Sykdommen

Skogflåttencefalitt kalles også Tick Born Encephalitis (TBE) eller Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME), og er en zoonose som av og til rammer mennesker. Sykdommen skyldes TBE-virus som tilhører flavivirusgruppen. Skogflåtten Ixodes ricinus er virusreservoar. Viktigste mellomverter i forbindelse med smitte til mennesker er smågnagere og annet småvilt. Virus overføres ved bitt av skogflått, og overføres også fra befruktet hunnflått til egg, larver og nymfer. TBE-virus kan også overføres mellom flått dersom de suger blod fra samme dyr samtidig og i tett nærhet av hverandre. Sykdommen smitter ikke mellom mennesker [1; 2]. Viktigste TBE-virus er nær beslektet med "Russian Spring and Summer Encephalitis" (RSSE) eller "Eastern subtype" av TBE-virus, som kan gi alvorligere sykdom.

Smitteoverføring foregår i mildt vær, vesentlig fra april-mai til utpå høsten. Inkubasjonsti­den kan variere fra få dager til flere uker. De fleste infeksjoner med TBE-virus forløper uten tegn på sykdom. Typisk sykdomsforløp har et prodromalstadium med feber, hodesmerter og muskelsmerter i noen dager. Etter et like langt symptomfritt intervall får omtrent 30 % av de syke symptomer på hjernebetennelse  med høyere og mer langvarig feber, sterkere hodesmerter, uvelhet, brekninger, nakkestivhet, muskelsmerter og påvirket allmenntilstand. Lammelser oppstår hos cirka 10 % av dem som får encefalitt. Rekonvalesensen er langvarig. De fleste helbredes uten mén, mens noen får nevrologiske følgetilstan­der. Letaliteten er ca. 1 % i Vest-Europa [3]. De som overlever infeksjonen får livslang beskyttelse [4] og høye antistoffnivåer som vedvarer i mange år [5]. Små barn har vanligvis mildt sykdomsforløp [6], men kan få nevrologiske sekveler/følgetilstander etter sykdommen [7]. Sykdomsforløpet er vanligvis mer alvorlig hos personer over 50-60 år [8].

Smitteoverføring forekommer særlig i kyst- og dalområder med løvskog, kratt og frodig underskog i områder hvor vintrene ikke er for lange og kalde. Skogflåttencefalitt er endemisk i flekkvise områder av Sentral- og Øst-Europa (hovedsakelig Russland, Polen, Østerrike, Ungarn, Tsjekkia, Slovakia, Slovenia, Kroatia, Sør-Tyskland). Noe mildere former finnes rundt Østersjøen (spesielt Baltikum, Ålandsøyene, Gotland, Bornholm). I sørlige del av Sverige er det risiko for smitte i kystområder og ved store innsjøer, og det er rapportert sykdomstilfeller også i Bohuslän. Utbredelsen av smitteførende flått ser ut til å øke, og sykdomsforekomsten har de senere årene økt i alle endemiske områder unntatt Østerrike, hvor de har TBE-vaksinasjon i program.

Her i landet er sykdomsforekomsten fremdeles lav. Totalt 318 TBE-tilfeller ble meldt i perioden 1994-2021. Av disse var 269 smittet i Norge; langs kysten f.o.m Flekkefjord t.o.m. Drammen og langs østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby til svenskegrensen. I disse områdene er det i tillegg også påvist TBE-virus i flått og hjortedyr.

I Norge lever flåtten langs kysten helt nord til Bodø. TBE-smitte hos flått og småvilt ser ut til å spre seg og er påvist i flere områder enn der det er rapportert TBE-smitte til menneske. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått på enkelte steder langs kysten i Viken, Vestfold og Telemark, Agder, Rogaland, Vestland, Møre og Romsdal, Trøndelag og Nordland. På de undersøkte stedene i disse fylkene er det funnet flått som er bærere av TBE-virus. I de samme fylkene er det også funnet antistoffer mot TBE i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. I disse områdene er det ikke meldt om smitte til mennesker, men der det er påvist TBE i flått, kan det være en mulig risiko for smitteoverføring til menneske. Skogsarbeidere og andre som oppholder seg mye ute i terrenget i endemiske områder er mest utsatt for smitte.

Skogflått kan også overføre borreliainfeksjon, som er en bakteriell infeksjon og kan behandles med antibiotika. Det finnes ingen spesifikk behandling mot skogflåttencefalitt. Les i kapittel om skogflåttencefalitter (TBE-virusinfeksjoner) i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI) .

Skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine)

Vaksine mot skogflåttencefalitt ble først tilgjengelig i 1976 i Østerrike, hvor den brukes i program. Vaksinen består av virus som er dyrket i kulturer av kyllingfosterceller, inaktivert med formalin og tilsatt aluminiumsalt som adjuvans. Vaksinen beskytter både mot vestlig/sentraleuropeisk skogflåttencefalitt og mot den sibirske varianten og den fra det fjerne Østen [2; 9;10].

Vaksinen har ATC-kode J07BA01 og SYSVAK-kode ENC01. Fullstendig preparatomtale (SPC) for TicoVac (16 år og eldre) og TicoVac Junior (1-16 år) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner

Ved utenlandsreise: Friluftsaktivitet i skogområder i land der smitten forekommer (f. eks. aktuell for orienteringsløpere, skogsarbeidere, personer som skal gå fottur eller ligge i telt). Risikoen for smitte kan variere betydelig innenfor små områder. Om mulig bør lokale kontakter rådspørres om hvorvidt vaksinasjon er nødvendig.

I Norge bør det vurderes å gi TBE-vaksine til barn og voksne som ofte blir bitt av flått langs kysten i områder der det er rapportert humane tilfeller av skogflåttencefalitt. Risikoen for smitte er høyest i disse områdene, samt i tilgrensende geografiske områder.

• Sørlandet og vestkysten av Oslofjorden f.o.m. Flekkefjord t.o.m. Drammen  
• Østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby til svenskegrensen

Det er funnet TBE-virus i flått enkelte steder langs kysten nord til Helgeland. Selv om smitte til mennesker hittil bare har skjedd i sørlige kyststrøk, kan man ikke utelukke smitteoverføring i områder der det finnes TBE-infiserte flått.

Det er ikke behov for TBE-vaksine hvis man tidligere har gjennomgått TBE infeksjon fordi det gir naturlig langvarig immunitet [11,12]. Det er imidlertid ikke farlig å få vaksine hvis man er usikker på om man har hatt infeksjon uten å ha hatt symptomer.

Kontraindikasjoner

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen. Mild eggallergi utgjør ikke kontraindikasjon [2]. Se også kapittel om vaksinasjon av personer med allergi i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  
• Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt av vaksinen ikke er undersøkt hos så små barn
• Akutt sykdom med feber over 38 °C

Graviditet

Systematiske studier av vaksinasjon under graviditet mangler. Til gravide skal vaksinen bare gis etter en nøye nytte/risikovurdering. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger

Hverken i studier før markedsføring eller store oppfølgingsstudier av TBE-vaksiner er det rapportert alvorlige eller kraftige uønskede hendelser [2]. Uønskede hendelser begrenser seg stort sett til

• Lokalreaksjoner med smerter, hevelse, rødhet på stikkstedet (mer enn 10 %), og i sjeldne tilfeller lymfeknutesvulst i drenasjeområdet (0,1-1 %)
• Kortvarig feber, spesielt hos barn og spesielt etter 1. dose (1-10 %)
• Sykdomsfølelse, tretthet, hodepine, smerter i kroppen (1-10 %)

Anbefalt vaksinasjonsregime

Det anbefales å påbegynne vaksinasjon på senvinteren i god tid før flåttsesongen som i Norge begynner i april.

Barnedoser benyttes opp til alder 16 år. Vaksinen settes intramuskulært i deltoidområdet. Injeksjon i glutealregionen har resultert i dårligere antistoffrespons.

• For immunfriske personer 1-60 år består vaksinasjon av 2 doser gitt med 1-3 måneders intervall. Intervallet mellom første og andre dose kan reduseres til 14 dager hvis det er behov for rask beskyttelse. Ved behov for fortsatt beskyttelse gis en tredje dose 5-12 måneder etter andre dose.

• For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander består vaksinasjon av 3 doser [8;13]. Det er nylig vist at responsen er best hvis dosene gis med kort intervall, på dag 0, dag 7 og ca. dag 30 [14]. Ved behov for fortsatt beskyttelse gis en fjerde dose 5-12 måneder etter tredje dose. Denne anbefalingen går ut over doseringsanvisningen i vaksinens preparatomtale. Anbefalinger om et tilsvarende firedoseregime ble innført i Sverige etter at det var funnet svak antistoffrespons etter TBE-vaksinasjon med tre doser hos mange personer i disse gruppene [15;16]. Noen tilfeller med vaksinesvikt er også rapportert i Sverige.

For lange intervall mellom dosene kan medføre ufullstendig beskyttelse før neste dose er gitt.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

Etter første dose oppnås en delvis beskyttelse som inntrer i løpet av 2 uker og er kortvarig. Hos immunfriske personer 1-60 år utvikler mer enn 90 % av de vaksinerte nøytraliserende antistoffer etter 2 vaksinedoser og kan forvente tilstrekkelig beskyttelse i inneværende flåttsesong. Etter 3 doser er mer enn 95 % beskyttet i minst 3 år.

Personer over 60 år kan ha dårligere immunrespons på vaksiner og antistoffnivået kan avta raskere [10;17].  For personer med immunsvikttilstander er det kjent at immunresponsen på vaksinen er lavere enn hos immunfriske individer og at ikke alle oppnår beskyttelse etter vaksinasjon [13;18]. De bør informeres om at mange ikke vil oppnå fullstendig beskyttelse mot sykdommen etter vaksinasjon.

• Hos personer 1-60 år med fortsatt behov for beskyttelse bør første boosterdose gis 3 år etter tredje dose. Ytterligere boosterdoser gis med 5 års intervall dersom personen fortsatt skal ferdes i områder med smitterisiko [19].
• For personer over 60 år bør intervallet mellom boosterdoser ikke overskride 3 år. Folkehelseinstituttet anbefaler også dette til personer med immunsvikttilstander (inkludert immunsuppressiv behandling) selv om det er sparsomt med kliniske data å basere doseanbefalinger på. 

Posteksponeringsvaksinasjon

Det anbefales ikke å vaksinere etter eksponering, dvs. etter flåttbitt i endemisk område. Det er ikke sannsynlig at én vaksinedose etter et flåttbitt kan føre til beskyttende antistoffnivå før sykdommen bryter ut. Teoretisk kan det til og med være risiko for antistoffavhengig forverrelse av sykdommen, men det bør ikke hindre at en planlagt vaksinasjonsserie fortsetter etter evt. flåttbitt. Antivirale midler har hittil ikke vist seg effektive.

Bestilling og utlevering av skogflåttencefalittvaksine (TBE-vaksine)

Vaksinen bestilles på vanlig måte. Den omfattes ikke av noen refusjonsordning. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon