Vaksinasjon av gravide og ammende - håndbok for helsepersonell
Oppdatert
Om vurderinger knyttet til vaksinasjon av gravide og ammende og hvilke vaksiner de anbefales og hvilke som kan gis.
Vaksinasjon av gravide
Vaksinasjon i svangerskap krever spesielle vurderinger, fordi kvinnen og fosteret er i en sårbar fase i livet. Tidligere har det vært en noe restriktiv holdning til vaksinasjon i svangerskapet, men de siste tiårene har det tilkommet mer kunnskap rundt bruk av ulike vaksiner hos gravide. Noen vaksiner blir nå spesielt anbefalt til gravide. Globalt er det vaksinasjonsprogram for gravide mot influensa (WHO anbefaling fra 2005), mot stivkrampe i lav- og mellominntektsland (WHO anbefaling fra 2006), mot kikhoste (WHO anbefaling fra 2015) og mot covid-19 (fra 2021(1;2)). I tillegg blir flere både inaktiverte og enkelte levende, svekkede vaksiner anbefalt til gravide dersom de er utsatt for smitte.
Det er aldri vist at verken levende eller ikke-levende vaksiner brukt i svangerskapet har medført risiko for fosterskade. Dette gjelder selv for levende vaksiner der sykdommen det vaksineres mot medfører slik risiko, som for eksempel rubella (røde hunder) (3;4). Likevel bør vaksinasjon med levende vaksiner som hovedregel unngås, med mindre det er stor smitterisiko. Dette er fordi sykdommen det vaksineres mot oftest medfører høyere risiko enn vaksinasjonen. For ikke-levende vaksiner unngås oftest vaksinasjon i første trimester som et generelt føre-var prinsipp, med mindre det er stor smitterisiko eller for alvorlig konsekvens av sykdommen, som for eksempel influensa- eller koronavaksinasjon av gravide i risikogrupper.
Vaksinasjon av gravide for å beskytte fosteret
Alle vaksinene som anbefales i svangerskapet har det å beskytte det nyfødte barnet mot sykdom enten som hovedindikasjon eller som tilleggseffekt. Dette oppnås ved at den gravide ved vaksinasjon utvikler antistoff mot den aktuelle sykdommen, som så overføres til barnet over morkaken, særlig i siste halvdel av svangerskapet. Denne overføringen av antistoff er vist for mange vaksiner gitt til gravide; både for vaksiner mot kikhoste (5), influensa (5;6), stivkrampe (7), RSV (8) og korona (9). Beskyttelse av barnet er vist så lenge den gravide vaksineres minst 2 uker før fødsel, da det tar noe tid både å få utvikle høyt nok antistoffnivå hos mor, og få overført dette i tilstrekkelig grad til barnet. Antistoff har begrenset varighet, og vaksinasjon før et svangerskap gir ikke like god effekt for barnet som vaksinasjon gitt i svangerskapet. Det anbefales derfor en ny vaksinedose i hvert svangerskap, uavhengig av tidligere vaksinasjon, for å oppnå denne effekten.
Vaksiner som anbefales i svangerskapet
Kikhoste
Kikhostevaksine anbefales alle gravide for å beskytte det nyfødte barnet mot kikhoste fram til det selv kan motta vaksiner ved 3 måneders alder. Kikhoste smitter ved dråpesmitte, og er svært smittsomt. Norske barn tilbys vaksine mot kikhoste i barnevaksinasjonsprogrammet, med første dose ved 3-månedersalder. I perioden fra fødsel og frem til første vaksinedose er spedbarn svært dårlig beskyttet mot kikhoste, samtidig som kikhoste er mest alvorlig for de minste spedbarna. Sykdommen kan føre til alvorlig pustebesvær, hjerneskade (encefalopati) og i sjeldne tilfeller dødsfall. Risikoen for alvorlig kikhoste, særlig hos spedbarn, har ført til anbefaling i mange land om vaksinasjon av gravide kvinner mot kikhoste.
Som en del av det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet blir nå (oppstart mai 2024) alle gravide tilbudt kikhostevaksine i uke 24 i hvert svangerskap. Dette er uavhengig av når de sist ble vaksinert mot kikhoste. Tilbudet er gratis. Vaksinen tilbys som kombinasjonsvaksine mot difteri, stivkrampe og kikhoste (dTp). Én dose er tilstrekkelig.
Både dTP- og dTP-poliovaksine er godkjent for gravide og de brukes begge internasjonalt. Hovedgrunnen til at dTP-vaksine velges i Norge er at de i Storbritannia har sett noe lavere poliobeskyttelse hos det nyfødte barnet der mor er vaksinert med dTP-poliovaksine i svangerskapet i forhold til barn av uvaksinerte mødre. Konsekvensen av dette er ukjent og Storbritannia tilbyr fortsatt dTP-poliovaksine i program. Det anses derfor ikke som feil å gi dTP-poliovaksine til gravide i Norge, men da må den gravide betale dette selv. Det kan være aktuelt for eksempel ved behov for poliovaksine på grunn av reise.
- Innføring av gratis kikhostevaksine til gravide (temaside)
- Kikhostevaksine (vaksinasjonshåndboka)
- Kikhoste (smittevernhåndboka)
Influensavaksine
Influensavaksine anbefales til alle gravide. Formålet med anbefalingene er både å beskytte mor og å beskytte barnet de første levemånedene. Gravide kvinner har høyere risiko enn ikke-gravide for alvorlig sykdom og komplikasjoner som følge av influensasykdom, og risikoen øker mot slutten av svangerskapet. Inaktivert influensavaksine anbefales derfor til alle gravide i 2. og 3. trimester når sesongens vaksine blir tilgjengelig på høsten.
Gravide som tilhører en av de andre risikogruppene for alvorlig influensa, eller en av de øvrige målgruppene for vaksinasjon (husstandskontakt, svinerøktere og helsepersonell) anbefales vaksine også i 1. trimester. Når den gravide vaksineres i svangerskapet, vil antistoff hun danner overføres til fosteret. Det er vist at influensavaksinasjon i svangerskapet beskytter barnet mot innleggelse for influensa, og at det også kan redusere risiko for innleggelser for andre luftveisinfeksjoner (5;10;11). Dette forklares ved at redusert risiko for influensainfeksjon også reduserer risiko for sekundære infeksjoner i etterkant. For oversikt over målgrupper for influensavaksinasjon:
- Influensavaksine (vaksinasjonshåndboka)
- Influensa (smittevernhåndboka)
- Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon (utdypende informasjon om influensavaksine til gravide)
Koronavaksine
Risiko for alvorlig sykdom blant gravide som blir smittet med koronavirus er lav. De fleste gravide som smittes har få eller ingen symptomer og føder friske barn. Ulike varianter av viruset har vist ulik risiko for alvorlig sykdom hos uvaksinerte gravide. Risikoen var størst med alfa- og deltavariantene, men også for omikronvarianten rapporterte internasjonale studier om alvorlig sykdom med pustesvikt, og dødsfall blant gravide. Gravide med alvorlig sykdom har høyere risiko for prematur fødsel og at barnet trenger innleggelse i nyfødtavdeling. Andre alvorlige følger for barnet som dødfødsel er sjelden, men forekom hyppigere hos kvinner som var alvorlig syke og ikke var vaksinert, og hos de med deltavarianten av viruset.
Kvinner som vaksineres i svangerskapet vil danne antistoff mot koronaviruset som så overføres til barnet. Denne effekten er kun vist ved vaksinasjon i 2. eller 3.trimester (12). Derfor kan vaksinasjon av gravide bidra til å beskytte barnet de første månedene etter fødsel, og det er vist at barn av koronavaksinerte mødre har lavere risiko for å bli innlagt på sykehus for covid-19 enn barn av ikke-vaksinerte mødre (9).
FHI anbefaler alle gravide å motta én dose koronavaksine i svangerskapet, uavhengig av om de har mottatt koronavaksine tidligere eller ikke. Vaksinen anbefales i 2. og 3. trimester, grunnet økende risiko for den gravide i denne delen av svangerskapet og effektiv overføring av antistoff til barnet i siste halvdel av svangerskapet. Vaksinasjon i 1. trimester kan vurderes dersom den gravide har tilleggssykdommer som gir ytterligere økt risiko. Gravide følger med det samme råd som for ikke-gravide i risikogruppe.
Hva vet vi om covid-19-vaksinering av gravide?
mRNA-vaksinene er ikke-levende vaksiner, og kan ikke oppformere (replikere) seg, og verken mor eller barn kan få koronavirusinfeksjon av vaksinen. Store studier av mRNA-vaksinene indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. graviditet, fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. De fleste land anbefaler vaksinering av gravide og det er god erfaring med dette, spesielt med mRNA-vaksinene. Data fra vaksinerte gravide iblant annet USA, Israel og Norge har ikke vist signaler om skadelige bivirkninger (13-15). Det er heller ikke vist økt risiko for spontanabort, misdannelser eller for tidlig fødsel hos gravide som er vaksinert mot koronaviruset(16).
Studier viser også at gravide har tilsvarende vaksinerespons som ikke-gravide kvinner (17), og at antistoff overføres til barnet ved vaksinering i tredje trimester (12). Vaksinasjon av gravide vil på denne måten bidra til å beskytte barnet mot covid-19 etter fødsel. Det er vist at covid-19-vaksinering av kvinner i svangerskap gir barna deres lavere risiko for innleggelse med covid-19(9).
Risikoen for alvorlig forløp av covid-19 øker dersom den gravide har underliggende sykdommer som diabetes, hjerte- og karsykdom og/eller fedme (9). Nordiske studier gjenfinner dette, og har vist økt risiko for kvinner med fedme eller som hadde innvandrerbakgrunn (18). Gravide kvinner med risikofaktorer anbefales vaksine fra første trimester.
Andre vaksiner som kan vurderes ved behov i svangerskapet
For enkelte vaksiner har det vært gjort systematiske studier av barn etter at mødrene er vaksinert i svangerskapet. Det har vært i forbindelse med vaksinasjon av gravide i utbruddssituasjoner, vaksinasjon før svangerskap var erkjent og som oppfølging av vaksinasjonsprogram for gravide. Det har ikke vært funnet økt forekomst av fostermisdannelser etter noen av de undersøkte vaksinene.
- Hepatitt B i svangerskapet er en svært alvorlig sykdom, både for mor og barn. Hepatitt B-vaksine i svangerskapet anses som trygt, og bør anbefales ved høy smitterisiko (19).
- Hepatitt A er også en sykdom som bør unngås i svangerskapet og kan ha alvorlig forløp hos gravide og føre til prematur fødsel, selv om det er sjeldent. Erfaringen med bruk av hepatitt A-vaksine til gravide er god. Det foreligger ingen mistanke om at vaksinen er teratogen.
- Meningokokkvaksiner er sjelden indisert til gravide. Ved stor smittefare (epidemisituasjon) kan likevel vaksinasjon være aktuelt.
- RSV-vaksinen Abrysvo ble nylig tilgjengelig og er godkjent for gravide med indikasjonen å beskytte det nyfødte barnet mot RS-virus de første 6 mnd av livet. Abrysvo er godkjent til gravide mellom gestasjonsuke 24 og 36, selv om effekten ser ut til å være bedre hvis man vaksineres mellom gestasjonsuke 30 og 36. Det anbefales et minimumsintervall på to uker mellom Abrysvo og vaksine mot kikhoste.
Andre vaksiner som gravide kan ha spørsmål om
BCG-vaksine er sjelden indisert til gravide. Det er ikke rapportert fosterskader i forbindelse med BCG-vaksinasjon i svangerskap, men det kan tenkes at effekten er redusert. Under svangerskap er det økt sannsynlighet for falsk negativ tuberkulintest.
Levende virusvaksiner kan gi viremi hos mor og barn, og er derfor som hovedregel kontraindisert. Det er imidlertid ikke beskrevet fosterskade etter MMR- eller rubellavaksine til gravide (3;4;20). Rubella- eller MMR-vaksinasjon like før eller i begynnelsen av et svangerskap er derfor ikke indikasjon for abort.
For vaksinasjon av kvinner i fertil alder (før graviditet) med MMR-vaksine:
Gulfebervaksine er aktuelt til gravide som må oppholde seg i gulfeberområde. Det er få systematiske studier som kan være til hjelp for å vurdere om gulfebervaksinasjon i svangerskapet er trygt, men det er ikke observert økt forekomst av misdannelser i de få studiene som er gjort (21-23). Det er visse holdepunkter for redusert vaksinerespons hos gravide (24). På teoretisk grunnlag bør vaksinasjon om mulig utsettes til etter første trimester. WHO skriver at nytten sannsynligvis oppveier for mulig risiko ved gulfebervaksinasjon av gravide og ammende i situasjoner med utbrudd av gulfeber (25).
Andre reisevaksiner (tyfoidvaksine, japansk encefalitt-vaksine m.fl.) bør som hovedregel unngås i svangerskapet. Ved stor smittefare kan vaksinasjon likevel være aktuelt. I hvert enkelt tilfelle bør den reelle smitterisikoen – og nødvendigheten av å reise - veies mot den teoretiske risikoen en vaksinasjon innebærer.
Vaksinasjon og amming
For de fleste vaksiner foreligger det lite dokumentasjon om overgang til morsmelk. Det er imidlertid svært vanskelig å tenke seg at små mengder vaksine i morsmelken skulle kunne skade barnet på noen måte. Et mulig unntak er gulfebervaksinasjon:
Som hovedregel er amming ikke kontraindikasjon mot noen vaksine til mor. Vaksinasjon av mor kan medføre noe økt antistoffnivå i morsmelken, men ikke nok til å beskytte barnet.
Samvaksinering
Som hovedregel kan de fleste vaksiner gis samtidig, så fremt det ikke er spesifisert annet i preparatomtalen (SPC) for hver enkelt vaksine. For anbefalte vaksiner til gravide er det utført undersøkelser på sikkerhet og effekt ved samvaksinering med dTp- og influensavaksine og influensa- og koronavaksine. Det er ikke bevist uønskede konsekvenser for graviditeten som følge av feber relatert til vaksine.
Det er ikke undersøkt samvaksinasjon mellom dTp- og koronavaksine. Det anbefales derfor å sette disse med 1 ukes mellomrom, med mindre individuelle nytte-risikovurderinger tilsier noe annet.
RSV-vaksine er undersøkt sammen med dTp-vaksine for gravide, noe som viste at effekten av flere komponenter sank ved samtidig vaksinasjon. Produktomtalen anbefaler derfor 2 ukers intervall mellom disse vaksinedosene for gravide.
Anti-D-immunglobulin kan gis samtidig som ikke-levende vaksiner.
Oppfølging av vaksiner gitt i svangerskapet
Før vaksiner anbefales til gravide, blir det gjort grundige vurderinger av nytte, effekt og sikkerhet. Selv om bruk av vaksinene hos gravide er godt undersøkt før de anbefales, vil Folkehelseinstituttet også følge opp bruk av vaksiner som anbefales til gravide i Norge.
Ettersom informasjon om svangerskap og vaksiner ikke foreligger i ett enkelt helseregister, må informasjon fra ulike helseregistre benyttes. Ved å trekke ut og sammenstille data fra flere datakilder, får FHI mulighet til å overvåke effekt, bivirkninger og vaksinasjonsdekning hos gravide. Analysene foretas på informasjon uten personopplysninger og kun av ansatte som har fått særskilt tillatelse.
Helseregistre som benyttes i oppfølging av vaksiner gitt i svangerskapet er Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK), Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), Medisinsk fødselsregister (MFR), Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). FHI har også tett samarbeid med Direktorat for medisinske produkter (DMP) i behandlingen av bivirkningsmeldinger etter vaksiner som blir meldt av helsepersonell.