Sykdommen gulfeber

Gulfeber forekommer grovt angitt mellom 15° nordlig og 15° sydlig bredde i Afrika, Sør-Amerika og Mellom-Amerika. Sykdommen skyldes et virus som overføres ved myggstikk. Overføring mellom mennesker kalles urban gulfeber og overføring fra aper til mennesker kalles jungel- eller sylvatisk gulfeber. I noen regioner forekommer begge deler [1-3]. De ulike formene skyldes samme virus og er klinisk like. Inkubasjonstiden er 3-6 dager. Sykdommens alvorlighetsgrad kan variere fra ingen eller bare milde symptomer til alvorlig, fatal sykdom. Sykdommen begynner vanligvis med raskt innsettende feber, skjelvinger, hodepine, muskelsmerter, kvalme og oppkast. De fleste smittede vil etter 3-4 dager bli symptomfrie, mens ca. 15 % etter en kort remisjonsfase utvikler alvorlige symptomer med økende ikterus, nyresvikt og blødningstendens  [1;2;4].  Av dem som utvikler lever- og nyresvikt vil 20-50 % dø i løpet av 7-14 dager etter sykdomsdebut.

• Kapittel om gulfeber i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI)

Gulfebervaksine

Vaksinasjon er det beste forebyggende tiltaket mot gulfeber. Myggstikkbeskyttelse er også viktig, og bidrar til å redusere risikoen for å bli smittet. Moderne gulfebervaksine ble utviklet like før 2. verdenskrig og har i Norge vært tilgjengelig fra tidlig på 1950-tallet. De første årtiene måtte vaksinen fraktes og oppbevares i dypfryst tilstand, noe som i praksis begrenset tilgjengeligheten [5].

De gulfebervaksinepreparatene som nå produseres, består av levende svekket, frysetørret gulfebervirus av 17 D-stammen dyrket i kyllingfosterceller (befruktede hønseegg). Vaksinen som brukes i Norge er tilsatt sorbitol som stabilisator og er frysetørket [1]. Den er ikke tilsatt konserveringsmidler.

Vaksinen har ATC-kode J07BL01 og SYSVAK-kode GUL01.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på  legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Hvem bør vaksineres med gulfebervaksine

Personer som skal reise til endemisk område. Ved reiser til disse områdene er gulfebervaksinasjon indisert for å oppnå beskyttelse, også når vaksinasjonssertifikat ikke kreves.

Personer med behov for internasjonalt sertifikat for vaksinasjon mot gulfeber i forbindelse med innreise i land som krever det.

Kontraindikasjoner

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Alvorlig straksallergisk reaksjon mot egg. Ved kjent eggallergi som er mindre alvorlig, anbefales intrakutantest med vaksinen før evt. vaksinasjon
• Kjent allergi mot andre innholdsstoffer i vaksinen (unntatt kontaktallergi)
• Medfødt eller ervervet immunsvikttilstand (inkludert hiv-infeksjon med CD4-tall under 200-400 per mm3) og thymusdysfunksjon [6]
• Alder under 9 måneder p.g.a. mulig risiko for vaksineassosiert encefalitt. Ved epidemi kan det likevel være aktuelt å vaksinere fra 6-månedersalder
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Det ble tidligere frarådet å gi gulfebervaksine samtidig med vaksine mot kolera eller tyfoidfeber, da det kunne svekke effekten av gulfebervaksinen. Det gjaldt imidlertid de gamle helcellevaksinene mot kolera og tyfoidfeber, ikke de vaksinene som nå er tilgjengelige.

Graviditet og amming

På teoretisk grunnlag anbefales ikke gulfebervaksine til gravide kvinner, unntatt hvis risikoen for gulfebersmitte er sikkert til stede. Det er mistanke om en viss redusert vaksinerespons hos gravide [7]. uten at det bekreftes i alle studier. Det er ikke funnet økt forekomst av fostermisdannelser når vaksinen er gitt tidlig i svangerskapet [8]. Morsmelk er mistenkt (men ikke sikkert dokumentert) smittevei ved ett mistenkt og ett bekreftet tilfelle av gulfebervaksineassosiert sykdom hos spedbarn [9]. Hos begge gikk sykdommen over uten følgetilstander. Begge barna var svært unge da mødrene ble vaksinert, henholdsvis 10 og 15 dager gamle [10-11]. Det kan derfor ikke uten videre antas at det foreligger tilsvarende risiko for eldre spedbarn. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Personer over 60 år

Selv om risikoen for gulfebervaksineassosiert viscerotrop sykdom etter første vaksinedose er høyere hos personer over 60 år enn hos yngre, er risikoen totalt sett likevel lav. Risikoen for å få gulfeber må vurderes mot risikoen for en potensielt alvorlig hendelse etter vaksinasjon hos tidligere uvaksinerte personer over 60 år [12]. Det må understrekes at ved reell risiko for gulfebersmitte er risikoen ved vaksinasjon betydelig lavere enn risikoen ved å være uvaksinert.  

Bivirkninger

• Lette lokalreaksjoner med ømhet og rødhet på injeksjonsstedet
• Feber, hode- og ryggsmerter i 1-2 dager kan opptre 5 - 7 dager etter vaksinasjon (sjelden)
• Anafylaktiske reaksjoner forekommer sjelden, og da først og fremst hos personer med kjent allergi mot egg eller gelatin [1]
• Encefalitt etter 7-21 dager er rapportert i sjeldne tilfeller hos barn under 7 måneder
• Viscerotrop sykdom (sykdom i indre organer) 5-7 dager etter førstegangs vaksinasjon er rapportert i sjeldne tilfeller, og risikoen synes å være høyest ved førstegangsvaksinasjon hos eldre personer [1-13].

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av én dose.

Gulfebervaksine kan gis samtidig med de fleste andre vaksiner. I endemiske områder gis den ofte samtidig med mesling- eller MMR-vaksine. Resultater fra en enkelt studie antyder at samtidig vaksinasjon med MMR- og gulfebervaksine kan gi lavere immunrespons for begge vaksinene enn når de gis hver for seg med en måneds intervall [14].

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Korrekt satt enkeltdose gir beskyttende antistoffer hos 90-95 % av de vaksinerte i løpet av 7-10 dager og hos 99 % etter 30 dager [1]. Beskyttelsen etter én vaksinedose varer i de aller fleste tilfeller livet ut [14-16]. Revaksinasjon anbefales derfor ikke. Det er så langt ikke identifisert noen spesifikke risikogrupper som kan tenkes å ha nytte av revaksinasjon med gulfebervaksine.

Krav om autorisasjon for gulfebervaksinatører er fjernet

Internasjonalt vaksinasjonssertifikat

Enkelte land, både med og uten risiko for gulfebersmitte, krever dokumentasjon på gulfeber­vaksinasjon (internasjonalt vaksinasjons­sertifikat) ved innreise. Dette gjelder alle reisende som kommer fra eller reiser gjennom land med risiko for gulfebersmitte, og kan også gjelde ved mellomlanding i et slikt land. Noen land krever at alle reisende fra alle land har dokumentasjon på gulfebervaksinasjon.  

Internasjonalt vaksinasjonssertifikatet blir gyldig 10 dager etter basisvaksinasjon og er gyldig livet ut [18]. Tidligere var gyldighetstiden 10 år, men reglene er endret på bakgrunn av ny kunnskap om varighet av vaksinens effekt [19]. Endringen er juridisk bindende for alle WHOs medlemsland fra 11. juli 2016. Ingen land kan derfor lenger kreve en oppfriskningsdose etter 10 år [18]. Endringen har tilbakevirkende kraft, og de som har et internasjonalt gulfebersertifikat merket med 10 års gyldighet, kan fortsette å bruke dette selv om utløpstiden har gått ut.  Det skal ikke gjøres noen skriftlige endringer i disse sertifikatene.  I det internasjonale vaksinasjonssertifikatet er det en rubrikk der varighet av vaksinen skal anføres. Der skal det nå anføres at sertifikatet er gyldig livet ut, og WHO foreslår å bruke betegnelsene “life of person vaccinated” (engelsk) og “vie entière du sujet vacciné”(fransk) [18;19].

Krav til gyldig internasjonalt gulfebervaksinasjonssertifikat [20]:

• Sertifikatet International Certificate of Vaccination or Prophylaxis [Internasjonalt vaksinasjonssertifikat - WHO] skal benyttes for å dokumentere gulfebervaksinasjon. Sertifikatet har tilleggssider for registrering av andre vaksiner i tråd med International Health Regulations [21]. Sertifikatet kan bestilles fra Folkehelseinstituttet.
• Riktig utfylt sertifikat med preparatnavn og vaksinasjonsdato   
• Stemples med internasjonalt vaksinasjonsstempel som bestilles fra Foldal Stempel AS. Bestilling av stempel gjøres pr epost til: . Husk å oppgi leveringsadresse.
• Legens underskrift etterfulgt av MD

Når det foreligger kontraindikasjon mot vaksinen, kan den reisende få attestasjon på at vaksinasjon av medisinske grunner ikke er utført. Attesten må skrives på engelsk eller fransk og bør skrives inn i det internasjonale vaksinasjonssertifikatet, stemples med det nummererte runde stempelet og underskrives på samme måte som vaksinasjonsattesten. Det vil i de fleste tilfeller bli godtatt i stedet for vaksinasjonssertifikat, men vedkommende må informeres om at han/hun ikke er beskyttet mot gulfeber.

Landspesifikke krav til gulfebervaksinasjon kan endre seg raskt, og reisende som ikke er vaksinert mot gulfeber, bør kontakte ambassade eller konsulat i god tid for å avklare om vaksinasjonssertifikat kreves ved innreise for den  aktuelle reiseruten. Det at vaksinasjon ikke kreves, betyr ikke nødvendigvis at det ikke er risiko for gulfebersmitte i landet. Oversikt over hvilke regler som gjelder for ulike land finnes på WHOs nettsider:

• Countries with risk of yellow fever transmission and countries requiring yellow fever vaccination  

Bestilling og utlevering av gulfebervaksine

Gulfebervaksine kan bestilles fra apotek eller fra Folkehelseinstituttet. For å oppfylle internasjonale dokumentasjonskrav må vaksinatør skaffe internasjonalt vaksinasjonssertifikat samt internasjonalt vaksinasjonsstempel, se avsnitt «Internasjonalt vaksinasjonssertifikat» over . Tidligere krav om særskilt autorisasjon for gulfebervaksinatører er fjernet.

Det er ingen refusjonsordning for gulfebervaksine.

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon