Vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster)

Varicella-zoster-virus tilhører herpesvirusfamilien og forårsaker utslettsykdom med to forskjellige sykdomsbilder: vannkopper (varicella) ved primærinfeksjon og helvetesild (herpes zoster) ved senere reaktivering av latent infeksjon/vannkoppevirus i et nerveganglion. 

Gjennomgått vannkopper gir vanligvis livsvarig immunitet. I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper [1;2]. En betydelig andel av disse er ikke selv klar over at de har gjennomgått sykdommen. I enkelte grupper innvandrere er det funnet lavere andel immune [3].

Hos friske personer er vannkopper oftest en ufarlig sykdom, men voksne blir generelt hardere rammet enn barn [1;4-6]. Ulike komplikasjoner forekommer og hos immunsupprimerte pasienter og hos nyfødte kan vannkopper få alvorlig forløp med høy dødelighet [1;7]. Vannkoppeinfeksjon i fosterlivet kan gi medfødt varicellasyndrom [7].

Av dem som har gjennomgått vannkopper rammes 10-20 % senere i livet av helvetesild (herpes zoster) med utslett, kløe og brennende smerter i det affiserte nerveområdet [8]. Smertene kan vedvare etter at utslettet er borte (postherpetisk nevralgi). Risikoen for å få herpes zoster er økt ved alder over 50-60 år, ved immunsvikt­tilstander og hos personer som har gjennomgått vannkoppesykdom før 18-månedersalder. Pasienter med helvetesild kan smitte ikke-immune personer med vannkopper [1;7].

Les mer:

• kapittel om varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) i Smittevernveilederen for helsepersonel (FHI).

Vaksiner mot varicella og herpes zoster

I Norge har vi godkjent levende vaksine mot varicella, og både levende og inaktivert vaksine mot herpes zoster:

• Levende vaksine mot varicella og levende vaksine mot herpes zoster består av svekket Varicella-zostervirus (Oka-stamme) dyrket i humane diploide celler i kultur. Vaksinen mot herpes zoster har ca. 14 ganger høyere virustiter per dose enn varicellavaksinen [9].
• Inaktivert (ikke-levende) vaksine mot herpes zoster er en rekombinant subenhetsvaksine, se eget avsnitt lenger ned i teksten.

Varicellavaksine

Levende svekket varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet og ble raskt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Den fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1997. Vaksinen gir omkring 85 % beskyttelse mot vannkopper, og minst 95 % beskyttelse mot moderat og alvorlig sykdom. Det har imidlertid vært diskutert om utbredt vaksinasjon medfører økt risiko for herpes zoster blant personer som har hatt vannkopper, fordi muligheten for naturlig boostring blir redusert. Mange land har varicellavaksine i barnevaksinasjonsprogram (USA siden 1996). Vaksinen inngår ikke i det norske barnevaksinasjons­programmet. 

Vaksinen har ATC-kode J07BK01 og SYSVAK-kode VAR01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner for varicellavaksine

• Beskyttelse mot varicella hos friske personer fra 9 måneders alder. 

Vaksinen er aktuell for følgende seronegative* personer:

• Personer med alvorlig underliggende sykdom som medfører risiko for alvorlig vannkoppesykdom. Dette inkluderer personer som skal starte immunsupprimerende behandling eller har behandlingspause, og personer som skal gjennomgå organtransplantasjon. Vaksinen bør gis i god tid før immunsuppresjon og/eller transplantasjonen.
• Ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for alvorlig forløp av varicella hvis de smittes. Nærkontakter omfatter foreldre, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindisert til pasienten selv.
• Hivpositive personer uten immunsvikt som ikke har gjennomgått varicella.
• Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide.
• Ikke-immune personer som har vært utsatt for vannkoppesmitte (posteksponeringsprofylakse). Vaksinen bør da gis innen 3-5 dager etter smitteeksponering. 

*I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper og mange av disse er ikke selv klar over at de har gjennomgått sykdommen. For å unngå unødvendig vaksinering, anbefales derfor antistoffprøve av personer som ikke vet de har gjennomgått vannkopper for å bekrefte at de er seronegative før vaksinasjon.

Kontraindikasjoner mot varicellavaksine

• Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand (unntatt akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon og hivpositive personer uten immunsvikt).
• Totalt antall lymfocytter under 1,2 × 109/liter eller andre tegn på svekket cellemediert immunrespons
• Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
• Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter de siste tre månedene kan hemme vaksineresponsen (gjelder ikke monoklonale antistoffer som Synagis).

Graviditet og varicellavaksine

Levende varicellavaksine skal ikke gis til gravide kvinner. Det frarådes å bli gravid den første måneden etter varicellavaksinasjon. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger varicellavaksine

• Lokalreaksjoner (vanligvis lette).
• Systemisk reaksjon i form av en lett varicellalignende sykdom, med debut fra få dager til flere uker etter vaksinasjon.
• I likhet med sykdommen gir vaksinen en vedvarende infeksjon som kan føre til herpes zoster senere i livet, men risikoen ser ut til å være lavere enn etter vannkoppesykdom [10].

Anbefalt vaksinasjonsregime mot varicella

Basisvaksinasjon består av to doser. Intervallet mellom dosene bør være minst 6 uker og ikke under noen omstendigheter mindre enn 4 uker.  

For høyrisikopasienter kan det være behov for mer enn to doser, og vaksinasjonen bør derfor følges opp med måling av antistofftiter etter 2 måneder. Revaksinasjon anbefales hvis antistofftiteret er under beskyttende nivå. Høyrisikopasienter som ikke har oppnådd beskyttende antistoffnivå to måneder etter andre dose bør få spesifikt varicella-zoster immunglobulin (VZIG) hvis de eksponeres for varicellavirus.

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon mot varicella

Alle studier viser en viss forekomst av gjennombruddsinfeksjoner. Det finnes få studier av beskyttelse etter to doser, men én studie har vist 98 % beskyttelse i 10 år [7;11]. Varigheten av immunitet i en befolkning uten naturlig boostring er usikker og mulig behov for boosterdose er ikke klarlagt [7]. Vaksinerte personer som får varicella, får oftest mildt sykdomsforløp.  

Herpes zoster-vaksine

Både levende svekket vaksine og inaktivert rekombinant vaksine mot herpes zoster er godkjent i Norge

Levende svekket herpes zoster-vaksine

Levende svekket vaksine mot helvetesild (herpes zoster) og postherpetisk nevralgi (PHN) forbundet med herpes zoster fikk markeds­førings­tillatelse i Norge i 2006 til bruk for personer over 50 år uten svekket immunforsvar. I en stor placebokontrollert studie ble det vist at vaksinen hadde en samlet effekt på om lag 60 % mot sykdommen, ved å halvere forekomsten av herpes zoster og i tillegg redusere forekomst og varighet av PHN [12]. Årsak til effekten antas å være økt cellemediert immunitet mot varicella zoster-virus. Herpes zoster vaksine benyttes ikke som behandling etter zosterutbrudd eller PHN.

Vaksinen har ATC-kode J07BK02 og SYSVAK-kode VAR02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner for levende svekket herpes zoster-vaksine

• Beskyttelse mot helvetesild og PHN hos personer over 50 år

De fleste personer over 50 år har gjennomgått vannkopper. Personer som ikke husker om de har hatt vannkopper kan også vaksineres mot helvetesild. Folkehelseinstituttet anser det derfor ikke som nødvendig å ta laboratorieprøve på immunitet mot varicella før vaksinering.

Kontraindikasjoner mot levende svekket herpes zoster-vaksine

• Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand
• Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
• Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
• Aktiv ubehandlet tuberkulose 

Graviditet og levende svekket herpes zoster-vaksine

Herpes zoster-vaksine skal ikke gis til gravide kvinner. 

Bivirkninger levende svekket herpes zoster-vaksine

• Lokalreaksjoner (vanligvis lette)
• Systemiske symptomer som hodepine forekommer

Anbefalt vaksinasjonsregime med levende svekket herpes zoster-vaksine

Vaksinasjon består av én dose. 

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon med levende svekket herpes zoster-vaksine

Varigheten av beskyttelse er vurdert gjennom langvarig oppfølging av personer som deltok i beskyttelsesstudiene. Beskyttelsen angitt over gjelder ved tre års observasjonstid. Beskyttelsen er klart dårligere etter fem år, særlig hos personer som var 70 år eller mer på vaksinasjonstidspunktet, og faller ytterligere etter det. Det finnes ingen kunnskap om eventuell effekt av boosterdoser.

Herpes zoster rekombinant vaksine (inaktivert)

Vaksinen er en rekombinant subenhetsvaksine. Vaksinen består av glykoprotein E antigen fra varicella zoster viruset som produseres ved rekombinant DNA teknologi i ovarieceller fra hamster og er tilsatt adjuvans med liposom, MPL og saponin. Vaksinen ble godkjent i Norge i 2018.

Vaksinen leveres i form av et hetteglass med pulver og et hetteglass med oppløsningsvæske. En dose ferdig oppløst vaksine (0,5 ml) inneholder 50 mikrogram varicella zoster virus glycoprotein E antigen. Effekt mot herpes zoster, postherpetisk nevralgi og andre komplikasjoner: I kliniske studier har vaksinen gitt over 97 % beskyttelse mot herpes zoster hos personer over 50 år, og over 91 % hos personer over hhv. 70 og 80 år. I immunsupprimerte grupper er det vist 72 % beskyttelse hos stamcelletransplanterte personer mellom 18 og 49 år, og 87 % beskyttelse hos personer med hematologisk kreft. Beskyttelsen mot postherpetisk nevralgi er vist å være 88 % eller høyere blant de få som får herpes zoster i alle grupper. I studiene som ligger til grunn for godkjenning av vaksinen ble det vist beskyttelse i 4 år [13]. Oppfølgingsstudier viser at beskyttelsen kan holde i 7 år eller mer [14]. Immunogenisitetsdata tyder på at effekten kan vare i 10 år eller mer [15].

I studiene var effekten over 93 % mot følgende komplikasjoner ut over postherpetisk nevralgi: herpes zoster vaskulitt, disseminert sykdom, zoster ophtalmicus, nevrologisk sykdom inkludert skal og visceral sykdom. Det ble ikke rapportert noen tilfeller av slag eller visceral sykdom i studiene.

Vaksinen har ATC-kode J07BK03 og SYSVAK-kode VAR03. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider. 

Indikasjoner for inaktivert herpes zoster-vaksine

• Beskyttelse mot herpes zoster og postherpetisk nevralgi for personer over 50 år.
• Beskyttelse mot herpes zoster og postherpetisk nevralgi for personer over 18 år med nedsatt immunforsvar pga sykdom eller immunsupprimerende behandling, eller skal starte slik behandling.

Voksne med nedsatt immunforsvar pga sykdom eller immunsupprimerende behandling vil kunne ha god nytte av en slik beskyttelse, og Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er særlig aktuell til personer som:

1. Har gjennomgått, eller skal gjennomgå, stamcelletransplantasjon
2. Har gjennomgått, eller skal gjennomgå, organtransplantasjon
3. Har hematologisk kreft
4. Har malign solid svulst
5. Er HIV-positive

Kontraindikasjon mot inaktivert herpes zoster-vaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
• Akutt infeksjon med feber over 38 °C
• Alder under 18 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos barn og unge

Graviditet, amming og inaktivert herpes zoster-vaksine

Det er ikke gjort systematiske studier av inaktivert herpes zoster-vaksine til gravide. Dyrestudier gir ikke noen mistanke om at vaksinen har skadelig effekt på svangerskapsforløp, foster eller utvikling. Ut fra et føre-var- prinsipp bør vaksinen ikke gis til gravide. Det er ikke grunn til å anbefale abort selv om man er blitt vaksinert under graviditet. Inaktivert herpes zoster vaksine kan gis til kvinner som ammer. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger inaktivert herpes zoster-vaksine

De fleste bivirkningene er kortvarige og varer vanligvis 2-3 dager.Vanlige bivirkninger er:

• Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet
• Systemiske bivirkninger i form av hodepine, muskelsmerter, tretthet, feber, kvalme/oppkast, diare og magesmerter.

Allergiske reaksjoner er rapportert, men anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden.

For mer informasjon om bivirkninger, se fullstendige preparatomtaler ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Anbefalt vaksinasjonsregime inaktivert herpes zoster-vaksine

Basisvaksinasjon består av to doser. Anbefalt intervall mellom dosene er 2 måneder, og kan ved behov forlenges til 6 måneder. For personer som er eller snarlig kommer til å bli immunsupprimerte på grunn av sykdom eller behandling, kan doseintervallet reduseres til mellom 1 og 2 måneder, men skal ikke under noen omstendigheter være mindre enn 4 uker.  

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon med inaktivert herpes zoster-vaksine

Det er foreløpig vist beskyttelse i opptil 7 år etter vaksinasjon [14]. Det finnes foreløpig ingen data om behov for revaksinasjon. 

Varicella-zoster immunglobulin

Immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella-zoster immunglobulin - VZIG) kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering [1;16]. Effekten er ikke godt dokumentert. VZIG framstilles av plasma fra personer som nylig har gjennomgått vannkopper eller helvetesild.

Immunglobulinpreparatet som er tilgjengelig heter Varizig. Det kommer som ferdig injeksjonsløsning (≥125 IU) i hetteglass. 

Indikasjoner varicella-zoster immunglobulin

• Posteksponeringsprofylakse mot vannkopper.

Folkehelseinstituttets anbefalinger om bruk av varicella-zoster immunglobulin:

VZIG er aktuelt hos personer som er seronegative og spesielt sårbare for alvorlig forløp av varicella. Disse bør først testes for antistoffer mot varicella (gjelder ikke nyfødte).  Preparatet må gis så snart som mulig og seinest 10 dager etter smitteeksponering, og er indisert for følgende grupper:

• Barn med grunnsykdom som gir risiko for livstruende forløp av vannkopper. Den viktigste gruppen er barn med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, inkl. medikamentell immunsuppresjon.
• Immunsupprimerte voksne som har vært utsatt for betydelig vannkoppesmitte.
• Nyfødt barn av seronegativ mor, hvis mor får utbrudd av vannkopper den siste uken før fødsel eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fem dager før og to dager etter fødselen. Se eget avsnitt under om posteksponeringsbehandling av gravide.
• Premature barn som utsettes for vannkoppesmitte før hjemreise fra sykehus, uavhengig av om mor har hatt vannkopper. Overføring av antistoffer skjer stort sett i siste del av svangerskapet. 
• VZIG kan vurderes for gravide som eksponeres for betydelig varicellasmitte (se eget avsnitt). Indikasjonen er da å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen.

Kontraindikasjoner mot varicella-zoster immunglobulin

• Kjent allergi mot innholdsstoffer i preparatet
• Kjent IgA-mangel

Bivirkninger varicella-zoster immunglobulin

• Ømhet på injeksjonsstedet
• Generelle symptomer som hodepine, frysninger, trøtthet, utslett, kvalme kan forekomme
• Allergiske og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme

Tromboemboliske hendelser kan inntreffe under og etter behandling med immunglobuliner. Antistoffholdige blodprodukter kan svekke effekten av levende virusvaksiner, og det bør derfor gå minst tre måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter til injeksjon med levende virusvaksine. Varicella immunglobulin kan svekke effekten av meslingvaksine enda lenger, og personer som får MMR-vaksine eller ren meslingvaksine mindre enn 1 år etter Varicella immunglobulin bør sjekke antistoffnivå mot meslinger.

Anbefalt doseringsregime for varicella-zoster immunglobulin

Varizig skal gis intramuskulært så snart som mulig og senest 10 dager etter smitteeksponering.

Varizig kommer som ferdig injeksjonsløsning. Hvert hetteglass (1,2 ml) inneholder ≥ 125 IU humant varicella zoster immunglobulin.  Doseringen avhenger av kroppsvekt, se tabell 1. Ved behov deles dosen på to eller flere injeksjonssteder (maksimum 3 ml per injeksjonssted).

Posteksponeringsbehandling av gravide

Gravide har høyere risiko for alvorlig forløp av vannkopper enn andre. Varicellavirus kan overføres fra mor til foster gjennom hele svangerskapet.

VZIG kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering. Ikke-immune gravide som eksponeres for varicellasmitte bør følges opp av lege. VZIG bør vurderes for ikke-immune gravide som eksponeres for betydelig varicella­smitte [17]. Det er ikke dokumentert at VZIG forebygger medfødt varicella-syndrom eller varicella hos barnet. Indikasjonen er å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen [10].

Antivirale midler (aciclovir, famciclovir) er ikke godkjent til bruk mot vannkopper i Europa, men anbefales likevel ofte til personer som kan bli alvorlig syke av varicella for eksempel ungdom, voksne, gravide og immunsvekkede [18-21]. 

Les mer om varicella og graviditet i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI)

Se også anbefalinger fra Norsk gynekologisk forening:

• Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening

Bestilling og utlevering av vaksine og immunglobulin

For personer med immunsvikttilstander utleveres varicellavaksine og varicella-zoster immunglobulin etter bestemmelsene i Blåresept­forskriften § 4. Det er ingen refusjonsordning for varicellavaksine eller varicella-zoster immunglobulin til andre grupper.

Vaksine og immunglobulin på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Varicella-zoster immunglobulin utleveres bare på spesielt godkjenningsfritak. Immunglobulin må gis så raskt som mulig etter smitteeksponering, og bør rekvireres per telefon fra Folkehelseinstituttet, se kapittel om bestilling av vaksiner, immunglobulin og sera/antitoksin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). 

Herpes zoster-vaksine omfattes ikke av noen refusjonsordning. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon