Vaksinasjon ved immunsvikt
Oppdatert
Om vaksinasjon av personer med ulike former for immunsvikt. Det omtales hvilke vaksiner som kan gis, hvilke som bør gis og hvilke vaksiner som ikke skal gis. Levende, svekkede vaksiner er som hovedregel kontraindisert ved immunsvikt.
Generelt om vaksinasjon av personer med immunsvikt
Det må vurderes om vaksine til personer med nedsatt immunforsvar (personer på immundempende behandling eller ved immunsvikt) kan utgjøre en risiko for den som vaksineres, om personen har ekstra stort behov for beskyttelse mot den aktuelle sykdommen, og om vedkommende vil ha effekt av vaksinen.
Hovedprinsipper
- Formålet med vaksinasjon er å gi best mulig beskyttelse med minst mulig bivirkningsrisiko.
- Levende, svekkede vaksiner kan gi alvorlig infeksjon hos personer med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert.
- Ikke-levende vaksiner kan gis til personer med nedsatt immunforsvar.
- Grad av immunsuppresjon påvirker en persons sårbarhet for infeksjoner og behov for beskyttelse gjennom vaksinasjon.
- Vaksineresponsen er ofte redusert hos personer med nedsatt immunforsvar, avhengig av grad av immunsuppresjon.
- Personer med nedsatt immunforsvar kan ha behov for flere vaksiner eller flere doser enn det som anbefales for immunfriske personer.
Vaksinér på et tidspunkt der du forventer best mulig effekt
- Vaksinér før oppstart av planlagt immunsuppresjon, hvis mulig.
- Utsett vaksinering hvis immunsvekkelsen er forbigående og det er liten risiko for eksponering for den smittsomme sykdommen.
- Tilpass tidspunkt for vaksinering i forhold til immunsupprimerende behandling der dette gis som kurer med et visst intervall. Avhengig av alvorlighetsgrad og aktivitet av grunnsykdommen, kan det vurderes om den immunsupprimerende behandlingen kan reduseres eller settes på pause for å få gjennomført vaksinasjon.
Levende, svekkede vaksiner skal som hovedregel unngås, men kan vurderes i følgende tilfeller:
- Hvis det er liten grad av immunsuppresjon og tilgjengelige data støtter vaksinasjon.
- Hvis risikoen for naturlig infeksjon er større enn risikoen som følge av vaksinering.
Vaksinasjon for indirekte beskyttelse
- Vaksinasjon av familiemedlemmer og andre tilsvarende nære kontakter vurderes når det er hensiktsmessig.
- Ansatte i helse- og omsorgstjenesten bør vaksineres med de vaksinene som anbefales, inkludert årlig influensavaksinasjon.
Antistoffer
Ved noen vaksiner er det aktuelt å undersøke antistoffer etter vaksinasjon for å vurdere om det er oppnådd beskyttelse. Det kan være aktuelt med flere vaksinedoser hos de som ikke har god nok effekt av vaksinen. Dette gjelder for eksempel vaksinasjon mot hepatitt B.
Immunglobulinbehandling (uspesifikk eller patogenspesifikk) kan være indisert for beskyttelse før eller etter eksponering for immunsupprimerte personer.
Grupper med nedsatt immunforsvar
|
Primær (medfødt) immunsvikt |
Sekundær (ervervet) immunsvikt |
|
Omtales også som «Primary immunodeficiency» – PID Samlebetegnelse på sykdommer med medfødt svikt i ulike deler av immunsystemet. Tilstandene er ofte arvelige, og forbundet også med overhyppighet av autoimmun sykdom og malignitet. Primære immunsvikttilstander inkluderer blant annet ulike former for B- og/eller T-celledefekter. Den mest alvorlige formen er alvorlig kombinert immunsvikt (severe combined immunodeficiency, SCID), se eget avsnitt nedenfor. Andre og mildere former for primær immunsvikt oppdages oftest senere i barndommen og i voksen alder. De generelle rådene for vaksinasjon ved immunsvikt gjelder for disse pasientene. For noen former for primær immunsvikt, kan måling av vaksinerespons inngå som en del av utredningen. Slike undersøkelser skal initieres av sykehusspesialist. |
Immunsvikt som skyldes en annen sykdom, eller bruk av immundempende medikamenter. Dette kan blant annet gjelde:
|
Les mer om vaksinasjon ved de ulike tilstandene lenger ned i kapittelet.
Personer med nedsatt/manglende miltfunksjon har ikke noen generell immunsvekkelse, men en økt sårbarhet for alvorlige infeksjoner med enkelte kapselkledde bakterier.
Les mer:
- Vaksinasjon og manglende miltfunksjon i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
Legemidler som påvirker immunsystemet
Legemidler som demper immunforsvaret kan ha betydning for vaksinasjonsråd. Vaksiner skal ordineres av lege. Ved tvil om en behandling er immundempende og ved kombinasjon av ulike immundempende legemidler, bør ansvarlig lege (eventuelt behandlende spesialist) kontaktes før vaksinasjon med levende, svekkede vaksiner.
Personer som bruker blant annet følgende medikamenter regnes som immunsvekket [1, 2]:
A. Glukokortikoider:
- Høydose glukokortikoider (2 mg/kg/dag eller 20 mg per dag i 2 uker eller lengre)
- Ved bruk av høye doser inhalasjonsglukokortikoider over lengre tid kan det ses systemiske effekter med bivirkninger, se Norsk legemiddelhåndbok og Global Strategy for Asthma Managagement and Prevention (2024), box 4-2.
Immunforsvaret påvirkes ikke av lokale glukokortikoider, inhalasjonsglukokortikoider i moderat dose eller systemiske glukokortikoider i fysiologisk dose (substitusjonsbehandling).
B. Ikke-biologiske immundempende legemidler (også kjent som DMARDS). Eksempler på vanlige slike legemidler er:
- Methotrexat: >15 mg/m2/uke (barn ≥0.4mg/kg/uke)
- Cyclosporin: > 2.5 mg/kg/dag
- Azathioprine: 1-3 mg/kg/dag (barn ≥3 mg/kg/dag)
- Cyclofosfamid: 0.5-2.0 mg/kg/dag
- Leflunomid: 0.25-0.5 mg/kg/dag
- 6-mercaptopurin: 1.5 mg/kg/dag
C. Biologiske immunmodulerende legemidler. Disse regnes som immundempende uavhengig av dose. Eksempler på vanlige slike legemidler er infliximab, rituximab, abatacept, tocilizumab og eculizumab. Det kommer stadig nye slike legemidler til behandling av autoimmune lidelser og i kreftbehandling.
De to viktigste prinsipper for vaksinasjon av personer som bruker immundempende behandling er:
- Det kan være nødvendig med ekstra doser av ikke-levende vaksiner for å oppnå tilstrekkelig beskyttelse. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en ikke-levende vaksine som er indisert.
- Bruk av levende, svekkede vaksiner er oftest kontraindisert. Vaksinasjon bør vurderes før oppstart av behandling. Dersom det er sterk indikasjon for vaksine hos pasienter som bruker immundempende behandling, kan vaksinasjon gjøres etter pause i behandlingen.
Anbefalte vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar
Personer med nedsatt immunforsvar kan vaksineres med ikke-levende vaksiner, men kan ha redusert effekt av vaksinene. De kan også ha dårligere beskyttelse av tidligere gitte vaksiner. Det kan derfor være behov for ekstra doser og/eller høyere dosering. Tross korrekt vaksinering, oppnås likevel ikke full beskyttelse hos alle, og pasientene bør informeres om dette. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en ikke-levende vaksine som er indisert.
For oversikt over hva som er levende og ikke-levende vaksiner, se:
- Immunitet og hvordan vaksiner virker vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
Ikke-levende vaksiner til personer med immunsvikt
Generelle anbefalinger til befolkningen, inkludert personer med nedsatt immunforsvar:
- Barn med immunsvikt kan vaksineres med ikke-levende vaksiner i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet.
- Oppfriskningsdose mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio anbefales hvert 10. år for voksne som tidligere er grunnvaksinert.
- Koronavaksine tilbys etter gjeldende anbefalinger (obs eget vaksinasjonsregime for personer med alvorlig svekket immunforsvar).
Vaksiner som anbefales spesielt til personer med nedsatt immunforsvar:
- Influensavaksine (med ikke-levende injeksjonsvaksine) før hver sesong til personer fra 6 md alder.
- Pneumokokkvaksine til personer i alle aldre. Merk at kun én av pneumokokkvaksinene kan gis til barn under 2 år, og denne er en del av barnevaksinasjonsprogrammet.
Andre vaksiner, inkludert reisevaksiner kan også være aktuelle og må vurderes i forhold til grunnsykdom og risiko.
Personer med nedsatt immunforsvar har ofte lavere antistoffrespons på vaksiner, men får likevel oftest boostereffekt eller serokonversjon (tydelig antistoffrespons) ved vaksinasjon. Nedsatt immunforsvar er derfor ikke grunn til å unnlate vaksinasjon med ikke-levende vaksiner, men det kan være behov for tilleggsdoser eller særlige vaksinasjonsregimer (se tabell 2).
Ved post-eksponeringsbehandling anbefales alltid immunglobulin til personer med nedsatt immunforsvar (for eksempel etter eksponering for hepatitt A og B, meslinger og rabies).
Normalt immunglobulin (tidligere kalt gammaglobulin) kan også vurderes som profylakse mot hepatitt A hos personer med nedsatt immunforsvar før reise til land med høy forekomst av hepatitt A, og der det ikke er tilstrekkelig tid til fullvaksinasjon før reise.
Les mer:
- Preeksponeringsprofylakse mot hepatitt A med immunglobulin (vaksinasjonshåndboka for helsepersonell, FHI)
|
Vaksine mot |
Doseringsanbefaling til personer med nedsatt immunforsvar |
|
3 doser alle aldre, med intervall som angitt for den enkelte vaksinetype. Personer med nedsatt immunforsvar har økt risiko for HPV-relatert kreft, og ettersom det ikke er data for effekt av 2-doseprogram hos pasienter som står på immundempende behandling skal disse tilbys 3 doser uavhengig av alder. |
|
|
2 doser med 6 md intervall før eksponeringsrisiko. Evt. vurdere preeksponeringsprofylakse mot hepatitt A med immunglobulin |
|
|
3 doser (evt 4 doser) med intervall som angitt for den enkelte vaksine, så måle anti-HBs. Deretter evt tilleggsdoser |
|
|
2 doser med 8 ukers intervall til pasienter med miltmangel/komplementdefekt |
|
|
3 doser preeksponering med anbefalt intervall |
|
|
3 doser før første sesong, hyppigere booster. Intervaller som anbefalt. |
|
|
|
3 doser med 4 ukers intervall ved primærvaksinasjon, deretter boosterdoser fra 3 md. etter 3. dose. Anbefalingene kan endre seg, følg lenkene for oppdaterte råd. |
Levende, svekkede vaksiner til personer med immunsvikt
Levende, svekkede vaksiner er som hovedregel kontraindiserte til personer med nedsatt immunforsvar. Årsaken til dette er at disse kan få alvorlig infeksjon med vaksinevirus / bakterier.
I noen tilfeller kan det likevel være aktuelt å vurdere levende, svekkede vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar. Ansvarlig lege må da gjøre en vurdering av behov for beskyttelse, risiko for smitteeksponering og forventet effekt av vaksinen på den ene siden, opp mot risiko for bivirkninger og risikoen for alvorlig infeksjon med vaksinevirus/-bakterie på den annen.
Personer som bruker immundempende medikamenter og har behov for en levende, svekket vaksine, kan få dette etter en behandlingspause. Behovet for vaksinasjon må veies mot risiko for forverring av grunnsykdommen ved et behandlingsopphold. Se også tekst lenger ned om anbefalte vaksiner til personer som skal starte opp med immundempende behandling.
Følgende vurderinger må gjøres før levende, svekkede vaksiner eventuelt gis til personer med nedsatt immunforsvar:
-
MMR-vaksine: Personer med nedsatt immunforsvar skal som hovedregel ikke ha MMR-vaksine. Risikoen for å smittes med meslinger, kusma og røde hunder er liten i Norge. Vaksinasjon av familiemedlemmer og andre tilsvarende nære er ekstra viktig. Det er aldri registrert smitte med vaksinevirus fra MMR-vaksinerte til husstandsmedlemmer. Behov for MMR-vaksine bør revurderes før opphold i land der meslinger er vanligere (deler av Europa, Asia og Afrika). Hivpositive barn uten immunsvikt kan få MMR-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet.
-
BCG-vaksine skal ikke gis til personer med nedsatt immunforsvar. Dette inkluderer der immundempende legemidler er brukt av mor under svangerskap eller amming, fordi det kan føre til nedsatt immunforsvar hos barnet i flere måneder etter fødsel. Hivpositive barn skal ikke ha BCG-vaksine, og barn av hivpositive mødre skal ikke ha BCG-vaksine før det er klart at barnet ikke er smittet.
-
Rotavirusvaksine skal ikke gis til barn med nedsatt immunforsvar. Dette inkluderer der immundempende legemidler er brukt av mor under svangerskap eller amming fordi det kan føre til nedsatt immunforsvar hos barnet i flere måneder etter fødsel. Hivpositive barn uten immunsvikt kan få rotavirusvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet.
-
Vaksine mot vannkopper skal ikke gis til personer med nedsatt immunforsvar, med mindre dette er vurdert av behandlende legespesialist. Vaksine kan gis ved en behandlingspause i immunsuppressiv behandling, se kapittel om varicella- og herpes zostervaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI). Vaksinasjon av seronegative familiemedlemmer og andre tilsvarende nære er viktig, særlig når den immunsupprimerte ikke selv kan få vaksine.
-
Gulfebervaksine må vurderes før reise til områder med betydelig smitterisiko. Hvis det bare er behov for gulfebersertifikat og ingen reell smitterisiko, kan den reisende få attestasjon på at vaksinasjon av medisinske grunner ikke er utført. Se kapittel om gulfebervaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
-
Levende influensavaksine (nesespray) skal ikke gis til personer med nedsatt immunforsvar. Kortikosteroider i lav dose eller som substitusjonsterapi og hivpositive uten immunsvikt utgjør ikke kontraindikasjon.
Anbefalte vaksiner til personer som skal starte opp med immundempende behandling
For personer som skal gjennomgå organtransplantasjon eller som skal starte opp med immundempende behandling, er vaksinasjon viktig og må planlegges før behandling.
- Vurdering av indiserte levende, svekkede vaksiner som bør gis før behandlingsstart eller organtransplantasjon. Etter vaksinasjon med levende, svekkede vaksiner, bør det gå 4 uker (det bør utvises ekstra forsiktighet ved BCG! Se under) før oppstart av immundempende behandling.
- Indiserte ikke-levende vaksiner bør tilbys før oppstart av immundempende behandling, der det er mulig. For optimal effekt av vaksinene bør det gå to uker fra vaksinasjon til oppstart av immundempende behandling.
Ved bruk av Rituximab, som er et medikament som målrettet hindrer B-celleresponser (er anti-CD20-antistoffer), vil pasienter oftest ikke ha målbar effekt av ikke-levende vaksiner før det har gått minst 6 måneder fra siste dose. Dette kan også gjelde andre typer anti-CD20-antistoffer. Før oppstart av slik behandling er det derfor svært viktig å tilby aktuelle ikke-levende vaksiner (inkludert influensavaksine). Mangel på målbar respons er likevel ikke en grunn til å unnlate vaksinering når det er stort behov hos pasienter som står på behandling. Dette kan for eksempel gjelde når det er økt eksponeringsrisiko, som for eksempel under covid-19 pandemien. Pasientene må da informeres om at beskyttelse fra vaksinene kan være begrenset.
Se egne råd om vaksinasjon før planlagt fjerning av milt:
- Vaksinasjon og manglende miltfunksjon i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
For personer som skal starte immundempende behandling gjelder følgende råd for levende, svekkede vaksiner:
-
MMR-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet kan fremskyndes til 12 (9) måneder. Andre dose som tilbys i 6. klasse, kan også fremskyndes før planlagt oppstart av immundempende behandling. Uvaksinerte voksne kan tilbys vaksine.
-
Det bør undersøkes for antistoffer mot varicella-zostervirus (VZV), og minst 1 dose varicellavaksine bør gis til seronegative før oppstart av behandling. Helst bør det gis to doser med minst 6 ukers intervall (absolutt minimumsintervall er 4 uker). I enkelte situasjoner kan spesialist vurdere om andre dose varicellavaksine kan gis etter oppstart av immundempende behandling.
-
BCG-vaksine gir effekt først 6-12 uker etter vaksinasjon. Det er uklart hvor lenge BCG-bakterien kan overleve i kroppen. Det bør derfor gjøres en grundig individuell vurdering av behov for og nytte av vaksinen sett opp mot risikoen for infeksjon med BCG-bakterien for personer som skal starte immundempende. Det bør utvises stor forsiktighet, da det ikke er etablert noe tidsintervall fra vaksinasjon til mulig oppstart av immundempende behandling som er sikkert for å unngå infeksjon med BCG-bakterien. Hvis BCG- vaksine allerede er gitt, bør immundempende behandling ikke startes før etter minst 3 måneder og til såret etter vaksinen er tilhelet. Anti-tuberkulosemedikamenter kan vurderes i slike tilfeller i samråd med spesialist.
-
For personer med tilknytning til land der gulfebervaksinasjon kreves, kan det være aktuelt å også tilby gulfebervaksine og utstede gulfebersertifikat før oppstart av immundempende behandling. Dette kan også vurderes hos pasienter som reiser mye eller har planlagt reise dersom det er forsvarlig å vente med oppstart av behandling på denne indikasjonen.
For personer som står på immundempende behandling gjelder:
- Levende, svekkede vaksiner kan gis etter en behandlingspause. Ekstra forsiktighet gjelder ved BCG-vaksine, se over.
- Behovet for vaksinasjon må veies mot risiko for forverring av grunnsykdommen ved et behandlingsopphold.
- Lengde av pause avhenger av type immundempende behandling. For de fleste typer er det anbefalt pause på 3 måneder før vaksinasjon og 4 uker etter. Unntak er bruk av kortikosteroider alene (4 ukers pause før bruk av levende, svekket vaksine vanligvis nok) og Rituximab (6 måneders pause før bruk av levende, svekket vaksine nødvendig). Råd for Rituximab kan også omfatte andre anti-CD20 medikamenter, avhengig av halveringstid.
Kontakt Folkehelseinstituttets vaksinerådgivning ved behov for nærmere råd.
Vaksinasjon av barn der mor har brukt immundempende behandling i svangerskap eller i ammeperioden
Det kan være spesielle hensyn for vaksinering av barn født av kvinner som bruker immundempende behandling. Ulike immundempende medikamenter kan påvirke ulikt i svangerskap og ved amming, og dermed påvirket barnets immunforsvar etter fødsel. Kvinner som bruker slik behandling vil være i kontakt med spesialisthelsetjenesten, slik at eventuell justering av behandling i svangerskapet for å begrense påvirkning av barnet vil vurderes av behandlende spesialist.
Biologisk immunmodulerende behandling har utgangspunkt i antistoffstruktur. Ved bruk av slike medikamenter under graviditet vil overføring til barnet tilta mot slutten av svangerskapet på grunn av aktiv transport over morkaken. Om slike legemidler brukes i svangerskapets siste halvdel, kan barnet bli født med høye verdier av legemidlene på grunn av aktiv transport over morkaken. I slike tilfeller, skal levende, svekkede vaksiner ikke gis til barnet før barnet er minst 6 måneder gammel.
- Rotavirusvaksine: vil da ikke være aktuelt ettersom oppstart må skje innen 12-ukersalder. Siden det er høy vaksinasjonsdekning i barnebefolkningen ellers vil disse barna omfattes av flokkbeskyttelse.
- BCG-vaksine: Der mor har brukt biologiske legemidler i siste halvdel av svangerskapet og det er indikasjon for BCG-vaksine når barnet er 6-12 måneder, for eksempel der barnet skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose, bør BCG-vaksine kun settes når barnet vurderes å ha lavt nok nivå av biologiske legemidler, vurdert av behandlende spesialist. I de fleste tilfeller kan BCG-vaksine utsettes til barnet er 12 måneder fordi det ikke er situasjoner der barnet skal til høyendemiske land.
- Varicellavaksine og MMR-vaksine: kan gis fra 9 måneders alder, og kan vurderes når det foreligger indikasjon som økt risiko for smitteeksponering.
- Når barnet har fylt 12 måneder, vil alle levende, svekkede vaksiner kunne gis.
Det er ikke kjent at rotavirusvaksinen innebærer noen risiko av betydning dersom denne har blitt gitt ved uhell til spedbarn der mor har brukt biologiske legemidler i siste del av svangerskapet. Barn som ved et uhell har fått BCG-vaksine for tidlig bør derimot følges opp. Ta kontakt med vaksinerådgivning ved FHI for vurdering.
Mors bruk av biologiske immunmodulerende legemidler kun i ammeperioden (seponert i siste halvdel av svangerskapet, og startet opp igjen etter fødsel) vil sjelden påvirke barnets immunrespons, da disse legemidlene i liten grad går over i morsmelken og i tillegg brytes ned i mage-/tarmkanalen til barnet.
Andre typer immundempende legemidler enn biologiske som brukes i svangerskapet eller ved amming kan også påvirke barnets immunrespons, og levende vaksiner til barn i slike situasjoner bør ikke gjøres uten at det er diskutert med behandlende lege.
Ved spørsmål om spesifikke medikamenter, svangerskap/amming og vaksinasjon, anbefales det å kontakte behandlende spesialist. Folkehelseinstituttets vaksinerådgivning kan bistå med generelle råd rundt vaksinasjon ved immunsuppresjon hos mor.
Les mer:
- Kontraindikasjoner mot BCG-vaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
- Kontraindikasjoner mot rotavirusvaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
- Vaksinasjon av gravide og ammende i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
Stamcelletransplantasjon (inkludert HMAS)
Stamcellebehandling omfatter høye doser med cellegift der pasientene like i etterkant av cellegiftbehandlingen får tilført stamceller. Behandlingen benyttes ved ulike kreftformer, enkelte alvorlige autoimmune sykdommer eller medfødte alvorlig immunsvikttilstander og medfødte stoffskiftesykdommer.
- Tilførsel av andres stamceller kalles benmargstransplantasjon eller allogen stamcelletransplantasjon
- Tilbakeføring av egne stamceller som er høstet i forkant kalles høydosebehandling med stamcellestøtte/HMAS eller autolog stamcelletransplantasjon.
Stamcelletransplanterte pasienter skal regnes som immunologisk naive og derfor tilbys ny, fullstendig grunnvaksinasjon med flere av vaksinene de tidligere har fått gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Det har liten hensikt å måle antistoffer etter behandling for å vurdere om pasientene skal revaksineres. Målte antistoffer mot sykdommer de tidligere er vaksinert mot vil forsvinne i løpet av det første året etter fullført behandling, og kan ikke brukes for å si noe om behov for vaksine. Unntak gjelder for måling av antistoffer mot varicella og meslinger 12 og 24 måneder etter stamcelletransplantasjon, der det foreligger råd om antistoffmåling i klinisk veiledning for revaksinasjon av voksne.
Det foreligger ingen tydelig evidens for at vaksinasjon av donor gir bedre beskyttelse mot vaksineforebyggbare sykdommer hos stamcelletransplanterte [3]. Begrensede data kan tyde på at det kan være en fordel å vaksinere mot influensa før planlagt stamcelletransplantasjon dersom det er mulig [4].
Pasienter som har gjennomgått autolog (egen benmarg) eller allogen (fra donor) stamcelletransplantasjon følger stort sett de samme vaksinasjonsanbefalingene, se tabell 3. Behandlende sykehusspesialist har ansvaret for ordinasjon av vaksinasjon. Pasienter som på eget initiativ har fått stamcellebehandling i utlandet anbefales å følge de samme anbefalingene (tabell 3). Retningslinjer for revaksinasjon etter stamcelletransplantasjon som de aktuelle sykehusene i Norge har utarbeidet, er i tråd med internasjonale anbefalinger:
- EBMT Handbook fra The European Society for Blood and Marrow Transplantation (ebmt.org)
Barn som har gjennomgått stamcellebehandling skal grunnvaksineres etter ordinasjon og anbefaling fra behandlende sykehusspesialist. De kan deretter følge barnevaksinasjonsprogrammet videre i henhold til alder:
- Vaksinasjoner etter allogen stamcelletransplantasjon til barn (Helsedirektoratet.no)
Pasienter som har kronisk graft versus host disease (GVHD) og/eller får immundempende behandling når det har gått 2 år siden stamcellebehandlingen, anbefales som hovedregel ikke å få levende, svekkede vaksiner. Både MMR-vaksine og varicellavaksine ser ut til å være effektive og ufarlige for pasienter uten kronisk GVHD eller immunsupprimerende behandling [5] når de gis 2 år etter gjennomgått behandling.
| Vaksine | Hvem | Antall doser |
Tidspunkt etter stamcelle-transplantasjon |
|
Pneumokokk konjugat (Apexxnar |
Alle | 3 |
3, 4, og 5 md (En 4.dose ved 12 md dersom pasienten har GVHD og ikke kan få PPV23) |
|
Pneumokokk polysakkarid (Pneumovax |
Alle, med unntak av de med GVHD | 1 |
12 md og minst 8 uker etter siste dose PKV20 Ved GVHD* gis PKV20 istedenfor PPV23 |
| Influensa (Sesongvaksine, inaktivert. Levende nasal influensavaksine er kontraindisert) |
Alle | 1 |
4-6 md (ved utbrudd fra 3 md) En dose til alle over 9 år. |
| Koronavaksine | Alle som vaksinen er godkjent for |
3 Oppfriskningsdoser etter gjeldende anbefaling |
Grunnvaksinasjon: 3, 4 og 5 md. Oppfriskningsdoser: aktuelt fra 8 md og minst For oppdaterte anbefalinger se kapittel om koronavaksine i vaksinasjonshåndboka |
| Difteri, tetanus, pertussis, polio (Tetravac) | Alle | 3 |
6, 7 og 12 md Gis sammen med vaksine mot Hib |
| Haemophilus influenzae type b (Hib) (Act-Hib) |
Alle | 3 |
6, 7 og 12 md Gis sammen med vaksine mot difteri, tetanus, pertussis og polio |
| Humant papillomavirus (Cervarix eller Gardasil 9) |
Alle opp til 20 års alder gjennom BVP* Individuell vurdering til andre |
3 |
Fra 6, 7 og 12 md (Cervarix) eller Fra 6, 8 og 12 md (Gardasil 9) |
| Hepatitt B (f.eks. Engerix-B) |
Alle under 20 års alder gjennom BVP* Individuell vurdering til andre.
|
3 |
6, 7 og 12 md Individuell vurdering |
| Meslinger, kusma og røde hunder (M-M-Rvaxpro, Priorix) |
Individuell vurdering til seronegative mot meslinger som ikke har noen av følgende:
|
1-2 |
Fra 24 md I BVP*: 2 doser med minst 3 md intervall >20 år: én dose |
| Vannkopper (Varilrix eller Varivax) |
Individuell vurdering til seronegative mot vannkopper som ikke har noen av følgende:
|
2 |
Fra 24 md Minst 4 ukers intervall til dose 2. |
*BVP: Barnevaksinasjonsprogrammet; *GVHD: Graft versus host disease
Vaksinasjon ved kreft
Kreftpasienter under behandling kan avhengig av behandling og type kreft ha betydelig nedsatt immunforsvar og dermed være mer utsatt for infeksjoner.
Vaksinasjon av voksne kreftpasienter
Kreft hos voksne innebærer et spekter av ulike diagnoser og alvorlighetsgrader, i tillegg til at de har grunnsykdommer som kan påvirke behov for vaksinasjon. Dette avsnittet inneholder derfor kun noen helt generelle prinsipper for vaksinasjon hos voksne kreftpasienter.
Levende, svekkede vaksiner er kontraindiserte ved pågående cellegiftbehandling ettersom pasientene får nedsatt immunforsvar. Levende, svekkede vaksiner kan vurderes først minst 3 md etter avsluttet immundempende behandling/cellegift.
Tidspunkt for vaksinering med ikke-levende vaksiner bør tilpasses kreftbehandlingen. For pasienter som får cellegiftkurer vil dette oftest være ved diagnosetidspunkt, eller siste uken før neste kur som er best egnet, og gjerne i perioder med lav behandlingsintensitet.
I tillegg er det anbefalt internasjonalt [6] at lymfocytter bør være ≥ 1.0 x 109/L og unngå vaksinasjon ved nøytropeni (nøytrofile < 0,5 x 109/L). Det siste er fordi eventuell feber etter vaksinasjon kan føre til innleggelse for mistanke om nøytropen sepsis og igangsetting av antibiotikabehandling da det ikke er mulig å utelukke bakteriell årsak.
-
Pneumokokkvaksine: Kreftpasienter har høyere risiko for alvorlig pneumokokksykdom under pågående kreftbehandling og i den første tiden etter avsluttet behandling. Internasjonalt er det anbefalt at pasienter bør få pneumokokkpolysakkaridvaksine (Pneumovax) på diagnosetidspunktet, før immunsuppresjon starter. Dette kan gi bedre beskyttelse mot alvorlig pneumokokkinfeksjon i behandlingsforløpet.
-
Influensavaksine: Anbefales hver sesong under behandling, og inntil 2 år etter avsluttet kreftbehandling.
-
Vaksine mot covid-19: Pasienter som har gjennomgått kreftbehandling siste 2 år har økt risiko for alvorlig covid-19 sykdom og anbefales koronavaksine. Antall vaksinedoser for grunnvaksinasjon og oppfriskningsdose er avhengig av immunsuppresjon. Se vaksinasjonshåndbokas kapittel om koronavaksine (FHI) for oppdatert informasjon.
-
Oppfriskningsdose med dTp-poliovaksine: en studie som så på antistoffnivå hos pasienter med hematologisk kreft fra 2019 [7] viste at antistoffer mot difteri og stivkrampe falt til under beskyttende nivå etter gjennomgått kreftbehandling. Folkehelseinstituttet anbefaler derfor oppfriskningsdose med dTp-polio-vaksine når det har gått 3-6 md etter avsluttet kreftbehandling.
Pasienter under behandling for leukemi har dårligere vaksinerespons enn pasienter som behandles for solide svulster [8]. Det immunsupprimerende legemiddelet Rituximab som brukes blant annet i behandling av lymfom medfører dårlig målbar immunrespons i 6 md etter siste behandling med Rituximab [9]. Dette kan også gjelde andre anti-CD20-antistoffer som ligner på Rituximab, avhengig av halveringstid. Vaksinasjon kan fortsatt gjennomføres ved indikasjon, men pasienten bør informeres om at effekten sannsynligvis er redusert.
Vaksinasjon av barn med kreft
Barn som behandles for kreft kan bli forsinket med vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet. All vaksinasjon bør planlegges i samarbeid med barnets behandlende lege. Da kan man unngå unødige forsinkelser og finne beste tidspunkt i forhold til kreftbehandlingen, enten det er under behandling eller etter avsluttet behandling. Det er utarbeidet egne retningslinjer for vaksinasjon av barn med kreft, og hvilke vaksiner som skal tilbys etter avsluttet kreftbehandling:
- Vaksinasjoner ved barnekreft (Helsedirektoratet.no)
Barn som er under kreftbehandling anbefales vaksine mot sesonginfluensa, og er en del av risikogruppe for alvorlig influensa. En studie som så på vaksinerespons etter influensavaksinasjon av barn med akutt lymfatisk leukemi [10] viste at de hadde bedre immunrespons dersom de ble vaksinert i starten av behandling (induksjonsfase) enn senere i behandlingsforløpet (vedlikeholdsbehandling). Koronavaksine er også aktuelt for barn under kreftbehandling. Les mer:
- Influensavaksine Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
- Koronavaksinasjon av barn i aldersgruppen 5-11 år med alvorlig grunnsykdom Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
Organtransplantasjon
Etter organtransplantasjon forventes livslang immundempende behandling. Personer med nyresvikt responderer dårlig på vaksiner både før og etter transplantasjon, mens pasienter med leversvikt kan ha god respons på noen vaksiner. Pasienter som gjennomgår hjerte- og/eller lungetransplantasjon har svært kraftig immundempende behandling etter transplantasjon.
Aktuelle levende, svekkede vaksiner og oppdatering av programvaksinene og andre vaksiner det er behov for (for eksempel hepatitt A-, hepatitt B- og pneumokokkvaksine) anbefales derfor før transplantasjon der dette er mulig. Personer som er seronegative for varicella-zostervirus anbefales varicellavaksine, som bør gis i god tid før transplantasjonen om mulig. For barn bør vaksiner som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet og varicellavaksine til seronegative barn prioriteres.
Hvis det ikke er mulig å gi ikke-levende vaksiner før transplantasjon, kan disse tilbys mens immundempende behandling pågår. Dette gjelder ikke for levende, svekkede vaksiner.
Influensavaksine bør tilbys før hver sesong. Vaksinasjon av nærkontakter er aktuelt, se eget avsnitt nedenfor. For omtale av rekvirering av vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar, se eget avsnitt nederst på denne siden.
Hiv-infeksjon
Flere infeksjoner kan gi meget alvorlig sykdom hos hivpasienter med immunsvikt. På grunn av effektiv medikamentbehandling er det få hivpositive i Norge med avansert sykdom/immunsvikt. Likevel er visse vaksiner spesielt anbefalt til hivpositive personer, selv om ikke alle vaksiner dekkes gjennom program- eller blåreseptordning. Det er utviklet egne veiledere for oppfølging av barn og voksne i disse pasientgruppene som inkluderer råd om vaksinasjon, se lenker nederst i dette avsnittet.
-
Hivpositive barn bør følge vanlig barnevaksinasjonsprogram (unntatt BCG-vaksine). MMR-vaksine og rotavirusvaksine kan gis til hivpositive barn.
-
Årlig vaksinering med inaktivert sesonginfluensavaksine anbefales til hivpositive. Nedre aldersgrense er 6 måneder.
-
Pneumokokk polysakkaridvaksine anbefales til hivpositive fra fylte 2 år. Voksne som er hivpositive anbefales også pneumokokk konjugatvaksine, dersom de ikke tidligere er vaksinert med dette. Denne skal gis før pneumokokk polysakkaridvaksinen.
-
Både hivpositive barn og voksne uten immunsvikt som ikke har gjennomgått varicella anbefales varicellavaksine, som er en levende svekket vaksine. Nedre aldersgrense er 9 måneder. Andre levende, svekkede vaksiner (som BCG, gulfeber, peroral tyfoidvaksine) gis kun etter avtale med behandlende spesialist.
-
Hivpositive anbefales koronavaksine på linje med resten av befolkningen. For personer med avansert eller ubehandlet hiv-infeksjon er det utarbeidet egne anbefalinger, se kapittel om koronavaksine i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
-
For hivpositive personer med immunsvikt er flere ikke-levende vaksiner aktuelle, bl.a hepatitt A- og B-vaksine, HPV-vaksine og ikke-levende herpes zoster-vaksine. Meningokokkvaksine kan også være aktuelt. Hepatitt A og B vaksine refunderes ikke spesifikt for gruppen hivpositive, men vil for en del kunne under andre indikasjoner, se kapitlene om hepatitt A og B-vaksine i Vaksinasjonshåndboka for Helsepersonell.
For omtale av rekvirering av vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar, se eget avsnitt nederst på denne siden.
Les mer om vaksineanbefalinger til hivpositive personer:
- Vaksineanbefalinger for hivpositive barn i generell veileder i pediatri fra norsk barnelegeforening: HIV infeksjon hos barn (Helsebiblioteket.no)
- Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv (Legeforeningen.no)
- Spesifikk omtale av de enkelte vaksinene, inkludert målgrupper, anbefalt vaksinasjonsregime og refusjonsordninger finnes i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) under «Vaksiner mot de enkelte sykdommene A-Å»
Alvorlig kombinert immunsvikttilstand (Severe combined immunodeficiency - SCID)
Dette er den mest alvorlige formen for medfødt (primær) immunsvikt. Levende, svekkede vaksiner kan i uheldige tilfeller gi svært alvorlig infeksjon hos personer med SCID, og barn med denne diagnosen har derfor en absolutt kontraindikasjon mot levende, svekkede vaksiner. Fra 2018 omfatter nyfødtscreeningen i Norge test for SCID. Barn med positiv SCID-test legges straks inn i sykehus og kontraindikasjonen mot levende, svekkede vaksiner formidles da til foreldrene. Helsestasjonen og fastlege vil få informasjon om barnets tilstand fra sykehuset. Diagnosen vil stilles i god tid før barnet er 6 uker gammelt, og helsestasjoner som ikke har blitt kontaktet innen denne alderen kan gå utfra at det ikke er mistanke om SCID. Dersom barnet har medisinsk behov for vaksinasjon før 6-ukersalder, for eksempel BCG-vaksine på grunn av reise til land med særlig høy forekomst av tuberkulose, må svaret på test for SCID innhentes først.
Barn med SCID behandles med stamcelletransplantasjon (allogen), og skal etter gjennomgått behandling vaksineres etter gjeldende retningslinjer for dette:
- Vaksinasjoner etter allogen stamcelletransplantasjon til barn (helsedirektoratet.no)
For omtale av rekvirering av vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar, se eget avsnitt nederst på denne siden.
Medfødt eller ervervet komplementdefekt
Personer som har arvelige mangler i noen deler av komplementsystemet (defekter i TCC (C5, C6, C7, C8, C9), properdin, faktor D, faktor H og C3) har økt risiko for meningokokksykdom. Dette gjelder også personer som behandles med legemidler som spesifikt hemmer disse delene av komplementsystemet. Spesielt eculizumab (Soliris®), et rekombinant humanisert monoklonalt IgG-antistoff, binder spesifikt til C5 og hindrer dannelse av det terminale komplementkomplekset (TCC).
Personer som tilhører disse gruppene bør tilbys vaksinasjon med meningokokkvaksine. Les mer:
- Meningokokkvaksine Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI)
For omtale av rekvirering av vaksiner til personer med nedsatt immunforsvar, se eget avsnitt nederst på denne siden.
Nærkontakter
Nærkontakter i samme husstand (eller tilsvarende nære) til immunsupprimerte bør ha oppdatert vaksinasjonsstatus for å bidra til å beskytte den immunsupprimerte. Slik vaksinasjon må bekostes av den enkelte. Nærkontakter kan også få levende, svekkede vaksiner da det ikke er vist at det utgjør noen økt risiko for den immunsupprimerte [11]. Varicellavaksine og MMR-vaksine for nærkontakter er spesielt viktig siden levende, svekkede vaksiner som oftest er kontraindisert for den immunsupprimerte selv. Immunfriske barn som har immunsupprimerte nærkontakter kan få levende, svekkede vaksiner som anbefalt i barnevaksinasjonsprogrammet. Se også eget avsnitt om vaksinasjon av spedbarn der mor har brukt immunsuppresjon i svangerskapet eller under amming.
Vaksineanbefalinger for nærkontakter i samme husstand (eller tilsvarende nære) til immunsupprimerte:
-
Influensavaksine hver sesong (inngår i gruppe som anbefales influensavaksine og vil få vaksine til redusert pris)
-
Oppdaterte vaksiner fra barnevaksinasjonsprogrammet som dTp-polio hvert 10.år og MMR-vaksine til uvaksinert etter gjeldende anbefaling
-
Varicellavaksine til seronegative nærkontakter i husholdningen
Vaksinasjon av helsepersonell som nærkontakter
Kapittelet om yrkesvaksinasjon i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell omtaler anbefalte vaksiner til helsepersonell som jobber med sårbare pasientgrupper:
Rekvirering av vaksiner til personer med immunsvikt
Vaksiner, immunglobuliner og antitoksiner/sera til forebygging eller behandling av en rekke (allmennfarlige) smittsomme sykdommer dekkes av Folketrygden på visse indikasjoner, og er gratis for pasienten. Preparatene er reseptpliktige og rekvireres av lege på blå resept §4 fra apotek eller Folkehelseinstituttet.
Følgende vaksiner er aktuelle og gratis for pasienter med immunsvikt, og kan rekvireres på blå resept [12 ]:
- Varicellavaksine er gratis til personer med immunsvikt, uavhengig av årsak
- Pneumokokkvaksine er gratis til personer med hiv-infeksjon
- Personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (OBS personer under 20 år kan få vaksiner iht. barnevaksinasjonsprogrammet) får følgende vaksiner gratis:
- Vaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, Haemophilus influenza type B.
- Pneumokokkvaksiner
- Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder
- Personer uten miltfunksjon får følgende vaksiner gratis:
- Pneumokokkvaksiner
- Meningokokkvaksiner
Øvrige vaksiner kan være anbefalt til personer med immunsvikt, men refunderes ikke på blå resept. Hepatitt B-vaksine kan rekvireres på blå resept dersom det foreligger annen godkjent indikasjon [13].
Influensavaksine dekkes ikke på blå resept, men tilbys til redusert pris (enkelte sesonger gratis) til personer i risikogrupper for alvorlig influensasykdom.
Det er ingen refusjon for vaksiner for nærkontakter, men husstandskontakter får influensavaksine til redusert pris
Mer informasjon i