Omtale av de viktigste bivirkningene for den enkelte vaksine finnes i Del 7 Vaksiner mot de enkelte sykdommene i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

En mer detaljert oversikt over mistenkte bivirkninger etter ulike vaksiner finnes i pakningsvedlegget og i preparatomtalen (SPC) for vaksinen. Disse er tilgjengelig på Statens legemiddelverk sine nettsider Legemiddelsøk ved søk på preparatnavn. 

Når vaksiner utvikles, er målet alltid at vaksinene skal gi best mulig effekt med minst mulig bivirkninger. Fordi vaksiner gis til store grupper med friske personer, og mange vaksiner tilbys alle barn, aksepteres mindre bivirkninger etter vaksiner enn etter bruk av andre legemidler. Alvorlige vaksinereaksjoner, varige skader eller dødsfall etter vaksinasjon forekommer svært sjelden [1].

• Vaksinatører skal kunne håndtere umiddelbare reaksjoner som vasovagale reaksjoner og straksallergiske symptomer.
• Ved alvorlige hendelser eller mistanke om dette skal vedkommende raskt tilses og undersøkes av lege. Behandling må iverksettes på bakgrunn av pasientens symptomer og tilstand, uavhengig av om pasienten nylig er vaksinert. Det kan være livsfarlig å overse for eksempel en meningitt fordi det antas at symptomene skyldes vaksinasjon.
• Alvorlig sykdom eller symptomer som oppstår i tiden etter vaksinasjon krever grundig utredning. Dette er først og fremst viktig for at pasienten skal få nødvendig oppfølging, men også for å best mulig kunne vurdere om symptomene skyldes vaksinasjon eller ikke.
• Ved mistanke om at alvorlige og uventede symptomer skyldes vaksinasjon skal dette meldes til Folkehelseinstituttet.

Reaksjoner rundt stikkstedet

Lokalreaksjoner med rødhet, hevelse, varme, og/eller smerter på stikkstedet kan forekomme etter alle vaksiner. En lokalreaksjon oppstår som regel i løpet av de første par døgn etter vaksinasjon og går vanligvis over i løpet av timer til dager. Lokalreaksjoner behøver ikke gjenta seg ved gjentatt vaksinasjon.

Store lokalreaksjoner med diameter over 10-15 cm eller betydelig hevelse (i sjeldne tilfeller hevelse av hele ekstremiteten) forekommer oftest etter vaksiner som inneholder et aluminiumssalt som adjuvans, og i svært sjeldne tilfeller etter andre vaksiner. Store lokalreaksjoner begynner oftest i løpet av det første døgnet, men debut så sent som en ukes tid etter vaksinasjon forekommer. Varigheten er oftest noen dager, og sjelden over en uke. Mulige medvirkende årsaker er at vaksinen ikke settes dypt nok, at den er dårlig ristet eller at den har vært frosset. Store lokalreaksjoner kan også ha sammenheng med at antistoffnivået er høyt før vaksinasjon. Likevel opplever de færreste personer med høyt antistoffnivå før vaksinasjon noen stor lokalreaksjon. Store lokalreaksjoner kan til forveksling ligne rosen/erysipelas. Noen personer har større tendens enn andre til å få store lokalreaksjoner. Etter svært stor lokalreaksjon kan det i enkelte tilfeller være aktuelt å vurdere antistoffmåling før neste vaksinedose med samme type vaksine gis, for å vurdere om vaksinasjonen kan utsettes noe.

Infiltrat defineres som en bløtdelsoppfylning som er fast og mer eller mindre velavgrenset, uten samtidig varme, rødhet eller abscessdannelse [2]. Infiltrat i dybden forekommer nesten bare etter aluminiumholdige vaksiner. Slike infiltrater kan tilta over lang tid og gå sent tilbake. De er ufarlige, krever ingen behandling og utgjør ikke kontraindikasjon mot noen vaksine.

I noen tilfeller kan infiltratet etter aluminiumholdige vaksiner utvikle seg til aluminiumsgranulomer, som gir plagsom kløe [3;4].  Kløen kan hos noen forverres i forbindelse med infeksjoner. Noen har også økt hårvekst og misfarging av huden eller eksem/dermatitt i det aktuelle området. Granulomene er ufarlige, men kan være plagsomme. Det er beskrevet lindring av symptomene ved bruk av topikale steroider og hydrokolloidplater. Slik behandling kan diskuteres med egen lege.

Det finnes ikke alltid aluminiumsfrie vaksinealternativer. Det kan vurderes å utsette neste vaksinedose, men dette må veies opp mot behovet for beskyttelse mot den aktuelle sykdommen. Det er noe erfaring som viser at barn som har vært uten plager i et par år sjelden får like plagsom kløe ved neste dose aluminiumsholdige vaksine [5].

Mange som får aluminiumsgranulom har også kontaktallergi mot aluminium. De aktuelle plagene innebærer ikke økt risiko for alvorlige straksallergiske reaksjoner [6].

Steril abscess er en sjelden bivirkning til vaksiner som inneholder aluminiumssalter, og pleier å debutere uker til måneder etter vaksinasjon. I sjeldne tilfeller kan den utvikle seg raskere. Forekomsten er ca. 1 per 100 000 korrekt utførte injeksjoner. Forekomsten kan påvirkes av dårlig risting av vaksinen før bruk, overfladisk injeksjon og kanskje bruk av vaksine som har vært frosset. For best mulig kosmetisk resultat er det klokt å avvente og nesten alltid avstå fra inngrep, så sant diagnosen er sikker. Uten behandling vil en steril abscess enten perforere eller gå tilbake av seg selv.

Systemiske vaksinereaksjoner

Uspesifikke symptomer som uro og irritabilitet, uvanlig søvnighet, manglende matlyst, gråt og sutring (småbarn), feber, hodepine eller sykdomsfølelse forekommer etter vaksinasjon.

Feber som oppstår 1-2 døgn etter ikke-levende vaksine kan skyldes vaksinen. Levende virusvaksine kan gi vaksinevirusinfeksjon med feber etter en inkubasjonstid på nærmere en uke. Feber etter vaksinasjon er mindre vanlig hos større barn og voksne, og oppstår da særlig i forbindelse med store lokalreaksjoner. Feber over 39 grader og/eller nedsatt allmenntilstand behøver ikke være reaksjon på vaksinen, og kan være tegn på behandlingstrengende sykdom. Det viktigste i slike tilfeller er derfor å kontakte lege slik at behandlingstrengende sykdom av annen årsak ikke blir oversett.

Feberkramper forekommer hos småbarn med raskt stigende feber, og kan også forekomme ved feber etter vaksinasjon. Feberkramper er i seg selv ufarlig, men kan være symptom på en alvorlig infeksjon eller nevrologisk sykdom. Feberkramper som skyldes vaksineutløst feber og feberkramper som skyldes feber av annen årsak skal ha samme behandling og oppfølging, og det er ingen forskjell i risiko for gjentatte feberkramper eller annen krampetilstand [7;8].

Intens gråt eller skriking hos spedbarn, beskrevet som langvarig, vedvarende, høyfrekvent, uvanlig, ukontrollerbar eller utrøstelig, kan ha varierende årsaker. Hvis uvanlig gråt oppstår i tiden etter vaksinasjon kan dette ofte skyldes smerter pga. lokalreaksjon og/eller ubehag pga. feber. Lette analgetika i dose tilpasset kroppsvekt vil i de fleste tilfeller ha god effekt, og bør gis tidlig i forløpet. Uvanlig, langvarig og intens gråt kan av og til også være tegn på behandlingstrengende sykdom. Ved bekymring for barnet, bør derfor lege kontaktes.

Hypoton-hyporesponsiv episode (HHE) var tidligere antatt å være en cerebral bivirkning av kikhostekomponenten i helcelle kikhostevaksine. Imidlertid har hypoton-hyporesponsive episoder også vært beskrevet hos spedbarn etter andre vaksiner (difteri-, tetanus-, Hib- og hepatitt B-vaksiner og kombinasjoner med acellulær kikhostevaksine). Det er nå holdepunkter for at det dreier seg om en reaksjon på smerte, og avgrensningen mot vasovagal synkope kan være uklar [9]. HHE kan opptre første 1-2 døgn etter vaksinasjonen og arter seg som plutselig innsettende slapphet (hypotoni), dårlig kontaktbarhet (hyporesponsivitet) og blekhet eller cyanose [10] i en periode som varer fra få minutter opptil en times tid, i sjeldne tilfeller lenger. Det har aldri vært rapportert neurologisk sekvele etter en slik episode. En såpass dramatisk hendelse var tidligere regnet som kontraindikasjon mot fortsatt bruk av kikhostevaksine. Imidlertid foreligger det nå dokumentasjon på at HHE ikke gjentar seg etter ny dose av samme vaksine [11-13]. Det er derfor ikke lenger grunnlag for å holde tilbake noen vaksine etter en hypoton-hyporesponsiv episode.

Vasovagale reaksjoner er ikke uvanlig i forbindelse med vaksinasjon. Slike reaksjoner er ikke knyttet til innholdet i vaksinen, men skyldes nesten alltid psykogen reaksjon på stikket, smertene eller situasjonen. Typiske symptomer er svimmelhet, blekhet, uvelhet, kvalme, kaldsvetting, lav puls, kortvarig blodtrykksfall og i noen tilfeller besvimelse. Vasovagale reaksjoner er vanligere hos store barn og tenåringer, men forekommer også hos spedbarn [14]. Vasovagal reaksjon kan i startfasen tolkes som anafylaktisk reaksjon pga. svak puls og lavt blodtrykk, men det oppstår ikke andre allergiske symptomer. Ved vasovagale reaksjoner forekommer ofte hyperventilasjon, og pasienten kan oppfatte det som tungpustethet eller pustebesvær. Spasmer, kramper eller rykninger forekommer i opptil 25 % av tilfellene med vasovagal reaksjon. Observasjonstid etter vaksinasjon er viktig med tanke på vasovagale reaksjoner. I et større materiale inntraff nesten 80 % av alle vasovagale besvimelser innen 15 minutter og nærmere 90 % innen 30 minutter etter vaksinasjonen [15]. Vasovagale reaksjoner er ufarlige og utgjør ikke kontraindikasjon mot noen vaksine. Den største faren ved vasovagal besvimelse er at pasienten skal pådra seg skader knyttet til fall. Siden det er risiko for gjentagelse, bør personen få ligge ned ved senere stikkprosedyrer.  Også eldre personer som kan ha lav toleranse for blodtrykksfall grunnet hjerte-karsykdom eller nedsatt allmenntilstand, kan med fordel få ligge under stikkprosedyrer.

Allergiske vaksinereaksjoner 

Alle injeksjoner kan føre til alvorlige allergiske reaksjoner, selv om dette er sjeldent. De mest alvorlige reaksjonene kommer som regel raskt, derfor skal alle observeres i minst 20 minutter etter vaksinasjon. Alvorlig straksallergisk reaksjon (astma, sirkulatorisk kollaps med sjokk, utbredt og langvarig urtikaria) på tidligere vaksinedose utgjør vanligvis kontraindikasjon mot gjentatt dose av samme vaksine. I spesielle tilfeller kan behandlende lege likevel velge å vaksinere under utvidet beredskap (god beredskap og 1 times observasjon, i enkelte tilfeller vaksinasjon på sykehus). Ofte viser det seg at neste dose ikke gir nye reaksjoner.

Urtikaria som opptrer i løpet av minutter til få timer etter vaksinasjon, representerer sannsynligvis en straksallergisk reaksjon på vaksinen eller noe som ble brukt i prosedyren. Jo lengre tidsintervallet er, jo større er sannsynligheten for annen årsak enn vaksinen. Årsakssammenheng mellom vaksine og urtikarielt utslett er lite sannsynlig hvis det går mer enn ett døgn og usannsynlig hvis det går mer enn tre døgn til utslettet begynner. Et utbredt eller langvarig urtikarielt utslett som kommer kort tid etter vaksinasjon kan varsle risiko for mer alvorlig allergisk reaksjon ved neste kontakt med allergenet. Hvis personen har behov for flere doser av samme vaksine, må risikoen for en kraftigere reaksjon ved neste dose vurderes opp mot risikoen ved å være ufullstendig vaksinert.

Alvorlige straksallergiske eller anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden. Antall tilfeller av anafylaksi etter vaksinasjon er beregnet til 1-10 per 1 million distribuerte vaksinedoser. Ved anafylaktiske reaksjoner får pasienten symptomer fra flere ulike organsystemer. Symptomene oppstår brått og utvikler seg raskt [16]. Anafylaktiske reaksjoner begynner oftest med ett eller flere typisk "allergiske" symptomer som generell rødme, urtikaria, angioødem, heshet, anstrengt og pipende respirasjon, hoste og svelgebesvær. Deretter blir pasienten blek og slapp og kan utvikle hypotensjon, tachycardi eller annen arytmi og bevissthetstap. Generell urtikaria, ødemutvikling eller hoste og respirasjonsbesvær som debuterer i løpet av den første timen etter vaksinasjonen bør oppfattes som en alvorlig allergisk reaksjon, selv om bildet ikke utvikler seg videre mot anafylaktisk sjokk.

• Les mer om rutiner og håndtering i avsnittet om allergiberedskap.

Utslett og andre hudreaksjoner

Utslett forekommer etter vaksinasjon og kan i noen tilfeller skyldes vaksinen.

Urtikaria (elveblest) begynner oftest som rødhet med diffus hevelse i huden. Deretter oppstår uregelmessige elementer som hevelse, ”vabler” eller ”neller”, oftest røde eller hvite på rød bunn. Typisk for urtikaria er at elementene flytter seg og at utslettet klør. Urtikaria kan representere en straksallergisk reaksjon på vaksine eller noe som ble brukt i prosedyren, se over. Urtikaria kan også skyldes virusinfeksjoner eller faktorer som kulde eller varme, men ofte er det ikke mulig å påvise årsaken.

Discoloured legs er et fenomen som kjennetegnes av kortvarig episode med marmorert hud, rødflammet utslett eller annen fargeforandring i huden. Tilstanden forekommer fra tid til annen i forbindelse med vaksinasjon, oftest etter DTP-IPV-Hib-Hep B- og pneumokokkvaksine. Reaksjonene inntrer vanligvis i løpet av kort tid etter vaksinasjon, og kan innebære utbredt misfarging, ofte hevelse og tydelig smerter i de ekstremitetene vaksinene er injisert i [17]. Misfarging og hevelse er ikke alltid direkte relatert til stikksted, men er ofte beskrevet som symmetrisk. Mekanismene for reaksjonen er uklar, og symptomene går over av seg selv uten behandling. Hendelsen er ufarlig, og det er svært lav risiko for gjentakelse ved senere vaksinedoser. Denne typen reaksjoner har ikke sammenheng med allergi, og utgjør ikke kontraindikasjon for gjentatt bruk av de samme vaksinene.

Petekkier (punktformede bloduttredelser i huden) kan være symptom på trombocytopeni, og forekommer i sjeldne tilfeller i tidsmessig sammenheng med vaksinasjon. Trombocytopeni eller idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) er oftest utløst av virusinfeksjoner, og det er sannsynlig at det også kan forårsakes av levende virusvaksiner. I meget sjeldne tilfeller rapporteres trombocytopeni etter ikke-levende vaksiner. Petekkialt utslett, uavhengig av hva som antas å være årsaken, kan indikere behandlingstrengende sykdom og skal vurderes av lege. Lokalisert petekkialt utslett uten trombocytopeni forekommer etter vaksinasjon av sped- og småbarn, og kan i slike tilfeller ha sammenheng med at barnet er holdt med et fast grep under vaksinasjonen.  

Vaksinevirusutslett som skyldes vaksinevirusinfeksjon etter levende virusvaksiner(mesling, rubella, varicella) oppstår vanligvis etter en inkubasjonstid på 5-12 dager etter vaksinasjon, oftest etter første vaksinedose. Risiko for gjentakelse ved neste dose er svært liten.

Debut eller forverring av atopisk eksem etter vaksinasjon meldes i sjeldne tilfeller. Atopisk eksem er ingen kjent bivirkning etter vaksinasjon, men en person med tendens til atopi vil generelt kunne få forverringer sekundært til stress av enhver årsak. Siden febersykdommer kan trigge eksemutbrudd, er det tenkelig at også en vaksinasjon kan det, selv om det ikke er sikre holdepunkter for at det kan skje. Atopisk eksem har et naturlig fluktuerende forløp og tidsmessig sammenheng med vaksinasjon kan ofte være tilfeldig.

Vaskemiddel eller plaster kan hos enkelte gi hudreaksjon i form av makulopapuløst (rødt, ujevnt knudret) utslett der det har vært vasket eller plastret. Klorhexidin er spesielt kjent for å være allergent, i enkelte tilfeller har det vært mistanke om at sprit kan føre til slik reaksjon.

Vaksinesvikt

Vaksiner gir den enkelte god beskyttelse mot sykdom. Denne beskyttelsen kan variere mellom ulike vaksinene, og personer kan ha ulik immunrespons på samme vaksine, avhengig av alder og helsetilstand. Noen vaksiner gir god beskyttelse etter fullført vaksinering og dersom effekten ikke er som forventet, vurderes det som vaksinesvikt [18]. Vaksinesvikt er per definisjon en bivirkning og regnes alltid som alvorlig [19]. Ved manglende effekt av vaksinasjon som er uventet, skal bivirkningsmelding sendes til Folkehelseinstituttet.

Det er viktig å følge opp alle potensielle vaksinesvikter for å identifisere om det er risikogrupper som kan ha manglende immunrespons, om det er skjedd en endring hos den sykdomsfremkallende mikroben slik at vaksinen ikke lenger er virksom (gjelder for eksempel ved sesonginfluensa) eller om det er behov for endringer i vaksinasjonsregime. Vi vet at barn som er født for tidlig responderer dårligere på enkelte vaksiner enn fullbårne barn, og at immunsupprimerte personer bør tilbys flere doser og/eller høyere doser for å få fullgod effekt. Produsentene følger mulige vaksinesvikt nøye, og er pålagt å oppsummere dette i regelmessige rapporter.

Risiko for gjentagelse av bivirkning

De fleste bivirkninger etter vaksinasjon er lite alvorlige. Selv om hendelsen ikke utgjør kontraindikasjon mot gjentatt bruk av samme vaksine, kan det av og til være risiko for gjentagelse ved senere vaksinasjoner [13,20]. Ofte kan risiko for gjentakelse reduseres ved enkle grep som å skape ro rundt vaksinasjonen, påpasselighet med korrekt injeksjonsteknikk, streng indikasjonsstilling for neste dose, eller forlenget intervall til neste dose. 

I enkelte tilfeller, oftest etter svært plagsomme lokalreaksjoner, kan antistoffmåling før neste vaksinedose være aktuelt for å vurdere om vaksinasjon kan utsettes. 

En anafylaktisk reaksjon på en vaksine eller innholdsstoffer i vaksinen utgjør vanligvis kontraindikasjon mot gjentatt bruk av samme vaksine. Ved andre sikre eller mistenkte straksallergiske reaksjoner kan det være aktuelt å gi neste vaksinedose med utvidet beredskap (lege til stede) og forlenget observasjonstid (1 time), eller i meget sjeldne tilfeller å utføre vaksinasjonen på sykehus. 

Personer som har tendens til vasovagal reaksjon bør vaksineres liggende, med ro og trygghet rundt vaksinasjonen, i godt ventilert rom. Unngå vaksinasjon på tom mage hos disse pasientene. 

Hvis man er i tvil om en hendelse utgjør en kontraindikasjon mot senere vaksinasjon kan dette meldes som mistenkte bivirkning, for å få råd fra Folkehelseinstituttet om videre vaksinasjonsopplegg. 

Meldeplikt ved sterk mistanke om bivirkning etter vaksinasjon

Helsepersonell har meldeplikt ved mistanke om at vaksinasjon har medført:

• dødelig utfall eller livstruende sykdom
• varige alvorlige følger
• uventede eller nye bivirkninger (ikke omtalt i preparatomtalen)

Helsepersonell oppfordres til å melde dersom mistenkt bivirkning har: 

• medført eller forlenget sykehusopphold
• gitt vedvarende betydelig nedsatt funksjonsevne eller funksjonskapasitet
• ført til andre hendelser som vurderes som medisinsk viktige (for eksempel vaksinesvikt)
• oppstått knyttet til legemidler merket med svart trekant (nye legemidler < 5 år)
• tilknytning til eksponering i svangerskap eller amming

Helsepersonell sin meldeplikt for vaksinebivirkninger er hjmlet i Bivirkningsregisterforskriften og SYSVAK-registerforskriften. Det er ikke nødvendig å innhente samtykke fra pasient for å melde bivirkninger.

Hvor lenge etter vaksinasjon kan man forvente bivirkninger?

For alle vaksiner vil de aller fleste bivirkningene oppstå innenfor et tidsvindu på 2 uker, avhengig av type vaksine som er gitt. Om en vaksine er levende eller inaktivert vil ha betydning for hvor raskt enkelte bivirkninger inntreffer. For eksempel vil levende svekkede virus-vaksiner trenge tid til å replikere før de har effekt, på samme måte som det tar tid fra man blir smittet til man blir syk. Derfor oppstår for eksempel de vanligste bivirkningene etter levende, svekket MMR-vaksine (mot meslinger, kusma og røde hunder) etter 5 – 12 dager. For inaktiverte vaksiner oppstår de fleste reaksjoner innen 2 dager etter vaksinasjon.

Når nye vaksiner utvikles gjennomføres store kliniske studier med mange tusen personer og det er svært strenge internasjonale krav til utføring av slike studier. Kliniske studier gir oss god kunnskap om de vanligste bivirkningene. Oftest begrenses slike studier til en bestemt tidsperiode etter vaksinering, avhengig av hva man ser som mulig mekanisme for utløsning av reaksjonen. Vaksineprodusenten er pålagt å følge opp studiedeltagerne i minimum ett år etter vaksinasjon for å få mer kunnskap om effekt av vaksinen og eventuelle bivirkninger. Det er vanskelig å angi en eksakt tidslinje for hvor lenge man skal følge opp og anse en hendelse som bivirkning. Ut fra dataene som foreligger fra studier og en teoretisk vurdering basert på kunnskapen som finnes om vaksiner generelt, oppstår de vanligste hendelsene innen 2 uker etter vaksinasjon. I sjeldne tilfeller har man sett at reaksjoner har oppstått så lenge som 6 uker etter vaksinasjon. Det er uvanlig og lite sannsynlig at symptomer som oppstår mer enn 6 uker etter vaksinasjon har sammenheng med vaksinen [23;24].

Det eneste kjente eksemplet på en bivirkning som har oppstått utover 6 uker etter vaksinasjon er utvikling av narkolepsi etter vaksinasjon med Pandemrix under svineinfluensa-pandemien i 2009/2010. Narkolepsi er en svært sjelden nevrologisk søvnsykdom. Historisk har det tatt lang tid fra de første symptomene med økt søvnighet og anfall med unormal søvntrang oppstår til narkolepsidiagnose kan stilles, da diagnosen er basert på omfattende utredninger. I løpet av vaksinasjonsperioden (fra oktober 2009 til mars 2010) ble det ikke oppdaget bivirkninger som var så alvorlige at det endret bruken av Pandemrix. Først senere i 2010 kom de første mistankene om økt antall tilfeller av narkolepsi i Sverige og Finland, og det første mistenkte tilfellet i Norge ble meldt i august 2010.

Det er gjennomført flere store studier for å kartlegge forekomst av en rekke sykdommer i befolkningen etter vaksinasjon med Pandemrix. Det er i flere epidemiologiske studier vist en økt risiko for utvikling av narkolepsi i en periode på opptil to år etter vaksinasjon med Pandemrix. Symptomene på narkolepsi oppsto hos de fleste mindre enn 6 måneder etter vaksinasjon, og det er ikke vist økt risiko utover maksimalt to år etter vaksinasjon. Den spesifikke årsaksmekanismen er ikke klarlagt, men mekanismen synes å være svært spesifikk og knyttet til antigenet i vaksinen [25-31]. Det er imidlertid vist at også svineinfluensa kan gi en liten økt risiko for narkolepsi. En studie fra 2017 viste at risikoen for narkolepsi var om lag fem ganger høyere for vaksinerte enn for ikke-vaksinerte i Norge [32].

Hvordan melde inn ved mistanke om bivirkning etter vaksinasjon?

Ved mistanke om at alvorlige og uventede symptomer skyldes vaksinasjon skal dette meldes via melde.no (helsepersonell) eller via helsenorge.no (pasient eller pårørende). Nettskjemaene krever innlogging med elektronisk ID. Alle meldinger, uavhengig av om de er meldt av helsepersonell eller pasient, havner i samme database og det er ikke nødvendig for en pasient å melde en bivirkning dersom helsepersonell allerede har meldt på dennes vegne.

Vi anbefaler personer som har opplevd uvanlige eller alvorlige symptomer som de mistenker skyldes vaksine, å kontakte helsepersonell som har satt vaksinen, for videre rapportering.

Helsepersonell skal melde mistenkte bivirkninger så snart det blir kjent for helsepersonellet. Helsepersonell trenger ikke innhente samtykke fra den vaksinerte for å melde mistanke om bivirkninger etter vaksinasjon. En melding om uønsket hendelse bør inneholde opplysninger om:

• Identifiserbar vaksinert person (fødselsnummer – 11 siffer).
• Identifiserbar vaksine: preparatnavn og batchnummer, vaksinasjonsdato (gjerne klokkeslett), hvilken dose som er gitt (første, andre, booster) samt hvor den er satt (arm, lår, oralt)
• Detaljert beskrivelse av hendelsen med tidsangivelse for start, forløp og varighet. Beskrivelsen bør inkludere informasjon om aktuelle undersøkelser som er utført, eventuelle funn, diagnoser eller laboratorieresultater. Det er mulig å legge med vedlegg i meldeskjema.
• Melders kontaktopplysninger (telefonnummer og e-postadresse). Korrekt e-postadresse er nødvendig for å opprette elektronisk dialog med melder og sende tilbakemelding.

Andre opplysninger av betydning kan være samtidig sykdom hos den som vaksineres. Det er mulig å legge ved vedlegg i nettskjema (for eksempel bilder, relevante epikriser eller journalnotater og prøveresultater). Meldinger fra helsepersonell blir fulgt opp og grundig vurdert for å finne ut om symptomene kan skyldes vaksinen eller en sykdom som tilfeldigvis oppsto samtidig med vaksinasjonen.

Hva skjer med bivirkningsmeldingene?

Mistenkte bivirkninger etter vaksinasjon overvåkes av Statens legemiddelverk i samarbeid med Folkehelseinstituttet. Hver enkelt melding Folkehelseinstituttet mottar blir gjennomgått i en faggruppe som vurderer sannsynligheten for at hendelsen var forårsaket av vaksinen.

Resultatet av vurderingen sammen med råd om videre vaksinasjon sendes tilbake til melder.

Oversikt over mulige vaksinebivirkninger blir registrert Folkehelseinstituttets bivirkningsregister over vaksiner (BIVAK), samt nasjonalt bivirkningsregister [21;22]. Behandling og lagring av personopplysninger skjer i henhold til Helseregisterloven. Informasjon fra nasjonalt bivirkningsregister videresendes til den europeiske bivirkningsdatabasen (Eudravigilance), til WHOs internasjonale bivirkningsdatabase og til produsenten av vaksinen. Direkte personidentifiserende kjennetegn fjernes før meldingen overføres internasjonale bivirkningsdatabaser.

Bivirkningsdataene analyseres kontinuerlig på nasjonalt og internasjonalt nivå for å fange opp signaler om alvorlige, spesielle eller ukjente reaksjoner så tidlig som mulig. Dersom mange rapporterer om et symptom eller et sykdomsbilde etter vaksinasjon som ikke er kjent fra før, er dette et signal. I slike tilfeller gjøres en samlet gjennomgang av alle meldingene for dette symptomet for å kunne anslå om det kan være forårsaket av vaksinen og pakningsvedlegget oppdateres. Bivirkningsmeldinger bidrar dermed til at eventuelle nye advarsler blir lagt i pakningsvedlegget. Meldinger om mistenkte bivirkninger fra helsepersonell i Norge er et viktig bidrag til det internasjonale samarbeidet for å opprettholde sikker vaksinasjon verden over.

Vurdering av årsakssammenheng - Bivirkning etter vaksine eller tilfeldig sammenfall i tid?

Mistanke om bivirkning er tilstrekkelig for å melde. Bivirkningsrapporteringen fanger dermed opp hendelser som skjer i tidssammenheng med vaksinasjon, men ikke nødvendigvis er forårsaket av vaksinen. Derfor brukes ofte uttrykket «uønsket hendelse etter vaksinasjon (adverse event following immunisation)» i stedet for «bivirkning». «Hendelse etter vaksinasjon» sier ikke noe om årsak, men angir kun en tidsmessig sammenheng.

De internasjonale kriteriene for klassifisering av årsakssammenheng for enkelthendelser er vide, slik at ingen mulige bivirkninger skal kunne overses. Når klassifiseringen ”mulig” (possible) brukes, innebærer det derfor ikke at årsakssammenheng er bevist, men at vaksinebivirkning ikke kan utelukkes. Se oversikt over hvilke kriterier som følges ved klassifisering av årsakssammenheng (pdf, FHI). Selv om det finnes mye kunnskap om hva vaksiner kan forårsake og hva de ikke kan forårsake, er det ofte vanskelig å vurdere om symptomer eller sykdom som debuterer etter vaksinasjon kan skyldes en vaksine eller har en helt annen årsak som bare tilfeldigvis inntraff i tiden etter vaksinasjonen [33].

For de fleste vil det være naturlig å tenke at en hendelse som opptrer like etter vaksinasjon skyldes vaksinasjonen. Statistisk er det ikke uventet at en sykdom med helt annen årsak kan debutere kort tid etter en vaksinasjon. Til enhver tid er det en viss bakgrunnsforekomst av sykdom og plager i befolkningen, også hos dem som vaksineres. Denne ”bakgrunnssykeligheten” må tas med når forekomsten av bivirkninger til en vaksine skal vurderes. Det kreves grundig evaluering og vitenskapelig vurdering av flere lignende medisinske hendelser, før man kan slå fast om den er forbundet med eller forårsaket av vaksinen.

Sjeldne bivirkninger oppdages ikke alltid i kliniske studier

Når nye vaksiner utvikles, gjennomføres store kliniske studier med mange tusen personer. Det er svært strenge internasjonale krav til utføring av kliniske studier. Vaksineprodusenten er pålagt å følge opp studiedeltagerne i minimum ett år etter vaksinasjon for å få kunnskap om effekt av vaksinen og eventuelle bivirkninger. De kliniske studiene produsenten gjennomfører gir oss god kunnskap om de vanligste bivirkningene, men vil vanligvis ikke kunne fange opp sjeldne bivirkninger som oppstår hos for eksempel 1 av 10 000 vaksinerte eller enda sjeldnere.

Utgangspunktet for mistanke om mulig bivirkning etter at en vaksine er tatt i bruk er gjerne enkeltepisoder der det er tidsmessig sammenheng med vaksineringen. Mistanken kan oppstå på forskjellige måter – hos forskere, publikum eller helsepersonell, og fanges opp ved at disse for eksempel publiserer i fagfellevurderte medisinske tidsskrifter eller rapporterer mistenkt bivirkning, såkalt spontanrapportering [34]. Hensikten med spontanrapportering er å gjøre det lett å melde mistanke om bivirkninger slik at man kan fange opp mulige signaler på en ikke tidligere kjent bivirkning.

Signaler må undersøkes nærmere før man kan vurdere om det er noen årsakssammenheng med vaksinasjon eller ikke. En slik utredning bør være grundig og skje raskt. Som regel vil man ikke ha kunnskap om den biologiske mekanismen bak eventuelle nye bivirkninger. Det er derfor svært viktig å kunne sammenligne forekomst av den aktuelle tilstanden hos de som har fått vaksinene med bakgrunnsforekomsten i befolkningen eller i assosiasjonsstudier hvor forekomsten blant vaksinerte og uvaksinerte i samme tidsperiode sammenliknes. Dette kan være vanskelig å få svar på for sjeldne tilstander.

Det finnes noen eksempler på sjeldne bivirkninger som er oppdaget etter at vaksiner er tatt i bruk:

Gulfebervaksine

Gulfebervaksine er en levende, svekket vaksine, og brukes kun som reisevaksine i Norge.

Vaksineassosiert encefalitt (hjernebetennelse) etter 7-21 dager er rapportert i sjeldne tilfeller hos barn under 7 måneder. Derfor er vaksinen kontraindisert hos barn under 9 måneder.

Viscerotrop sykdom (sykdom i indre organer) 5-7 dager etter førstegangs vaksinasjon er rapportert i sjeldne tilfeller. Risikoen synes å være høyest ved førstegangsvaksinasjon hos eldre personer, og derfor er man mer forsiktig ved gulfebervaksinasjon hos personer over 60 år [35].

MMR-vaksine

Det er rapportert om tilfeller av immunologisk trombocytopeni (ITP) i løpet av de 4-6 uker etter MMR-vaksinasjon (vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder). Dette er sett hos ca. 1 av 30 000 barn som har fått vaksinen [36-38]. Til sammenligning er det rapportert at ITP oppstår hos ca. 1 av 3 000 barn etter gjennomgått rubellasykdom (røde hunder). Risiko for ITP er altså betydelig lavere etter MMR-vaksine enn etter gjennomgått infeksjon og det er vurdert at fordelen ved vaksinasjon er større enn risiko for mulig bivirkning. I senere studier er det også vist at MMR-assosiert ITP gir et mildere og har et mer selvbegrensende forløp enn ikke-vaksine-assosiert ITP [39]. MMR-vaksinen brukes i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i dag.

Svineinfluensavaksine

Etter vaksinasjon med Pandemrix under svineinfluensapandemien i 2009/2010 så man en økning i antall tilfeller av narkolepsi i flere land. Narkolepsi er en svært sjelden nevrologisk søvnsykdom. I Norge er det beregnet at 2-5 av 10 000 personer har narkolepsi. Under svineinfluensapandemien var risikoen for å utvikle narkolepsi omtrent fem ganger høyere hos barn og unge opp til 30 år som ble vaksinert med Pandemrix enn hos uvaksinerte i Norge. Hos de fleste som utviklet narkolepsi etter vaksinasjon med Pandemrix oppsto de første symptomer innen 6 måneder etter vaksinasjon, og det var ingen overhyppighet av narkolepsi blant vaksinerte utover maksimalt to år etter vaksinasjon [28]. Den spesifikke årsaksmekanismen er ikke endelig klarlagt, men synes å være svært spesifikk og knyttet til antigenet i Pandemrix [40]. Ingen andre vaksiner, heller ikke andre influensavaksiner, har vist, eller er mistenkt å gi, økt risiko for narkolepsi.

Gode helseregistre har gitt oss nye muligheter

Tilgang til gode helseregistre har gitt oss nye muligheter til å utrede bivirkningssignaler og følge med på endringer i forekomst av ulike sykdommer i befolkningen. Dersom det meldes mange tilfeller av en spesiell sykdomstilstand vil man ved hjelp av helseregisterdata kunne undersøke om antall meldinger om en sykdomstilstand er høyere blant de som har fått vaksinen enn det som er forventet (bakgrunnsforekomst).

Slike analyser har vært viktige i utredningen av mistenkte bivirkninger etter koronavaksinasjon:

Perikarditt og myokarditt etter mRNA-vaksine

Etter rapporter om flere tilfeller av myokarditt etter vaksinasjon med Comirnaty (BioNTech/Pfizer) i Israel ble det i april 2021 reist som et mulig bivirkningssignal og det europeiske legemiddelkontoret (EMA) startet en grundig gjennomgang av europeiske bivirkningsdata. Som følge av dette ble myokarditt og perikarditt oppført som sjeldne bivirkninger i preparatomtalene til mRNA-vaksinene Comirnaty (BioNTech/Pfizer) og Spikevax (Moderna) i juli 2021.

Dette signalet ble også fulgt opp gjennom analyser av nordiske helseregisterdata, der man så en høyere forekomst av disse sjeldne betennelsestilstandene hos vaksinerte sammenlignet med uvaksinerte. Risikoen er høyest etter andre dose hos unge menn, og den er høyere etter vaksinasjon med Spikevax enn etter Comirnaty. Funnene i denne analysen førte til at Folkehelseinstituttet anbefaler at personer under 30 år bør velge Comirnaty fremfor Spikevax. I analysen så man også en forhøyet risiko for myokarditt eller perikarditt etter gjennomgått koronavirusinfeksjon.

Les mer:

• Koronavaksiner og betennelse i hjertet (Legemiddelverket)

Vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni (VITT) etter Vaxzevria

Bruken av AstraZeneca-vaksinen mot covid-19, Vaxzevria, ble pauset i mars 2021 etter melding om et dødsfall i Danmark som følge av en svært sjelden, men alvorlig blodpropp-tilstand. I etterkant ble det meldt om lignende sykdomstilfeller og fire dødsfall i Norge. Det ble rapportert om blodpropper på uvanlige steder, i kombinasjon med lavt antall blodplater og blødninger, i de fleste tilfellene i blodåren som fører blod fra hjernen (sinusvenen). Denne svært alvorlige tilstanden har fått navnet vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni (VITT) eller trombose med trombocytopeni-syndrom (TTS) [41;42]. Symptomene på VITT/TTS har oppstått innenfor et tidsvindu på 3 uker etter vaksinasjon. Ved å sammenstille helseregisterdata fra Norge og Danmark fant man en 20 ganger økt risiko for sinusvenetrombose hos vaksinerte sammenlignet med ikke-vaksinerte, svarende til ett ekstra tilfelle per 40.000 vaksinerte [43]. Vaxzevria ble tatt ut av det norske koronavaksinasjonsprogrammet i mai 2021 som følge av disse bivirkningene.

Befolkningsundersøkelser og andre studier

I tillegg til fortløpende oppfølging av meldinger til Legemiddelverkets bivirkningsregister og bruk av helseregisterdata for å følge opp mulige bivirkninger, gjennomfører Folkehelseinstituttet og forskningsinstitusjoner i mange land også studier for å se etter mulig opphopning av sykdom etter vaksinering, som ikke nødvendigvis er meldt som bivirkninger.

I Norge har man store befolkningsundersøkelser (kohortstudier) som fanger opp symptomer og tilstander som ikke registreres i helseregistrene. Deltakere i de norske befolkningsundersøkelsene svarer regelmessig på spørsmål om blant annet helseplager og sykdommer, og under pandemien er de også blitt spurt om koronasmitte, karantene, testing, vaksinasjon og symptomer eller bivirkninger etter vaksinasjon. Etter de alvorlige tilfellene med VITT etter Vaxzevria, ble deltakerne i den pågående MoBa-undersøkelsen (Den norske mor-, far- og barnundersøkelsen) spurt om bivirkninger etter koronavaksinasjon. Funnene viste at virusvektorvaksinen Vaxzevria oftere fører til hudblødninger, neseblødninger eller blødning fra tannkjøtt enn mRNA-vaksinene [44]. Da mange tilfeller av menstruasjonsforstyrrelser ble rapportert til Legemiddelverkets bivirkningsregister kunne FHI raskt inkludere spørsmål om dette i spørreskjemaene, for å få svar på forekomst av ulike menstruasjonsforstyrrelser hos vaksinerte sammenlignet med forekomsten hos uvaksinerte [45].

Det er tidligere utført flere store og langvarige studier som har sammenlignet forekomsten av en rekke ulike alvorlige eller kroniske sykdommer hos HPV-vaksinerte mot forekomsten hos uvaksinerte [46-52]. Det samme er gjort for svineinfluensavaksinen Pandemrix [28;53-57]. Denne typen oppfølging pågår over mange år.

Vaksineskader og erstatningsansvar

Alvorlige vaksinereaksjoner eller varige skader etter vaksinasjon forekommer uhyre sjelden. Norsk pasientskadeerstatning behandler erstatningskrav som følge av skader etter vaksinasjon. For vaksiner som tas frivillig, for eksempel ved turistreiser, må det være sannsynlig sammenheng mellom vaksinasjonen og en skade. For vaksiner som anbefales i et vaksinasjonsprogram gjelder det egne regler for behandling av erstatningskrav [58]. Dette kan man lese mer om på nettsidene til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE).