Sykdommen

Røde hunder (rubella) skyldes rubellavirus. Sykdommen er vanligvis mild, men hos gravide kan den føre til abort og alvorlig fosterskade (medfødt rubellasyndrom).

Røde hunder smitter ved nærdråpesmitte fra en uke før utslettet bryter ut, og virusutskillelsen er høyest 4-5 dager etter utbrudd av utslett. Inkubasjonstiden er 14 – 21 dager. Symptomene er milde med feber, luftveissymptomer og i 50-80 % av tilfellene utslett som vanligvis begynner i ansiktet  [1]. Symptomene er lite spesifikke og klinisk diagnose uten laboratoriebekreftelse er usikker. Hovne og ømme lymfeknuter, spesi­elt i nakken, er karakteris­tisk, men ikke patognomonisk. Jenter fra pubertetsalder og voksne kvinner kan få ledd­smerter eller leddbetennelse i løpet av sykdommen. Røde hunder er kjent for å forårsake trombocytopeni hyppigere (1 av 3000) enn de fleste andre infeksjoner. Akutt trombocytopenisk purpura (kjent som ITP- idiopatisk trombocytopenisk purpura) debuterer vanligvis omkring to uker etter rubellainfeksjonen. Rubellaencefalitt er sjeldnere (ca 1: 6000) [1]. Gjennomgått sykdom gir varig immunitet i de fleste tilfeller. 

Rubella i svangerskapet kan føre til infeksjon hos foste­ret  [2;3]. Infeksjon i første halvdel av svangerskapet medfører 50 - 80 % risiko for abort eller fostermisdan­nelser som døvhet, blindhet, hjertefeil, hjerneskade og annet. Risikoen for multiple misdannelser er høyest de første 10-11 svangerskapsukene og faller deretter til lav risiko etter 17-18 uker  [1;4].  Vanligste smittemåte for gravide kvinner er kontakt med barn som har sykdommen. Uvaksinerte menn har vært smittekilder ved noen utbrudd. Det siste tilfellet av medfødt rubellasyndrom etter smitte i Norge var i 1991.

Immuniteten mot røde hunder hos kvinner i fertil alder varierer betydelig fra land til land  [1]. ( Kvinner som er født og oppvokst i tropiske og subtropiske land mangler immunitet mot rubella langt oftere enn europeiske kvinner  [5].

Vaksinasjon har gjort rubella til en sjelden sykdom i Norge. Denne gunstige situasjonen kan bare opprettholdes om immuniteten i befolkningen holdes så høy at virus ikke får mulighet til å sirkulere.

• Les mer: kapittel om rubella (røde hunder) i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).

Rubellavaksine

Vaksinen er framstilt av levende, svekket rubellavirus dyrket i humane diploide celler. De vaksineproduktene som er tilgjengelige i vår del av verden, er basert på rubellavirusstammen RA 27/3. Virus dyrkes på en celle­linje som stammer fra ett enkelt foster som ble abortert på 1960-tallet.

Vaksinen ble innført i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 1978 med én dose til jenter i ungdoms­sko­len. I 1983 ble kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) innført i barnevaksinasjons­programmet med to doser (alder 15 måneder og 13 år). 

Det primære målet med rubellavaksinasjon er å unngå medfødt rubellasyndrom som følge av infeksjon under svangerskapet. Fra 1993 har rubellavaksinasjon vært et tilbud til seronegative voksne kvinner [6;7].

Rubellavaksine gis som MMR-vaksine. Rubellavaksine som enkeltkomponent var inntil oktober 2012 tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak, men vaksinen produseres ikke lenger og det er usikkert om den blir tilgjengelig igjen.

MMR-vaksine har ATC-kode J07BD52. SYSVAK-koden er MMR52. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner for MMR-vaksine

• Barn i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet (15 md. og 6.trinn)­
• Rubella-seronegative kvinner i fertil alder, men ikke mer enn to doser totalt.
• Uvaksinerte spedbarn fra 9-månedersalder ved økt smitterisiko for meslinger*) 
• Alle som ikke er vaksinert før og ikke har gjennomgått sykdommene*). Dette gjelder spesielt innflyttere fra land med lav vaksinasjonsdekning, helsepersonell og barnehagepersonell. Antistoffundersøkelse på forhånd er ikke nødvendig.

*) Se kapittel om meslingvaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Kontraindikasjoner mot MMR-vaksine

• Alvorlige straksallergiske reaksjoner mot neomycin.
• Medfødt eller ervervet immunsvikt inkludert bruk av immunmodulerende legemidler. Hivpositive barn bør imidlertid vaksineres etter det vanlige barnevaksinasjonsprogrammet, og personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon og er friske og uten GVH etter to år kan vaksineres etter behandlingsansvarlig leges vurdering.
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
• Ubehandlet aktiv tuberkulose. Latent tuberkulose er ikke kontraindikasjon og det er ikke nødvendig å avvente svar på rutinemessig tuberkuloseundersøkelse for noen som ellers er frisk nok til å bli vaksinert.
• Tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter de siste tre måneder kan hemme vaksineresponsen (gjelder ikke monoklonale antistoffer som Synagis).
• Allergi mot egg utgjør vanligvis ikke kontraindikasjon mot bruk av vaksiner som er dyrket på kyllingfosterceller i kultur. Se også kapittel om vaksinasjon av personer med allergi i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Graviditet

MMR- og rubellavaksine er kontraindisert til gravide og i siste måned før planlagt graviditet. Det er aldri rapportert fosterskade etter noen av vaksinekomponentene, ikke engang i systematiske registreringer av rubellavaksinasjon i tidlig graviditet [1;8].  MMR-vaksinasjon tidlig i svangerskapet er derfor ikke indikasjon for provosert abort. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger

I Norge meldes det årlig 40-70 hendelser som mistenkes for å være MMR-bivirkninger. Av disse klassifiseres mindre enn 20 % som alvorlige. De alvorlige hendelsene har stort sett vært generell urticaria (elveblest), feberkramper som har ført til sykehusinnleggelse (sykehusinnleggelse er per definisjon alvorlig) og ett til to tilfeller av trombocytopeni i året.

Bivirkninger til rubellavaksinekomponenten

• Lette tilfeller av røde hunder-lignende sykdom med utslett, lymfeknute­svulst og eventuelt leddhevelse kan forekomme (nesten bare etter førstegangs vaksinasjon). Symptomene kommer oftest to til tre uker etter vaksinasjon. Selv om bildet kan være svært likt røde hunder, er det ingen risiko for smitte til andre. En slik hendelse er lite alvorlig.
• Trombocytopeni eller idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) gir seg til kjenne som petekkiale hudblødninger og er oftest utløst av virusinfeksjoner. ITP er en vanlig komplikasjon til røde hunder (1:3000), og er også rapportert etter meslinger. Det er sannsynlig at MMR-vaksine kan forårsake trombocytopeni og det er rapportert om ITP med debut 10-28 dager etter MMR-vaksinasjon. Forekomsten er i størrelsesorden 1 tilfelle per 30 000 vaksinedoser  [1]. Dette er så sjelden at årsakssammenheng i hvert enkelt tilfelle må vurderes som mulig men ikke sikker. Risikoen er bare knyttet til første vaksinedose i småbarnsalder  [9]. Det er ikke funnet økt risiko for gjentatt episode etter  MMR-vaksinasjon av barn som tidligere har hatt ITP  [10].
• Leddaffeksjon er en kjent komplikasjon til rubellasykdom hos kvinner. Også etter vaksinasjon av jenter etter puberteten forekommer i sjeldne tilfeller leddsymptomer. De pleier å gå helt tilbake etter noen dager til uker uten å medføre sekvele (følgetilstand).

Andre bivirkninger til MMR-vaksine

• Kortvarige smerter, hevelse og rødhet på stikkstedet.
• Symptomer på de sykdommene det vaksineres mot forekommer etter en inkubasjonstid på minst 5 dager hos færre enn 1 av 20 vaksinerte. De vanligste symptomene er feber og utslett. Infeksjon med vaksinevirus er ikke smittsom.
• Feberkramper kan forekomme hos småbarn med febersykdom som skyldes en av vaksinekomponentene. MMR-vaksine er ikke årsak til kramper via noen annen mekanisme enn feberutløste kramper. Ukompliserte feberkramper medfører ikke økt risiko for nevrologisk skade eller krampesykdom senere i livet. Feberutløste kramper vurderes på samme måte uavhengig av om feberen skyldes vaksinasjon eller noe annet. Ukompliserte feberkramper etter vaksinasjon i småbarnsalder er ikke kontraindikasjon mot gjentatt bruk av vaksinen.
• Ustø gange (”gait disturbance”), oftest kortvarig, hos småbarn 3-25 dager etter MMR-vaksinasjon. Det forekommer sjelden (mellom 1:10 000  og 1:100 000), og overstiger sannsynligvis ikke bakgrunnsforekomsten i aldersgruppen  [11].

En hypotese om at MMR-vaksine kan være årsak til autisme ble framsatt i 1998 og er senere tilbakevist, se avsnitt  Hypotesen om MMR-vaksine, inflammatorisk tarmsykdom og autisme i kapittel om barnevaksinasjonsprogrammet i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Anbefalt vaksinasjonsregime

• Basisvaksinasjon består av én dose.  Det er samme dosestørrelse for alle aldersgrupper. Vaksinen injiseres subkutant eller intramuskulært, se pakningsvedlegg.
• I barnevaksinasjonspro­grammet gis to doser MMR-vaksine. Anbefalt alder er 15 måneder og 11-12 år (6. klassetrinn).
• Ved økt smitterisiko kan vaksinen gis så tidlig som fra 9-månedersalder. Det er lavere andel av barna som responderer på vaksinen i så ung alder, derfor anbefales en tilleggsdose ved 15-måne­dersalder til barn som har fått MMR-vaksine før fylte ett år. Første dose satt ved alder 12 måneder er tellende i norsk program.
• Barn som har fått andre dose MMR-vaksine før fylte tre år, kan tilbys ytterligere én dose ved vanlig alder for andre dose i norsk program. Noen land har program med to doser MMR-vaksine før alder 2-3 år, men det finnes foreløpig ikke dokumentasjon for langtidsbeskyttelsen når andre dose gis så tidlig.

Det er ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene eller har gjennomgått en eller flere av sykdommene. De som ikke er vaksinert til rett tid eller ikke har fått alle vaksinekomponentene, kan vaksineres når som helst senere i livet. Det er anslått at tre måneders intervall mellom to doser er nødvendig for å oppnå full effekt av begge dosene. Hvis de to vaksinedosene skilles med noen år oppnås i tillegg en viss boostereffekt  [12]. Det erstatter den naturlige boostringen som skjedde den gang viruset sirkulerte i befolkningen.

Antistoffholdige blodprodukter (immun­globulin, blodtransfusjon osv.) kan nøytralisere vaksinen. Hvis MMR-vaksine er gitt mindre enn tre uker før, eller mindre enn tre måneder etter tilførsel av antistoffholdige blodprodukter (immun­globulin, blodtransfusjon osv.) kan det hindre vaksinerespons. I slike tilfeller kan det være aktuelt å vaksinere om igjen eller måle antistoffnivå for å få vite om vaksinen har hatt effekt.

Varighet av beskyttelsen

Vaksinen gir over 95 % beskyttelse mot rubella etter en dose ved alder 12 måneder eller senere. Rubella er mindre smittsomt enn meslinger og beskyttelsen etter en vaksinedose er bedre, derfor anbefales andre vaksinedose vesentlig for å øke beskyttelsen mot meslinger og kusma  [1]. Men også etter to vaksinedoser reduseres rubellaantistoffnivået med tiden  [13]. Det kan få økende betydning når naturlig boostring ikke lenger skjer.

Screening for rubellaantistoffer hos gravide

Fra 2016 anbefales screening for rubellaantistoffer kun hos gravide som ikke er vaksinert, eller har usikker vaksinasjonsstatus  [14]. Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått to doser rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK, vaksinetjenesten på helsenorge.no) eller tidligere har fått påvist antistofftiter ≥ 10 IU/ml har ikke behov for antistofftesting eller flere vaksinedoser. Hvis beskyttende nivå av antistoffer ikke kan påvises eller det er usikkert om mor er vaksinert, anbefales vaksinasjon av mor kort tid etter fødselen, når graviditet er utelukket (barselavdeling, helsestasjon). Tilbudet er gratis  [6;15].

Bestilling og utlevering av MMR-vaksine

MMR-vaksine for alle aldersgrupper finansieres over statsbudsjettet og utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet, bruk bestillingsskjema for programvaksiner. Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon dekkes vaksinen av Folketrygden  [16]. Se kapittel om bestilling av vaksiner, immunglobuliner og sera/antitoksin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon