Hepatitt A-sykdom

Hepatitt A-virus (HAV) forårsaker akutt leverbetennelse. Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia. I Norge er forekomsten lav, men importerte enkelttilfeller og sporadiske utbrudd kan forekomme.

Les mer om sykdommen og andre forebyggende tiltak enn vaksine i kapittel om hepatitt A i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI) .

Hepatitt A-vaksine

Vaksine mot hepatitt A har vært tilgjengelig i Norge siden 1992 (Havrix). De første årene ble vaksinen gitt i et tredoseprogram, men senere ble dosestyrken økt og todoseprogram innført. I Norge er det nå tre vaksineprodukter tilgjengelig (Havrix, Vaqta og Avaxim). Alle inneholder hepatitt A-virus dyrket i cellekultur av humane, diploide celler (MRC-5), inaktivert med formalin og bundet til adjuvans. Antigeninnholdet er angitt i ulike måleenheter for de tre vaksinene. Alle tre vaksinene gir minst 95 % beskyttelse mot sykdom. Avaxim har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og må derfor bestilles på spesielt godkjenningsfritak.

I Kina produseres levende, svekket hepatitt A-vaksine som også er tilgjengelig i flere andre land [1]. Den levende svekkede vaksinen er ikke tilgjengelig i vår del av verden. 

Hepatitt A-vaksinene har ATC-kode J07BC02 og SYSVAK-kode HEP02. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på  legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner hepatitt A-vaksine

Forebygging av hepatitt A-infeksjon hos barn fra alder 1 år og voksne. 

Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er aktuell for: 

• Personer som skal reise til områder der hepatitt A er endemisk
• Særlig smitteutsatte personer (stoffbrukere) [2]
• Personer med visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for hepatitt A eller dens konsekvenser [2]. Se Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin nedenfor.
• Særlig smitteutsatte personer ved større utbrudd i Norge [2]
• Smitteeksponering i løpet av de siste 14 dager [2]. Se avsnittet Posteksponeringsprofylakse.

Utenlandsreiser er vanligste årsak til vaksinering. Vaksinen er særlig aktuell for personer som skal oppholde seg i endemisk område i mer enn et par uker eller besøke endemisk område gjentatte ganger.

Selv om små barn ofte får kortvarig og lett sykdom, anbefales det å beskytte dem mot hepatitt A. Det er særlig viktig ved kortvarige utenlandsreiser til høyendemiske områder, fordi de kan få subklinisk hepatitt A-infeksjon og bli smittekilder i nærmiljøet etter hjemkomst.  Vaksinen er ikke godkjent for barn under 1 år, derfor bør barnas reisefølge og kanskje også øvrige familie vaksineres.  

Kontraindikasjoner hepatitt A-vaksine

• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
• Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
• Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn

Graviditet og hepatitt A-vaksine

Det er ikke holdepunkter for at vaksinen er skadelig for gravide kvinner eller ufødte barn, men det er ikke gjort systematiske studier av hepatitt A-vaksine til gravide. Gravide bør unngå sykdommen. Inaktivert hepatitt A-vaksine bør vurderes for gravide med risiko å smittes med hepatitt A [1]. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell(FHI).

Bivirkninger til hepatitt A-vaksine

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon.

• Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet (hos mindre enn 10 %)
• Hodepine, uvelhetsfølelse, slapphet, feber, kvalme og manglende appetitt (hos mindre enn 10 %). Slike bivirkninger er kortvarige. 

Anbefalt vaksinasjonsregime hepatitt A-vaksine

For beskyttelse mot hepatitt A trengs én dose ren hepatitt A-vaksine. Vaksinen settes intramuskulært.  Dosestørrelse for alder varierer mellom vaksineproduktene, se pakningsvedlegg.

Den første dosen er basisvaksinasjon og gir beskyttelse minst et år. For å sikre langvarig beskyttel­se gis andre dose (boosterdose) tidligst etter 6 måneder. HIV-positive personer vil vanligvis respondere bra på vaksinen, og de bør få neste dose etter 6 måneder.

Grunnimmunisering med én av vaksinene kan etterfølges av boosterdose med en annen [1]. Det er ikke etablert noe maksimumsintervall mellom 1. og 2. dose [3;4]. Noen studier har vist god boostereffekt av neste dose selv ved intervall på mer enn 10 år mellom 1. og 2. dose ren hepatitt A-vaksine [1]. Ingen av vaksinene er godkjent for bruk til barn under 1 år. 

Tidligere besto vaksinasjon av voksne med Havrix av et tredoseregime der hver av dosene inneholdt antigenmengde på 720 EU (tilsvarer antigenmengden i dagens barnedoser). Minimumsintervallet mellom 1. og 2. dose var 4 uker og 3. dose ble anbefalt gitt 6-12 måneder etter 2. dose, for å sikre langtidsbeskyttelse [5].  For dette regimet er det vist at over 90% av voksne over 18 år har serokonvertert en måned etter første dose og opp mot 100% har serokonvertert etter tredje dose [6]. Da vaksineregimet for voksne ble forenklet til to doser med doblet antigenmengde (1440 EU), bortfalt bruk av 3-doseregime. I en eventuell situasjon med mangel på voksendoser av hepatitt A-vaksine, men med barnedoser med Havrix tilgjengelig, kan ansvarlig lege vurdere å vaksinere immunkompetente voksne under 60 år uten kronisk leversykdom med barnedoser (720 EU) etter tredoseregimet som beskrevet over (off-label bruk). Det presiseres at denne type bruk av tredoseregime til voksne bare gjelder for vaksinen Havrix og ikke kan brukes i posteksponeringssituasjoner. Bruk av 2 + 2 barnedoser (2 x 720 EU + 2 x 720 EU) anbefales ikke.

Varighet av beskyttelsen av hepatitt A-vaksine og behov for boosterdoser

Beskyttelse oppnås hos ca. 95 % av de vaksinerte innen 2-4 uker etter basisvaksinasjon med én dose hepatitt A-vaksine. De fleste studiene er gjort med friske deltakere i alderen 18 - 40 år, og det er lite data for personer over 60 år.  Laveste beskyttende antistoffnivå er ikke kjent [7]. Etter fullvaksinering med 2 doser hepatitt A-vaksine varer beskyttelsen i flere tiår [1]. Det er foreløpig ikke avklart om beskyttelsen er livsvarighet eller om det er behov for boosterdose etter noen tiår [1;8]. Matematiske modeller tilsier at 90-95% av de fullvaksinerte sannsynligvis vil ha antistoff og dermed beskyttelse i hhv 30 og 40 år, noe kortere hos barn.

Hepatitt A+B-vaksine

Kombinasjonsvaksine mot hepatitt A+B ble tilgjengelig i 1999. Antigeninnholdet i en dose hepatitt A+B-vaksine tilsvarer ½ dose hepatitt A-vaksine og 1 dose hepatitt B-vaksine.

Hepatitt A+B-vaksine har ATC-kode J07BC20. SYSVAK-koden er HEP20. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på  legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner hepatitt A+B-vaksine

Forebygging av hepatitt A- og B-infeksjon hos barn fra alder 1 år og voksne. 

Folkehelseinstituttet vurderer at vaksinen er aktuell for: 

• Personer som skal reise til områder der både hepatitt A og hepatitt B er endemisk
• Særlig smitteutsatte personer som har behov for både hepatitt A- og hepatitt B-vaksine [2]
• Personer med visse sykdommer eller tilstander som medfører økt risiko for både hepatitt A og hepatitt B eller alvorlige konsekvenser av sykdommene i tilfelle smitte [2]. Se Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin nedenfor.

Kontraindikasjoner hepatitt A+B-vaksine

• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
• Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
• Alder under 1 år fordi sikkerhet og effekt ikke er dokumentert hos så små barn

HIV-positive personer vil vanligvis respondere på vaksinen.

Graviditet og hepatitt A+B-vaksine

Hvis en gravid kvinne skulle ha behov for vaksinasjon mot både hepatitt A- og hepatitt B, blir vurderingen den samme som for hver av enkeltvaksinene. Se Del 7 kapitlene om vaksiner mot de enkelte sykdommene i denne veilederen og  kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Anbefalt vaksinasjonsregime hepatitt A+B-vaksine

Fullvaksinasjon består av 3 doser intramuskulært. Minimumsintervall mellom 1. og 2. dose er 4 uker, minimumsintervall mellom 2. og 3. dose er 5 måneder. Dose nr. 3 sikrer langtidsbeskyttelse. I sjeldne tilfeller med tidsnød når det gjelder hepatitt B-vaksinekomponenten, kan det være aktuelt med tre doser (dag 0, 7 og 21). Det gir like god antistoffrespons som to doser med 4 ukers intervall, og responsen kommer raskere, men det kreves en fjerde dose etter ett års tid.

Varighet av beskyttelsen etter hepatitt A+B-vaksinasjon og behov for boosterdoser

Beskyttelse oppnås hos mer enn 95 % av de vaksinerte 1-2 uker etter basisvaksinasjon med to doser hepatitt A+B kombinasjonsvaksine. Etter fullvaksinering med 3 doser hepatitt A+B-vaksine varer beskyttelsen mot hepatitt A i flere tiår [1]. 

Normalt immunglobulin

Før hepatitt A-vaksine ble tilgjengelig, var normalt immunglobulin (HNIG) med høyt innhold av hepatitt A-antistoff det eneste tilgjengelige profylak­tiske legemidlet mot hepatitt A. Immunglobulinet produseres av humant plasma. Hver plasmaenhet er testet og funnet fri for indikatorer på hepatitt B-virus, hepatitt C-virus og hiv.

Preeksponeringsprofylakse mot hepatitt A med immunglobulin

Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i et begren­set tidsrom og kan være et alternativ for reisende som ikke ventes å ha effekt av hepatitt A-vaksine eller som skal besøke høy­ende­misk område en eneste gang i livet. Hepatitt A-vaksine anbefales som et bedre alternativ i de aller fleste tilfeller. Standarddose immunglobulin på 0,02 ml/per kg legemsvekt (2 ml til voksne) gir vanligvis tilfredsstillende beskyttelse i 1-2 måneder. Ved dobbel dose varer beskyttelsen noe lenger. [1]. Normalt immunglobulin bør gis kort tid før avreise.

Indikasjoner for hepatitt A-preeksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin

• Sykdom eller tilstand som medfører manglende effekt av vaksine

Kontraindikasjoner mot normalt immunglobulin

• Ingen

Graviditet utgjør ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner.

Bivirkninger til normalt immunglobulin

• Rødhet, ømhet og hevelse på injeksjonsstedet
• Feber og frysninger første døgn etter vaksinasjon (sjelden)
• Eksantem, kløe og anafylaktisk sjokk (meget sjelden)

Administrasjon av immunglobuliner til pasienter med alvorlig hypogammaglobulinemi eller IgA-mangel bør skje under god allergiberedskap. Anafy­laktiske reaksjoner er rapportert hos slike pasienter, spesielt når alvorlig hypogam­maglobulinemi opptrer sammen med pernisiøs anemi.

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hepatitt A

Gjennomsnittlig inkubasjonstid for hepatitt A-virus er ca 4 uker. Dersom PEP blir gitt så raskt som mulig og innen to uker etter eksponering for hepatitt A-virus gir det effektiv forebygging av infeksjon. PEP kan bestå av én dose monovalent hepatitt A vaksine eller vaksine og normalt immunglobulin (HNIG) i kombinasjon avhengig av alder og immunstatus (tabell 1) på den som er eksponert. PEP bør i hovedsak tilbys de som jevnlig har delt mat og toalettfasiliteter med den hepatitt A-virus positive under den smitteførende perioden, se Smittevernveilederen for hvem som bør tilbys PEP og innenfor hvilket tidsrom.

For eksponerte friske personer i aldersgruppen 1- 59 år kan én dose monovalent hepatitt-A vaksine benyttes og gis så raskt som mulig og innen 2 uker etter eksponering [9-12].  Én dose gir beskyttelse i ca. ett år, men dersom det ønskes en langvarig beskyttelse mot sykdommen bør det gis en boosterdose etter 6-12 måneder. Barn < 1 års alder tilbys HNIG så raskt som mulig og innen 14 dager etter eksponering.

Personer > 60 år eller personer som er immunsupprimerte, har kronisk leversykdom eller andre tilstander som gjør dem mer utsatt for alvorlig forløp av hepatitt A bør tilbys én dose monovalent hepatitt-A vaksine i tillegg til HNIG så raskt som mulig og innen 14 dager etter eksponering. For denne gruppen bør det gis HNIG i tillegg til vaksine pga økt risiko for alvorlig sykdom og suboptimal respons på vaksine. Normalt immunglobulin og vaksine gis samtidig men på ulike injeksjonssteder.  

HNIG = humant immunoglobulin

Posteksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin

Normalt immunglobulin gir beskyttelse mot hepatitt A i løpet av få timer etter at det er injisert og hindrer sykdom i ca. 80 % av tilfellene hvis det injiseres innen 14 dager etter smitteeksponering [1]. Beskyttelsen er høyere jo tidligere i inkubasjonsfasen normalt immunglobulin gis. Sent i inkubasjonsfasen vil normalt immunglobulin ofte bare mildne sykdomsforløpet.  Konsentrasjonen av anti-HAV antistoff i HNIG har gått ned i løpet av de siste årene. Dette skyldes økt hygienisk standard i stadig flere land og dermed et lavere nivå av naturlige infeksjoner i donorpopulasjonen. På bakgrunn av dette går også bruken av HNIG ned på verdensbasis. Vaksine blir foretrukket i mange tilfeller fremfor å gi et blodderivert produkt. I tillegg gir vaksine langvarig immunitet, er lettere tilgjengelig og lettere å administrere.
Dersom HAV vaksine er kontraindisert anbefales HNIG som posteksponeringsprofylakse alene.

Anbefalt dosering av immunglobulin som profylakse mot hepatitt A til nærkontakt ved sykdomstilfelle: 0,02-0,04 ml/kg injiseres intramuskulært.

Bestilling og utlevering av hepatitt A-vaksine og normalt immunglobulin

Normalt immunglobulin med høyt innhold av hepatitt A-antistoff har ikke markedsføringstillatelse i Norge, og må derfor bestilles på spesielt godkjenningsfritak.

Hepatitt A-vaksine på visse indikasjoner og normalt immunglobulin til nærkontakter ved sykdomstilfeller refunderes av Folketrygden [2].

Vaksine og immunglobulin på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet. Det er ingen refusjonsordning for andre.

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon