Laboratoriediagnostikk og prøvehåndtering ved mistanke om viral hemoragisk febersykdom

Biosikkerhet i laboratoriet ved håndtering av prøver med mistanke om VHF

Agens som forårsaker virale hemoragiske febersykdommer (VHF) som smitter mellom mennesker er i hovedsak definert som biologisk agens i smitterisikogruppe 4 (Lovdata). Dette gjelder ebolavirus (Zaire, Sudan, Bundibugyo, Taï Forest, Reston), Marburgvirus, Krim-Kongo hemoragisk febervirus (CCHFV) og Lassavirus. Disse kan smitte gjennom direkte eller indirekte kontakt med blod eller andre kroppsvæsker, via slimhinner, sår og rifter i huden eller ved stikkskader med sprøytespisser eller lignende.  

Hvert laboratorium bør utføre egne risiko- og sårbarhets- (ROS) analyser og utarbeide lokale rutiner i samarbeid med sykehusets smittevernansvarlige for håndtering av prøver med mistanke om VHF. Ved risikovurdering må man gjøre en helhetsvurdering av lokaler, tilgjengelig utstyr og kompetansen blant personalet. Hovedfokuset bør være å vurdere tiltak som minimaliserer risikoen for smitte. 

Personlig verneutstyr i laboratoriet 

Personale som skal håndtere kliniske prøver som kan inneholde levende VHF-virus, anbefales å bruke følgende personlig verneutstyr:

• Smittefrakk med lange ermer og mansjett.
• To par hansker (nitril eller lateks) med lang mansjett.  
• Åndedrettsvern (FFP3) eller krafttilført (motordrevet) filtrerende åndedrettsvern med hjelm eller hette.
• Øyebeskyttelse (heldekkende visir eller tettsittende beskyttelsesbriller) 
• Hårbeskyttelse (dekkende operasjonshette/-lue) 

Se også kapittelet Bruk av personlig verneutstyr. 

Andre viktige momenter 

• Potensielt aerosoldannende arbeid med prøvene bør unngås så langt mulig. Ved behov skal slikt arbeid minimum foregå i klasse 2 sikkerhetskabinett, aldri åpent på benk.
• Unngå bruk av glass eller skarpe gjenstander. 
• Personell skal ikke jobbe alene, men unngå samtidig unødvendig personell og/eller aktiviteter i analyseområdet.
• Analyser utføres av personer som er opplært i de aktuelle sikkerhetsrutinene.
• Bruk spesielt dedikerte laboratorieområder og utstyr der dette er mulig.
• Alle væsker og materialer som kan være forurenset med virusholdig materiale, skal dekontamineres før de kastes, gjenbrukes eller tas ut av laboratoriet.

Prøvetaking 

Prøvetaking ved mistanke om VHF bør reduseres til det mest nødvendige inntil mistanke er avkreftet/bekreftet, og bør gjennomføres i samråd med lokal mikrobiologisk avdeling. Laboratoriet bør ha rutiner for håndtering og videresending av prøvemateriale for diagnostikk av VHF. 

Laboratoriepåvisning skjer etter avtale med beredskapsvakten på Folkehelseinstituttet, se Beredskapsdiagnostikk – FHI. 

Prøver fra personer uten symptomer på VHF

Håndtering av prøver fra personer uten symptomer på VHF medfører svært liten risiko for smittespredning. Det kan blant annet gjelde pasienter som de siste 21 dagene har vært i områder med pågående utbrudd av VHF, men som søker helsehjelp for andre tilstander enn VHF. Ved prøvetaking og i laboratoriet håndteres blodprøver på vanlig måte og vanlige forholdsregler mot blodsmitte følges. Se Basale smittevernrutiner - FHI   

Prøver fra personer med symptomer på VHF

Infeksjonsmedisinsk vurdering bør gjøres ved alle tilfeller med mistenkt VHF. Ved sterk mistanke eller ved bekreftede tilfeller, bør pasienten overflyttes til et sykehus som har egnede lokaler. Se Valg av innleggelsesinstitusjon. 

• Det anbefales at prøvetaking reduseres til det mest nødvendige inntil mistanke om VHF er avkreftet. Aktuell laboratoriediagnostikk er øyeblikkelig hjelp-prøver, f.eks. pasientnære hurtigtester for malaria og dengue.
• Blodprøver tas av helsearbeider med god rutine og erfaring med blodprøvetaking.
• Personlig verneutstyr brukes ved prøvetaking, slik som beskrevet over og i kapittelet Bruk av personlig verneutstyr. 
• Aktuelt prøvemateriale er f.eks. EDTA-blod, plasma og serum.
• Andre typer prøvematerialer er avhengig av klinisk bilde. Det anbefales å sikre at både akutt- og rekonvalesensserum tas.
• Prøverør/beholdere som skal transporteres til internt laboratorium desinfiseres på utsiden og pakkes i egnet lekkasjesikret emballasje (f. eks trippelpakking med primær-, sekundær- og ytteremballasje).
• Prøverør/beholdere som skal sendes til eksternt laboratorium, desinfiseres før de pakkes. Prøvetaking og forsendelse skal være avtalt med mottakende laboratorium på forhånd, og prøver skal være tilstrekkelig merket.
• Transport:
  • Ved mistanke om VHF skal ikke-inaktivert prøvemateriale som hovedregel pakkes og sendes som kategori A, i tråd med gjeldende regelverk.
  • Dersom prøvemateriale er korrekt inaktivert lokalt i henhold til godkjent lokal prosedyre, for eksempel med DNA/RNA Shield, kan dette etter avtale med FHI sendes som kategori B. Se avsnitt om spesifikk diagnostikk for videre prosedyre.

Hurtigtester 

Det anbefales å bruke pasientnære hurtigtester for malaria og dengue da dette er viktige differensialdiagnoser for pasienter med «importfeber» fra Afrika. 

Blodkulturer 

Det bør anvendes lukket system der det er tilgjengelig. Videre arbeid med positive blodkulturer kan potensielt generere aerosoler, og arbeidet må derfor minst foregå i sikkerhetskabinett og med personlig verneutstyr som beskrevet ovenfor. 

Blodutstryk 

Malaria er en viktig differensialdiagnose hos alle som har oppholdt seg i malariaendemiske områder, og som kommer hjem med feber. Det bør kun lages utstryk med tynn dråpe, ikke tykk. Dette repeteres hvis svaret er negativt, men det fortsatt er risiko for VHF. 

Det bør vurderes om blodutstryk kan utsettes til mistanken om VHF er avkreftet. Malaria hurtigtest som kan gjøres pasientnært initialt, eller PCR på inaktivert materiale, er alternative tester. 

Spesifikk VHF diagnostikk  

Beredskapslaboratoriet ved FHI tilbyr 24/7-påvisning av ulike VHF agens vha Filmarray og/eller RT-PCR. Analyser gjøres etter avtale med mikrobiologisk beredskapsvakt.  

Fordi det ved VHF-sykdom ofte er langvarig og høyt virusnivå i blodet, er blod vanligvis det best egnede prøvematerialet. Påvisning av VHF gjøres ved PCR på EDTA-blod, EDTA-plasma eller serum.

Anbefalt prøvemateriale avklares med mikrobiologisk beredskapsvakt ved FHI før innsending. Som hovedregel anbefales det, dersom praktisk mulig, å sende både lokalt inaktivert prøvemateriale og ikke-inaktivert originalmateriale:

• Inaktivert prøvemateriale: For primær molekylærdiagnostikk, inkludert FilmArray og RT-PCR. FHI anbefaler at mikrobiologiske laboratorier har DNA/RNA Shield fra Zymo Research* tilgjengelig og innarbeider bruk av reagensen i egne lokale rutiner. Der det er praktisk mulig anbefales ferdigfylte DNA/RNA Shield-prøverør fra produsenten. Korrekt inaktivert og pakket materiale kan etter avtale med FHI sendes som kategori B.
• Ikke-inaktivert originalmateriale: Ubehandlet prøvemateriale bør som hovedregel også sendes dersom det er mulig, da dette kan være nødvendig for supplerende analyser, bekreftende diagnostikk, karakterisering eller eventuell videre undersøkelse. Ikke-inaktivert prøvemateriale fra pasient med mistenkt VHF skal håndteres, pakkes og sendes som kategori A (DSB).

* FHI er ikke kjent med andre kommersielt tilgjengelige produkter til samme bruk

All prøvetaking og innsending skal være avtalt med mikrobiologisk beredskapsvakt ved FHI før prøven sendes.

All prøvetaking og innsending skal være avtalt med mikrobiologisk beredskapsvakt ved FHI før prøven sendes.

For ytterligere informasjon og veiledning om egnet prøvemateriale, se FHIs laboratorieveileder: Ebolavirus og Marburgvirus (filovirus) og Beredskapsdiagnostikk.

Folkehelseinstituttet har i tillegg en avtale med BSL4-laboratoriet ved Folkhälsomyndigheten i Stockholm. Avanserte analyser, for eksempel bekreftede molekylære analyser og dyrking gjennomføres der. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å sende prøve direkte eller i parallell til FOHM for hurtig verifisering ved sterk mistanke. Dette diskuteres med beredskapsvakt.

Serologisk diagnostikk kan være aktuelt og krever at man har både akuttfaseprøve og prøve tatt etter 10 - 14 dager, evt. etter 3 uker fra sykdomsdebut. Utvikling av antistoffer kan ha prognostisk verdi. Antistoffpåvisning ved nøytralisasjonstest skjer også hos Folkhälsomyndigheten.

Annen laboratoriediagnostikk (klinisk kjemi) 

Anvend dedikerte laboratorieområder og utstyr dersom det er mulig. Små pasientnære analysemaskiner som kan reserveres til bruk hos tilfeller med mistanke om VHF, kan være et alternativ, for eksempel blodgassapparat.

Sentrifugering 

Sentrifugering kan potensielt danne aerosoler, og det bør derfor brukes forseglede sentrifuger. Åpning av rotor bør foregå i klasse 2 sikkerhetskabinett. 

Automatiserte analysemaskiner 

Lukkede automatiske analyseapparater utgjør minimal risiko for smitte og kan brukes etter en lokal risikovurdering. Etter bruk bør apparatet dekontamineres i henhold til produsentens anbefalinger for membrankledde virus (f.eks. HIV, Hepatitt C, influensa) før videre bruk.