6. Grupper med økt risiko for smitte og sykdom
Oppdatert
Sammendrag
- Barn har økt risiko for smitte og sykdom.
- Mindre barn smitter sjelden andre.
- Diagnostisering av tuberkulose hos barn må ofte baseres på en samlet vurdering av epidemiologi, klinikk, røntgenundersøkelser og IGRA, eventuelt tuberkulintest.
- Barn kan ha sparsomme symptomer og tegn, og symptomene kan være preget av allmennsymptomer. Barn med lungetuberkulose kan mangle lungesymptomer, samtidig som barn oftere har ekstrapulmonal tuberkulose enn voksne, særlig de minste.
- Hos små barn, spesielt de under 2 år, foreligger det begrensede data om sensitiviteten og spesifisiteten ved bruk av IGRA og Mantoux. Hos barn over 5 år har IGRA samme sensitivitet og spesifisitet som hos voksne.
- Behandling startes ved en barneavdeling og følges opp med kliniske kontroller hos barnelege. Det benyttes de samme medikamentene (i vektjusterte doser) og samme behandlingslengder som hos voksne.
- Barn har sjeldnere enn voksne bivirkninger av behandling mot aktiv og latent tuberkulose.
- Hivinfeksjon øker sannsynligheten for aktiv tuberkulose etter tuberkulosesmitte. Alle hivsmittede bør utredes for både aktiv og latent tuberkulose.
- Ved alvorlig immunsvikt hos hivsmittede vil aktiv tuberkulose i mindre grad gi organspesifikke symptomer og funn. IGRA kan bli negativ eller inkonklusiv.
- Behandlingen skal ivaretas av leger med erfaring i behandling av både hiv og tuberkulose.
- Forebyggende behandling bør tilbys alle hivpasienter som kan være smittet av tuberkulose etter at aktiv tuberkulosesykdom er utelukket.
- Generell tuberkulosescreening av innsatte i fengsler er ikke påkrevd i dagens smittesituasjon, men mange innsatte tilhører en risikogruppe.
- Man bør forsikre seg om at innsatte som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose har gjennomgått pliktig tuberkuloseundersøkelse ved ankomst.
- Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av tuberkuloseforskriften.
Kapitelet omtaler også særlige forhold rundt kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere, undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet og undersøkelse av personer uten lovlig opphold (”papirløse”).
6.1 Barn og tuberkulose
Insidensen av tuberkulose blant barn avspeiler oftest insidensen hos voksne, idet smitteførende voksne smitter barn. Barn har sjelden kaverner, utskiller sjelden tuberkulosebakterier og er derfor sjelden smitteførende. I barnegruppen er det lavest prevalens mellom 5 og 14 år. Tall fra USA viser at omtrent 60 % av alle tuberkulosetilfeller blant barn oppstår i aldersgruppen under 5 år, og at barn totalt sett utgjør 5–6 % av påviste tuberkulosetilfeller per år (Starke, 1994). De siste ti årene har det årlig vært diagnostisert 10-30 nye tilfeller av barn under 15 år med tuberkulose i Norge, de fleste med tilknytning til Asia og Afrika (MSIS). Årlig har mellom to og seks av disse vært i den sårbare aldersgruppen under fem år.
6.1.1 Klinikk
30–40 % av immunkompetente barn under ett år som blir smittet, utvikler røntgenologisk påvisbar lungetuberkulose (Marais et al., 2006). Tilsvarende for barn mellom ett og to år er 10–20 %. Barn under 2 år har høyest risiko for å utvikle disseminert sykdom. Barn mellom to og ti år har lavere risiko for å utvikle lungetuberkulose (2–5 %), men likevel en forhøyet risiko for utvikling av miliær tuberkulose sammenliknet med eldre barn. Hos de minste tar det ofte kort tid fra primærinfeksjonen oppstår til sykdom utvikles. De smittede barna som ikke blir syke og ikke har fått forebyggende behandling, utgjør et livslangt reservoar av tuberkulosebakterier i befolkningen. Sykdommen kan senere reaktiveres.
Tuberkulose hos barn arter seg ofte annerledes enn hos voksne, særlig hos de minste barna. Sykdomsbildet er oftest preget av generell vantrivsel og allmennsymptomer. De minste barna har størst risiko for å få alvorlig systemsykdom. Inkubasjonstiden hos barn er 2–12 uker, oftest 4–8 uker. De vanligste funnene ved klinisk diagnose er langvarig hoste og feber av ukjent årsak. Symptomer på lungetuberkulose kan variere innen barne- og ungdomspopulasjonen (tabell 19). Opptil 50% av barn over ett år med lungetuberkulose mangler symptomer. Ved alle tuberkuloseformer kan man finne systemiske symptomer og tegn som redusert appetitt med vekttap, nattsvette, diaré, oppkast, lymfadenopati og hepatosplenomegali. Ved sentralnervøs sykdom kan presentasjonsformen være krampeanfall eller tegn på meningitt. Vanlige sentralnervøse symptomer kan imidlertid mangle, og tuberkuløs meningitt kan derfor være en diagnose som er vanskelig å stille, særlig hos de minste barna. I hele barnegruppen (< 15 år) forekommer ekstrapulmonal sykdom i cirka 25–35 % av tilfellene, hvorav lymfeknutetuberkulose er hyppigst forekommende (utgjør 67 %), etterfulgt av tuberkuløs meningitt, pleural tuberkulose, miliær tuberkulose, bein-/leddtuberkulose og andre organmanifestasjoner (Starke, 1999). Alvorlig ekstrapulmonal sykdom er vanligst hos barn under 4 år. Meningitt eller disseminert sykdom utvikles hos 0,5 til 2 % av de smittede. Kongenitt tuberkulose forekommer svært sjelden.
|
Symptom |
Småbarn |
Eldre barn og ungdommer |
|
Feber |
Vanlig |
Uvanlig |
|
Nattesvette |
Sjelden |
Uvanlig |
|
Langvarig hoste |
Vanlig |
Vanlig |
|
Produktiv hoste |
Sjelden |
Vanlig |
|
Hemoptyse |
Sjelden |
Sjelden |
|
Dyspné |
Vanlig |
Sjelden |
6.1.2 Diagnose og utredning
Tenk på tuberkulose som differensialdiagnose, spesielt ved uklare tilstander hos barn med tilknytning til land med høy forekomst av tuberkulose.
Påvisning av tuberkulosebakterien gir sikker diagnose. Bakteriemengden ved manifest sykdom er som oftest lavere hos barn enn hos voksne. Lungerøntgen viser ofte mer patologi enn funn ved klinisk undersøkelse skulle tilsi. Diagnostisering av tuberkulose hos barn må derfor ofte baseres på en samlet vurdering av epidemiologi, klinikk, røntgenfunn og IGRA (eventuelt tuberkulintest).
Utredning
Det største problemet med å påvise tuberkulosebakterien hos barn er å sikre representativt materiale. Ekspektoratprøver er ofte vanskelig å oppnå hos de yngste barna, med nedre alder for samarbeid til ekspektoratprøve oftest mellom 7 og 10 år. Det er få tuberkulosebakterier i blod, cerebrospinalvæske, pleuravæske, lymfeknuteaspirat og urin. Dette betyr ikke at man skal avstå fra prøvetaking. Sannsynligheten for påvisning øker med økende mengde prøvemateriale. Hvis ekspektoratprøve kan gjennomføres, bør dette være første metode. Siden de fleste barn ikke kan gjennomføre en slik prøve, anbefales gastrisk aspirat som hovedmetode ved mistanke om lungetuberkulose hos barn som ikke kan samarbeide om ekspektoratprøver (hos større barn er bronkoskopi med bronkial lavage aktuelt, men dette har lavere sensitivitet enn gjentatte gastriske aspirat). Denne metoden brukes til å samle bronkialsekret som barnet har svelget ned i løpet av natten. Gastrisk aspirat samles rett etter oppvåkning om morgenen, tre morgener på rad, minst åtte timer etter siste måltid. Det er også vesentlig å pH-nøytralisere løsningen så fort som mulig, da surheten ellers destruerer bakteriene.
For prosedyre, se
Ekspektoratprøve kan være et alternativ til gastrisk aspirat. For prosedyre, se
Hvis det på diagnosetidspunktet påvises syrefaste staver ved mikroskopi, er pasienten smittsom og skal luftsmitteisoleres, for smittevern under sykehusinnleggelse, se kapittel 7.2. Dette er imidlertid sjeldent hos barn som ofte har lavere bakteriemengde enn voksne.
Ved mistanke om ekstrapulmonal tuberkulose (for eksempel i lymfeknute) bør man tilstrebe å få materiale til dyrkning, PCR og histologi, se Tuberkuloseveilederen hovedkapittel 8.
6.1.3 IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) hos barn
Sensitiviteten for IGRA-tester har tidligere vært best dokumentert hos barn > 5 år, og er da som hos voksne. To nyere studier (6,7) viser imidlertid at IGRA-tester er pålitelig markører på TB-smitte også hos de minste barna, men det anbefales fortsatt forsiktighet ved tolking av negativ IGRA-test hos særlig smitteeksponerte barn < 2 år. I denne alderen forekommer også en høyere andel inkonklusive tester.
IGRA skiller ikke mellom latent og aktiv tuberkulose og et negativt resultat utelukker ikke sikkert infeksjon. IGRA har ingen plass i monitoreringen av behandlingen av tuberkulose da det kan ta måneder før IGRA blir negativ til tross for effektiv behandling (Bergamini et al Pediatrics, 2009; Mandalakas et al J Tuberc Lung Dis, 2011)
IGRA har høy spesifisitet (91-94 %) fordi resultatet ikke påvirkes av tidligere BCG eller infeksjon med atypiske mycobakterier. Antigenene som brukes er fraværende hos de fleste patogene atypiske mykobakterier (Mandalakas et al J Tuberc Lung Dis, 2011). Disse karakteristika forklarer IGRAens fordeler ovenfor Mantoux hos barn som er BCG-vaksinert og ved infeksjoner med atypiske mykobakterier. IGRA er et viktig verktøy i diagnostikken av latent tuberkulose og har ført til en betydelig reduksjon av antall pasienter som trenger behandling (Detjen et al Clin Infect Dis, 2007; Lighter et al Pediatrics, 2009)
Det brukes i dag to ulike typer IGRA-tester. Spesielt hos barn under 4 år og ved betydelig immunsuppresjon har QuantiFERON TB Gold lavere sensitivitet (flere inkonklusiver resultater) enn T-SPOT.TB. Ved inkonklusiv QuantiFERON TB anbefales T-SPOT.TB.
IGRA fører ikke til sensibilisering eller boostring og er derfor et egnet verktøy ved behov for gjentatte tester.
Hos barn anbefales IGRA brukt ved smitteoppsporing og ved ankomstscreening for å:
- Screene for aktiv og latent tuberkulose
- Utelukke falsk positiv Mantoux
6.1.4 Tuberkulinprøve hos barn
En positiv tuberkulinprøve betyr at personens immunsystem har reagert på mykobakterier. Denne reaksjonen kan oppstå etter smitte med tuberkulosebakterier, andre mykobakterier i jord og vann eller etter BCG-vaksinasjon. I Norge ble Mantoux-metoden benyttet som en tuberkulinprøve fra ca 2004, men denne metoden er nå i hovedsak erstattet av IGRA. Positiv Mantoux skal uansett etterfølges av IGRA for å bekrefte resultatet. Er Mantoux-test negativ, utelukker ikke dette tuberkulose. Tolkningen av Mantoux-test skal gjøres sammen med en individuell vurdering av sannsynligheten for at en pasient virkelig er smittet (se kapittel 8).
Hos barn forekommer anergi (manglende immunrespons) ved tuberkulinprøve i opptil 50 % av tilfellene ved miliær og sentralnervøs tuberkulose (Starke, 1999). Ved samtidig infeksjon med hiv vil det også oftest foreligge anergi. Dette byr på diagnostiske utfordringer, men har ingen prognostiske konsekvenser dersom behandling iverksettes. Ved tuberkuløse pleuritter finner man tuberkulinpositivitet i kun 70–80 % av tilfellene (Starke, 1999).
6.1.5 Non tuberkulose mykobakterier (NTM)
Infeksjon med ikke humanpatogene (atypiske) mykobakterier er en vanskelig differensialdiagnose ved tuberkulose hos barn. Insidensen er høyest fra ett- til femårsalder (Powel, 2000). Klinisk gir atypiske mykobakterier oftest ensidig affeksjon av lymfeknuter submandibulært, kombinert med normal lungerøntgen. De fleste som er smittet, har ingen kliniske manifestasjoner.
Barn med tuberkuløs lymfadenitt vil oftest ha tosidig affeksjon av bakre halsglandler, allmennsymptomer som svette og vekttap, og eventuelt patologisk lungerøntgen og opplysninger om eksponering for tuberkulose.
Tuberkulinprøven er ofte svakt positiv (Mantoux 6–10 mm) ved infeksjon med atypiske mykobakterier da det er kryssreaktivitet mellom atypiske mykobakterier og M. Tuberculosis-komplekset. Ved fornyet tuberkulinprøving etter 6–9 måneder vil positivt utslag ofte avta. IGRA skiller mellom infeksjon med atypiske mykobakterier og M. tuberculosis-komplekset, og er derfor til stor hjelp i diagnostikken av disse pasientene.
6.1.6 Behandling av sykdom
Oppstart av behandling mot tuberkulose skjer vanligvis på landets barneavdelinger. Barnet er oftest innlagt i sykehus de første to ukene. Behandlingen bør startes når anamnese, klinikk, røntgenfunn og positiv IGRA gir mistanke om tuberkulosesykdom. Adekvat prøvemateriale må sikres før behandling starter. Behandlingen startes ved mistanke selv om diagnosen ikke er mikrobiologisk verifisert.
Standard behandling ved tuberkulosesykdom er av 6 måneders varighet. Ved meningitt er standard behandlingslengde (minst) 12 måneder. Forlenget behandlingstid kan vurderes ved miliær- eller ben-/leddtuberkulose. Dette må gjennomføres i nært samarbeid mellom pasienten, sykehusavdelingen og primærhelsetjenesten.
Man starter, som hos voksne, med fire medikamenter: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol.
Ved tuberkuløs meningitt anbefales høyere medikamentdoser i den kritiske fasen; Isoniazid 10–20 mg/kg og Rifampicin 10–20 mg/kg. Etter den kritiske fasen kan man gå tilbake til standarddosene som angitt nedenfor. Høyere doser, spesielt av rifampicin, tror man gir økt bakteriedrap i den tidlige behandlingsfasen. Uavhengig av om stammen hos smittekilden er følsom eller ikke, anbefales Etambutol gitt de første 2 månedene ved meningitt (Thwaites, 2001). Ved tuberkuløs meningitt kan kortikosteroider i startfasen ha en gunstig effekt på prognosen.
For full oversikt over dosering og administrasjonsformer ved behandling av tuberkulosesykdom hos barn, se Generell veileder i pediatri, kap. 3.5.
Dersom resistensbestemmelse etter positiv dyrkning påviser en følsom stamme, kan etambutol seponeres umiddelbart og pyrazinamidbehandling avsluttes etter 2 måneder. Dersom det er påvist følsom stamme hos sikker smittekilde, kan man gi isoniazid, rifampicin og pyrazinamid de første to månedene. Som standardbehandling gis kun rifampicin og isoniazid de fire siste månedene. Ved påvisning av multiresistente stammer skal pasienten behandles på det sykehuset som er utpekt av det regionale helseforetaket.
Standardbehandling ved lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose (unntatt meningitt, miliær tuberkulose eller ben-/leddtuberkulose) er 6 måneder. Ved meningitt, miliær tuberkulose eller bein-/leddtuberkulose er standardbehandling 9–12 måneder.
Med standarddose etambutol er forekomsten av optikusnevritt mindre enn 3 % (Donald, 2006). Særlige momenter i forhold til tuberkulosebehandling av barn:
- Barn tolererer behandlingen godt og har få bivirkninger av den.
- Kombinasjonspreparater anbefales. Direkte observert behandling (DOT) gjennomføres daglig. Helsepersonell eller andre spesielt opplærte personer utenom nær familie skal da observere at medikamentene inntas.
- Ved isoniazidbehandling anbefales det å gi pyridoksintilskudd (10mg/100 mg isoniazid per dag) til pasienter som dier eller er underernærte.
- Foreldrene bør, før behandlingsstart, orienteres om at rifampicin farger urin og andre kroppsvæsker oransje.
- Med standarddose etambutol er forekomsten av optikusnevritt mindre enn 3 %.
6.1.7 Forebyggende behandling
Forebyggende behandling generelt og hos voksne er omtalt i kapittel 10. Ved kontakter til pasienter med resistent TB, se kapittel 7.1.6 og 10.7.7
Standardregime for forebyggende behandling var tidligere isoniazid i seks måneder. Kombinasjonen av isoniazid og rifampicin i 3 måneder har tilsvarende effekt, og er nå mest brukt i Norge. Anbefalte doser: isoniazid 10 mg/kg/d (maks 300 mg) og rifampicin 10 mg/kg/d (maks 600 mg). Direkte observert behandling vil ofte være en fordel for gjennomføring av behandlingen.
Et nytt alternativ som anbefales brukt i økende grad er å gi ukentlig behandling med rifapentine og isoniazid i 3 måneder. Denne kombinasjonen anses som likeverdig ved latent tuberkulose hos pasienter over 12 år og kan også benyttes i alderen 2-11 år. Behov for bruk av DOT vurderes i hvert enkelt tilfelle.
Barn med hivinfeksjon eller annen form for immunsvikt bør uavhengig av alder vurderes for kjemoprofylakse etter nær kontakt med smitteførende.
Ved eksponering for smitte (nærkontakt med sputum positiv person) må først tuberkuløs sykdom utelukkes (klinikk, røntgen thorax).
6.1.8 Utredning av barn som er eksponert for tuberkulose
Kommunehelsetjenesten
Ved utredning i primærhelsetjenesten følges flytskjema for screening / rutineundersøkelse for tuberkulose.
Når barnet er under 10 år som har en mistenkt eksponering for TB, eller kommer fra et land med særlig høy forekomst, tas det IGRA. Ved positiv IGRA skal det rekvireres røntgen thorax, se lenke for henvisning i flytskjema. Ved utfordringer med å få utført IGRA, f.eks hos spedbarn, se råd omkring videre håndtering.
For barn over 10 år rekvireres røntgen thorax hos alle, og for barn fra land med særlig høy forekomst rekvireres IGRA i tillegg til røntgen thorax.
Spesialisthelsetjenesten
- De minste barna er spesielt utsatt for å utvikle alvorlig tuberkulosesykdom, og bør tilbys forebyggende behandling.
- Ved eksponering for direkte mikroskopi-positiv person startes normalt forebyggende behandling i påvente av videre utredning og oppfølging
- Hvis eksponering ligger flere uker tilbake i tid tas IGRA test samtidig. Mantoux kan tas som et alternativ til IGRA f.eks hvor IGRA ikke er tilgjengelig, og evt. positivt Mantoux-funn skal da bekreftes med IGRA. Avgjørelse omkring evt. forebyggende behandling utsettes noen dager til prøveresultat foreligger.
6.1.9 Oppfølging og bivirkninger
Når det ved tuberkulosesykdom er besluttet å starte behandling, bør det etableres direkte kontakt mellom første- og annenlinjetjenesten i et oppstartsmøte for å planlegge smitteoppsporing og videre behandling. Da dette vanligvis vil dreie seg om innlagte pasienter, skal tuberkulosekoordinatoren innkalle til et møte med kommunehelsetjenesten. Pasient og pårørende, eventuelt tolk, må dessuten innkalles.
Møtet må avholdes så snart behandlingen startes og før pasienten skrives ut fra barneavdelingen. Det har til hensikt å avklare hvem som sørger for at behandlingen blir gjennomført som foreskrevet, med forventet effekt og uten alvorlige bivirkninger. Pasienten skal ikke skrives ut før dette er avklart. Kliniske kontroller bør i hovedsak foregå hos barnelege, eventuelt hos kommunelegen dersom praktiske forhold taler sterkt for dette.
Viktigste bivirkning ved etambutolbehandling er optikusnevritt som kan være ensidig og opptre når som helst under behandlingen. Symptomene er nedsatt synsskarphet, synsfeltutfall og endret fargesyn. Fordi dette er vanskelig å erkjenne for (små) barn, anbefales øyelegeundersøkelse og måling av visuelle reaksjonspotensialer (VEP) før oppstart av etambutolbehandling og etter 1–2 måneder for å avsløre utvikling av optikusnevritt i reversibel fase.
Barnet kontrolleres ved poliklinikken 3–4 uker etter utskrivelsen og ved avslutning av behandling. Hyppigere kontroller ved behov. Pasienten ses regelmessig av hjemmesykepleier på grunn av DOT, og sykepleieren kan rapportere til behandlingsansvarlig lege ved symptomer eller bivirkninger. Blodprøver med tanke på hematologi, lever- og nyrefunksjon tas før behandling iverksettes. Ved normale blodprøver og ingen kjent lever- eller nyresykdom, tas nye prøver kun på klinisk indikasjon, da bivirkningsfrekvensen er svært lav hos barn.. Ekspektoratprøve eller gastrisk aspirat tas før utskrivelsen dersom noen av disse prøvene var mikroskopipositive før oppstart av behandling.
6.2 Behandling og forebygging av tuberkulose hos hivsmittede
6.2.1 Bakgrunn
Hivepidemien har hatt stor betydning for utviklingen av tuberkulose globalt. I 2013 beregnet WHO at 30 millioner personer i verden var i live med hivinfeksjon, og at én tredjedel av disse også var smittet med tuberkulose (UNAIDS, 2013). Det høyeste antallet personer var i Afrika sør for Sahara og i Sørøst-Asia. Av alle tuberkulosepasienter har anslagsvis 8 % også hivinfeksjon (UNAIDS, 2013). I Norge er hivforekomsten lav. Blant norskfødte personer har svært få hivsmittede også tuberkulosesmitte. Blant personer fra land med høy forekomst av tuberkulose er andelen som også er hivsmittet, høyest blant personer fra Afrika sør for Sahara.
Etter tuberkulosesmitte har det cellulære immunforsvar avgjørende betydning for om sykdom oppstår eller ikke. Hivinfeksjonen nedsetter det cellulære immunforsvar, og øker derfor sannsynligheten for tuberkulosesykdom etter tuberkulosesmitte. Dette gjelder både ved aktivering av latent infeksjon og ved økt risiko for sykdom etter nysmitte (Del Amo, 1999, Halsey, 1998). Mens de fleste andre alvorlige hivrelaterte sykdommer opptrer ved en betydelig reduksjon av immunforsvaret, opptrer tuberkulosesykdom ofte på et relativt tidlig tidspunkt under utvikling av immunsvikt: tallet på CD4-lymfocytter er ofte i størrelsesorden 150–350 x 106/l (Halsey, 1998).
Omvendt er det eksperimentelt og ut fra kliniske data gode holdepunkter for at aktiv tuberkulosesykdom øker replikasjonen av hiv. Kliniske data viser økt sannsynlighet for at dette vil forkorte tiden til alvorlig immunsvikt inntreffer (Del Amo, 1999; Goletti, 1996). I motsetning til de fleste andre opportunistiske infeksjoner som kan ramme hivsmittede, utgjør tuberkulose en alvorlig smittetrussel for den øvrige befolkningen.
Moderne behandling av hivinfeksjon består av kombinasjonsterapi med som oftest tre antivirale midler fra to forskjellige medikamentklasser. En rekke av medikamentene mot hivinfeksjon har til dels betydelige interaksjoner med hovedmiddelet i tuberkulosebehandlingen, rifampicin. Det er derfor forbundet med vesentlige terapeutiske utfordringer å behandle disse to tilstandene samtidig. Alle hivsmittede bør utredes med tanke på tuberkulose, også med tanke på profylaktisk behandling av tuberkulosesmitte.
Behandlingen skal ivaretas av leger med erfaring i behandling av både hiv og tuberkulose.
6.2.2 Symptomer ved tuberkulose hos hivsmittede
Det er først og fremst graden av immunsvikt som avgjør symptomatologien. Pasienter med velbevart immunforsvar har samme symptomer som hivnegative. Ved alvorlig immunsvikt vil tuberkulose hos hivsmittede i mindre grad gi organspesifikke symptomer og funn. Hos disse pasientene dominerer generelle symptomer som feber, slapphet, generelt nedsatt allmenntilstand og vekttap. Ved lungetuberkulose utvikles ikke kaverner, og andre røntgenologiske forandringer er ofte svært sparsomme.
6.2.3 Behandling av tuberkulose hos hivsmittede
Valg av behandlingsstrategi
Valget vil avhenge av flere forhold:
- Får pasienten antiviral behandling fra før?
- Hvis ikke, er det indikasjon for oppstart av slik behandling?
- Sannsynlighet for eller påvist resistent tuberkulose.
- Pasientens motivasjon for behandling og evne til oppfølging.
Hovedprinsippet er at tuberkulosebehandlingen har prioritet fremfor hivterapien, både ut fra hensynet til smittefaren til samfunnet rundt, og for pasienten selv. Aktiv tuberkulose endrer ikke indikasjonene for hivbehandling. Samtidig terapi av de to infeksjonene krever imidlertid et stort antall forskjellige medikamenter. Dette utgjør en stor tablettmengde og innebærer fare for interaksjoner og bivirkninger, og det kan være vanskelig for pasienten å følge opp behandlingen som foreskrevet. Tidspunktet for oppstart av antiviral behandling har derfor blitt gjenstand for studier. Det er vist en klar sammenheng mellom grad av immunsvikt målt ved CD4-tall, og mortalitet: Jo lavere CD4, jo tidligere må antiviral behandling startes (Havlir, 2011). Ved CD4 tall > 350 er det ikke vist sikker effekt på mortalitet ved å avvente antiviral terapi til etter avsluttet tuberkulosebehandling (Mfinanga, 2014) (se tabell under).
Som nevnt må man ha i minne at aktiv tuberkulose i seg selv gir økt hiv-RNA og fallende CD4-tall. CD4-tallet bør tillegges størst vekt i vurderingen av om når antiviral behandling skal startes.
Immun rekonstitusjonssyndrom (IRS) har vist seg å være hyppig forekommende ved behandling av tuberkulose hos hivsmittede, og særlig dersom antiviral behandling startes opp samtidig med tuberkulosebehandlingen. Risikoen for IRS er størst ved lave CD4-tall. Det er imidlertid svært sjelden at IRS blir livstruende, og er ikke noe argument for å avvente antiviral terapi hos pasienter med lavt CD4. Jo lavere CD4-tall, jo tidligere bør antiviral behandling startes. Følgende tabell kan være til hjelp i vurderingen:
- CD4 < 100 x 106/l: start antiviral behandling senest etter 2 uker
- CD4 = 100 - 350 x 106/l: start antiviral behandling senest etter 8 uker
- CD4 > 350 x 106/l: start antiviral behandling ved overgang til fortsettelsesfasen, evt. etter avsluttet tuberkulosebehandling dersom dette anses forsvarlig.
Interaksjoner
De mest anvendte antivirale regimene i dag består av to nukleosidanaloger (NRTI) i kombinasjon med enten ritonavirboostet proteasehemmer, non-nukleosidanalog (NNRTI) eller integrasehemmer. Det er først og fremst interaksjoner mellom proteasehemmere og rifampicin som skaper problemer for behandlingen. Proteasehemmerne og rifampicin brytes ned via det samme enzymsystemet (Burman, 1999), og dette vil skape problemer. Konsentrasjonene av rifampicin vil bli ukontrollert høye, og toksiske virkninger vil kunne opptre. Rifampicin er samtidig en sterk induktor av cytokrom P450-systemet. Dette fører til en sterkt økt nedbrytning av alle proteasehemmere, og derav følgende for lave serumkonsentrasjoner. Bruk av proteasehemmere sammen med rifampicin er derfor kontraindisert.
Andrelinjemedikamentet rifabutin er likeverdig med rifampicin med hensyn til den antituberkuløse effekten (Gonzalez-Montaner, 1994; Schwander, 1995). Det har dessuten mindre uttalte interaksjoner med proteasehemmere, dog gir proteasehemmerne nedsatt nedbrytning av rifabutin. Dosen av rifabutin må derfor reduseres til 150 mg annenhver dag når det gis sammen med ritonavir-boostet proteasehemmer. Ritonavir-boostet proteasehemmer gis med standard-dose i kombinasjon med rifabutin.
Mest erfaring har man med kombinasjonene lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir og darunavir/ritonavir. Nucleosidanalog revers transkriptasehemmere (NRTI) har ingen relevante interaksjoner med tuberkulostatika, og gis i standarddoser. Non- nucleosidanalog revers transkriptasehemmere (NNRTI) som nevirapin og efavirenz gir begge en viss induksjon av cytokrom P450, og efavirenz kan også virke som hemmer. Man har etter hvert god erfaring med å gi rifampicin i standarddose sammen med efavirenz. Hos pasienter < 60 kg gis da efavirenz i standarddose 600 mg x 1, mens dosen kan vurderes økt til 800 mg x 1 hos personer > 60 kg på grunn av noe økt nedbrytning. Nevirapin i kombinasjon med rifampicin gir relativt stor risiko for levertoksisitet og bør bare brukes dersom ingen andre alternativer finnes. Etravirin er ikke anbefalt brukt. Antivirale midler av klassen integrasehemmere som raltegravir og dolutegravir kan gis sammen med rifampicin. Mest erfaring i klinisk bruk har man med raltegravir. Dosen av integrasehemmeren må dobles i forhold til standard-dose, grunnet økt nedbrytning indusert av rifampicin. Elvitegravir anbefales ikke sammen med rifampicin eller rifabutin. Bruk av maraviroc har man svært liten erfaring med, og bør kun brukes der andre alternativer ikke finnes. Gitt sammen med rifampcin doseres maraviroc 600 mg x 2.
Andre tuberkulosemidler som isoniazid, pyrazinamid, etambutol og streptomycin har sannsynligvis ikke klinisk signifikante interaksjoner med antivirale midler.
Behandlingsregimer
Ved behandling av tuberkulose har man flere dokumenterte regimer å velge mellom (tabell 24). Et rifampicinbasert regime, som generelt anbefalt av WHO ved tuberkulose (Burman, 1999; WHO, 2010, WHO 1997) eller et rifabutinregime til pasienter som samtidig får proteasehemmere, vil være de aktuelle behandlingsregimene. Begge har dokumentert effekt ved 6 måneders behandling ved lungetuberkulose. Man har muligheten til i fortsettelsesfasen å gi kombinasjonen isoniazid og etambutol i 6 måneder, enten initialregimet har vært rifampicinbasert eller rifabutinbasert. Dette vil lett kunne kombineres med et hvilket som helst antiviralt regime. Prinsippet om direkte observert behandling bør anvendes.
Valg av behandlingsregimer må ses i sammenheng med den antivirale behandlingen. I tabell 24 er det angitt forslag til kombinasjoner av antiviral og antituberkuløs behandling.
Immunrekonstitusjonssyndrom (IRS)
Immunrekonstitusjonssyndrom (IRS) kalles også ”paradoksal reaksjon” og kan opptre hos alle personer på tuberkulosebehandling, men forekommer hyppigere hos personer med samtidig hivinfeksjon. IRS ses hos om lag 25 % av hivsmittede på samtidig tuberkulosebehandling og antiviral behandling. Pasientene får feber, økende lymfadenopati, forverring av lungeinfiltrater eller pleuravæske. Allmenntilstanden er som regel god. Patogenesen er ikke klarlagt i detalj, men skyldes i hovedsak bedret cellulært immunforsvar gjennom antiviral behandling. IRS forekommer hyppigst der pasienten starter behandling med lavt CD4 tall, har betydelig tuberkuløs sykdom med stor bakteriemengde, og mindre enn 30 dager mellom oppstart av tuberkulosebehandling og antiviral behandling.
IRS opptrer som regel i løpet av de første tre måneder av tuberkulosebehandlingen. Man anbefaler alltid å kontinuere både tuberkulosebehandlingen og den antivirale behandlingen, i lettere tilfeller er det ofte nok å informere pasienten om at dette er en helt normal inflammatorisk reaksjon. Det er viktig ikke å mistolke IRS som behandlingssvikt. NSAID-preparater gir oftest temperaturfall og symptomatisk bedring. I langvarige og alvorlige tilfeller av IRS har steroider i 1–4 uker som regel meget god effekt.
6.2.4 Forebyggende behandling av tuberkulosesmitte hos hivpositive
Ved tuberkulosesmitte antar man at det oppstår en latent infeksjon, og at den smittede derfor for resten av livet kan være i fare for å utvikle tuberkulosesykdom, med mindre vedkommende får utryddet infeksjonen ved terapi. På grunn av den cellulære immunsvikten har hivinfiserte omtrent hundre ganger så stor risiko for å utvikle aktiv tuberkulosesykdom som immunfriske (Halsey, 1998). Det er godt dokumentert at forebyggende behandling hos hivsmittede med positiv tuberkulinreaksjon reduserer forekomsten av aktiv tuberkulose med 70–80 % (Bucher, 1999; Gordin, 2000; Hawken, 1997; Whalen, 1997). En manglende tuberkulinreaktivitet kan skyldes immunsvikt med anergi, og betyr derfor ikke nødvendigvis at den hivsmittede ikke har en latent tuberkuloseinfeksjon. Ved CD4-celler under 200 x 106/l vil cirka 80 % være anerge og ha negativ tuberkulinreaksjon (Hopewell, 1995). Ved CD4-tall over 200 x 106/l kan man derfor i større grad stole på et negativt resultat. Imidlertid har man ikke kunnet vise sikker effekt av forebyggende behandling hos hivsmittede med negativ tuberkulinreaksjon (Gordin, 1997). Det bør derfor utføres IGRA hos hiv pasienter med positiv tuberkulintest eller mistanke om falsk negativ tuberkulintest (se kapittel 8). Ved negativ eller inkonklusiv QuantiFERON-TB bør det vurderes å teste med T-SPOT. TB som er noe mer sensitiv.
En hivinfeksjon som har ført til anergi, vil oftest kreve hivbehandling. En negativ IGRA bør kontrolleres etter stigning i CD4 tall > 200 for å sikrere å kunne utelukke en latent tuberkulose.
Alle hivsmittede som har hatt lengre opphold i land med høy prevalens av tuberkulose, bør undersøkes med tuberkulinprøve og/eller IGRA og røntgen av lungene. Sannsynligheten for å være smittet kan være oppimot 50 % blant personer fra land med høy prevalens av tuberkulose (WHO, 2011). Mange hivsmittede vil ved tuberkulosesmitte eller aktiv lungetuberkulose ha svært atypiske funn ved røntgenundersøkelse av lungene, og undersøkelsen kan ikke i samme grad som hos immunfriske brukes for å utelukke smitte eller aktiv sykdom. Mantoux-reaksjon >6 mm kan representere tuberkulosesmitte hos hivsmittede, uavhengig av tidligere reaksjon, og det bør utføres IGRA.
Indikasjoner for forebyggende behandling av tuberkulose hos hivsmittede
Før man starter forebyggende behandling må man være sikker på at pasienten ikke har tuberkulosesykdom. Ellers er indikasjonene:
- Positiv IGRA
- TST >6 mm og negativ IGRA dersom høy risiko for tuberkulosesmitte
- Nærkontakt (med CD4 < 200 x 106/l) til personer med smitteførende tuberkulose uavhengig av resultat av IGRA, tuberkulintest, eller BCG vaksine status
Valg av regime
Isoniazid er det middelet som har vært mest anvendt ved forebyggende behandling og i studier av hivsmittede (Bucher, 1999; Gordin, 2000). I Norge har man tidligere fulgt britiske anbefalinger om å bruke kombinasjonen rifampicin og isoniazid i 3 måneder ved forebyggende behandling. Resistensproblemet vil være størst for isoniazid, og på grunn av behandlingstidens lengde bør derfor følgende brukes som førstevalg:
- Rifampicin 450–600 mg x 1 og isoniazid 300 mg x 1 i 3 måneder kan anvendes til pasienter som ikke står på proteasehemmer
- Ved samtidig bruk av ritonavir-boostet proteasehemmer: Rifabutin 150 mg x 1 annenhver dag eller 150 mg x 1 tre dager i uka, kombinert med isoniazid 300 mg x 1 daglig i 3 måneder
Hos pasienter hvor bruk av rifampicin eller rifabutin ikke er mulig eller sannsynligheten for primærresistens mot isoniazid er liten, kan isoniazid 300 mg x 1 i 9 måneder, med tillegg av pyridoksin 40 mg daglig anvendes
|
Regime |
Initialfase |
Fortsettelsesfase |
||
|
Medikamenter |
Minimum varighet(måneder) |
Medikamenter |
Minimum varighet (måneder) |
|
|
Pasient uten behov av antiviral behandling, eller pasient på behandling med efavirenz Standardregime |
Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid Etambutol |
2 2 2 2 |
Rifampicin Isoniazid |
4 4 |
|
Pasient på behandling med proteasehemmer Rifabutinregime |
Rifabutin Isoniazid Pyrazinamid Etambutol |
2 2 2 2 |
Rifabutin Isoniazid |
4 4 |
|
Alternativt regime i fortsettelsesfasen (til begge regimene) |
|
|
Isoniazid Etambutol |
6 |
6.2.5 Non tuberkulosis mykobakterier (NTM, atypiske mycobakterier) hos hivsmittede
Behandling ved atypisk mykobakteriose hos hivsmittede er kort omtalt i kapittel 11. Forøvrig vises til spesiallitteratur.
6.3 Tuberkulosekontroll i fengsler
6.3.1 Bakgrunn
Kriminalomsorgen har laget egne retningslinjer for hygiene og smittevern (Retningslinjer for hygiene og smittevern i kriminalomsorgen., Oslo: Kriminalomsorgen, 2001). Disse er imidlertid lite spesifikke med hensyn til tuberkulose.
Vertskommunen har ansvaret for helsetjenesten i fengslene (jf. Kommunehelsetjenesteloven § 3-1). Kommunelegen i vertskommunen er ansvarlig for smittevernet i fengslene. Staten yter øremerkede tilskudd til fengselshelsetjenesten i hver enkelt vertskommune. De mindre fengslene har deltidsansatt personell, mens de større stort sett har fulltidsansatt sykepleier og deltidsansatt lege.
De innsatte er enten varetektsinnsatte, soner dom eller holdes i forvaring. Det er store forskjeller mellom anstaltenes størrelse og sammensetningen av fangepopulasjonen.
Varetektsfanger representerer en spesiell utfordring helsemessig. Enkelte fengsler har en meget høy andel varetektsfanger. Politiet er ansvarlig for fremstillinger (det vil si følge til undersøkelser utenfor fengslet) av varetektsfanger. Fengselsbetjeningen er ansvarlig for fremstilling av øvrige fanger.
Fangepopulasjonen er mangeartet. Det er et relativt stort innslag av utenlandsfødte fanger. Innslaget av personer som bruker illegale rusmidler er også stort. Det blir ikke foretatt systematisk helseundersøkelse av alle nyankomne fanger i alle fengsler.
I mange land har innsatte i fengsler svært høy risiko for tuberkulosesmitte og –sykdom. En viktig grunn for dette er trange boforhold der mange bor tett sammen over tid. Mange land, også i Europa, har mye høyere tuberkuloseforekomst i fengsler enn i den generelle befolkningen (Aerts, 2006). I norske fengsler er det stort sett romslige forhold og ikke spesielt smittepress på grunn av lokalene. Nær 80 % av innsatte har enecelle. Dobbeltrom finnes stort sett bare i såkalte åpne anstalter. Men også i Norge tilhører de som blir fengslet ofte grupper med høyere risiko og dårligere reell tilgang til helsetjenester enn resten av befolkningen.
Innsatte som er født i land med høy tuberkuloseforekomst skal i prinsippet ha gjennomgått tuberkulosescreening ved ankomst, men dette gjelder ikke personer som oppholder seg i Norge uten tillatelse eller bare skal være her i kort tid.
6.3.2 Anbefalte tiltak
Hvem skal undersøkes?
Generell tuberkulosescreening av innsatte i fengsler er ikke påkrevd i dagens smittesituasjon, men mange innsatte tilhører en risikogruppe.
Ved innsettelsen skal fengselshelsetjenesten vurdere om det foreligger medisinsk mistanke om tuberkulose, og om vedkommende omfattes av pliktig tuberkuloseundersøkelse (jf. Forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1). Man bør forsikre seg om at innsatte som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose har gjennomgått pliktig tuberkuloseundersøkelse ved ankomst. Dersom slik dokumentasjon ikke foreligger, bør personen undersøkes ifølge flytskjema.
I tillegg anbefales det at tuberkuloseundersøkelse tilbys innsatte med økt risiko for sykdomsutvikling ved smitte, jf. kapittel 5.3 Risiko for utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom.
Når skal undersøkelsen skje?
Undersøkelsen bør være foretatt innen 14 dager fra innsettelse i fengsel. Ved positive funn må vedkommende umiddelbart henvises til poliklinikk eller sykehus for nærmere diagnostikk og behandling.
Smitteoppsporing
Smitteoppsporing rundt indekstilfeller bør følge vanlige prosedyrer (se 7. Smitteverntiltak).
Behandling av tuberkulose
Ved smitteførende tuberkulose bør den innsatte behandles i sykehus inntil vedkommende ikke lenger regnes som smitteførende. Tuberkulosebehandling av innsatte gis som direkte observert behandling (DOT) av helsepersonell. Imidlertid kan legen delegere dette til annet personell (jf.Helsepersonelloven § 5 og Forskrift om tuberkulosekontroll § 4-2). I fengsler benyttes stort sett ferdigfylte doseringsesker ved medisinutdeling. Administrasjonsmåten vil avhenge av hvilken helsetjeneste som er tilgjengelig i fengselet.
Noen fengsler har sykepleierdekning flere ganger per uke, og det skal finnes forsvarlige rutiner for utlevering av medikamenter under oppsyn av helsetjenesten eller av fengselsbetjenter. Her kan utdeling av tuberkulosemedikamenter skje etter de samme rutinene. Dette forutsetter imidlertid tilfredsstillende opplæring og tett oppfølging av dem som deler ut medisinene. Det må gis særlig opplæring i hva direkte observert behandling innebærer. I anstalter hvor det er lite helsepersonell til stede, må kommunehelsetjenesten i vertskommunen ta ansvar for behandlingen av de innsatte på lik linje med kommunens øvrige innbyggere, vanligvis ved at hjemmesykepleier administrerer medisinene.
Ved løslatelse må videreføring av behandlingen sikres. Fengselshelsetjenesten må i god tid (minimum 1 uke) før løslatelse ta kontakt med tuberkulosekoordinator og helse- og sosialtjenesten i kommunen der pasienten skal oppholde seg etter løslatelse for å sikre at de sosiale og medisinske tilbudene blir forsvarlige, herunder at direkte observert behandling kan videreføres. Både bolig, annen medikamentell behandling og øvrig oppfølging må planlegges i god tid før løslatelse.
6.3.3 Hvem betaler?
Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd (jf. Forskrift for tuberkulosekontroll § 4-1). Dette omfatter eventuell tuberkulinprøve.
Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten ved eller utenfor sykehus (jf. Forskrift for tuberkulosekontroll § 4-3). Dette omfatter eventuell røntgen og konsultasjon hos spesialist.
6.4 Kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere
6.4.1 Bakgrunn
Injiserende rusmisbrukere har økt risiko for tuberkulose som følge av dårlig ernæring, anemi, kroniske hepatitter, røyking og dårlige sosiale forhold. I denne gruppa kommer også hivsmitte inn som en ekstra risikofaktor for tuberkulose. I Russland er tuberkulose blant hivpositive misbrukere et betydelig problem (Drobniewski, 2004). Forekomst av hiv blant injiserende misbrukere er heldigvis relativt lav i Norge, og det har vært få tilfeller av tuberkulose i miljøene. Dette er imidlertid en ustabil gruppe der smittesituasjonen for både hiv og tuberkulose kan endre seg.
Legemiddelassistert rehabilitering er et tilbud til de opiatavhengige rusmisbrukere. Misbrukere som følger slik behandling, vil ofte bedre sin generelle helse- og ernæringstilstand. Mange vil også i mindre grad oppholde seg i rusmisbrukermiljøet. For enkelte kan tilbud om legemiddelassistert rehabilitering være en forutsetning for å gjennomføre tuberkulosebehandlingen. Helsedirektoratet vil publisere nytt rammeverk for legemiddelassistert behandling (LAR) i 2010.
6.4.2 Anbefalte tiltak
Det er viktig at alle yrkesgrupper som har kontakt med rusmisbrukere, har i tankene at tuberkulose kan forekomme. Misbrukere med symptomer må få gjennomført nødvendige undersøkelser, først og fremst røntgenundersøkelse av lungene, raskt. Det bør også gis god informasjon til misbrukere om symptomer som gir grunn til nærmere undersøkelser. Ved legeundersøkelsen før inntak i legemiddelassistert rehabilitering bør vurdering av mulig tuberkulosesmitte inngå, og røntgenundersøkelse gjøres på vide indikasjoner.
Organisering av direkte observert behandling av rusmisbrukere er ofte ressurskrevende. For pasienter som får legemiddelassistert behandling, vil dette kunne organiseres ved at tuberkulosemedikamentene gis samtidig med opiatsubstitusjonen. Legemiddelassistert rehabilitering foregår i dag ofte etter prinsippet om direkte observert behandling, særlig i oppstart- og stabiliseringsfasen. Behandlende spesialist og LAR-ansvarlig lege må være oppmerksom på at samtidig bruk av rifampicin kan redusere konsentrasjonen av metadon med 30–70 % (Raistrick, 1996). Konsentrasjon av buprenorfin (Subutex®/Subuxone®) kan også reduseres. Det bør derfor gjøres serummålinger av aktuelt opiatsubstitutt, og dosene må om nødvendig justeres (se 09. Behandling av tuberkulose).
Med tunge aktive misbrukere kan det være meget vanskelig å få til en stabil behandlingsrelasjon. Motivasjonen hos pasientene vil ofte være liten i perioder med tungt misbruk. Det er viktig å kunne tilby en integrert tverrfaglig behandling som både omfatter rusbehandling og tuberkulosebehandling (Steen, 2003).
Tvangsbehandling av tuberkulose etter smittevernlovens (kapittel 5) kan komme på tale. Slik behandling forutsetter at alle muligheter for frivillig behandling er forsøkt, og at vilkårene i regelverket om bruk av tvang er oppfylt (se nærmere om tvangsbehandling i 09. Behandling av tuberkulose)
6.5 Undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet
Arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet kan ha en økt risiko for tuberkulosesmitte. Årsakene til dette er at det spesielt på skip er en stor andel av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og at skip besøker slike områder. Arbeidstakere både på skip og i petroleumsvirksomhet bor dessuten tett sammen over lengre tid, noe som øker risikoen for smittespredning. De økonomiske konsekvensene av påvist tuberkulose kan være store. Fartøy kan måtte omdirigeres, og en omfattende smitteoppsporing kan bli nødvendig. Forskrift om tuberkulosekontroll gjelder på kontinentalsokkelen, på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg.
6.5.1 Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse gjelder
- Arbeidstakere som kommer fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg i Norge / arbeide på norsk fartøy eller kontinentalsokkel i tre måneder eller mer (jf. Tuberkuloseforskriften § 3-1a).
- Når det er medisinsk mistanke om at arbeidstakeren er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (§ 3-1c).
- Se 4. Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse
6.5.2 Arbeidstaker fra utlandet
Arbeidstaker som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal oppholde seg i Norge / på kontinentalsokkelen i offshorerotasjon eller på norsk skip i mer enn tre måneder, har plikt til tuberkuloseundersøkelse. Lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 12. november 1990 nr. 1164 om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten og til forskrift av 19. oktober 2001 nr. 1309 om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip, må i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført.
6.5.3 Mistanke om tuberkulose
Dersom det er mistanke om at en arbeidstaker på kontinentalsokkelen eller på skip er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, har arbeidstakeren plikt til tuberkuloseundersøkelse. Med medisinsk mistanke mener vi personer som kan ha vært eksponert for personer med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitteoverføring kan ha skjedd. Personer med typiske symptom på tuberkulosesykdom (hoste i over tre uker, særlig med oppspytt, feber og vekttap) har plikt til snarest å oppsøke lege for nødvendig undersøkelse, jf. Smittevernloven § 5-1. Arbeidstaker med slike symptomer må om nødvendig sendes i land for undersøkelse. Den legen som er faglig ansvarlig for innretningen (operatørens lege) eller for skip (rederiets lege), må sørge for at undersøkelsen blir gjennomført.
Folketrygden dekker alltid utgifter til tuberkuloseundersøkelse ved mistanke om tuberkulose (jf. Tuberkuloseforskriften § 4-9). Rederiene dekker utgifter til annen tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere på skip. Rettighetshaver eller operatør dekker utgifter til annen tuberkuloseundersøkelse av personer i petroleumsvirksomhet (jf. Tuberkuloseforskriften § 4-9).
Alle som kommer ut på kontinentalsokkelen eller på norsk skip, har gjennomgått legeundersøkelse på land. Det er derfor ikke behov for et eget tuberkuloseprogram på petroleumsinnretningene eller på skip.
Imidlertid skal kommunens tuberkulosekontrollprogram (jf. Tuberkuloseforskriften § 2-3) inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om at er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip med videre. (merknad til Tuberkuloseforskriften § 2-1).
Der det er medisinske grunner for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram i samarbeid med tuberkulosekoordinator (jf. Tuberkuloseforskriften § 2-1).
Reder/skipsfører har plikt til å underrette norske myndigheter om tilfeller av tuberkulose hos arbeidstakere på skip mv. (jf. Tuberkuloseforskriften merknad til § 1-3). For arbeidstakere bosatt i Norge skal det gis underretning til kommunelegen i den kommune vedkommende er bosatt (jf. Tuberkuloseforskriften § 5-1).
For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes til medisinsk faglig ansvarlig lege i det aktuelle operatørselskap (jf. Tuberkuloseforskriften §5-1).
I petroleumsvirksomheten har legen som er faglig ansvarlig for helsetjenesten offshore, samme oppgaver som kommunelegen har i henhold til smittevernloven og tilhørende forskrifter. Plattformen er å betrakte som en kommune i denne sammenheng. Offshorelegen og kommunelegen i bopelskommunen skal derfor utveksle opplysninger ved behov for videre oppfølging (jf. Tuberkuloseforskriften § 4-2 c).
6.6 Undersøkelse av personer uten lovlig opphold (”papirløse”)
6.6.1 Bakgrunn
Som i andre vesteuropeiske land befinner det seg mange personer uten lovlig opphold i Norge, også kalt ”papirløse”. Dette er dels personer som kom lovlig inn i landet, men som har fått endelig avslag på asylsøknad eller har blitt værende etter at oppholdstillatelsen utløp. Andre har kommet ulovlig inn i landet. Ifølge en rapport fra Kirkens Bymisjon har papirløse en vanskelig livssituasjon med mange problemer relatert til helse, arbeid, bolig, dagligdagse utfordringer og manglende rettigheter. Norge har vært et av de få vesteuropeiske land uten noe spesifikt humanitært tiltak for papirløse, men fra 2009 har Kirkens Bymisjon sammen med Oslo Røde Kors etablert et helsetjenestetilbud for disse.
Mange papirløse kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Hvis de blir syke vil de lett smitte mange andre fordi de ofte bor tett, og under dårlige hygieniske forhold. De fleste får stilt diagnosen seint fordi de er redde for å oppsøke helsetjenester av frykt for å bli meldt til politi eller migrasjonsmyndigheter. Hvis de starter tuberkulosebehandling, kan behandlingen bli avbrutt hvis personen blir utvist eller flytter, noe som medfører fare for utvikling av resistent tuberkulose.
Det foreligger internasjonale anbefalinger vedrørende personer uten lovlig opphold:
- De bør ikke bortvises fra et land før deres tuberkulose er ferdigbehandlet.
- Det bør finnes lavterskeltilbud der de kan få stilt sin diagnose uten å oppgi navn og uten frykt for å bli meldt til politi eller migrasjonsmyndigheter.
- Helsepersonell bør huske at de har taushetsplikt.
- Myndigheter og frivillige organisasjoner bør øke årvåkenhet blant papirløse om tuberkulose
- Diagnostikk og behandling bør være gratis og uavhengig av oppholdsstatus.
Hensikten er å sikre at personer med smittsom tuberkulose skal få stilt diagnosen raskt slik at de ikke smitter andre (inkludert politi og migrasjonsmyndigheter), og at de sikres full behandling og helbredelse. Mange papirløse forflytter seg mellom flere land, og mange kommer over tid tilbake til Norge.
6.6.2 Anbefalte tiltak
I Norge har papirløse samme rett til smittevernhjelp fra norsk helsetjeneste som andre personer (jf. Smittevernloven §§ 6-1 og 7-1 og Kommunehelsetjenesteloven § 1-1).
Det har i flere år vært etablert praksis i Norge at papirløse med tuberkulosesykdom ikke får iverksatt bortvisning før behandlingen er fullført. Denne praksisen er nå lovregulert. Ifølge Utlendingsforskriftens § 17-14 annet ledd skal utlendinger som er under utredning eller behandling for tuberkulosesykdom, ikke pålegges å forlate riket før mistanke om tuberkulosesykdom er avkreftet, eller behandlingen er fullført.
Unntak kan gjøres i enkelttilfeller dersom det ut fra muligheten for videre behandling er helsefaglig forsvarlig, eller dersom særlige grunner taler for det.
I merknaden til Utlendingsforskriften er det forklart at dersom saken gjelder eventuell uttransportering til et annet europeisk land i henhold til Dublin-samarbeidet, kan det tenkes tilfeller hvor forholdene vil ligge til rette for at retur kan gjennomføres. Når det gjelder situasjoner hvor ”særlige grunner” kan tale for at en uttransportering gjennomføres på tross av at utlendingen er til utredning eller behandling, tenkes det i første rekke på saker som gjelder utvisning på grunn av hensynet til grunnleggende nasjonale interesser.
Utlendingsdirektoratet (eller klageinstansen Utlendingsnemnda – UNE) kan derved gi personer med tuberkulose midlertidig oppholdstillatelse og anmode Politiets Utlendingsenhet (PU) om ikke å iverksette bortvisning før utredning eller behandling er fullført. Pasientene bør anbefales å informere sin advokat slik at denne kan bringe opplysningene videre til Utlendingsdirektoratet eller UNE. Helsepersonell kan også be om skriftlig samtykke til å informere PU, UDI og UNE for å sikre dette. I kapittel 13 finnes mal for tuberkulose-behandlingsplan, hvor skjema for samtykke og informasjon til PU, UDI og advokat inngår.
Tilgang til diagnostikk bør tilrettelegges slik at personer som ikke vil oppgi sin identitet og adresse, vil oppsøke helsetjenesten. Behandlingen bør også være fleksibel, for eksempel med ordninger som at pasienten har en ansvarlig kontaktperson og/eller at pasienten får tablettene hos hjemmetjenesten.
Tiltakene i dette avsnittet dreier seg om tuberkulosesykdom. Det anbefales ikke å starte behandling av latent tuberkulose hos personer som forventes å ha kort botid i landet, eller hvor gjennomføringen kan bli utfordrende (se 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB)).
6.6.3 Hvem betaler?
Personer uten lovlig opphold har etter smittevernloven rett til gratis tjenester og tiltak både i og utenfor sykehus. For personer med tuberkulose som innlegges i sykehus, men som ikke har medlemskap i folketrygden (for eksempel asylsøkere med endelig avslag på søknad om asyl), skal det regionale helseforetaket dekke utgiftene etter reglene i Forskrift om tuberkulosekontroll § 4-9 tredje ledd, jf. Smittevernloven § 6-2. Forskrift om tuberkulosekontroll § 4-9 gir slik sett en utvidet rett til gratis tjenester og tiltak og innebærer derfor en særregulering av utgiftsdekningen i forhold til de alminnelige regler om dette i Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 5.
Poliklinikkforskriften (en egen forskrift for poliklinisk behandling – F19.12.2007 nr 1761 Forskrift om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak) har en tilsvarende bestemmelse i § 4 nr. 7. Her presiseres det at det ytes godtgjørelse så lenge pasienten oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden – når det er snakk om allmennfarlige sykdommer.
Det ytes full refusjon ved konsultasjon hos allmennlege/fastlege ved alle konsultasjoner som gjelder tuberkulose, ettersom sykdommen er definert som allmennfarlig sykdom.
6.7 Graviditet og tuberkulose
Hvor vidt tuberkulose utgjør en særlig risiko for gravide er omdiskutert. Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av tuberkuloseforskriften. Gravide skal, som alle andre, ifølge denne forskriften undersøkes for tuberkulose hvis hun:
- Er nyankommet fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket.
- Er nyankommet flyktning eller asylsøker.
- Har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.
- Skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke.
Ved første svangerskapskontroll av gravide som tilhører en av gruppene over bør man forsikre seg om at den pliktige tuberkulosekontrollen er utført. Er den ikke det, skal kvinnen henvises til slik undersøkelse. Tuberkuloseundersøkelse bør videre tilbys gravide med økt risiko for sykdomsutvikling ved smitte, jf. kapittel 5.3 Risiko for utvikling fra tuberkulosesmitte til tuberkulosesykdom. Lungerøntgen av gravide kvinner anses som trygt så lenge undersøkelsen i seg selv er berettiget. Tolkningen av IGRA og tuberkulinreaksjonen er den samme hos gravide og ikke-gravide, men resultatet av Mantoux-test er hyppigere falsk negativt hos gravide.
Ved mistanke om nysmitte skal den gravide henvises med tanke på forebyggende behandling. Gravide med symptomer på tuberkulose bør utredes og behandles dersom de er syke.
En gravid kvinne blir ikke lettere smittet med tuberkulose enn andre. I hvilken grad kvinner med latent tuberkulose har økt risiko for å utvikle tuberkulosesykdom under svangerskap og barseltid er fortsatt ikke avklart. Intrauterin smitte eller smitte direkte fra cervix ved fødselen kan forekomme, men er sjeldent i Norge. Det er ikke rapportert noen tilfeller av tuberkulosesykdom hos norskfødte spedbarn under 6 måneder i perioden 2007-2016.
Skjerpet årvåkenhet for tuberkulose i risikogruppene for smitte er viktig. Symptomer på tuberkulose kan likne plager i svangerskapet og derfor være vanskelig å bedømme. Avmagring kan maskeres av vektøkning som følge av svangerskapet. Det nyfødte barnet er immunologisk umodent og kan utvikle alvorlige former av tuberkulose kort tid etter smittetidspunktet. Symptomene er da ofte allmenne og ukarakteristiske.