Hopp til innhold

Varicella- og herpes zoster-vaksine - veileder for helsepersonell

Publisert Oppdatert

Anbefalinger om vaksine mot vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster).

Anbefalinger om vaksine mot vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster).


Vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster)

Varicella-zoster-virus tilhører herpesvirusfamilien og forårsaker utslettsykdom med to forskjellige sykdomsbilder: vannkopper (varicella) ved primærinfeksjon og helvetesild (herpes zoster) ved senere reaktivering av latent infeksjon/vannkoppevirus i et nerveganglion. 

Gjennomgått vannkopper gir vanligvis livsvarig immunitet. I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper [1;2]. En betydelig andel av disse er ikke selv klar over at de har gjennomgått sykdommen. I enkelte grupper innvandrere er det funnet lavere andel immune [3].

Hos friske personer er vannkopper oftest en ufarlig sykdom, men voksne blir generelt hardere rammet enn barn [1;4-6]. Ulike komplikasjoner forekommer og hos immunsupprimerte pasienter og hos nyfødte kan vannkopper få alvorlig forløp med høy dødelighet [1;7]. Vannkoppeinfeksjon i fosterlivet kan gi medfødt varicellasyndrom [7].

Av dem som har gjennomgått vannkopper rammes 10-20 % senere i livet av helvetesild (herpes zoster) med utslett, kløe og brennende smerter i det affiserte nerveområdet [8]. Smertene kan vedvare etter at utslettet er borte (postherpetisk nevralgi). Risikoen for å få herpes zoster er økt ved alder over 50-60 år, ved immunsvikt­tilstander og hos personer som har gjennomgått vannkoppesykdom før 18-månedersalder. Pasienter med helvetesild kan smitte ikke-immune personer med vannkopper [1;7].

Les mer om sykdommene vannkopper (varicella) og helvetesild (herpes zoster) i kapittel om varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) i Smittevernveilederen for helsepersonel (FHI).

Vaksiner mot varicella og herpes zoster

Både vaksine mot varicella og vaksine mot herpes zoster består av levende, svekket Varicella-zoster­virus (Oka-stamme) dyrket i humane diploide celler i kultur. Vaksinen mot herpes zoster har ca. 14 ganger høyere virustiter per dose enn varicellavaksinen [9].

Varicellavaksine

Levende svekket varicellavaksine ble utviklet på 1970-tallet og ble raskt tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Den fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1997. Vaksinen gir omkring 85 % beskyttelse mot vannkopper, og minst 95 % beskyttelse mot moderat og alvorlig sykdom. Det har imidlertid vært diskutert om vaksinasjon medfører økt risiko for herpes zoster blant personer som har hatt vannkopper, fordi muligheten for naturlig boostring blir redusert. Mange land har varicellavaksine i barnevaksinasjonsprogram (USA siden 1996). Vaksinen inngår ikke i det norske barnevaksinasjons­programmet. 

Vaksinen har ATC-kode J07BK01 og SYSVAK-kode VAR01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner

  • Beskyttelse mot varicella hos friske personer fra 9 måneders alder. 

Vaksinen er aktuell for følgende seronegative* personer:

  • Personer med alvorlig underliggende sykdom som medfører risiko for alvorlig vannkoppesykdom. Dette inkluderer personer som skal starte immunsupprimerende behandling eller har behandlingspause, og personer som skal gjennomgå organtransplantasjon. Vaksinen bør gis i god tid før immunsuppresjon og/eller transplantasjonen.
  • Ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for alvorlig forløp av varicella hvis de smittes. Nærkontakter omfatter foreldre, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindisert til pasienten selv.
  • Hivpositive personer uten immunsvikt som ikke har gjennomgått varicella.
  • Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide.
  • Ikke-immune personer som har vært utsatt for vannkoppesmitte (posteksponeringsprofylakse). Vaksinen bør da gis innen 3-5 dager etter smitteeksponering. 

*I vår del av verden er over 95 % av alle voksne immune mot vannkopper og mange av disse er ikke selv klar over at de har gjennomgått sykdommen. For å unngå unødvendig vaksinering, anbefales derfor antistoffprøve av personer som ikke vet de har gjennomgått vannkopper for å bekrefte at de er seronegative før vaksinasjon.

Kontraindikasjoner

  • Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand (unntatt akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon og hivpositive personer uten immunsvikt).
  • Totalt antall lymfocytter under 1,2 × 109/liter eller andre tegn på svekket cellemediert immunrespons
  • Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
  • Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Tilførsel av normalt immunglobulin eller andre blodprodukter de siste tre månedene kan hemme vaksineresponsen (gjelder ikke monoklonale antistoffer som Synagis).

Graviditet

Levende varicellavaksine skal ikke gis til gravide kvinner. Det frarådes å bli gravid den første måneden etter varicellavaksinasjon. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger 

  • Lokalreaksjoner (vanligvis lette).
  • Systemisk reaksjon i form av en lett varicellalignende sykdom, med debut fra få dager til flere uker etter vaksinasjon.
  • I likhet med sykdommen gir vaksinen en vedvarende infeksjon som kan føre til herpes zoster senere i livet, men risikoen ser ut til å være lavere enn etter vannkoppesykdom [10].

Anbefalt vaksinasjonsregime

  • Basisvaksinasjon består av to doser.  Intervallet mellom dosene bør være minst 6 uker og ikke under noen omstendigheter mindre enn 4 uker.  

For høyrisikopasienter kan det være behov for mer enn to doser, og vaksinasjonen bør derfor følges opp med måling av antistofftiter etter 2 måneder. Revaksinasjon anbefales hvis antistofftiteret er under beskyttende nivå. Høyrisikopasienter som ikke har oppnådd beskyttende antistoffnivå to måneder etter andre dose bør få spesifikt varicella-zoster immunglobulin (VZIG) hvis de eksponeres for varicellavirus.

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Alle studier viser en viss forekomst av gjennombruddsinfeksjoner. Det finnes få studier av beskyttelse etter to doser, men én studie har vist 98 % beskyttelse i 10 år [7;11]. Varigheten av immunitet i en befolkning uten naturlig boostring er usikker og mulig behov for boosterdose er ikke klarlagt [7]. Vaksinerte personer som får varicella, får oftest mildt sykdomsforløp.  

Herpes zostervaksine

Levende svekket vaksine mot helvetesild (herpes zoster) og postherpetisk nevralgi (PHN) forbundet med herpes zoster fikk markeds­førings­tillatelse i Norge i 2006 til bruk for personer over 50 år. I en stor placebokontrollert studie ble det vist at vaksinen hadde en samlet effekt på om lag 60 % mot sykdommen, ved å halvere forekomsten av herpes zoster og i tillegg redusere forekomst og varighet av PHN [12]. Årsak til effekten antas å være økt cellemediert immunitet mot varicella zoster-virus. Herpes zoster vaksine benyttes ikke som behandling etter zosterutbrudd eller PHN.

Ikke-levende vaksine mot herpes zoster er per i dag ikke tilgjengelig i Norge. Vaksinen kan sporadisk være mulig å skaffe fra utlandet via lokalt apotek, som kontakter egen grossist.

Herpes zoster-vaksine har ATC-kode J07BK02 og SYSVAK-kode VAR02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner

  • Beskyttelse mot helvetesild og PHN hos personer over 50 år

De fleste personer over 50 år har gjennomgått vannkopper. Personer som ikke husker om de har hatt vannkopper kan vaksineres mot helvetesild. Folkehelseinstituttet anser det derfor ikke som nødvendig å ta laboratorieprøve på immunitet mot varicella før vaksinering.

Kontraindikasjoner

  • Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand
  • Massiv immunsuppressiv behandling eller behandling med høye steroiddoser
  • Neomycinallergi (unntatt kontakteksem)
  • Aktiv ubehandlet tuberkulose 

Graviditet

Herpes zostervaksine skal ikke gis til gravide kvinner. 

Bivirkninger 

  • Lokalreaksjoner (vanligvis lette)
  • Systemiske symptomer som hodepine forekommer

Anbefalt vaksinasjonsregime

Vaksinasjon består av én dose. 

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Varighet av beskyttelse og behov for boosterdose er ikke klarlagt.

Varicella-zoster immunglobulin

Immunglobulin med høyt innhold av antistoff mot vannkopper (varicella-zoster immunglobulin - VZIG) kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering [1;13]. Effekten er ikke godt dokumentert. VZIG framstilles av plasma fra personer som nylig har gjennomgått vannkopper eller helvetesild.

Immunglobulinpreparatet som er tilgjengelig heter Varizig. Det kommer som ferdig injeksjonsløsning (≥125 IU) i hetteglass. 

Indikasjoner 

  • Posteksponeringsprofylakse mot vannkopper.

Folkehelseinstituttets anbefalinger om bruk av varicella-zoster immunglobulin:

VZIG er aktuelt hos personer som er seronegative og spesielt sårbare for alvorlig forløp av varicella. Disse bør først testes for antistoffer mot varicella (gjelder ikke nyfødte).  Preparatet må gis så snart som mulig og seinest 10 dager etter smitteeksponering, og er indisert for følgende grupper:

  • Barn med grunnsykdom som gir risiko for livstruende forløp av vannkopper. Den viktigste gruppen er barn med medfødt eller ervervet immunsvikttilstand, inkl. medikamentell immunsuppresjon.
  • Immunsupprimerte voksne som har vært utsatt for betydelig vannkoppesmitte.
  • Nyfødt barn av seronegativ mor, hvis mor får utbrudd av vannkopper den siste uken før fødsel eller barnet eksponeres for vannkopper inntil en uke etter fødselen. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hvis mor får utbrudd av vannkopper mellom fem dager før og to dager etter fødselen. Se eget avsnitt under om posteksponeringsbehandling av gravide.
  • Premature barn som utsettes for vannkoppesmitte før hjemreise fra sykehus, uavhengig av om mor har hatt vannkopper. Overføring av antistoffer skjer stort sett i siste del av svangerskapet. 
  • VZIG kan vurderes for gravide som eksponeres for betydelig varicellasmitte (se eget avsnitt). Indikasjonen er da å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen.

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i preparatet
  • Kjent IgA-mangel

Bivirkninger

  • Ømhet på injeksjonsstedet
  • Generelle symptomer som hodepine, frysninger, trøtthet, utslett, kvalme kan forekomme
  • Allergiske og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme

Tromboemboliske hendelser kan inntreffe under og etter behandling med immunglobuliner. Antistoffholdige blodprodukter kan svekke effekten av levende virusvaksiner, og det bør derfor gå minst tre måneder fra tilførsel av antistoffholdige blodprodukter til injeksjon med levende virusvaksine. Varicella immunglobulin kan svekke effekten av meslingvaksine enda lenger, og personer som får MMR-vaksine eller ren meslingvaksine mindre enn 1 år etter Varicella immunglobulin bør sjekke antistoffnivå mot meslinger.

Anbefalt doseringsregime for varicella-zoster immunglobulin

Varizig skal gis intramuskulært så snart som mulig og senest 10 dager etter smitteeksponering.

Varizig kommer som ferdig injeksjonsløsning. Hvert hetteglass (1,2 ml) inneholder ≥ 125 IU humant varicella zoster immunglobulin.  Doseringen avhenger av kroppsvekt, se tabell 1. Ved behov deles dosen på to eller flere injeksjonssteder (maksimum 3 ml per injeksjonssted).

Tabell 1: Varizig, dosering

Vekt (kg)

Dose (IU)

Antall hetteglass (á 1,2 ml)

≤ 2

62,5

0,5

2-10

125

1

10-20

250

2

20-30

375

3

30-40

500

4

≥40

625

5

Posteksponeringsbehandling av gravide

Gravide har høyere risiko for alvorlig forløp av vannkopper enn andre. Varicellavirus kan overføres fra mor til foster gjennom hele svangerskapet.

VZIG kan hindre utbrudd av vannkopper hos ikke-immune personer hvis det gis kort tid etter smitteeksponering. VZIG kan derfor vurderes for ikke-immune gravide som eksponeres for betydelig varicella­smitte [14]. Det er ikke dokumentert at VZIG forebygger medfødt varicella-syndrom eller varicella hos barnet. Indikasjonen er å beskytte kvinnen mot alvorlig forløp av sykdommen [10].

Antivirale midler (aciclovir, famciclovir) er ikke godkjent til bruk mot vannkopper i Europa, men anbefales likevel ofte til personer som kan bli alvorlig syke av varicella for eksempel ungdom, voksne, gravide og immunsvekkede [15-18]. 

Les mer om varicella og graviditet i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI)

Bestilling og utlevering av vaksine og immunglobulin

For personer med immunsvikttilstander utleveres varicellavaksine og varicella-zoster immunglobulin etter bestemmelsene i Blåresept­forskriften § 4. Se også kapittel om bestilling av vaksiner, immunglobulin og sera/antitoksin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  Vaksine og immunglobulin på blå resept må rekvireres fra Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i hvert enkelt tilfelle er i samsvar med regelverket.

Det er ingen refusjonsordning for varicellavaksine eller varicella-zoster immunglobulin til andre grupper.

Varicella-zoster immunglobulin utleveres bare på spesielt godkjenningsfritak. Immunglobulin må gis så raskt som mulig etter smitteeksponering, og bør rekvireres per telefon, se kapittel om bestilling av vaksiner, immunglobulin og sera/antitoksin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI)

Herpes zoster-vaksine omfattes ikke av noen refusjonsordning. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

Referanser

    1. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996 Jul;9(3):361-81.

    2. Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L. Clinical reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis 1984 Feb;149(2):137-42.

    3. Bjerke SE, Vangen S, Holter E, Stray-Pedersen B. Infectious immune status in an obstetric population of Pakistani immigrants in Norway. Scand J Public Health 2011 Jul;39(5):464-70.

    4. Marin M, Watson TL, Chaves SS, et al. Varicella among Adults: Data from an Active Surveillance Project, 1995GÇô2005. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S94-S100.

    5. Reynolds MA, Watson BM, Plott-Adams KK, et al. Epidemiology of Varicella Hospitalizations in the United States, 1995GÇô2005. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S120-S126.

    6. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO, Wharton M. Varicella Mortality: Trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970GÇô1994. J Infect Dis 2000 Aug 1;182(2):383-90.

    7. Gershon AA. The immunological basis for immunization. Varicella-zoster virus. www who int 2008 [cited 2013 Mar 18];Module 10

    8. WHO position paper. Varicella vaccines. Wkly Epidemiol Rec 1998 Aug 7;73(32):241-8.

    9. WHO position paper. Varicella zoster. Wkly Epidemiol Rec 2014.

    10. Marin M, Guris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007 Jun 22;56(RR-4):1-40.

    11. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004;23(2).

    12. Oxman MN, Levin MJ, Shingles Prevention Study Group. Vaccination against Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. J Infect Dis 2008 Mar 1;197(Supplement 2):S228-S236.

    13. Zaia JA, Levin MJ, Preblud SR, et al. Evaluation of varicella-zoster immune globulin: protection of immunosuppressed children after household exposure to varicella. J Infect Dis 1983 Apr;147(4):737-43.

    14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Chickenpox in pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2007. 

    15. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, et al. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70:201.
    16. Marie Studahl et al. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet - INFPREG: Varicella Zoster (Vattkoppor) http://www.medscinet.se/infpreg/healthcareinfoMore.aspx?topic=32 
    17. Dr BMP Byrne et al. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Chickenpox in Pregnancy, Green-top Guideline No. 13 January 2015. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg13/ 

    18. Babill Stray-Pedersen et al. Norsk gynekologisk forening, Veileder i fødselshjelp (2014): Varicella. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Virale-infeksjoner-hos-gravide/Varicella/