Smittesporing og oppfølging ved seksuelt overførbare infeksjoner – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Smittesporing av seksuelle kontakter ved påvisning av en seksuelt overførbar sykdom er et viktig tiltak for å unngå videre spredning av sykdommen.
Om smittesporing
Smittesporing er et viktig tiltak for å redusere forekomst og forebygge komplikasjoner av seksuelt overførbare infeksjoner.
Formålet med smittesporing er å:
- bidra til å bryte smittekjeder og dermed redusere videre smittespredning
- gi behandling til personer som er ukjent med at hen kan ha en seksuelt overførbar sykdom, og forhindre komplikasjoner av infeksjonen
- forhindre reinfeksjon hos indekspasienten
Lovgrunnlag
Smittesporing skal gjennomføres når det er mistanke om eller påvist en allmennfarlig smittsom sykdom, hensynet til smittevernet krever det, og det lar seg gjennomføre, jf. lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) (lovdata.no). Det er ikke lovhjemmel for å drive smittesporing utenfor Norge. Dette forhindrer ikke at pasienten selv tar kontakt med partnere i utlandet, se avsnitt "Dersom kontakter er bosatt i andre kommuner eller i utlandet".
Følgende seksuelt overførbare infeksjoner er definert som allmennfarlige smittsomme sykdommer, jf. forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer § 1:
- genital klamydiainfeksjon inkl. LGV (lymfogranuloma venereum)
- gonoré
- hivinfeksjon/AIDS
- syfilis
- hepatitt B
Følgende allmennfarlige sykdommer kan også overføres seksuelt og bør smittespores på samme måte når anamnese gir indikasjon for seksuell smittemåte:
- m-kopper
- hepatitt A
- hepatitt C
- shigellose
Det er ikke lovgrunnlag for å drive smittesporing på seksuelt overførbare infeksjoner som ikke er definert som allmenfarlige, slik som genital herpes, genital mykoplasmainfeksjon, campylobacteriose, protozo-infeksjoner (amøber), parasitter (giardia, trichomonas), skabb og flatlus. I slike tilfeller, kan det i samråd med pasienten likevel være grunn for å informere nåværende partnere, især hvis indekspasient behandles og re-smitte på den måten kan forhindres (se de aktuelle sykdomskapitlene).
En lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det, jf. smittevernloven § 3-6 (lovdata.no). Den undersøkende eller behandlende legen skal også snarest mulig gi pasienten informasjon og personlig smittevernveiledning, jf. smittevernloven § 2-1.
Etter § 2-2 i smittevernloven skal legen så langt råd er søke å oppnå samtykke fra indekspasienten, men kan gi opplysninger om smittestatus og andre nødvendige opplysninger uten hinder av lovbestemt taushetsplikt til smittekontakter når de med overveiende sannsynlighet er, eller har vært, i fare for å få overført en allmennfarlig smittsom sykdom. Unntaket fra taushetsplikt innebærer at legen kan dele personopplysninger og helseopplysninger med andre involverte leger (samarbeidende kolleger) innenfor rammen av § 2-2 annet ledd, bokstav a. Legen skal imidlertid aldri gi ut personopplysninger om pasienten til smittekontaktene.
Dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulig smittede, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til kommunelegen hvis hensynet til smittevernet krever det. Legen skal da også gi opplysning om smittekontakter, jf. smittevernloven § 3-6.
Helsepersonellovens regler om plikt til å føre journal og kravene til journalens innhold skal alltid følges, jf. helsepersonelloven § 39. Dette gjelder kun for helsehjelpen man yter (undersøkelse, behandling og smittevernveiledning). Helsedirektoratet har lagt til grunn at smitteoppsporing etter smittevernloven § 3-6 ikke utgjør helsehjelp og at arbeid med smitteoppsporing derfor ikke skal journalføres som pasientopplysninger.
Hvis en lege tar kontakt med kommuneoverlegen fordi legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smittesporing, som beskrevet over, skal kommuneoverlegen overta den videre oppklaring og oppfølging når det viser seg at den første legen ikke har de nødvendige forutsetninger for arbeidet, jf. smittevernloven § 3-6 (lovdata.no).
Dersom kommuneoverlegen får opplysninger om en smittet person som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, skal kommuneoverlegen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi opplysningene til kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede bor eller oppholder seg, jf. smittevernloven § 3-6.
Helsedirektoratet har lagt til grunn at smitteoppsporing etter smittevernloven § 3-6 ikke utgjør helsehjelp, og at kommunelegens arbeid med smitteoppsporing derfor ikke skal journalføres.
Indekspasienten er den smittede personen som smittesporingen går ut fra, og de som blir sporet opp kalles kontakter. Dersom en kontakt blir diagnostisert med en seksuell overførbar infeksjon, vil hen bli indekspasient for en ny smittesporing.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra. Dessuten har vedkommende plikt til å opplyse hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til, jf. smittevernloven § 5-1 (lovdata.no). Indekspasienten har også plikt til å ta imot og følge den personlige smittevernveiledningen som legen gir, jf. smittevernloven § 2-1.
Pasienten har rett til vern mot spredning av opplysninger om sykdomsforhold etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-6. Helsepersonelloven gir også bestemmelser om taushetsplikt og adgang til utlevering av opplysninger. Etter smittevernloven § 2-2 skal legen forsøke å oppnå samtykke fra en smittet person når det av hensyn til smittevernet er behov for å gi videre opplysninger underlagt taushetsplikt. Er det ikke mulig å oppnå samtykke, kan legen likevel gi taushetsbelagte opplysninger videre på visse vilkår (se Legens ansvar, plikter og rettigheter over). Legen skal kun gi nødvendige opplysninger videre og skal ikke gi personopplysninger om pasienten til kontakter.
Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel, iht. forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege § 3 nr. 7 og blåreseptforskriften § 4 nr. 2.
Den som har grunn til å anta at hen er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest oppsøke legen for nødvendig undersøkelse, jf. smittevernloven § 5-1 (lovdata.no). Dette innebærer at en person som er oppgitt som kontakt til en indekspasient og som gjennom smittesporingen har fått informasjon om at hen kan være smittet, har plikt til å oppsøke lege og la seg undersøke. Det er imidlertid ikke belagt med noen rettslig sanksjon hvis kontakten ikke følger opp denne plikten.
Alle smittekontakter har rett til nødvendig smittevernhjelp, herunder medisinsk vurdering og utredning (diagnostikk), behandling og pleie, jf. smittevernloven § 6-1. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll som ledd i smittesporing for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel, iht. forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege § 3 nr. 7 og blåreseptforskriften § 4 nr. 2.
Framgangsmåte ved smittesporing
Smittevernloven § 3-6 (lovdata.no) beskriver kort innholdet i smittesporingen. Legen skal spørre den smittede om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført smitten til.
Helsepersonell som gjennomfører smittesporing, skal gjøre det på en måte som ikke virker krenkende på indekspasienten eller dennes kontakter. Det er avgjørende med et godt samarbeid mellom legen og indekspasienten basert på tillit og konfidensialitet og en forståelse for viktigheten av smittesporing for alle som er involvert.
Det skal ikke benyttes noen form for tvangstiltak (f.eks. politi) for å få framstilt kontakter for undersøkelse. I enkelte tilfeller kan arbeidet strekke seg over lang tid, og kreve mange oppfølgingskonsultasjoner.
Pasienten som smittesporingen går ut fra kalles indekspasient, og de som blir sporet opp kalles kontakter. Dersom en kontakt blir diagnostisert med en seksuell overførbar infeksjon, vil hen bli indekspasient for en ny smittesporing.
Trinn 1: Informasjon og smittevernveiledning
Legen har plikt til å gi informasjon om infeksjonen, pasientens rettigheter og plikter, og bør forklare hvorfor smittesporing skal gjøres, blant annet ved å vektlegge at smittesporing og eventuell behandling av kontakter effektivt bidrar til å forhindre reinfeksjon hos indekspasienten selv, og forhindrer videre smittespredning og komplikasjoner hos kontaktene. Informasjon om sykdommen inkluderer dens mulige konsekvenser og smittemåter samt forebyggende tiltak (f.eks. kondom) og behandling. Det bør forklares at infeksjoner kan være asymptomatiske og at kontakter derfor kan være uvitende om at de er smittet.
Pasienten har plikt til å ta imot og følge den personlige smittevernveiledningen som legen gir, og rett til nødvendig smittevernhjelp (konsultasjon, diagnostikk og behandling). Smittevernhjelpen dekkes av stønad slik at pasienten skal ikke betale egenandel for undersøkelse, behandling og kontroll.
Trinn 2: Kartlegging av seksualkontakter
En god seksualanamnese er en forutsetning for å få oversikt over aktuelle smittekontakter og best mulig tidfeste sannsynlig smittetidspunkt og dermed kunne avgrense smittesporingsperioden retrospektivt.
Utgangspunktet for hvor langt tilbake i tid man bør gå med smittesporing avhenger av sykdommen (se sykdomsspesifikke kapitler). Andre aktuelle forhold kan være symptomdebut og/eller når indekspasienten selv mener hen kan ha blitt smittet. For personer som testes regelmessig kan informasjon om siste negative test være en nyttig tidsavgrensning. Siste partner er ikke nødvendigvis «smittekilden» til indekspasienten. Det er også viktig å få oversikt over hvem indekspasienten selv kan ha smittet før hen er blitt klar over sin smittestatus.
Smittesporingens omfang bør hensynta infeksjonens/agensets egenart og smitteførende periode. I mange tilfeller, særlig hvis det er snakk om mange seksualpartnere, begrenser tiden seg til hva pasienten husker. Det kan være nyttig å be pasienten om å forberede seg til konsultasjonen ved å tenke gjennom og utarbeide en liste over sine kontakter, eventuelt kan dette også gjøres i etterkant og til eventuell kontrolltime. Under kartleggingen av smittekontakter kan det være hensiktsmessig å avklare med pasienten om kontaktene er mulig å nå og på hvilken måte.
- Se det aktuelle sykdomskapitelet for veiledende tidsperiode for smittesporing: Smittsomme sykdommer og vaksiner A-Å
Personopplysninger om indekspasienten og kontaktene som innhentes i forbindelse med smittesporing (såkalt arbeidsliste/ringeliste), skal oppbevares forsvarlig iht. personvernforordningen (GDPR). Smittesporingsverktøy skal ikke inneholde et pasientjournalsystem for å registrere eller oppbevare pasientopplysninger, men kun inneholde nødvendige personopplysninger for smitteoppsporing. Personopplysninger skal slettes når det ikke lengre er behov for dem.
I indekspasientens journal skal det kun dokumenteres at smittesporingen er påbegynt/utført/fullført. Kontakter henvises til oppfølging av helsetjenesten, og ev. undersøkelser mm. journalføres i kontaktens egen journal. For kontakter som kommer til undersøkelse, bør det journalføres at prøve tas som ledd i smittesporing (kfr. MSIS melding ved ev. positivt prøvesvar).
Det er naturlig først å spørre indekspasienten om vedkommende har en, eller flere, faste partnere og deretter spørre om andre partnere. Det kan være nyttig å spørre om pasientens forhold/relasjon til partnerne – var de faste, tilfeldige eller anonyme, partnernes kjønn, og om det seksuelle møtet fant sted lokalt, i et annet fylke eller i utlandet. Det kan ofte være hensiktsmessig å samle informasjon om pasientens seksuelle historie (tid og sted for seksuelle kontakter) i kronologisk rekkefølge, med den siste kontakten først. For eksempel, si: «Sex inkluderer oralsex, vaginal- eller analsex», og spør deretter: «Når hadde du sist sex, og med hvem?» og «Når hadde du sist sex med en annen person før den personen?».
Vurderinger ved seksuelt anamneseopptak:
- Indekspasienten kan ha hatt tilfeldige eller anonyme partnere og kjenner kanskje ikke identiteten eller kontaktinformasjonen deres
- Det er ikke alltid nødvendig å gå i detalj om hver enkelt partner; ved mer alvorlige infeksjoner, som for eksempel hiv, er det viktig med en grundigere partnerhistorikk
- Ved blodbårne infeksjoner bør man spørre om blodgivning, mottak av blodprodukter og eksponering for eller deling av sprøyter
Trinn 3: Sporing av kontaktene
Valg av fremgangsmåte for smittesporing gjøres i samråd med indekspasienten og bør tilpasses hver enkelt situasjon og kontakt.
Praktisk kan smittesporing gjøres på følgende måter:
Helsepersonellformidlet smittesporing
I utgangpunktet bør legen ta kontakt med de kontaktene som indekspasienten har oppgitt. Smittesporing kan man overlate til sykepleier eller annet personell i tråd med helsepersonelloven § 5 (lovdata.no) om bruk av medhjelpere.
Ved infeksjoner som man henviser videre til oppfølging og behandling, som syfilis, hepatitt B-virusinfeksjon og hivinfeksjon, kan smittesporingen med fordel gjøres i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
Helsepersonellformidlet smittesporing kan gi bedre konfidensialitet overfor kontaktene enn om indekspasienten selv skal informere, og kan beskytte hen mot negative, sterke eller stigmatiserende reaksjoner fra disse.
Opplysninger om resultat av ev. undersøkelser hos de enkelte kontakter skal ikke formidles videre til indekspasienten. Indekspasienten har ikke krav på å få vite om det ble funnet noen smittete blant de oppgitte kontaktene.
Kontakt ved helsepersonellformidlet smittesporing kan skje på ulike måter. Det er viktig på forhånd å sikre seg at man har riktig kontaktinformasjon.
- Telefonsamtale bør ha en nøytral/diskret innledning slik at det er bekreftet at det er rette vedkommende som tar telefonen. Sikre at personen befinner seg på et sted skjermet fra andre når samtalen gjennomføres. Det er ikke anbefalt å benytte telefonhenvendelse ved mulig hiv-smitte.
- SMS er først og fremst aktuelt når personen ikke svarer på telefon (mange vegrer seg for å besvare henvendelser fra ukjent nummer). Meldingen bør ikke inneholde detaljerte opplysninger om årsak til henvendelsen. En sms kan være aktuelt som forhåndsvarsel om telefonhenvendelse.
- Brev i nøytral konvolutt. Vær spesielt oppmerksom på unge/studenter som kan ha postadresse hos familie eller venner og faren for at umerket post åpnes av andre enn kontakten selv.
- Andre kontaktmåter, for eksempel i sosiale medier på internett, kan vurderes som en informasjonskanal i forbindelse med større utbrudd.
Pasientformidlet smittesporing
Helsepersonell bør alltid tilby seg å gjøre smittesporingen på vegne av pasienten, men indekspasienten kan selv ta kontakt med sine seksuelle kontakter hvis hen ønsker eller foretrekker det. Dette er kun anbefalt når indekspasienten klart gir uttrykk for at hen synes det er greit, og er mest aktuelt ved klamydiainfeksjon. I noen tilfeller er det raskere og enklere for pasienten å få kontakt med anonyme seksualkontakter de har møtt via sosiale medier eller dating apper. Helsepersonell bør da forsikre seg om at sporingen er blitt gjennomført ved pasientformidlet smittesporing.
Indekspasienten bør gis veiledning om hva slags informasjon hen skal formidle til kontaktene. På denne måten sikrer man at det gis riktig og komplett informasjon. Se avsnitt "Informasjon til kontakten" under.
Pasientformidlet smittesporing kan gjøres på ulike måter:
- indekspasient påtar seg ansvaret for å informere kontakter og oppfordre til å søke helsetjenesten.
- indekspasient og lege samarbeider enten ved at lege følger opp kontaktene etter at indekspasienten først har varslet eller at indekspasienten kontakter noen/faste partnere og overlater til lege å kontakte øvrige.
Informasjon til kontakten
Informasjonen til kontakter skal ikke inneholde personopplysninger om indekspasienten. Kun informasjon nødvendig for smittesporingen skal deles.
Informasjonen bør inneholde følgende:
- hen kan være smittet med den aktuelle seksuelt overførbare infeksjonen, selv om hen ikke har symptomer
- hen må betrakte seg som smittet inntil en undersøkelse evt. kan avkrefte dette. I mellomtiden kan hen smitte andre med sykdommen og bør ta forholdsregler
- hen har plikt til å søke lege og la seg undersøke
- hen har rett til nødvendig smittevernhjelp (konsultasjon, diagnostikk og behandling) og at hen ikke skal betale egenandel
- informasjon om den aktuelle infeksjonen/sykdommen
- et kontakttelefonnummer for tilbud om time dersom hen har behov for noen å snakke med
- hen bør gi beskjed dersom hen allerede er testet seg annet sted
Brevmal som kan brukes til smittesporing:
Dersom kontakten til tross for flere henvendelser ikke svarer eller møter til innkalt undersøkelse, bør man melde dette videre til kommuneoverlegen i kontaktens bostedskommune. Kontakten bør i så fall informeres om dette. Man skal ikke bruke tvang for å få brakt kontakten inn til undersøkelse.
Dersom en kontakt er bosatt eller oppholder seg i en annen kommune enn indekspasienten, bør smittesporingen overlates til kommuneoverlegen. Dersom kommuneoverlegen får opplysninger om en smittet person som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, skal kommuneoverlegen gi opplysningene til kommuneoverlegen i den kommunen der den smittede bor eller oppholder seg, jf. smittevernloven § 3-6 (lovdata.no).
Smittevernloven gjelder i Norge, samt med visse begrensninger på Svalbard, og smittesporingsplikten er likeledes begrenset. Det anbefales at indekspasienten selv tar kontakt vedrørende mulig smitte til kontakter som er bosatt utenfor Norge.
Trinn 4 – Utfylling av MSIS-melding
Med unntak av klamydia skal legen melde alle de allmennfarlige seksuelt overførbare sykdommene, jf. forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS-forskriften) (lovdata.no).
Gruppe A-sykdommene meldes med direkte personidentifiserende opplysninger både fra medisinsk-mikrobiologiske laboratorium og fra diagnostiserende lege til MSIS-registeret. Klinikermeldingen fylles fortrinnsvis ut elektronisk. Legen må også sende kopi av klinikermeldingen til kommuneoverlegen i pasientens bosted- og oppholdskommune.
Legen bør søke pasientens medvirkning til å gjøre opplysningene i meldingsskjemaet så korrekte som mulig, jf. smittevernloven § 6-1 (lovdata.no).
Se også:
- Meldingsplikt til MSIS, meldingsgang og meldingsskjemaer
- Slik sender du inn MSIS-melding
- Informasjon til pasient ved melding om eller varsling av smittsomme sykdommer
Historisk bakgrunn
På 1800-tallet anså myndighetene at det beste tiltaket for å begrense veneriske sykdommer var overvåking av prostituerte som man mente var den viktigste gruppen som spredte slike sykdommer. Tradisjonell smitteoppsporing ble i begynnelsen av århundret mindre vektlagt. Kontroll med de prostituerte lå under politiet og de registrerte kvinnene måtte møte hos politilegen for regelmessige kontroller. Dette systemet kaltes reglementeringssystemet og ble innført i Bergen 1816, Kristiania 1840 og Trondhjem 1844. Kvinner som ble ansett som smittsomme, fikk ikke fortsette som prostituerte før smittefaren var over. Reglementering var omstridt og ble avskaffet i Kristiania i 1888, og kontroll med kjønnssykdommer ble overført fra politiet til helserådet. Kontroll av prostituerte fortsatte likevel i ulike former i mange år både i Kristiania og andre byer.
Sunnhetsloven av 1860 inneholdt tiltak mot alle ondartede og smittsomme sykdommer, men kjønnssykdommer og smitteoppsporing var ikke spesielt nevnt i den opprinnelige loven. Sunnhetskommisjonen (senere helserådet) hadde likevel som oppgave å innkalle personer som ble oppgitt som en mulig smittekilde for kjønnssykdom. Om nødvendig kunne disse innbringes ved bruk av politi. Slike anmeldelser kom fra private leger, sykehus, politiet, militæret og helseråd i andre kommuner. Etter flere forsøk på å lage en særlov for kjønnssykdommer ble det i 1947 innført Lov om åtgjerder mot kjønnssykdommer. Denne loven overførte plikten til å utføre smitteoppsporing primært til behandlende lege og innførte plikt for den antatt smittede til å la seg undersøke og behandle. Helserådet kunne fortsatt bruke politi for å innbringe mulige smittekilder. Denne loven ble først opphevet ved innføring av smittevernloven i 1995.