Sykdommen mpox

Mpox skyldes apekoppeviruset. Sykdommen er endemisk i deler av vest- og sentral-Afrika. Smitte mellom mennesker skjer vanligvis ved nær kontakt med en smittet. Personer som har hatt nær kontakt med en smittet har høyest risiko for smitte. De første symptomene på mpox er ofte feber, tretthet og hodepine. Etter noen dager oppstår typisk et makulopapuløst utslett som utvikles til vesikler og pustler, og som så tørker inn og får skorper som faller av.

Barn (under seks år) og personer med immunsvikt (se tabell om primær og sekundær immunsvikt) har høyere risiko for alvorlig sykdom. Virus kan overføres til foster, med risiko for intrauterin fosterdød. Gravide bør derfor skjermes for smitte. Skrøpelige eldre kan trolig også være mer utsatt for alvorlig sykdom.  

Les mer om sykdommen og andre forebyggende tiltak enn vaksine i kapittelet om mpox (apekopper) i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).  

Vaksine mot mpox (apekopper)

Vaksinen ble opprinnelig utviklet som beredskapsvaksine mot kopper, men er også godkjent for bruk mot mpox. Dette er en tredjegenerasjon koppevaksine. Den er basert på Modifisert Vaccinia Ankara-virus (MVA) og begrepet MVA-vaksine brukes som en fellesbetegnelse på denne typen vaksiner. Vaksinen inneholder levende virus som ikke kan formere seg i kroppen (ikke-replikerende virus). Den forebygger kopper, kukopper og mpox. Den er markedsført under handelsnavnet Imvanex i Europa, Jynneos i USA og Imvamune i Canada.

Vaksinen har vært godkjent på særskilt grunnlag i Europa siden 2013[1] til forebygging av kopper. I juli 2022 ble godkjenningen utvidet til også å gjelde bruk mot mpox[2]. Fordi kopper er utryddet, er det ikke mulig å vise klinisk effekt mot kopper og det er ikke etablert et korrelat (mål) for beskyttelse for denne typen koppevaksine. Godkjenningen av vaksinen er basert på immunologisk sammenlikning med en andregenerasjons koppevaksine, og data som viser beskyttelse mot mpox i aper. Vaksinen er vist å gi tilsvarende antistoffnivå etter 2 doser gitt med 28 dager mellomrom som én dose av en andregenerasjons koppevaksine. Denne andregenerasjonsvaksinen har igjen vist å gi like gode antistoffnivåer som en førstegenerasjonsvaksine med dokumentert klinisk effekt mot kopper. Det er usikkert hvilket nivå av antistoffer som er nødvendig for beskyttelse mot sykdom og smittespredning blant mennesker. Vaksinen er vist å beskytte aper mot alvorlig sykdom og død etter to doser.

To doser gir sannsynlig god beskyttelse mot alvorlig sykdom. Det har imidlertid kommet flere internasjonale rapporter som tilsier at vaksinerte kan smittes og smitte videre, selv om de får milde symptomer. Det å teste seg ved symptomer og følge andre smittevernråd er derfor fortsatt viktig, selv om man er vaksinert.

Vaksinasjon mot mpox skal registreres i SYSVAK. Dette bør gjøres elektronisk og umiddelbart etter vaksinasjon. Det er ikke mulig å melde dosestørrelse eller administrasjonsmåte til SYSVAK. Dette er opplysninger som skal journalføres i pasientens journal.

Det er vaksinen Imvanex som er tilgjengelig i Norge. Imvanex har ATC-kode J07BX01 og SYSVAK-kode SMA01.

Se fullstendig preparatomtale: (pdf, EMA).

Indikasjon for vaksine mot mpox (apekopper)

Vaksinen er godkjent til forebyggende vaksinasjon fra 18 år, gitt subkutant, mot kopper, mpox og sykdom forårsaket av vacciniavirus.  Preparatomtalen angir videre at bruken av vaksinen bør baseres på offisielle anbefalinger.

Verdenshelseorganisasjon (WHO) og det europeiske smittevernbyrået (ECDC) har åpnet for at vaksinen både kan gis før smitte (primær preventiv vaksinasjon, PPV) og etter mulig smitte (posteksponeringsvaksinasjon, PEPV), selv om sistnevnte er utenfor godkjent indikasjon.

Det er begrenset tilgang på vaksinedoser internasjonalt og fremtidige leveranser er usikre WHO og ECDC anbefaler derfor at tilgjengelige doser prioriteres til personer med høy  sannsynlighet for smitte og til personer med risiko for alvorlig sykdomsforløp. De regulatoriske myndighetene i USA (FDA) og Europa (EMA) har åpnet for at hver dose kan deles (fraksjoneres) i flere doser, forutsatt at disse gis intradermalt [3], selv om denne adminstrasjonsveien er utenfor godkjent indikasjon.

Folkehelseinstituttets retningslinjer for bruk av vaksinen i Norge fremgår av tabell 1. I første omgang tilbys intradermal PPV til en begrenset gruppe personer som er vurdert å ha høy risiko for smitte, mens subkutan PEPV tilbys personer med kjent eksponering og høy risiko for smitte. Retningslinjene for bruk av vaksinen vurderes fortløpende.

For oversikt over gruppene som er prioritert for PPV se Informasjon om vaksine mot mpox.

* Vaksinen er ikke godkjent til barn under 18 år, men barn under 6 år har risiko for alvorlig forløp, derfor må det gjøres individuelle vurderinger av nytte og risiko dersom små barn har nærkontakt med høy risiko for smitte, se avsnittet under om vaksinasjon av barn.

Kontraindikasjoner

• Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen 
• Vaksinen inneholder spormengder av kyllingprotein, benzonase, gentamicin og ciprofloksacin og bruk er kontraindisert hos personer med kjent allergi mot disse 
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C 

Personer som tidligere har fått påvist mpox vil ikke ha behov for vaksine.

Personer som har tendens til å utvikle keloide arr og som skal motta PPV bør få tilbud om subkutan vaksinasjon med 0,5 ml.

Dersom kraftig lokalreaksjon på første dose vedvarer frem til andre dose skal settes, anbefales det at andre dose utsettes inntil lokalreaksjonen har gått tilbake.

Imvanex er en levende vaksine, men den kan gis til personer med immunsvikt siden den er ikke-replikerende.

Vaksinasjon av barn

Barn under 6 år har høyere risiko for alvorlig sykdomsforløp enn voksne. Barn bør bare vaksineres etter mistenkt smitte og individuell vurdering av behandlende lege i samråd med FHI. I det aktuelle utbruddet med mpox har foreløpig noen få barn i Europa mottatt vaksine etter eksponering for smitte (posteksponeringsvaksinasjon), og det er ikke rapportert om uventede hendelser knyttet til dette.

Vaksinens sikkerhet og effekt er ikke undersøkt i personer under 18 år. Imidlertid er det vist tilfredsstillende sikkerhet ved bruk av liknende vaksiner, inkludert MVA-vaksiner mot andre sykdommer (tuberkulose og malaria) hos barn og spedbarn[4,5,6]. Barn bør få samme dose som voksne, og vaksinen må gis subkutant

Graviditet og amming

Gravide har økt risiko for alvorlig forløp av mpox, og risikoen er trolig høyere mot slutten av svangerskapet. Infeksjon med mpox under graviditet kan innebære risiko for smitte til fosteret og intrauterin fosterdød. Posteksponeringsvaksinasjon kan derfor være aktuelt hos gravide nærkontakter etter individuell vurdering av nytte og risiko. Det er lite data fra bruk av MVA-vaksine hos gravide kvinner (mindre enn 300 kvinner).  Det er derimot gjennomført en metaanalyse med totalt 12 000 svangerskapsutfall etter bruk av tidligere generasjons koppevaksine. Her ble det ikke påvist noen assosiasjon mellom vaksinering og alvorlige svangerskapsutfall[7]. Av utfall etter vaksinering i 1.trimester ble det sett en tendens til økt risiko for medfødte fosterdefekter, men det var ingen sammenheng mellom hvilke defekter dette var. I tillegg var det svært få gravide i denne gruppen. Dyrestudier indikerer heller ingen direkte eller indirekte skadelige effekter med hensyn til reproduksjonstoksisitet.

Det er ukjent om MVA-vaksine blir skilt ut i morsmelk [8]. Kvinner som ammer bør tilbys vaksine dersom fordelen anses å veie opp for den mulige risikoen.

Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger

Data fra kliniske studier med til sammen ca. 7800 deltagere viser at de vanligste bivirkningene etter subkutan administrasjon av MVA-vaksine er:

• Lokalreaksjoner i form av smerte, rødhet, ømhet, hevelse, kløe på og rundt injeksjonsstedet (svært vanlig, forventet hos >1/10)
• Systemiske reaksjoner som muskelsmerter, hodepine, kvalme og slapphet (svært vanlig, forventet hos >1/10)
• Lokalreaksjoner i form av misfarging av hud, blåmerker, varmefølelse og kul ved stikkstedet (vanlig, forventet hos ≥1/100 til <1/10)
• Smerte i ekstremiteter, leddsmerter og feber (vanlig, ≥1/100 til <1/10)

De fleste bivirkningene gikk over av seg selv uten behandling innen en uke etter vaksinasjon.

Data fra en klinisk studie med til sammen 524 deltagere tyder på at intradermal administrasjon gir hyppigere lokalreaksjoner enn subkutan administrasjon. Lokalreaksjonene var også kraftigere og varte lenger etter intradermal administrasjon[9]. Det var betydelig høyere forekomst av lokalreaksjoner etter andre dose enn etter første dose.

Personer med atopisk eksem har økt risiko for bivirkninger og forverring av eksem.

Siden vaksinen er godkjent på særskilt grunnlag er den merket med sort trekant og dermed underlagt særlig overvåking for å oppdage eventuell ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning til melde.no. Ved melding er det viktig å oppgi hvilken dose og administrasjonsmåte som er brukt (subkutan eller intradermal).

Ved gjennombruddsinfeksjoner etter posteksponeringsvaksinasjon kan det være vanskelig å skille bivirkninger etter vaksinasjon og symptomer på apekoppesykdom. Dersom mpox påvises hos personer som har fått minst én vaksinedose er det ønskelig å melde dette som vaksinesvikt til melde.no

For en fullstendig liste over kjente bivirkninger, se produktomtalen (SPC).

Anbefalt vaksinasjonsregime og injeksjonsteknikk

Primær preventiv vaksinasjon (PPV)

Grunnvaksinering består av to doser á 0,1 ml som settes intradermalt i overarmen. Den andre dosen bør gis tidligst 28 dager etter første dose, men vil ha effekt også om den gis senere. Dersom man får påvist mpox etter første dose, er det ikke behov for å gi andre dose. Dersom personer kvier seg for å ta andre dose på grunn av uventede, kraftige eller langvarige lokale bivirkninger etter den første dosen, kan det vurderes å gi andre dose subkutant (se PEPV-regime).

For personer som tidligere er koppevaksinert (født før 1976 med synlig arr etter vaksinasjon eller skriftlig og/eller muntlig dokumentasjon på tidligere koppevaksinasjon) er det tilstrekkelig med én enkelt oppfriskningsdose (0,1 ml). (Muntlig dokumentasjon kan for eksempel være at foreldre vet helt sikkert at en person er vaksinert.) Personer med svekket immunforsvar som tidligere er blitt vaksinert mot kopper bør motta to doser på samme måte som tidligere uvaksinerte.

Posteksponeringsvaksinasjon (PEPV) 

For personer uten vedvarende smitterisiko består vaksinasjon av én dose, for personer med vedvarende risikoadferd anbefales to doser. Dosen(e) á 0,5 ml settes subkutant i overarmen. Hos personer over 18 år er det også mulig å gi en eller begge dosene intradermalt (0,1 mL), dersom dette er praktisk hensiktsmessig for å utnytte tilgjengelige vaksineglass best mulig.

Første dose må gis før symptomdebut. Vaksinen bør gis så raskt som mulig og helst innen 4 dager etter eksponering for best mulig effekt. Ved høy risiko for alvorlig sykdom (se tabell 1) kan vaksinen gis til og med 14 dager etter eksponering.

Andre dose kan gis tidligst 28 dager etter første dose. Om dosen gis senere enn dag 28 vil den også ha effekt. Dersom man får påvist mpox etter første dose, er det ikke behov for å ta andre dose.  

For personer som tidligere er koppevaksinert (født før 1976 med synlig arr etter vaksinasjon eller skriftlig og/eller muntlig dokumentasjon på tidligere koppevaksinasjon) er det tilstrekkelig med én enkelt dose etter eksponering. Personer med svekket immunforsvar som tidligere er blitt vaksinert mot kopper bør motta to doser etter eksponering på samme måte som tidligere uvaksinerte.

For individer uten vedvarende risiko for å bli smittet (for eksempel noen husstandsmedlemmer til bekreftet tilfelle) anbefales kun én dose etter eksponering.

Intradermal injeksjonsteknikk

Utstyr:

• 1 ml sprøyte med lavt dødvolum og fingradering (inndelt i hundredels ml), for eksempel insulinsprøyter
• Kanyle til injeksjon: 0,5 x 16 mm eller mindre
• Det anbefales å bruke en grovere kanyle til opptrekk

Opptrekk:

Ved fraksjonering av doser bør 4-5 personer være tilgjengelige for vaksinering, fordi det kan trekkes opp 4-5 doser fra hvert hetteglass (gjelder kun intradermal vaksinering). Det anbefales at alle dosene trekkes opp samtidig, for å unngå gjentatt perforasjon av membranen på hetteglasset. Gjentatte perforasjoner kan øke risiko for at det avgis membranpartikler til vaksinen. For å fylle injeksjonskanylen og dødvolumet må det trekkes opp 0,12 ml i hver sprøyte. Klargjorte sprøyter bør brukes snarest mulig. Vaksinerester fra ulike glass skal ikke blandes. Hvis alle dosene ikke trekkes opp samtidig kan hetteglasset lagres i maksimalt 8 timer etter første perforasjon av membranen før det må kasseres. Opptrekkskanylen må fjernes ved eventuell lagring mellom opptrekk av vaksine grunnet risiko for forurensning.

Injeksjon:

• Vaksinasjon bør utføres av personer som har erfaring med intradermal injeksjon f.eks. BCG vaksinasjon.
• Anbefalt injeksjonssted er ved festet for deltoidmuskelen, omtrent midt på overarmen. Det er sannsynligvis større risiko for keloiddannelse ved injeksjon høyere opp på armen.
• Den som vaksineres bør sitte, og gjerne gripe om bordkanten. Det kan være en fordel at pasientens stol er noe høyere enn vaksinatørens, dermed oppnås en mer naturlig arbeidsstilling.

• Nålen legges flatt (i 10-15 graders vinkel) mot huden med kanyleåpningen opp og stikkes inn i øverste hudlag, så grunt at kanylespissen kan skimtes gjennom huden. Spissen skal bli liggende i samme posisjon mens hele dosen injiseres. Hvis vaksinasjonen er utført korrekt, vil det dannes en hvit papel. Størrelsen henger sammen med volumet som blir injisert. Det viktigste tegnet på korrekt intradermal injeksjon er derfor papeldannelse i seg selv – ikke størrelsen på papelen. Den bør ikke klemmes eller masseres, men en bomullsdott kan legges på uten trykk hvis det siver blod. Papelen forsvinner etter 5-10 minutter.
• Dersom det ikke dannes en papel er vaksinen antakelig injisert for dypt. I verste fall kan den være helt uvirksom, og som generell regel skal den ikke telles som noen dose. Ny dose er vil trolig være nødvendig og det er mest hensiktsmessig å gi den umiddelbart.

Se kapittel om praktisk vaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI), der Folkehelseinstituttet har laget en instruksjonsfilm som viser riktig administrasjonsmåte: Injeksjonsteknikk ved BCG-vaksinasjon – film for helsepersonell.

Siden vaksinen er godkjent på særskilt grunnlag og underlagt særlig overvåking anbefales ikke samtidig vaksinering med andre vaksiner. Andre vaksiner bør først gis når eventuelle bivirkninger fra vaksinen mot mpox har gått over, intervallet bør være minimum 7 dager.

Beskyttelse etter vaksinasjon

PPV – intradermal injeksjon

Varighet og grad av beskyttelse etter én dose er foreløpig ukjent. Antakelig er man noe beskyttet mot sykdom allerede få dager etter første dose, men beskyttelsen vil være bedre og vare lenger etter andre dose.  I kliniske studier er antistoffnivået vist å nå toppen ca. to uker etter andre dose [10]. Etter to doser antar vi at vaksinen beskytter godt mot alvorlig sykdom. Det er likevel en mulighet for at ikke alle oppnår full beskyttelse mot å få apekoppinfeksjon, og det er risiko for at de kan videreføre smitte til andre til tross for vaksinering. Etter at vaksinasjon mot mpox er igangsatt i mange land har det kommet sporadiske rapporter om gjennombruddsinfeksjoner både etter én og to doser. Derfor anses vaksinen som et supplement til øvrige smittevernråd. Behovet for oppfriskningsdose er foreløpig ikke avklart.

PEPV

Kunnskap om vaksinens effekt etter eksponering for smitte (PEPV) er basert på en dyrestudie [11]. Studien viste at vaksinasjon én dag etter viruseksponering beskyttet dyrene både mot død og utbredelse av hudutslett. Når vaksinen ble gitt tre dager etter eksponering så man noe redusert beskyttelse. Basert på funn i studien er det antatt at vaksinen kan beskytte mennesker mot sykdomsutvikling om den gis kort tid etter eksponering (0-4 dager) og at symptombyrden trolig vil reduseres dersom vaksinen gis 5-14 dager etter eksponering. Dersom man utvikler mpox etter posteksponeringsvaksinasjon kan man antakelig overføre smitten til andre, selv om symptomene er milde. Vaksinasjon må anses som et supplement til øvrige smittevernråd, og dersom man er eksponert for høyrisikosmitte (seksualkontakter og husstandsmedlemmer) anbefales man å unngå nær kontakt med andre uavhengig av om man er vaksinert eller ikke. 

Rekvirering og utlevering av vaksine mot mpox (apekopper)

Selve vaksinen mot mpox til pre- og posteksposisjonell bruk etter retningslinjer gitt av Folkehelseinstituttet er gratis.

Gruppe 1 får tilbud i spesialisthelsetjenesten.

Gruppe 2 og 3 får tilbud i kommunehelsetjenesten. Vaksiner leveres til maksimalt ett sted per kommune. Vaksinen foreligger i pakninger med 20 hetteglass som er tilstrekkelig til å vaksinere ca. 35 personer med to doser. Kommuner der færre enn 35 personer forventes vaksinert anbefales å samarbeide med andre kommuner for å sentralisere tilbudet.

Primær preventiv vaksinasjon (PPV)

• Vaksine rekvireres fra Folkehelseinstituttet.
• Hele pakninger (20 hetteglass) rekvireres via nettbasert bestillingsløsning.
• Unntaksvis kan det rekvireres færre enn 20 hetteglass etter avtale med FHI. Dette er en kostbar og ressurskrevende distribusjonsløsning, som helst bør unngås. Rekvirering av enkelthetteglass skjer pr. telefon 21 07 70 00. Be om å få snakke med farmasøyt ved vaksineforsyningen. Ved problemer med kontakt send e-post til og oppgi telefonnummer, så ringer vi tilbake.
• Les mer om bestilling av vaksiner fra Folkehelseinstituttet i vaksinasjonsveilederen Bestilling og utsending av vaksiner, immunglobuliner og sera.
• Hele pakninger (20 hetteglass) leveres frosne, og kan oppbevares i fryser (-25 – -15°C) til påført holdbarhetsdato. 
• Færre enn 20 hetteglass leveres som kjølevare. Holdbarhetstiden i kjøleskap (2-8 °C) er 2 måneder. 

Posteksponeringsvaksinasjon (PEPV)

Posteksponeringsvaksinasjon må gis så raskt som mulig etter smitteeksponering. Ved et påvist tilfelle av mpox vil lege starte smittesporing og kartlegge nærkontakter, involvere kommunelegen og vurdere behov for posteksponeringsprofylakse. Vaksine til bruk utenfor sykehus rekvireres på blå resept § 4. Rekvirerende lege kan bestille vaksine per telefon (23 35 81 00) fra Vitusapoteket Jernbanetorget, som er døgnåpent: Bestilling av preparater til øyeblikkelig hjelp / posteksponeringsprofylakse.

Ved utbrudd i et miljø med mange og evt. ukjente seksualpartnere og hvor man ikke har oversikt over hvem som har vært nærkontakter, bør kommunelege varsles og involveres. Kommunelegen bør da vurdere om vaksinasjon skal tilbys flere enn kun sikre nærkontakter, eventuelt i samarbeid med FHI.

Relaterte artikler 

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Imvanex godkjent for forebygging av apekopper (Legemiddelverket) Imvanex godkjent for forebygging av apekopper (Legemiddelverket)
• Imvanex godkjent for forebygging av apekopper (Legemiddelverket)