Sammendrag

• Behandling av tuberkulose er langvarig, minst seks måneder, og stiller store krav til både pasient og behandler.
• Formålet med medikamentell behandling er å helbrede pasientene raskt og effektivt for tuberkulosesykdom, hindre muligheten for residiv eller resistens og derved hindre spredning av sykdom.
• Tuberkulosemedikamenter gis som hovedregel i form av direkte observert behandling (DOT) som én daglig dose. Medikamentene tas om mulig fastende.
• Etter to måneders behandling kan man, dersom nødvendig, gi medikamentene tre ganger per uke.
• Standard kombinasjonsbehandling består av 4 ulike medikamenter: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid og Etambutol
• Regimene gjelder både pasienter med positiv mikroskopi av ekspektorat og pasienter som bare har oppvekst uten påvisbare bakterier ved mikroskopi.
• Kombinasjonspreparater skal i utgangspunktet alltid benyttes. Enkeltpreparater brukes bare hvis bivirkninger eller resistens krever justering av medikamentkombinasjonen.
• De angitte regimene har svært lav residivfrekvens, forutsatt at medikamentene virkelig inntas.
• Seksmånedersregimet anses å være like effektivt ved de fleste former for ekstrapulmonal tuberkulose som ved lungetuberkulose.
• Visse forsiktighetsregler gjelder ved behandling av gravide / ammende, pasienter under substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin og hos pasienter med lever- eller nyresykdom.
• Ved behandling av resistent tuberkulose gjelder egne behandlingslengder og medikamentkombinasjoner.
• Spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av tuberkulosebehandling og valg av behandlingsregime.
• Effektiv behandling forutsetter tett samarbeid mellom spesialist som starter behandling, og kommunehelsetjenesten som har ansvaret for at pasienten tar alle medisinene. Tuberkulosekoordinator fungerer som bindeledd
• Behandlingen skal i sin helhet være kostnadsfri for pasienten.
• Formålet med klinisk oppfølging er å vurdere effekten av behandlingen (klinisk undersøkelse, blodprøver, bakteriologiske prøver og røntgen), justere behandlingen og å avdekke bivirkninger av medikamentene.

9.1 Medikamentell behandling

Formålet med medikamentell behandling av tuberkulose er å helbrede pasientene raskt og effektivt for tuberkulosesykdom, hindre muligheten for residiv eller resistens og derved hindre spredning av sykdom. Det er viktig at behandling startes med en adekvat kombinasjon av medikamenter.

En rekke faktorer danner det teoretiske grunnlaget for behandlingsstrategien ved tuberkulose.

9.1.1 Bakteriologiske faktorer

Metabolske forhold

Mycobacterium tuberculosis har selv under de mest optimale betingelser en langsom veksthastighet, med generasjonstid 16–20 timer. Dette har betydning for doseringshyppigheten. Bakterien er aerob og trives best i områder med høyt oksygeninnhold og nøytral pH. Disse forhold foreligger i kaverner hvor det er et betydelig antall tuberkulosebakterier med høy metabolsk aktivitet. I områder med ostete nekroser er pO2 lav, noe som medfører dårligere vekstbetingelser.

Tuberkulosebakterier som ligger intracellulært i makrofager eller i områder med mye inflammasjon, har også dårligere vekstbetingelser på grunn av surt miljø. I slike områder får man derfor bakterier som metaboliserer langsomt. Noen av disse har bare perioder med aktiv metabolisme, kanskje bare få timer av gangen (”dormants”). De aktivt metaboliserende bakteriene drepes raskt under kjemoterapi, mens de med langsom eller intermitterende metabolisme krever langvarig behandling for å bli utryddet. Residiv av tidligere behandlet tuberkulose er som regel forårsaket av slike bakterier. De antituberkuløse medikamentene har forskjellig angrepspunkt og derved forskjellig evne til å drepe denne delen av bakteriepopulasjonen.

Mikrobeantall og mutanter

Ved kavernøs lungetuberkulose er det anslått at antallet i en middels kaverne (diameter på 2,5 cm) er 10⁸. Bakteriepopulasjonen inneholder bakterier med spontan kromosomal mutasjon som gir resistens mot ett av tuberkulosemidlene med en frekvens på 10^-6 til 10^-8 16 (Davies et al., 2008). Behandling av tuberkulose med bare ett medikament må derfor unngås.

9.1.2 Miljøfaktorer

Patologisk-anatomiske forhold og penetrasjon

Tuberkulosebakteriene kan foreligge i ostete eller fibrotiske lesjoner, intracellulært i makrofager eller fritt ekstracellulært i kaverner. De moderne antituberkuløse medikamentene (isoniazid, rifampicin og pyrazinamid) krysser effektivt biologiske membraner og penetrerer stort sett godt til vevene i kroppen.

Biokjemiske betingelser for medikamenteffekt

Omgivelsenes pH påvirker medikamentenes effekt på mikrobene. pH i kavernevegg er nøytral, mens pH intracellulært i makrofager og i områder med kraftig inflammasjon er lav. Pyrazinamid virker særlig effektivt ved lav pH og har spesielt god effekt på bakterier som befinner seg i slike miljøer. Lav O2-tensjon i vevsområder hemmer mikrobenes metabolisme og dermed effekten av for eksempel isoniazid.

9.1.3 Farmakologiske faktorer

Antituberkuløse medikamenters virkningsmekanisme kan betraktes ut fra tre funksjoner:

• rask (tidlig) baktericid aktivitet
• steriliserende aktivitet
• evne til forebygging av resistens

Et adekvat antituberkuløst regime bør være en best mulig syntese av disse funksjonene. Disse funksjonene trenger ikke å ha innbyrdes sammenheng. Det enkelte tuberkulosemedikamentet kan spille en betydelig rolle i én funksjon, men være mindre effektivt i en annen funksjon.

• Rask (tidlig) baktericid effekt måles ved fall i antall kolonidannende enheter (CFU) per ml ekspektorat de første dagene av behandlingen. Isoniazid har en spesielt høy aktivitet i denne funksjonen.
• Steriliserende aktivitet er evnen til å drepe alle bakteriene i lesjonene så raskt som mulig. Hastigheten av bakteriedrapet synker gradvis under behandlingen. Den behandlingstiden som er nødvendig for å drepe de aller siste bakteriene, uttrykker et regimes eller medikaments steriliserende evne. Det vanligste målet for steriliserende evne er frekvensen av tilbakefall innen to år etter avsluttet behandling
• Evne til forebygging av resistens betyr at medikamentet evner å beskytte mot utvikling av resistens mot et annet medikament som gis samtidig. Dette avhenger av at medikamentet evner å hemme vekst av tuberkulosebakteriene i hele doseringsintervallet, selv i tilfeller der intervallene kan bli ganske lange eller uregelmessige. Det er også veldig viktig at medikamentet kan hemme veksten gjennom hele behandlingstidens lengde, der endringene i patologien er betydelige og påvirker effekten av de antituberkuløse midler.

9.1.4 Når ble tuberkulosemedikamentene tatt i bruk

Ved behandling av eldre tuberkulosepasienter som man antar ble smittet flere tiår tilbake er det viktig å vite når de ulike medikamentene ble tatt i bruk, slik at muligheten for resistens kan vurderes. Streptomycin og PAS (para-amino-salicylsyre) ble tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-tallet, isoniazid fra 1952, etambutol fra 1966, rifampicin fra 1968. Pyrazinamid var allerede tatt i bruk på 1950-tallet i høye doser, men bruken ble stoppet på grunn av bivirkninger. Bruken ble så gjenopptatt med lavere doser fra begynnelsen av 1980-tallet.

9.1.5 Anbefalte behandlingsregimer

Tuberkulosemedikamenter gis som én daglig dose. Medikamentene tas om mulig fastende, ½ time før frokost, men kan gis til et lett, ikke fettrikt måltid. Alternativt kan medikamentene tas omtrent to timer etter måltid.

Etambutol kan utelates hvis det foreligger en resistensbestemmelse som viser full følsomhet for alle antituberkuløse medikamenter eller hvis sykdommen foreligger hos personer av norsk opprinnelse

• som ikke har fått medikamentell tuberkulosebehandling tidligere,
• som ikke har vært utsatt for kjent eksponering for tuberkulosesmitte i utlandet,
• som ikke har hatt nærkontakt med tuberkulosesyke personer fra land med høy forekomst av tuberkulose eller innvandrermiljøer i Norge, og
• som er kjent hivnegative.

Tilskudd av pyridoksin gis til pasienter i dårlig ernæringsstatus, gravide og ammende og ved økt risiko for nevropati for å forebygge nevrologiske bivirkninger av isoniazid.

Etambutol kan seponeres før det er gått 2 måneder dersom resistensbestemmelsen viser full følsomhet for isoniazid, rifampicin og pyrazinamid. Etambutol har først og fremst betydning for å beskytte mot resistens, og har ikke vist å kunne forkorte behandlingstiden i seg selv.

Hvis pyrazinamid ikke gis på grunn av resistens eller bivirkninger som har nødvendiggjort seponering, må behandlingen forlenges til ni måneder med isoniazid og rifampicin, med tillegg av etambutol de to første månedene.

Regimene gjelder både pasienter med positiv mikroskopi av ekspektorat og pasienter som bare har oppvekst uten påvisbare bakterier ved mikroskopi.

I intensivfasen (to måneder) skal medikamentene tas daglig, minimum seks dager per uke. Daglig behandling er anbefalt også i fortsettelsesfasen. Imidlertid kan medikamentene gis tre ganger per uke dersom dette er nødvendig for å få gjennomført behandlingen. Regimer med intermitterende dosering er like effektive som regimer med daglig dosering i fortsettelsesfasen. De samme medikamentene gis, men med litt høyere dose ved dosering tre ganger per uke, se tabell 9.2. Bivirkningsfrekvensen er imidlertid høyere ved intermitterende dosering enn ved daglig dosering, og slik behandling kan være vanskelig å få til å fungere i praksis.

Kombinasjonspreparater skal i utgangspunktet alltid benyttes. Enkeltpreparater brukes bare hvis bivirkninger eller resistens krever justering av medikamentkombinasjonen.

Disse regimene har svært lav residivfrekvens, forutsatt at medikamentene virkelig inntas. Eventuelt residiv inntrer nesten alltid i løpet av de første månedene etter behandlingsstopp. Samlet behandlingstid som er kortere enn seks måneder, har gitt uakseptabelt høy residivfrekvens og er ikke anbefalt.

Forlenget behandlingstid utover 6 måneder kan være aktuelt, se kapittel 9.3.3 Overgang fra intensivfasen til fortsettelsesfasen.

*Isoniazid doseres høyere hos barn (10-15 mg/ kg). Se 6. Økt risiko for smitte og sykdom
**Dosen må beregnes så nøyaktig som mulig.

Ved høy kroppsvekt kommer man over anbefalte maksdoser for rifampicin og isoniazid i kombinasjonstablettene.

Måling av serumkonsentrasjon rifampicin

Det anbefales å måle serumkonsentrasjon av rifamipicin ved manglende forventet effekt, da denne hos noen er for lav. Dette kan dette gjøres ved Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN).

• Informasjon om måling av rifampicin serumspeil, inkludert prøvetaking og forsendelse

Råd om hva som kan gjøres ved mangel på tuberkulosemedikamenter (status per 12.12.2022)

Den siste tiden har det kommet stadig flere henvendelser om mangel på tuberkulosemedikamenter.  Dette fører til ekstraarbeid for TB-koordinatorer, for klinikere som må skrive flere resepter, for pasienter som trenger mer informasjon og at TB-behandling kan bli forsinket.

Alle helseforetak bruker samme grossist (AHN, Alliance Healthcare Norge) som har to lager i Norge. Sykehusapotekene deler nå ukentlig en oversikt over lagerbeholdning hos grossisten med TB-koordinatorene, men det finnes fortsatt ingen samlet oversikt over hva som finnes i de enkelte sykehusapotek. Den siste tiden har det vært mangel på alle kombinasjonspreparater. Statens legemiddelverk publiserer oversikt og råd ved mangel – men bare på registrerte preparater, mens de fleste tuberkulosemedikamentene er uregistrerte. For enkelte medikamenter (blant annet Priftin) er det mangel internasjonalt. Mangelsenteret (Nasjonalt senter for legemiddelmangel –og beredskap i spesialisthelsetjenesten) ved OUS Ullevål arbeider nå med en rekke aktører inkl. myndighetsetater, spesialisthelsetjeneste m.fl. for å avbøte legemiddelmanglene og bidra til en bedre nasjonal forvaltning og beredskap.

Under er oppdaterte råd som FHI har laget i samråd med tuberkulosekoordinatorer, leger ved lungemedisinsk avdeling og sykehusapoteket Oslo ved OUS Ullevål sykehus, Nasjonalt TB-komite og Faggruppen for MDR-TB.

Behandling av tuberkulosesykdom

Alle pasienter med tuberkulosesykdom skal starte behandling så snart som mulig. Kombinasjonspreparater skal brukes framfor enkeltpreparater for å minimere risikoen for resistensutvikling.

Fire-medikamentkombinasjon: Rimstar og Voractiv har bare periodevis vært tilgjengelig.

Tre-medikamentkombinasjon: Rifater har utgått.

To-medikamentkombinasjon: Både Rifinah og Rimactazid har periodevis ikke vært tilgjengelig. Rifinah 300/150 brukes de siste 4 månedene ved tuberkuløs sykdom hos voksne. I tabell 9.3 er Rifinah 300/150 anbefalt for pasienter >50 kg. Hvis Rifinah 300/150 mangler, kan Rimactazid (150/75) brukes isteden.

Rifinah 300/150 (framfor Rimactazid 150/75) kan når nødvendig prioriteres til behandling av tuberkuløs sykdom, som er mer krevende enn forebyggende behandling.

Enkeltpreparater: brukes vanligvis ved bivirkninger eller for å komplettere kombinasjoner. Hvis kombinasjonspreparater mangler, må monopreparater brukes: Til tokombinasjonspreparater: Rimactane 300mg og 150mg kapsel og isoniazid 300mg og 100mg (Isozid). Til firekombinasjonspreparater legges til: etambutol (EMB-fatol 100 mg og Myambutol 400mg) og pyrazinamid 500mg.  Hvis pyrazinamid ikke er tilgjengelig, kan som en kriseløsning 9 måneder med kombinasjonen rifampicin, isonaizid og etambutol gis, forutsatt at resistens mot medikamentene er utelukket.

Enkeltpreparater kan brukes til inneliggende pasienter og andre pasienter der inntaket er direkte observert, men helst ikke til pasienter som tar medisinene selv.

9.1.6 Tuberkulose utenfor lungene (ekstrapulmonal tuberkulose)

De basale prinsippene for tuberkulosebehandling gjelder også ved tuberkulose utenfor lungene. Seksmånedersregimet anses å være like effektivt ved de fleste former for ekstrapulmonal tuberkulose som ved lungetuberkulose. Standard behandlingstid er 6 måneder, med unntak av 12 måneder for tuberkuløs meningitt. Forlenget behandlingstid utover 6 måneder bør imidlertid vurderes ved langsom respons.

Enkelte former for ekstrapulmonal tuberkulose omtales særskilt.

Tuberkuløs meningitt

Her anbefales isoniazid og rifampicin i 12 måneder, supplert med pyrazinamid og etambutol de første to månedene (Thwaites et al., 2009). Isoniazid og rifampicin kan eventuelt gis parenteralt. Initial høyere dosering av medikamenter ved tuberkuløs meningitt, spesielt hos barn, har vært diskutert, se spesiallitteratur (Thwaites et al., 2009). Isoniazid og pyrazinamid penetrerer godt til cerebrospinalvæske, rifampicin noe dårligere. Etambutol og streptomycin penetrerer adekvat bare når hjernehinnene er betente på et tidlig stadium. Kortikosteroider anbefales, se kapittel 9.1.7 (Thwaites et al., 2009).

Lymfeknutetuberkulose

Tuberkuløse lymfeknuter kan av og til vise en paradoksal respons på behandling – størrelse kan forbigående øke, abscesser kan utvikles, nye forstørrede lymfeknuter kan oppstå under eller etter behandling, uten noen holdepunkter for bakteriologisk reaktivering av sykdommen (Campbell et al., 1993). En slik utvikling er i seg selv ikke tegn på behandlingssvikt.

Ben- og leddtuberkulose

Columna er den vanligste lokalisasjonen for ben- og leddtuberkulose. Kirurgi kan være aktuelt ved tegn på kompresjon av ryggmargen.

Urogenitaltuberkulose

Billeddiagnostikk før og under behandling er nødvendig for å oppdage eventuelle ureterstrikturer. Bruk av kortikosteroider kan være aktuelt for å forebygge eller behandle strikturer (Gow og Barbosa, 1984). Kirurgi kan være aktuelt hvis ikke strikturene går tilbake.

9.1.7 Kortikosteroider ved tuberkulose

Kortikosteroider kan benyttes for å dempe symptomer som skyldes inflammasjon.

Addisons sykdom

Addisons sykdom kan opptre sekundært til tuberkuløs adrenalitt og nødvendiggjøre substitusjonsbehandling.

Tuberkuløs meningitt

Kortikosteroider anbefales til alle pasienter med tuberkuløs meningitt uavhengig av initial alvorlighetsgrad. Voksne bør starte med dexametason 0,4 mg/kg/døgn med gradvis nedtrapping over 6–8 uker. Barn anbefales prednisolon 4 mg/kg/døgn eller dexametason 0,6 mg/kg/døgn i 4 uker med gradvis nedtrapping over 4 uker (Thwaites et al., 2009).

Urogenitaltuberkulose

Se kapittel 9.1.6 Hvis striktur foreligger, bør prednisolon og kirurgi vurderes (Gow og Barbosa, 1984).

Tuberkuløs pleuritt

Sikker effekt av kortikosteroider ikke dokumentert (Davies et al., 2008).

Tuberkuløs perikarditt

Kortikosteroidbehandling anbefales ved aktiv konstriktiv perikarditt. Effekt vist på overlevelse, bedring av kliniske symptomer og behov for perikardiocentese (Strang et al., 1988; Strang et al., 1987; National Collaborating Centre for Chronic Condition, 2006).

Hypersensitivitetsreaksjoner og paradokse reaksjoner

Steroider har blitt brukt med effekt. Individuell vurdering (Davies et al., 2008).

9.1.8 Tuberkulosebehandling hos spesielle pasientgrupper

Gravide og ammende

Standardbehandling av tuberkulosesykdom skal gis på tross av graviditet (Davies et al., 2008). Inntruffet graviditet under tuberkulosebehandling er ikke indikasjon for provosert abort. Streptomycin er kontraindisert på grunn av fare for skader på hørselsnerven hos fosteret. Ethionamid/prothionamid kan være teratogene.

Amming kan skje som vanlig når moren tar standard behandling mot tuberkulose. Gravide og ammende som får tuberkulosebehandling, bør få pyridoxin (WHO, 2003).

Gravide i siste trimester

Rifampicin er et enzyminduserende medikament på linje med en rekke antiepileptika. Det er derfor teoretisk en sammenlignbar økt blødningsfare hos mor og barn i forbindelse med fødsel. Det er rapportert enkelte slike episoder på verdensbasis, men det er usikkert hvor stort problemet er. WHO anbefaler på denne bakgrunn rutinemessig vitamin K tilførsel til nyfødte hvor mor har brukt rifampicin i siste del av svangerskapet (WHO, 2003).

Gravide kan beskyttes ved at de gis peroralt tilskudd av vitamin K daglig fra 2–4 uker før forventet termin. Barnet gis vitamin K-injeksjon etter fødselen, slik det gjøres ved mange fødeavdelinger uansett. Det anbefales at den enkelte fødeavdeling følger de rutiner som foreligger for behandling av gravide som bruker andre enzyminduserende medikamenter.

Opiatavhengige som substitueres med metadon eller buprenorfin

Samtidig bruk av rifampicin kan redusere konsentrasjonen av metadon med 30–70%. Konsentrasjon av buprenorfin (Subutex®/Subuxone®) kan også reduseres. Det bør derfor gjøres serummålinger av aktuelt opiatsubstitutt, og dosene må om nødvendig justeres (se 6. Økt risiko for smitte og sykdom, og kapittel 9.1.10 Medikamenter og bivirkninger)

Pasienter med leversykdom

Både isoniazid, rifampicin og pyrazinamid er potensielt levertoksiske. Vanlig standardregime kan gis hvis det ikke er påvist kronisk leversykdom hos pasienter med tidligere akutt hepatitt, hepatitt uten vedvarende viruspåvisning og ved stort alkoholinntak. Pasienten må følges med blodprøver for å fange opp eventuelle levertoksiske reaksjoner, ukentlig de første to ukene, så hver 14. dag de to første månedene (Gow og Barbosa, 1984; Horne et al., 1990). Ved kronisk leversvikt bør pyrazinamid unngås. Ved behov for tuberkulosebehandling hos pasient med akutt virushepatitt, se spesiallitteratur (WHO, 2003).

Pasienter med nyresykdom

Isoniazid og rifampicin gis i standarddoser ved nyresvikt (WHO, 2003). Ved indikasjon for pyrazinamid og etambutol hos pasienter i hemodialyse eller med nedsatt kreatinin-clearence må doseringsintervall økes, se spesiallitteratur (Blumberg et al., 2003). Etambutol må ikke brukes dersom man ikke har anledning til å måle serumkonsentrasjonen, fordi dette medikamentet utskilles renalt. Se avsnitt 9.1.10, hvor bivirkninger ved etambutolbruk er omtalt.

9.1.9 Resistent tuberkulose

Generelt om resistens. Definisjoner

• Resistens: Med resistens menes at tuberkulosebakteriene har nedsatt følsomhet for antituberkuløse medikamenter. ”Vill type» av tuberkulosebakterier som ikke har vært eksponert for medikamenter tidligere, inneholder enkelte resistente mutanter. Ved ukorrekt behandling av tuberkulose, for eksempel ved bruk av bare ett medikament, vil de følsomme bakteriene bli drept, mens de resistente mutantene etter hvert vokser til. Dermed ender man opp med en tuberkulose som er resistent mot det anvendte medikamentet (sekundær resistens).
  Resistent tuberkulose kan også forekomme hos pasienter som aldri har fått medikamenter før (primær resistens). Pasienten er da smittet med allerede resistente tuberkulosebakterier. 

• Monoresistens betyr resistens mot bare ett medikament. Ved multiresistent tuberkulose (multidrug resistant – MDR) er tuberkulosebakteriene resistente mot både isoniazid og rifampicin, de to hovedmedikamentene, og eventuelt andre antituberkuløse medikamenter i tillegg (se kapittel 9.4).
• Lavgradig resistens er et begrep som brukes ved nedsatt følsomhet for standardmedikamentene mot tuberkulose. For genetisk påvisning av resistens mot isoniazid i kommersielle tester inngår deteksjon av mutasjoner i inhA-genet/promotor-regionen, som er assosiert med lavgradig resistens, og katG-genet, som er assosiert med høygradig resistens.

Hvilken terapeutisk konsekvens det skal få at lavgradig resistens er påvist for et medikament, må vurderes i det enkelte tilfelle i samarbeid med laboratorium og eventuelt med spesielt sakkyndig på sykehus utpekt av det regionale helseforetaket. 

Forekomst av resistens er beskrevet i 3. Tuberkulose globalt og i Norge, og laboratorieundersøkelser i kapittel 8.3.5. 

Behandling ved monoresistens og intoleranse

Når monoresistens eller intoleranse gjør at enkeltmidler må utgå fra standardregimet, anbefales alternativene under (for behandling av multiresistent tuberkulose, se kapittel 9.4).

• Isoniazid, monoresistens eller intoleranse:  Det finnes to behandlingsalternativer (i prioritert rekkefølge):
  1. Kombinasjon av rifampicin, etambutol, pyrazinamid og levofloksacin i 6 måneder. Behandlingslengde kan eventuelt forlenges avhengig av mikrobiologisk, klinisk og radiologisk respons på behandlingen (WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis, 2019). 
  2. Kombinasjon av rifampicin og etambutol i 9–12 måneder, med tillegg av pyrazinamid de to første månedene (12 måneders behandling ved utbredt eller kavernøs sykdom) (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2016, lenke: https://www.nice.org.uk/guidance/ng33/chapter/Recommendations#drug-resistant-tb).
• Pyrazinamid, monoresistens eller intoleranse: Forekommer sjelden hos M. tuberculosis, men er naturlig til stede hos M. bovis. For begge tilfeller anbefales isoniazid og rifampicin i 9 måneder, supplert med etambutol de to første måneder (National Collaborating Centre for Chronic Condition, 2016).
• Rifampicin, monoresistens eller intoleranse: Monoresistens mot rifampicin er sjeldent. WHO anbefaler behandling som ved MDR-TB inntil isoniazid-følsomhet eventuelt dokumenteres, kfr. kapittel 9.4. NICE 2016 anbefaler at pasienter med monoresistens mot rifampicin behandles som ved MDR-TB. 
  Foreslått behandling ved påvist monoresistens eller intoleranse for rifampicin er isoniazid (med pyridoksin), linezolid og et nyere kinolon (moksifloksacin eller levofloksacin) daglig i 9 måneder (12 måneder ved alvorlig sykdom). I de første 6 måneder gis også bedakvilin (Lange et al, Lancet 2019; 394:953-66).
• Etambutol, monoresistens eller intoleranse: Kombinasjonsbehandling i 6 måneder med isoniazid (og pyridoksin) og rifampicin, de to første månedene supplert med pyrazinamid (National Collaborating Centre for Chronic Condition, 2016).

9.1.10 Medikamenter og bivirkninger

For fullstendig oversikt over farmakokinetikk og bivirkninger henvises det til spesiallitteratur.

Isoniazid

Siden introduksjonen i 1952 har isoniazid vært en hjørnestein i all behandling av human tuberkulose. Medikamentet har meget høy tidlig baktericid effekt. Det har svakere steriliserende effekt. Isoniazid beskytter mot resistensutvikling for andre medikamenter.

Isoniazid kan gi polynevropati på grunn av interferens med pyridoksinmetabolismen. Dette kan forebygges ved å gi pyridoksin 10–40 mg daglig til voksne, 1–2 mg/kg/dag til barn så lenge pasienten står på isoniazid. Pyridoksin anbefales alltid gitt til gravide, diabetikere, underernærte, uremikere og ved kronisk alkoholmisbruk, da disse gruppene er særlig disponert for polyneuropati. NB: Pyridoksindosen må økes dersom det allerede er inntrådt polynevropati. Transaminasestigning forekommer de første ukene. Denne normaliseres oftest spontant uten seponering, men en bør være oppmerksom på muligheten for hepatitt. Risikoen er størst hos eldre, hos pasienter med viral hepatitt og ved daglig alkoholinntak. Behandlingen avbrytes vanligvis hvis transaminasene øker til 3 ganger det øvre normalområdet hvis pasienten har symtomer på hepatitt og ved 5 ganger det øvre normalområdet hos symptomfri pasient. Hypersensitivitetsreaksjoner med høy feber og utslett kan inntreffe, gjerne de første ukene av behandlingen. Symptomer fra sentralnervesystemet, som angst, uro, depresjon og søvnløshet kan forekomme.

Grunnet medikamentinteraksjon kan dosereduksjon av antiepileptika være nødvendig (WHO, 2003).

Rifampicin

Rifampicin har en kraftig steriliserende effekt. Rifampicin er mindre baktericid enn isoniazid og har god beskyttende effekt mot resistensutvikling mot andre medikamenter. Pasienten må informeres om at preparatet farger urin og kroppsvæsker orange, og at det kan gi varig skade av kontaktlinser. Rifampicin gir ofte forbigående økning av transaminaser, som må følges, men som sjelden krever seponering. Gastrointestinalt besvær er relativt hyppig, særlig i begynnelsen (kvalme, oppblåsthet, magesmerter, oppkast). Dette går oftest over uten seponering. Ved intermitterende behandling er bivirkninger hyppigere enn ved daglig behandling.

Serumkonsentrasjonen kan måles (etter minst 2–3 ukers medikasjon). Vanlig maksimalt nivå to timer etter dosen: 7–9 mg/ml.

Rifampicin metaboliseres i lever, øker nedbrytningen av en rekke legemidler og nedsetter derfor effekten av p-piller, warfarin, kortikosteroider, digitoksin, metadon, buprenorfin etc. Andre former for prevensjon enn p-piller må benyttes. Det kan være nødvendig med serumkonsentrasjonmålinger av andre medikamenter som gis for å justere dosen etter serumspeil.

Pyrazinamid

Medikamentet har en god steriliserende effekt på mikrober i surt miljø. Det er mindre baktericid enn isoniazid. Beskytter ikke godt mot resistensutvikling for andre medikamenter.

Pyrazinamid kan gi doseavhengige leverbivirkninger. Ved de nå anbefalte doser er dette sjelden. Kan gi leddsmerter. Dette har muligens sammenheng med at preparatet gir høyt nivå av urinsyre på grunn av hemmet utskillelse. Eventuell arthritis urica behandles symptomatisk uten seponering av pyrazinamid.

Pyrazinamid gitt sammen med rifampicin gir cirka 13% redusert opptak av rifampicin. Rifampicin-dosen er derfor noe økt i kombinasjonstablettene (Davies et al., 2008).

Vanligvis seponeres antituberkuløse medikamenter hvis pasientens transaminasenivå overskrider tre ganger øvre grense for normalområdet ved samtidige symtomer og over 5 ganger øvre grense ved fravær av symptomer (Blumberg et al., 2003).

Ved seponering av medikamentene

Ved klinisk kjekk pasient med negativ mikroskopi av ekspektorat: Vent med all behandling til leverprøvene har normalisert seg. Når leverprøvene er normalisert, kan tuberkulosebehandlingen starte igjen. Det er ikke dokumentasjon for hvilken tilnærmingsmåte som er best. Se spesiallitteratur, eller kontakt spesielt sakkyndig på sykehus utpekt av det regionale helseforetaket. Ved klinisk dårlig pasient eller pasient med positiv mikroskopi av ekspektorat: Kontakt spesielt sakkyndig på sykehus utpekt av det regionale helseforetaket.

Etambutol

Etambutol regnes som bakteriostatisk. Medikamentet brukes først og fremst for sin evne til å beskytte mot utvikling av resistens mot et annet medikament som gis samtidig.

Viktigste bivirkning er retrobulbær optikusnevritt. Denne kan være ensidig og kan inntreffe når som helst under behandlingen. Symptomene er nedsatt synsskarphet, defekter i synsfeltet og rød/grønn fargeblindhet. Bivirkningen er doseavhengig, cirka. 3 % ved 25 mg/kg, meget sjelden ved 15 mg/kg. Før etambutol gis i høyere doser enn 15 mg/ kg skal synstest/fargetest (Ishiharas) utføres. Videre gjøres visus/fargetest ved hver kontroll dersom etambutol gis i mer enn 2 måneder. Det må instrueres om øyeblikkelig seponering og kontakt med kontrollerende lege dersom pasienten merker forandringer i synet. Det må også gis skriftlig informasjon om dette med kopi til journalen. Ved påvist endring av synsskarphet henvises pasienten til øyespesialist for vurdering. Preparatet bør brukes med særlig aktsomhet hos små barn, muligens med spesielle synskontroller (se kapittel om tuberkulose hos barn).

Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Denne skal ikke overstige 5 mg/ml (Horne et al., 1990).

Det er vist at Etambutol gitt i høyere doser med større intervall er mer effektivt enn standard daglig dosering. Dette krever monitorering av serumspesil, som må være under 1,0 mikrogram/ ml 24 timer etter siste dose (uten dialyse) (Ellard, 1993).

Antacida bør tas minst 2 timer før eller etter etambutol for å unngå redusert etambutolabsorbsjon (Davies et al., 2008).

9.2 Organisering av behandling ved tuberkuløs sykdom

Ifølge revidert forskrift om tuberkulosekontroll (2009) skal behandlingen av personer med tuberkuløs sykdom skje i samsvar med gjeldene anbefalinger for tuberkulosekontroll, herunder direkte observert behandling (DOT). Dette er innført for å sikre at pasienten blir helbredet og for å hindre resistensutvikling. I tillegg skal Tuberkulosekoordinatorene etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen.

9.2.1 Direkte observert behandling

I Norge har vi etablert et godt samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten i gjennomføring av DOT. Det er flere grunner til at tuberkulosebehandling skal gis som DOT av opplært personell.

• Det sikrer at pasienten tar medikamentene fullstendig og regelmessig.
• Helsepersonell skal umiddelbart oppdage at pasienten ikke tar sine medikamenter, og kan da med en gang sette i gang tiltak for å sikre at behandlingen gjenopptas.
• Erfaring viser klart at det er vanskelig å forutse hvilke pasienter som ikke vil følge legens behandlingsanbefalinger. Siden det anbefales at alle pasienter skal tilbys direkte observert behandling, unngår legen en vanskelig vurdering av hvem som vil ta medikamentene korrekt og hvem som ikke vil gjøre det.
• Norge støtter seg til internasjonale anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) (Davies, 2008) og Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (The Union) (Thwaites, 2009) som anbefaler at all behandling som inneholder rifampicin, skal tas under direkte observasjon av opplært personell. Vanligvis er det ikke anbefalt at familiemedlemmer gir DOT (Dlodo, 2019). Denne metoden utgjør en av de fem komponentene i WHOs strategi for tuberkulosekontroll.
• Støtte opp om internasjonale anbefalinger for pasientsentrert støtte som omtales av WHO i «WHO The End TB strategy 2015» og «Compendium of WHO Guidelines and associated standards 2018».
• Direkte observert behandling er et behandlingsopplegg som krever ekstra ressurser både menneskelig og økonomisk. Å forebygge ett eneste tilfelle av multiresistent tuberkulose vil imidlertid spare store ekstralidelser for pasienten og store beløp for samfunnet.
• WHO fremmer bruk av videostøttet behandling av tuberkulose.

For å oppnå en vellykket behandling er det viktig at helsetjenesten gir helhetlig pasientsentrert støtte. DOT er en av komponentene i dette. For å oppnå helhetlig pasientsentrert støtte er det viktig å vurdere både fysiske og psykososiale forhold som familie, økonomi, bosted, sosialt nettverk og lignende. En god dialog med pasienten og en individuell behandlingsplan sikrer pasientens rettigheter.

9.2.2 Oppstart av behandling

Spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av tuberkulosebehandling og valg av behandlingsregime. På sykehus der tuberkulosebehandling kan startes ifølge det regionale helseforetaks tuberkuloseplan, men der slik spesialist ikke finnes, kan behandling startes i samråd med slik spesialist. Behandlingen skal tilbys pasienten i samsvar med gjeldene anbefalinger for tuberkulosekontroll, herunder DOT.

Behandlingsoppstart på hospitaliserte pasienter

I de fleste tilfeller av tuberkulose – spesielt smitteførende tuberkulose – starter behandlingen på sykehus. Smitteførende pasienter er oftest innlagt til de anses som smittefrie. Det kan også være nødvendig med innleggelse på grunn av pasientens allmenntilstand og sosiale forhold. Det er viktig at tiden på sykehus benyttes til å informere pasienten godt om sykdommen, og til å etablere god kontakt mellom pasient og behandlingsapparat. Opplegget for senere ambulerende behandling skal også planlegges. I tillegg observeres pasienten med tanke på eventuelle bivirkninger av medisinene.

Behandlingsoppstart på polikliniske pasienter

I den senere tid har en sett en økning i antall pasienter som har tuberkulose i andre organer enn lungene, og som ikke er smitteførende. Mange av disse blir diagnostisert og fulgt opp poliklinisk. Når diagnosen er stilt og det blir bestemt at pasienten skal starte med behandling, er det ofte ønskelig at dette skjer så raskt som mulig. Det er viktig at spesialisten kontakter tuberkulosekoordinator umiddelbart, slik at det kan kalles inn til behandlingsplanmøte med pasienten og andre aktører, blant annet fra kommunehelsetjenesten. Flere ulike løsninger for oppstart kan være aktuelle avhengig av situasjonen til hver enkelt pasient og geografisk område som vedkommende bor i.

• I noen sammenhenger kan en avvente med oppstart av medisiner til en får samlet sammen aktuelle aktører til et behandlingsplanmøte.
• Noen sykehus gir DOT på avdeling til møte kan holdes, pasienten møter da ved sykehuset hver dag.
• Noen avtaler opplegg for DOT over telefon og starter opp behandlingen lokalt før behandlingsplanmøte avholdes.

Behandlingsplanmøte og utarbeidelse av behandlingsplan

Tuberkulosekoordinatoren skal få beskjed om pasienten så snart diagnosen er stilt, slik at det kan innkalles til behandlingsplanmøte med pasienten, behandlende spesialist, kommunehelsetjenesten (kommunelege, helsesykepleier med smittevernansvar, instans som gir DOT), eventuelt tolk, pasientens familiemedlemmer og fastlege. Intensjonen med et slikt møte er å etablere behandlingsplan, fordele ansvar og oppgaver, utveksle informasjon, planlegge videre behandling, oppfølging og kontroller (se Maler for informasjon og dokumentasjon, mal for behandlingsplan).

• Tuberkulosekoordinator er ansvarlig for å innkalle til behandlingsplanmøte og opprette behandlingsplan.
• Når behandlingsplanen skrives, er det viktig å individualisere, finne praktiske og gode løsninger for den enkelte pasient. Dette må baseres på godt kjennskap og gjensidig tillitsforhold mellom behandleren og pasienten. Planlegging av et godt opplegg kan ta tid. Det kan være nødvendig med flere møter.
• Møte holdes som regel på sykehuset der pasienten blir behandlet, men kan også holdes andre steder om dette er mer hensiktsmessig for partene. Det kan være nødvendig med flere møter. I enkelte tilfeller kan koordinator arrangere møter mellom enkelte av aktørene, eventuelt ha telefonmøter eller videokonferanse.
• Hos smitteførende pasienter kan det i noen tilfeller være nødvendig å holde møter før pasienten er flyttet ut av isolat. Da bør pasienten møte i rene klær med kirurgisk munnbind. Møtet bør ellers holdes på luftsmitteisolatet. Om det siste blir valgt, bør færrest mulig møte på rommet, og beskyttelsesutstyr brukes etter gjeldende retningslinjer.
• Hos inneliggende pasienter bør møte holdes så nær utskrivelse som mulig.
  Pasienten bør informeres om at behandlingen kan bli forlenget og mer komplisert dersom tuberkulosebakteriene etter noen uker viser seg å være resistente overfor noen av medikamentene.
• Hvis pasienten ønsker det, kan fastlegen ha en aktiv rolle i behandlingen. Dette avklares da på behandlingsplanmøtet og noteres i behandlingsplanen. Fastlegen bør uansett få informasjon om behandlingen.
• Hos ikke norsktalende pasienter bør all informasjon om mulig gis skriftlig på pasientens eget språk. Tolk skal alltid tilbys.
• For å forebygge at pasienter forsvinner før avsluttet behandling bør det ved beregning av avslutningsdato til utlendingsmyndighetene påregnes nok tid til å få resultat av prøver tatt ved behandlingsslutt. Man kan vurdere å avtale en siste kontroll for å informere om prøvesvarene.

Behandling og DOT

Erfaringen tilsier at det stiller store krav til pasient og behandlingsapparat å fullføre tuberkulosebehandling. Den kan strekke seg fra seks måneder til to år. Effektiv behandling forutsetter tett samarbeid mellom spesialist som starter behandling, og kommunehelsetjenesten som har ansvaret for at pasienten tar alle medisinene. Revidert forskrift om tuberkulosekontroll (2009) stiller derfor krav om en behandlingsplan som de involverte parter blir enige om. Planen er tenkt å skulle forebygge at pasienten ikke følger behandlingen som foreskrevet.

Det er kommunehelsetjenesten ved kommuneoverlegen som har ansvaret for at tuberkulosebehandlingen gjennomføres. Kommuneoverlegen kan delegere oppgaven til helsesykepleier som i samarbeid med for eksempel hjemmesykepleien gjennomfører behandlingen. Dette forutsetter god informasjon om sykdommen (om smitterisiko etc.) til helsepersonell for å forebygge smittefrykt.

Kommunehelsetjenesten plikter å organisere og tilby et opplegg for direkte observert medikamentinntak til alle pasienter som skal ha tuberkulosebehandling. I behandlingsplanmøtet må det avklares hvordan DOT skal gjennomføres for den enkelte pasient. DOT-strategien sikrer at alle doser inntas, og at eventuelle avvik straks oppdages og kan korrigeres. Grunnlaget for utvikling av resistente bakterier under behandlingen reduseres til et minimum.

Det må finnes praktiske, tilpassede løsninger for opplegget til beste for pasienten, jf. Lov av 2.juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter. Det vises særlig til lovens § 2-5 som gir en pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, rett til å få utarbeidet en individuell plan for sitt behandlingsopplegg. Videre gir lovens § 3-1 pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.

Medisinene bør gis av helsepersonell, men også annet personell (som for eksempel ansatte ved en institusjon) kan få dette ansvaret delegert etter adekvat informasjon, opplæring og oppfølging. Dette er i samsvar med Helsepersonelloven § 5 (bruk av medhjelpere) og Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Andre familiemedlemmer bør ikke få ansvar for å observere medikamentinntak.

På steder med mange tuberkulosetilfeller kan det være hensiktsmessig å opprette spesielle team med helsepersonell, eventuelt kontaktpersoner som kan bygge opp erfaring og kompetanse i tuberkulosebehandling generelt og direkte observert behandling spesielt.

Behandlingen ved DOT kan gjennomføres på flere måter

• I kommunehelsetjenesten, vanligvis ved hjemmesykepleier som møter i pasientens hjem til avtalte tider
• Pasienten kan møte på et behandlingssted (poliklinikk, helsesenter, fastlegekontor, sykehus, skolehelsetjenesten etc.)
• I institusjoner kan vanligvis ansatte læres opp og delegeres oppgaven med å gi medisinene (jf. Helsepersonelloven § 5, om bruk av medhjelpere og forskrift om legemiddel forsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 med merknader)
• Løsninger med uke- eller helgedosett kan være en egnet løsning for enkelte. Det anbefales ikke å gi dosett i initialfasen (de to første månedene).
• Enkelte land i Europa har hatt god erfaring med nye former for organisering av DOT, som elektroniske dosetter. Disse varsler en helsearbeider dersom lokket til dagens dose ikke åpnes, og gir mulighet for å minne pasienten om inntak av medisiner.
• DOT ved Skype eller annen videooverføring (forutsatt at personvernet / taushetsplikten ivaretas).
• Video DOT er en administrasjonsform som kan ha flere fordeler både for pasienten og DOT– utøver. Dette forutsetter at personvernet/ taushetsplikten er ivaretatt. Videre beskrivelse av dette i avsnitt under.

Det kan være nyttig at pasienten oppbevarer såkalte ”nøddoser” av medisiner, for eks 2 døgndoser. Dette sikrer at pasienten kan ta sine medisiner dersom den som gir DOT eller pasienten skulle bli forhindret fra å møte til avtale.

Ideelt sett bør pasienten ta tuberkulosemedisinene utenom måltid, av en produsent definert som 30 min. før eller 2 timer etter mat. Det er imidlertid ikke dokumentert at måltidets effekt på absorpsjonen av Rifampicin og Isoniazid har klinisk betydning. Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) har konkludert med at inntil det foreligger mer dokumentasjon, kan rifampicin og isoniazid gis til et lett måltid uten mye fett eller karbohydrater (Myhr, 2008; Thwaitesw, 2009).

Dersom pasienten ikke er til stede etter avtale, eller ikke møter på behandlingsstedet, må kommunehelsetjenesten straks gjøre tiltak for å komme i kontakt med pasienten. Hvis vilkårene for tvangstiltak er til stede, plikter tjenestemenn ved politiet å bistå med gjennomføringen av og overholdelsen av bestemmelsene i Smittevernloven (Smittevernloven § 4-10).

Video DOT

WHO Europa anbefaler å vurdere videoassisterte løsninger for både pasientkonsultasjoner og direkte observert terapi (DOT) i tuberkulosebehandling. Begrepene WHO Europa benytter er VST (Video supported treatment) som en samlebetegnelse for alle videoassisterte løsninger og VOT (video observed treatment) for når DOT gis over videosamtale. I Norge er DOT et innarbeidet begrep i tuberkulosebehandling, og for å unngå nye forkortelser benytter vi begrepet video DOT.

Video DOT er blitt tilgjengelig i deler av landet, men fortsatt er det kommuner som er usikre på hvilke videoassisterte løsninger som kan benyttes slik at pasientsikkerhet og taushetsplikten ivaretas.

I forbindelse med koronapandemien har Direktoratet for e-Helse gitt generelle føringer for hvordan kommuner kan starte opp med videokommunikasjon slik at pasientsikkerheten ivaretas. KS og Nasjonalt velferdsteknologiprogram har utarbeidet en kvikk-guide for kommuner som har fått i oppdrag å innføre videokommunikasjon i helse- og omsorgstjenesten. Det anbefales at kommunehelsetjenesten etablerer videoassisterte løsninger slik at video DOT kan tilbys utvalgte pasienter (se kap 9.2.2 andre avsnitt).

En norsk studie har vist at direkte observert behandling ved videosamtale var gjennomførbart hos utvalgte pasienter. Video DOT var tidsbesparende for hjemmesykepleien og ble foretrukket fremfor hjemmebesøk av både hjemmesykepleien og pasientene (Bendiksen, 2020).

Video DOT kan startes hvis:

• Pasienten forstår behovet for tuberkulosebehandling og har god etterlevelse av medisininntak.
• Pasienten ønsker og er motivert for video DOT.
• Pasienten etter opplæring mestrer video DOT.
• Pasienten har stabil internettforbindelse.
• Personvernet/taushetsplikten ivaretas av alle parter.
• Kommuneoverlege har sikret valg av godkjent IT-plattform og opplæring av pasient og DOT–utøver.

Forberedelse før start av video DOT:

• Aktuelle deltakere på behandlingsplansmøte diskuterer bruk av video DOT. Spesialist og/eller tuberkulosekoordinator dokumenterer valgt administrasjonsform i behandlingsplanen (TB) i pasientens journal.
• Før oppstart med video DOT er det anbefalt å gjennomføre 1-2 uker med standard DOT ved oppmøte.  Dette for å bli kjent med pasienten, observere eventuelle bivirkninger og for å gi opplæring i video DOT.
• DOT utøver er ansvarlig for å gi opplæring av video DOT til pasienten.
• Pasienten og helsetjenesten avtaler administrering og oppbevaring av tuberkulosemedisinen.
• Pasienten og helsetjenesten avtaler tiltak ved avvik (for eksempel tekniske problemer).
• Pasienten og helsetjenesten avtaler hvor ofte pasienten skal få utlevert medikamentene, for eksempel utlevering med medisindosetter hver 2-4 uke.
• Pasient og DOT–utøver avtaler tidspunkt for videosamtale DOT. 

Gjennomføring av video DOT:

• Pasient og DOT utøver logger på til avtalt tidspunkt. Punktlighet er viktig ved synkron DOT.
• Det anbefales at DOT-utøver har bilde av pasienten og bilde av tablettene tilgjengelig ved gjennomføring av Video DOT.
• Pasienten presenterer seg med navn og fødselsdato og filmer ansiktet slik at det er godt synlig i kameralinsen. DOT-utøver sikrer at det er korrekt pasient man møter i videosamtalen.
• Pasienten viser frem tablettene. DOT-utøver sikrer at det er korrekt (både antall og utseende).
• Pasienten svelger tablettene med vann fra et gjennomsiktig glass. Dette filmer pasienten. DOT-utøver ser at tablettene er tatt og svelget.
• Dersom pasienten ikke besvarer videosamtalen, må DOT-utøver ringe pasienten på telefon samme dag og/eller dra på hjemmebesøk så snart som mulig.
• Ved tekniske problemer må det avtales at pasienten tar medisinene selv denne dagen eller et hjemmebesøk.
• Ved vedvarende tekniske problemer må DOT-utøver kontakte IT-ansvarlig i enheten/kommunen. DOT-utøver bør vurdere å gå tilbake til DOT ved oppmøte inntil tekniske problemer er løst eller ny plan er lagt. 

Erfaringer tilsier at video DOT gjør behandlingen lettere både for pasient og helsevesen. Det er derfor viktig å tilrettelegge for at det brukes mest mulig. 

9.2.3 Tvangstiltak

Krav om behandlingsplanavtale, god informasjon og fokus på samarbeid med pasienten skal forebygge at det oppstår behov for bruk av tvangstiltak. Dersom pasienten nekter å ta imot behandling som DOT, kan dette ikke pålegges pasienten jf. Pasientrettighetsloven § 4-1.

Isolering kan for enkelte pasienter oppleves som en stor belastning. God informasjon om hvorfor det er nødvendig med isolering er derfor viktig. Likevel vil pasienter av og til motsette seg isolasjon, eller det vil være umulig å gjennomføre isolasjon i praksis.

Smittevernlovens kapittel 5 åpner for innleggelse i sykehus under tvang på visse vilkår når det er mistanke om smittsom sykdom, og pasienten motsetter seg undersøkelse. Hensikten med tvangsundersøkelse er å klarlegge om det foreligger en allmennfarlig smittsom sykdom slik som tuberkulose. Smittevernnemnda (Fylkesnemnda i Oslo og Akershus er nasjonal smittevernnemnd) kan fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse eller kortvarig isolering i opptil sju dager. Kommunelegen skal utarbeide forslag til vedtak og forelegge dette for Fylkesmannen. Fylkesmannen skal omgående sende saken til Smittevernnemnda. Kommunelegen og vakthavende infeksjonsmedisinske overlege ved sykehus i helseregionen kan sammen treffe hastevedtak etter § 5-8 hvis hensynet til smittevernet tilsier at vedtaket blir fattet. Det skal særlig legges vekt på åpenbar fare for smitteoverføring.

Vedtak om tvungen isolering i sykehus kan gjøres for opptil tre uker. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden forlenges med opptil seks uker om gangen inntil ett år fra første vedtak. Dersom det er nødvendig å fullføre behandling av allmennfarlig smittsom sykdom av særlig alvorlig karakter for å forhindre smitteoverføring, kan vedtaket forlenges utover ett år.

I sammenheng med forlengelse av isoleringstiden kan det vedtas tvungen legemiddelbehandling når det kan redusere isoleringstiden vesentlig. Vedtak om tvungen legemiddelbehandling kan bare fattes når behandlingen er medisinskfaglig forsvarlig og kan gjøre en smittet person smittefri. Påbegynt legemiddelbehandling må fullføres dersom det er fare for tilbakefall, resistensutvikling eller andre tungtveiende smittevernhensyn tilsier det. Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om legemiddelbehandlingen (Smittevernloven § 5-3).

Vedtak om tvungen isolering i sykehus og legemiddelbehandling gjøres av smittevernnemnda. Tvangsvedtaket skal oppheves av avdelingens overlege så snart vilkårene for innleggelsen ikke lenger foreligger. Smittevernnemnda skal varsles så tidlig som mulig, og senest tre døgn før den smittede blir utskrevet.

Bruk av tvang er svært sjelden nødvendig. Det vil i praksis ikke være aktuelt for andre former for tuberkulose enn smitteførende lungetuberkulose. Det er derfor viktig at en foretar en reell vurdering av smitterisikoen og i slike vanskelige tilfeller søker å tillempe tiltakene slik at de lar seg gjennomføre uten å påføre andre personer uakseptabel risiko for smitte. Det er strenge juridiske vilkår for å få vedtatt bruk av tvangstiltak.

9.2.4 Forskriving av tuberkulosemedikamenter

Avdelingsoverlegen ved avdelinger som behandler tuberkulosepasienter, skal en gang i året (i begynnelsen av hvert år eller når første pasient behandles) sende inn søknad til Statens legemiddelverk om spesielt godkjenningfritak for de tuberkulosemedikamenter som skrives ut fra avdelingen og som ikke har markedsføringstillatelse.

Vanligvis kan spesialisten skrive ut en resept for hele behandlingsperioden (eventuelt bare for intensivfasen på to måneder). Resepten gis til tuberkulosekoordinatoren, som sørger for at behandlingsplanen definerer hvem som skal ha resepten eller medikamentene. Dette bør normalt ikke være pasienten selv.

Siden bare spesialister i lungemedisin, infeksjonsmedisin og pediatri er ansvarlige for tuberkulosebehandling, skulle det ikke være behov for at noen andre skriver ut medikamenter. Andre spesialister som behandler ekstrapulmonal tuberkulose, bør konsultere spesialist i lunge-, infeksjons- eller barnesykdommer slik at disse skriver ut medikamentene. Kommuneleger bør ikke skrive ut tuberkulosemedikamenter. Hvis bivirkninger eller andre spesielle forhold gjør at medikamentkombinasjonen bør endres, er det spesialisten som bør gjøre dette. Tuberkulosekoordinatoren bør være den personen som kommunelegen i så fall kommuniserer med for å sørge for at medikamentforsyningen går som den skal.

Det samme opplegget gjelder for spesialmedikamenter mot multiresistent tuberkulose, bortsett fra at søknadene kommer fra regionsykehusene. Det må avklares hvilket lager som skal holdes på regionsykehus med få pasienter. Statens legemiddelverk vil vanligvis sørge for rask behandling i slike spesielle tilfeller. Det vil da ta omtrent én uke å få godkjenningsfritak.

9.2.5 Hvem betaler

Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter ved undersøkelse som utføres av spesialisthelsetjenesten ved eller utenfor sykehus. Egenandeler kan ikke kreves. Det regionale helseforetaket skal også dekke reiseutgifter for spesialistkontroller.

Personer uten opphold i Norge

Personer uten opphold i Norge har rett til å bli i landet «til utredning og eventuell behandling er sluttført» etter Utlendingsforskriftens § 17-14.

I følge smittevernlovens § 6.1 har alle som oppholder seg i Norge rett til nødvendig smittevernhjelp. Her står det: «Enhver har rett til nødvendig smittevernhjelp..… En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har rett til medisinsk vurdering og utredning (diagnostikk), behandling, pleie og annen nødvendig smittevernhjelp. Smittevernhjelp som nevnt i dette leddet kan ikke nektes med den begrunnelse at det ikke er dekning for utgiftene på vedtatte budsjetter.»

I følge kommentarutgaven til smittevernloven (Børge Krogsrud, 1995), framgår det av forarbeidene for loven at «annen nødvendig smittevernhjelp» skal tolkes utvidende og inkludere det som er «vesentlig bidrag for å få vedkommende under behandling til smittefrihet». Dette kan blant annet omfatte bolig og livsopphold. For en pasient som er utskrevet fra sykehus, vil dette være bo- eller oppholdskommunens ansvar.

Med hensyn til medikamentene og evt. innleggelse, er det i henhold til spesialisthelsetjenesteloven sykehuset som må dekke dette:

§ 5-3.Dekning av utgifter for pasient som ikke har bosted i riket. Pasient som ikke har bosted i riket, skal dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene selv. Dersom pasienten ikke kan dekke utgiftene selv, skal de dekkes av vedkommende helseinstitusjon eller tjenesteyter.

Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til behandlingen som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter ved direkte observert behandling. Erfaringsmessig kan en vanlig dosett fungere bedre enn mulitdosesystemer ved behandling av tuberkulose. Egenandeler kan ikke kreves.

Legemidler til tuberkulosebehandling for ikke-innlagte pasienter dekkes av Folketrygden (jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Behandling av tuberkulose hører inn under spesialisthelsetjenestens ansvar, herunder finansiering av slik behandling. Når pasienten er inneliggende på sykehus, skal sykehuset selv dekke legemidler og nødvendig utstyr. Når pasienten behandles i hjemmet, trer folketrygdloven § 4 inn med dekning for legemidlene. Nødvendig utstyr må dekkes av spesialisthelsetjenesten med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Dette kan gjelde utgifter til som dosetteske, sprøyter og spisser til opptrekking av mikstur samt bandasjemateriell ved behandling av fistler.

Medikamenter mot bivirkninger

En del tuberkulosemedikamenter, særlig midler brukt ved MDR-tuberkulose, kan gi alvorlige og plagsomme bivirkninger. Vanligst er kvalme, kløe og smerter (polynevropati). Noen av de aktuelle preparatene er kostbare.

Fra 15.02.2014 er behandling av bivirkninger etter tuberkulosebehandling refusjonsberettiget etter blåreseptforskriften § 2, refusjonskode -81. Stønaden dekkes uten egenandel for pasientene. Refusjonskoden omfatter også bivirkninger ved forebyggende behandling av latent tuberkulose.

Følgende behandling dekkes: Legemidler til behandling av kløe, kvalme og smerte. De aktuelle legemidlene kan man finne ved refusjonssøk på kode "-81" på refusjonslisten til Statens legemiddelverk.

Det kan søkes om individuell refusjon for legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten. Dette vil blant annet gjelde vanedannende legemidler mot smerter ved tuberkulosebehandling.

• Individuell stønad til ikke-forhåndsgodkjente legemidler og næringsmidler (Helfo)

Forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling

Fra 01.01.2014 dekkes forbruksmateriell til behandling av tuberkulose av blåreseptforskriften § 5. Bestemmelsen omfatter stell og behandling av kroniske sår og fistler. Dessuten omfatter bestemmelsen måle- og administrasjonsutstyr til tuberkulosebehandling gitt oralt, intramuskulært eller subkutant. Helsedirektoratet utarbeider liste over produktgrupper det gis stønad til. Utstyr og forbruksmateriale til intravenøs behandling skal fremdeles dekkes av helseforetakene.

• Liste over medisinsk forbruksmateriell som er refusjonsberettiget etter §5-14 i Blåreseptforskriften oppdateres av Helfo og finnes på deres nettsider

Reiseutgifter

Reiseutgifter i forbindelse med tuberkulosekoordinators møte for å lage behandlingsplan dekkes av kommunen for kommunelege og helsesykepleier, av helseforetaket for tuberkulosekoordinator, mens NAV dekker reiseutgifter for pasienten.

9.3 Klinisk oppfølging hos spesialist under behandling

Oppfølgingen hos spesialist har til hensikt både å følge opp behandlingsplanen og å vurdere effekt og bivirkninger av behandling.

9.3.1 Oppfølging av behandlingsplanen

Behandlingsplanen danner grunnlaget for samarbeid og nær kontakt mellom behandlende spesialist, tuberkulosekoordinator og de som er ansvarlige for å gi medisinene. Problemer kan fanges opp tidlig, og eventuelle justeringer gjøres i planen når det er behov for dette. Ved avtalte kliniske kontroller hos spesialisten er det viktig at denne forhører seg om hvordan planen fungerer og eventuelt tar opp problemer med tuberkulosekoordinator, eller direkte med kommunehelsetjenesten. Dette gjelder særlig problemer knyttet til administreringen av medikamentene. Aktuelle spørsmål kan være.

• Klarer pasient og hjemmesykepleier å møtes til avtalte tider?
• Møter pasienten opp på behandlingsstedet som avtalt?
• Har det oppstått sosiale eller familiære problemer relatert til sykdommen?
• Tar pasienten medisinene som foreskrevet?

Dersom behandlingsplanen ikke overholdes, må dette tas opp umiddelbart med involverte parter. Som siste utvei kan bruk av tvang bli aktuelt, se kapittel 9.2.3.

9.3.2 Klinisk oppfølging

Behandling av tuberkulose er langvarig, minst seks måneder, og stiller store krav til både pasient og behandler. Formålet med klinisk oppfølging er å vurdere effekten av behandlingen (klinisk undersøkelse, blodprøver, bakteriologiske prøver og røntgen), justere behandlingen og å avdekke bivirkninger av medikamentene.

Anbefalt opplegg for kontroller av lungetuberkulose fremgår av tabell 9.5. Månedlige sputukontroller for mikroskopi og dyrkning tas inntil konversjon. Kontroll etter to måneder er viktig, da pasienten vanligvis på dette tidspunkt vil kunne gå over fra intensiv- til fortsettelsesfasen. Hvis pasienten er i stand til å produsere sputum bør det ved lungetuberkulose tas to påfølgende negative dyrkninger av luftveisprøver før avslutning av behandling, hvorav den siste to måneder før avslutning, slik at man har dyrkningssvar ved tidspunkt for seponering.

I tilfeller med komplisert forløp eller resistent tuberkulose vil det være aktuelt med hyppigere kontroller og lengre behandling (se kapittel 9.1.9) enn det som fremgår av tabellen.

Pasienter med ekstrapulmonal tuberkulose anbefales også kontrollert på de tidspunktene som fremgår av tabell 9.5. Det vil imidlertid som oftest ikke være mulig å ta bakteriologiske prøver, og oppfølgingen baserer seg i større grad på tilfredsstillende klinisk, biokjemisk og radiologisk respons.

9.3.3 Overgang fra intensivfasen til fortsettelsesfasen

Det vises til kapittel 9.1.5 om anbefalte behandlingsregimer.

• Hos pasienter med lungetuberkulose kan intensivfasen avsluttes etter to måneder dersom det på dette tidspunkt ikke kan påvises syrefaste staver i luftveisprøve og pasienten har fått adekvat behandling ut fra resistensbestemmelse. Det forutsettes også at den kliniske responsen har vært tilfredsstillende. Ved tilfeller der stammen viser seg å være multiresistent, se kapittel 9.1.9.
• Etambutol seponeres når man vet at stammen er følsom for isoniazid, rifampicin og pyrazinamid.
• Hvis det fortsatt påvises syrefaste staver ved direkte mikroskopi av luftveisprøve tatt etter to måneder, kontinueres intensivfasen, og det avtales kontroll etter tre måneder. De syrefaste stavene kan være døde bakterier. Tidligere resistenssvar må vurderes på nytt.
• Dersom det ved avtalt kontroll etter tre måneder ikke påvises syrefaste staver ved direkte mikroskopi av luftveisprøve, og det ikke er rapportert vekst i prøve tatt etter to måneder, går man over til fortsettelsesfasen om den kliniske respons for øvrig har vært tilfredsstillende.
• I sjeldne tilfeller hvor det kommer vekst av tuberkulosebakterier i luftveisprøve tatt to måneder etter behandlingsstart, bør ny resistensprøve utføres på dette isolatet. Dersom det ikke påvises nytilkommet resistens, forlenges fortsettelsesfasen i tre måneder slik at total behandlingstid blir ni måneder.

9.3.4 Kriterier for opphør av behandling

Ved lungetuberkulose bør det gjøres to påfølgende negative dyrkninger av luftveisprøver før avslutning av behandling. Den siste bør være tatt to måneder før avslutning, slik at man har dyrkningssvar ved tidspunkt for seponering.

Vanligvis kan behandlingen seponeres etter seks måneder ved sensitive bakterier. Ved resistens for isoniazid, rifampicin eller pyrazinamid må behandlingen vare lenger (se kapittel 9.1.9). Det anbefales også lengre behandling ved tuberkulosesykdom i sentralnervesystemet (se kapittel 9.1.6).

Kontroll etter behandling er vanligvis ikke nødvendig dersom pasienten har fullført behandlingen og har respondert tilfredsstillende på behandlingen vurdert ved symptomer, tegn og laboratorieundersøkelser. Pasienten og dennes lege skal gjøres oppmerksom på at det foreligger en liten risiko for residiv.

Supplerende opplysninger til tabell 9.5.

• Nyrefunksjon skal vurderes før behandling da man ved nedsatt nyrefunksjon ikke skal gi etambutol hvis man ikke kan måle serumkonsentrasjonen (sendes til avdeling for klinisk farmakologi, Huddinge sykehus, Sverige)
• Ved behandling med etambutol skal pasienten informeres om muligheten for synspåvirkning (uklart syn/skotomer) på grunn av fare for optikusnevritt (se under ”bivirkninger”). Pasienten skal spørres om synspåvirkning ved kontroller. Dersom etambutol gis i høyere dose enn 15 mg/kg og/eller i over to måneder, bør visus og fargesyn kontrolleres månedlig. Alle pasienter >65 år som får etambutol, uavhengig av dosering, anbefales undersøkelse av synet hos øyelege (visus/fargesyn) før oppstart, og deretter månedlig under behandlingen.
• Hivtest bør tilbys alle tuberkulosepasienter, likeledes test for hepatitt B og C dersom pasienten tilhører en risikogruppe (menn som har sex med menn, personer som injiserer stoff med sprøyter, innvandrere fra høyendemiske land).
• Luftveisprøver: Ved kontroll skal det, dersom pasienten klarer å produsere ekspektorat til dyrkning, bes om to prøver av ekspektorat tatt om morgenen før frokost på to forskjellige dager. Hvis pasienten ikke kan produsere ekspektorat, bør det tas prøve fra indusert sputum (eventuelt larynxavstryk). Når det utføres indusert sputum som kontroll, kreves det bare prøve fra én dag.
• ASAT, ALAT, bilirubin: Patologiske verdier kan opptre under hele behandlingsperioden. For håndtering av dette, se under ”bivirkninger”.
• Serumkonsentrasjonsbestemmelse av rifampicin skal tas der det er mistanke om malabsorbsjon eller interaksjon med andre medikamenter.

For bivirkninger under behandling, se kapittel 9.1.10.

9.3.5 Behandlingsavbrudd

Pasienter som har avbrutt behandling i mer enn 2 måneder, skal meldes med behandlingsresultatet «Forsvunnet fra behandling» (MSIS-melding behandlingsresultat tuberkulose). Dersom legen beslutter at en pasienten skal starte opp en ny behandling skal denne meldes som nytt tilfelle (MSIS-melding tuberkulose) med kategorien «Tidligere tuberkulose, medikamentelt behandlet».

Hvordan man skal håndtere behandlingsavbrudd er avhengig av flere faktorer, og det åpnes for klinisk skjønn basert på blant annet sykdommens alvorlighet (utbredelse) og behandlingsrespons. Som hovedregel anbefales følgende ved fullt følsom tuberkulose:

Behandlingsavbrudd i intensivfasen: Etter behandlingsavbrudd på mer enn 14 dager i intensivfasen, bør pasienten gjenoppta behandlingen fra begynnelsen. Ved kortere behandlingsavbrudd forlenges intensivfasen tilsvarende avbruddets lengde.

Behandlingsavbrudd i vedlikeholdsfasen: Etter behandlingsavbrudd på mer enn to måneder i vedlikeholdsfasen bør pasienten gjenoppta behandlingen fra begynnelsen og starte med ny intensivfase. Ved kortere avbrudd forlenges vedlikeholdsbehandlingen tilsvarende avbruddets lengde.

Før gjenopptagelse av behandling fra begynnelsen anbefales ved lungetuberkulose nye luftveisprøver til mikroskopi og dyrkning. For øvrig anbefales nye blodprøver (hemoglobin, leukocytter, SR, CRP, ASAT, ALAT, bilirubin, urinsyre, kreatinin, urinstoff) ved alle former for tuberkulose. Dette kan også vurderes ved kortere avbrudd for å vurdere om det er tegn til forverring av sykdommen – noe som i så fall vil tale for å gjenoppta behandlingen fra begynnelsen.

Det vises ellers til amerikanske retningslinjer som gir detaljerte råd om håndtering av behandlingsavbrudd.

9.4 Multiresistent tuberkulose

Multiresistent tuberkulose (MDR-TB) er et økende problem globalt. I Norge er situasjonen stabil, og antall nye tilfeller har de siste årene variert fra 2–12 (tilsvarende 1–3 % av alle tilfeller av nydiagnostisert tuberkulose). For forekomst av multiresistens, se kapittel 3. Denne form for tuberkulose er krevende å behandle og derfor sentralisert til sykehus som er utpekt av det regionale helseforetaket (forskrift om tuberkulosekontroll § 3-3 siste ledd).

9.4.1 Definisjon

Dersom det er påvist resistens både for rifampicin og isoniazid, foreligger MDR-TB. 

9.4.2 Prognose ved multiresistent tuberkulose

MDR-TB er en alvorlig sykdom og helbredelsesraten i mange land er under 50 %. I tillegg varer behandlingen betydelig lengre og bivirkninger av medikamentene er ofte et problem. Multiresistente stammer kan også være resistente overfor andre midler med ytterligere forverret prognose for pasienten.

I de senere årene har imidlertid behandlingsresultatene for MDR-TB i Norge blitt vesentlig bedre. I perioden 2015-2018  ble >90 % av pasientene vellykket behandlet, mot bare 66 % (46 av 68 pasienter)  i perioden 1995–2012. Manglende suksess da skyldtes for det meste at pasientene reiste frivillig ut av landet eller forsvant fra behandlingen før den var avsluttet (Jensenius M et al 2016).

9.4.3 Diagnostikk av multiresistent tuberkulose 

(se også kap. 8.3.5 Laboratoriediagnostikk)

Mistanke om MDR-TB vil ofte bli reist ved påvisning av rpoB-mutasjon assosiert med rifampicin-resistens, enten direkte i prøvemateriale (ved for eksempel GeneXpert systemet) eller i kultur. Noen primærlaboratorier har også tester som påviser mutasjoner (katG, inhA og/eller inhA promotor) assosiert med isoniazid resistens. Ved slike funn må kulturen videresendes til Nasjonalt referanselaboratorium for mykobakterier (NRL) ved Avdeling for bakteriologi ved FHI, for supplerende undersøkelse så raskt som mulig.

Direkte mikroskopipositive luftveisprøver (forbehandlet) hvor det er påvist rpoB mutasjon, kan også testes genetisk ved NRL (se LPA under). Prøvene må alltid sendes via primærlaboratorium, til forbehandling og dyrkning, før de sendes til NRL. 
 
NRL utfører genetisk resistensundersøkelse med LPA (Line Probe Assay): rifampicin, isoniazid, fluorokinoloner og amikacin. Svartiden er vanligvis innen 1 uke. 
 
NRL utfører fenotypisk resistensundersøkelse på flytende medier (BACTEC MGIT 960) rutinemessig for følgende andrelinje medikamenter: amikacin, moksifloksacin, levofloksacin, protionamid og linezolid, rifabutin ved behov. Fenotypisk resistenstesting for bedakvilin, klofazimin, cycloserin, delamanid og PAS utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige. Svartid for fenotypisk resistensundersøkelse ved NRL er fra 3 til 4 uker, avhengig av om det påvises resistens eller ikke.

9.4.4 Faggruppe for multiresistent tuberkulose

På bakgrunn av avtaler mellom aktuelle fagmiljøer i Norge blir alle tilfeller av MDR-TB i Norge rapportert til Faggruppen for multiresistent tuberkulose. Denne er administrert av FHI. Komiteen består av behandlingsansvarlig lege utpekt av hvert regionalt helseforetak, thoraxkirurg, barnelege, tuberkulosekoordinator, referanselaboratoriet og Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte ved FHI, samt eventuelle andre eksperter.

Faggruppen er rådgivende for FHI i saker med relevans for overvåking og smitteforebyggende tiltak ved MDR-TB.

Faggruppen skal være et forum for erfaringsutveksling og kompetanseheving for pasientrettet arbeid med MDR-TB i Norge. Den skal holde seg orientert om den internasjonale og nasjonale epidemiologiske situasjon for MDR-TB. Den skal representere spisskompetanse innen diagnostikk, behandling og smittevern, og holde seg orientert om internasjonale anbefalinger på disse områdene. Faggruppen skal bidra til at gode nasjonale rutiner blir etablert og etterlevd.

Faggruppen skal møtes minst en gang årlig, men problemkasus bør drøftes ved behov mellom møtene per telefon, e-post eller på annen hensiktsmessig måte. 

9.4.5 Rutiner

Behandling av MDR-TB skal skje i regi av avdelinger for infeksjonsmedisin eller barnesykdommer ved sykehus som er utpekt av de regionale helseforetakene (Universitetssykehuset i Nord-Norge, St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus). 

Faggruppen har blitt enig om at følgende rutiner bør følges når en pasient med multiresistent tuberkulose oppdages:

• Laboratoriet som påviser eller får beskjed om at det er påvist en multiresistent stamme i en prøve som er videresendt til annet laboratorium, skal gi telefonisk beskjed til lege ved rekvirerende kliniske avdeling.
• Rekvirerende kliniske avdeling er pålagt å informere ansvarlig avdeling ved regionsykehuset som er ansvarlig for å behandle MDR-TB.
• Ansvarlig lege ved regionsykehuset bør diskutere pasienten med aktuelle medlemmer av Faggruppen for multiresistent tuberkulose vedrørende valg av behandlingssted og medikamentkombinasjon før behandlingen starter. Dette sikrer nasjonal kompetansebygging og optimal behandling. Faggruppen er også behjelpelig med kontakt med aktuelle internasjonale ressurser ved særlig behov. 
• Behandlende spesialist informerer tuberkulosekoordinator om når pasienten kan utskrives fra sykehusavdelingen. Tuberkulosekoordinator innkaller til behandlingsplanmøte, se kapittel 9.2.2. Ved MDR-TB er det ekstra viktig at også lokalt ansvarlig lege i kommunen / bydelen deltar.
• Kommuneoverlegen er ansvarlig for smitteoppsporing og organisering av DOT. Ved avbrudd i behandlingen er kommunelegen ansvarlig for umiddelbart å foreta nødvendige tiltak for at behandlingen gjenopptas, blant annet å informere behandlende spesialist og tuberkulosekoordinator. DOT må ikke fravikes hos MDR-pasienter, og må gis 7 dager i uken. Ansvarlig utøvende personell som gir DOT må umiddelbart gi beskjed til kommuneoverlegen ved behandlingsavbrudd utover 1 dag.
• Ifølge Tuberkuloseforskriften (§ 4-5) skal FHI overvåke forekomsten av tuberkulose i Norge og drive kvalitetskontroll av diagnostikk, behandling og smitteoppsporing.
• Faggruppens sentrale rolle i utvikling og oppdatering av veilederen og kontakt rundt enkeltpasienter bidrar til at anbefalingene følges. 

9.4.6 Behandling av MDR-TB

Behandling av MDR-TB skal ivaretas av sakkyndig personell med erfaring og oppdatert kunnskap. Behov for omfattende kjennskap til potensielt alvorlige bivirkninger, behandlingskombinasjoner, behandlingslengde og nye medikamenter gjør det nødvendig å sentralisere behandlingen til ett behandlingssted i hver region.

Medikamentvalg

Internasjonale anbefalinger om behandlingsregimer er under diskusjon og må anses som midlertidige, fordi de i liten grad er basert på evidens. Resultat av flere internasjonale randomiserte kliniske studier vil foreligge i løpet av nær fremtid og vil forhåpentligvis bidra til større klarhet. 

Anbefalingene i Norge følger nært anbefalinger ved Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, se OUS' Håndbok infeksjonsmedisin (under Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS)/Luftveisinfeksjoner/Multiresistent tuberkulose), som er i tråd med anbefalinger for andre land med lav forekomst av tuberkulose og høy tilgang til resistenstesting og spesialister, som ERS, TB-NET, IDSA/ATS/CDC, og som i hovedsak er i samsvar med WHOs anbefalinger (2019).  

I Norge anbefales følgende behandling:

WHO deler aktuelle legemidler inn i 3 grupper:

• Gruppe A: levofloksacin/moksifloksacin, bedakvilin og linezolid
• Gruppe B: cykloserin og klofazimin
• Gruppe C: (perorale) pyrazinamid, protionamid, delamanid, etambutol, og PAS; (parenterale) amikacin, imipenem-cilastatin og meropenem.

Behandlingen bør initialt bestå av 4–5 medikamenter med antatt eller påvist følsomhet: alle 3 Gruppe A-medikamenter + 1–2 Gruppe B-medikamenter.  

Hvis man pga resistens eller intoleranse ikke kan komponere et regime bestående av 4–5 Gruppe A- og B-medikamenter, anbefales tillegg av 1 eller flere Gruppe C-medikamenter:

• pyrazinamid og/eller protionamid (forutsatt at det foreligger in-vitro følsomhet)
• amikacin (er særlig aktuelt hvis kinoloner ikke kan brukes)
• unntaksvis delamanid, etambutol, PAS, imipenem-cilastain eller meropenem 

Ved bruk av linezolid, cykloserin og protionamid må man gi pyridoksin-profylakse i høydose 120–160 mg x 1.

Til orientering blir i land med høy forekomst av tuberkulose, der flesteparten av våre pasienter kommer fra, de fleste pasientene behandlet med standardiserte korttidsregimer utviklet av Damian-stiftelsen og Den internasjonale Tuberkulose- og lungesykdomsunionen og tidligere anbefalt av WHO, med over 80 % suksess i kohortstudier og en randomisert klinisk studie (STREAM1 (Nunn, 2019; Trébucq, 2019)) og brukt i 82 land ved utgangen av 2018.  

Fra desember 2019 endret WHO korttidsregimet ved at bedakvilin erstattet et injeksjonspreparatet. Tuberkuloseunionen var uenig i WHOs endring og mente at det nye korte regimet bare bør brukes i operasjonelle forskningsprosjekter inntil det er dokumentert i kliniske forsøk, spesielt på grunn av økt risiko for utvikling av resistens mot bedakvilin og kinoloner under behandling og at det ikke lenger vil finnes et effektivt regime for pasienter der behandlingen svikter idet de viktigste medikamentene allerede er brukt. Og mye høyere kostnad kan begrense tilgjengelighet. 

Korttidsregimet som WHO nå anbefaler kan brukes av pasienter som ikke er tidligere behandlet for MDR-TB, ikke har resistens mot kinoloner, ikke utbredt sykdom og ikke alvorlig ekstrapulmonal TB. Regimet består av 4-6 måneder bedakvilin, levofloksasin, etionamid, etambutol, pyrazinamid, høydose isoniazid og clofazimin, fulgt av 5 måneder med levofloksasin, clofazimin, pyrazinamide og etambutol.

Poliklinisk oppfølgning 

Polikliniske kontroller bør foretas av spesialister på regionsykehusnivå. Kommunehelsetjenesten og tuberkulosekoordinatoren er de viktigste samarbeidspartnerne. Det er svært viktig å legge til rette for et godt tverrfaglig samarbeid med pasienten i sentrum for å sikre at behandlingen fullføres. Psykososiale forhold som familie, økonomi, bosted, sosialt nettverk og lignende bør kartlegges. Bivirkninger av behandlingen kan føre til alvorlige konsekvenser for pasienten, og pasientene er ofte helt eller delvis sykemeldt. Henvisning til andre spesialister og tilrettelegging i kommunen kan være nødvendig.

Oppfølging ved hjelp av et tverrfaglig team  med en fast kontaktperson anbefales. Tuberkulosekoordinator vil ofte være denne kontaktpersonen. Det tverrfaglige teamet må vurdere om det er behov for flere behandlingsplanmøter gjennom behandlingsperioden for at samarbeidet skal fungere optimalt.

Nødvendig opplæring må gis alle involverte.

Det er viktig at pasientene informeres om LHL Internasjonal sitt tilbud om likemannstjenesten. Tilbudet innebærer at pasienten oppretter kontakt med en person som selv har hatt tuberkulose eller MDR-TB, enten via telefonsamtale, Skype, chat, mail eller fysisk møte. Pasienter som har tatt imot tilbudet, oppgir at de opplever kontakt med en likemann som motiverende og støttende.   

Poliklinisk kontroll anbefales hver 4–8. uke. Ved kontroller tas indusert sputum, samt hematologiske og biokjemiske blodprøver (inklusive elektrolytter og nyrefunksjon ved bruk amikacin, urinsyre ved bruk av pyrazinamid, og TSH/fritt T4 ved bruk av protionamid og PAS). Ved bruk av amikacin bør konsentrasjonsbestemmelse (bunnverdi) og audiometri tas månedlig etter utskrivning. EKG må tas hver 4.–6. uke så lenge pasienten bruker bedakvilin, levofloksacin/moksifloksacin og/eller klofazimin. Forsiktighet ved QTc >450 ms; seponering ved QTc >500 ms.

Medikamentkontroll ved MDR-TB

Kommunehelsetjenesten og sykehus skal gi den medikamentelle behandlingen som DOT. Helsepersonell må være spesielt oppmerksom på bivirkninger, se 9.4.7..

Forebyggende behandling av antatt latent MDR-TB

Forebyggende behandling anbefales generelt ikke til nærkontakter til pasienter med MDR-TB. Personer med latent tuberkulose må følges opp tett i minimum 2 år for tidlig å oppdage utvikling av sykdom. For spesielt sårbare grupper kan forebyggende behandling vurderes i hvert enkelt tilfelle. Se kapittel 10.

9.4.7 Alvorlige bivirkninger av MDR-TB-behandling

Det er en rekke spesifikke bivirkninger av midler mot MDR-TB. 

Bedakvilin har få alvorlige bivirkninger, men kan gi forlenget QTc tid og forhøyete levertransaminaser.

Levofloksacin og moksifloksacin tolereres oftest godt, men kan gi artralgi, myalgi og tendinitt/artritt. Langvarig behandling kan øke risikoen for utvikling av aortaaneurysme, og bør unngås ved etablert hjertekar-sykdom. Kan gi forlenget QTc tid

Linezolid kan hos ca 30 % av behandlete pasienter gi en smertefull perifer sensorisk nevritt og mer sjeldent optikusnevritt. Debuterer oftest etter 2–4 måneders behandling, og nødvendiggjør i de fleste tilfeller seponering av linezolid. Benmargspåvirkning er også vanlig, men kan ofte håndteres ved hjelp av doseredusering.

Klofazimin gir hos rundt halvparten en reversibel dermatitt, ofte med blålig misfarging av huden. Kan gi forlenget QTc-tid. 

Amikacin kan hos rundt 30 % av behandlete gi ototoksiske bivirkninger (tinnitus, hørselstap) Månedlig audiometri skal forebygge dette. 

• For omtale av bivirkninger, se OUS' Håndbok infeksjonsmedisin (under Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS)/Luftveisinfeksjoner/Multiresistent tuberkulose)

9.4.8 Kirurgi ved multiresistent tuberkulose

Kirurgisk behandling kan være eneste mulighet til helbredelse hos enkelte pasienter. Formålet med kirurgi er å eliminere livstruende komplikasjoner (f. eks intraktabel blødning), fjerne kilden for infeksjonen og å øke sjansene for å lykkes med medikamentell behandling. 

Dersom det ved lunge-TB etter 6–9  måneders behandling med et skreddersydd medikamentelt regime (basert på utvidet resistensbestemmelse) ikke foreligger negativ dyrkning  bør kirurgi vurderes.. Ved lungetuberkulose gjøres segmentreseksjon, lobektomi eller pulmektomi. Kirurgi forutsetter at det foreligger følsomhet for 3 eller fler medikamenter.

Ved god indikasjon bør ikke kirurgisk behandling bør utsettes fordi ytterligere resistensutvikling da kan reduserer mulighetene for helbredelse. Kirurgisk behandling er mest effektiv ved lokalisert sykdom; ved bilateral sykdom med store kaverner er kirurgi kontraindisert. Lungefunksjonsundersøkelser og lungemedisinsk vurdering må foreligge før eventuell kirurgi.

Individuelle pasientforløp bør planlegges og inkludere kirurg, infeksjonsmedisiner/ lungelege, smittevernlege ved sykehuset og tuberkulosekoordinator.

9.4.9 Smitteverntiltak

Smitteoppsporing

Dette er spesielt viktig ved MDR-TB, ikke fordi bakterien er mer smittsom, men fordi konsekvensene av sykdom er betydelig mer alvorligere. Prinsippene for smitteoppsporingen er de samme som ved følsomme bakterier, se kapittel 7.1.

Isolasjon

• Se kapittel 7.2

9.5 Psykososial oppfølging

Tuberkulosesykdom- og behandling er krevende å gå igjennom, også psykisk og sosialt. Nyere forskning og erfaring viser at det er behov for å øke ressursbruken for å avdekke, forebygge og behandle psykisk sykdom og psykososiale problemer hos personer som gjennomgår tuberkulosebehandling, spesielt under isolasjon. Psykososial støtte øker behandlingsgjennomføring (Alipanah, et al. 2008, Farooq et al, 2021), og bl.a. Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale unionen for bekjempelse av tuberkulose og andre lungesykdommer (Unionen) understeker at psykososial støtte må betraktes som en integrert del av tuberkulosebehandlingen (WHO 2020, Unionen 2021). Teksten under bygger på et tverrfaglig samarbeid og er ment som en veiledning.

For å kunne gi tilfredsstillende psykososial oppfølging bør relevante faktorer knyttet til pasienten og pasientens omgivelser kartlegges. Faktorer som bør kartlegges inkluderer økonomi, boligsituasjon, ernæring, oppholdsstatus og sosialt nettverk. I tillegg inkluderer kartleggingen en rutinemessig screening for depresjon (se eget avsnitt under). Unionens veileder om psykososial støtte kan være til hjelp i kartleggingen.

Psykososial oppfølging av pasienter på isolat

Det å være isolert er en særs krevende situasjon, og det kan oppleves traumatisk. Når man mister selvbestemmelsen og tilknytningen til andre mennesker påvirker det både psykisk og somatisk helse. Bruk av isolasjon skal begrenses til situasjoner hvor en grundig medisinskfaglig vurdering er foretatt. Når helsevesenet pålegger pasienter isolasjon, hviler det også et stort ansvar for å avhjelpe. På bakgrunn av dette bør man tilrettelegge for følgende mens pasienten er isolert:

• Tilbud om jevnlige samtaler og aktiviteter
• Mulighet til å gå ut i frisk luft (se prosedyre som det lenkes til)
• Tilbud om kontakt med en likeperson (LHL Internasjonal tlf. 22 79 92 00 eller e-post.
• Tilbud om tilgang til nettbrett, TV og radio
• Mulighet til å bevege seg og sitte bekvemt på isolatet
• Tilbud om manualer, treningssykkel eller annet for å stimulere til aktivitet på isolatrommet
• Henvisning til fysioterapi
• Tilbud om ønskekost. Hvis mulig, kjøleskap og mikrobølgeovn på rommet

Fasiliteter og muligheter for aktivitet på isolatet bør ansees som medisinske virkemidler. Det viktig å merke seg at det er forsvarlig at isolerte pasienter går ut og lufter seg, selv om de må gjennom korridorer, i heis osv., hvis de bruker munnbind og følger fastlagte prosedyrer. Selv om de nevnte tiltakene er spesielt viktige for pasienter som er innlagt på isolat, er de også viktige for andre inneliggende pasienter.

Depresjon og andre psykiske komorbiditeter

Mange tuberkulosepasienter opplever psykiske vansker, særlig depresjon og angst (Lara-Espinosa og Hernández-Pando, 2021). Forekomsten av depresjon blant tuberkulosepasienter har vært estimert til 45,2 % (WHO, 2022). Både biologiske faktorer, bivirkninger av medisiner og samtidige sosiale belastninger kan være årsaker til depresjon. Depresjon kan også hemme responsen på medisiner. Risikoen for å utvikle depresjon øker med sykdommens alvorlighetsgrad, og årsakssammenhengen går også motsatt vei: personer med depresjon har en høyere risiko for å utvikle tuberkulose. Tuberkulose-depresjon betegnes derfor som en syndemi, det vil si at to eller flere forhold virker synergistisk og øker sykdomsbyrden (Sweetland et al, 2017).

Rutinemessig screening for depresjon

Depresjon kan ha alvorlige følger, bl.a. suicidalitet, og tuberkulosepasienter bør derfor screenes for depresjon. Dette kan gjøres enkelt ved hjelp av et screeningskjema. Screeningskjemaer er ikke diagnostiske skjemaer, men gir grunnlag for å vurdere pasientens behov for psykososial oppfølging og ev. henvisning til psykisk helsehjelp. Slik psykisk helsehjelp vil være fokusert på å styrke pasientens ressurser og strategier for å mestre sykdommen.

Screeningskjemaet Hopkins Symptom Check List 10 (HSCL-10) kan benyttes. Skjemaet er enkelt, og vurderes som det beste å bruke hvis screeningen gjennomføres med tolk.
For å kunne gi tidlig hjelp, som er prognostisk viktig, og for å se pasientens utvikling, bør screeningen gjøres på flere tidspunkter gjennom behandlingsperioden. Tidspunktene nevnt under er veiledende, og behov for individuelle justeringer bør vurderes.:

• Rundt behandlingsoppstart
• Før utskrivelse fra sykehus
• Ved 2. mnd. kontroll
• Ved 4 mnd. kontroll
• Ved behandlingsavslutning

Pasienter som ligger lenge på isolat bør screenes ca. hver 14. dag. Tidlig i behandlingsfasen er det forventet at pasienten scorer høyt. Dette betyr ikke nødvendigvis at det er behov for henvisning til spesialist, men at det er viktig med adekvat psykososial oppfølging. Man kan normalt forvente at scoringen går ned gjennom behandlingsperioden. En gjennomsnittlig score på 1,85 eller over er en indikasjon på psykiske plager. Dersom scoringen er vedvarende høy, skal pasienten vurderes av en spesialist.

Ved utskrivelse fra sykehus bør behandlende lege gi informasjon til kommunehelsetjenesten (kommunelege eller fastlege) om hvordan pasientens psykiske helse er vurdert, og ev. melde om behov for psykisk/psykososial oppfølging.

Det er viktig å være oppmerksom på at også pasienter som behandles poliklinisk, kan ha det vanskelig, og må omfattes av screeningen og tilbys oppfølging ved behov.

Roller, ansvar og praktisk gjennomføring av screeningen

Behandlende lege bør sikre at screeningen gjennomføres, men selve gjennomføringen kan delegeres til annet helsepersonell. Siden tuberkulosebehandling er ulikt organisert i ulike deler av landet, vil det variere hvem som er best egnet til dette. Det kan f.eks. være en sykepleier på sykehusavdelingen, TB-koordinator eller en sykepleier i kommunen. Man bør tenke på at det skal være en som har tillit hos pasienten. For pasienter som har behov for psykososial oppfølging, skal dette inngå i behandlingsplanen.

I praksis gjennomføres screeningen ved at helsearbeideren stiller pasienten spørsmålene og fyller ut skjemaet. Det er viktig å forklare pasienten hvorfor screeningen gjøres, og at man «alminneliggjør» den. Dette kan gjøres ved å fortelle at spørsmålene stilles rutinemessig til alle pasienter, og at hensikten er å finne ut hvordan de har det gjennom behandlingsperioden, og hva slags oppfølging de har behov for og kan få tilbud om.

9.6 Rutiner når pasient reiser ut av landet under tuberkulosebehandling

Noen pasienter reiser ut av landet etter eget ønske før behandlingen er fullført. Her kommer noen punkter om hva som bør gjøres for å sikre at behandlingen blir fortsatt og at taushetsplikten blir ivaretatt. For pasienter som bortvises under behandling, se Tuberkuloseveilederen 6.6.

Hovedprinsippet er at det bør være kontakt både fra behandler i Norge til behandler i nytt land og fra TB-program til TB-program.

Behandlende spesialist/TB-koordinator bør spørre pasienten hvilket sykehus skal følge opp behandlingen videre. Ofte vet ikke pasienten dette. Spesialist/TB-koordinator informerer pasienten at de vil informere FHI om at pasienten skal reise ut av landet, og innhenter samtykke fra pasienten til at FHI kan informere tuberkuloseprogrammet i landet pasienten skal reise til, om pasientens navn, adresse, epostadresse og telefonnummer og nødvendige medisinske opplysninger. Spesialisten/TB-koordinator kontakter deretter FHI ved (ikke sensitiv informasjon). FHI vil da forsøke å avklare med TB-programmet i landet pasienten skal reise til hvilket sykehus skal følge opp behandlingen videre. FHI gir denne informasjonen til spesialist/TB-koordinator. Spesialisten kan da etablere kontakt direkte med spesialist/sykehus i landet pasienten reiser til. Pass på at sensitiv informasjon gis/sendes i tråd med gjeldende lover og regler.

FHI kan også kontakte LHL Internasjonal og spørre om de har forbindelser med TB-programmet og/eller en pasientorganisasjon i området som pasienten skal reise tilbake til. LHL Internasjonal kan ha relevant informasjon om lokale behandlingstilbud og formidle muligheter for støtte/oppfølging av en pasientorganisasjon. Hvis dette er tilfellet, kan kontakt etableres på samme måte som beskrevet over.

Spesialist/TB-koordinator gir pasienten en epikrise på et relevant språk (vanligvis engelsk), evt andre medisinske opplysninger, og medikamenter for nok dager til at pasienten blir mottatt i TB-programmet i landet pasienten reiser til. Oppgi kontaktdetaljer (gjerne epost-adresse og telefon) for behandlende spesialist i Norge i tilfelle det er behov for tilleggsopplysninger.

FHI vil for mange land sende epikrise til tuberkuloseprogrammet (i tråd med regelverket også i mottagerlandet) som formidles videre til spesialist/sykehus som skal følge opp pasienten.

FHI vil ved resistent tuberkulose forsøke å avklare om TB-programmet kan sørge for at pasienten vil få et adekvat behandlingsregime (at alle medikamentene er tilgjengelige) og følges opp mht bivirkninger. For pasienter med spesielle behov er det viktig å avklare om tiltak for dette vil være tilgjengelig eller om pasienten heller bør anbefales å bli i Norge inntil fullført behandling og evt tidsbegrenset oppfølging etterpå.