4. Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse
Oppdatert
Kapitlet omhandler retningslinjer for hvilke grupper som har plikt til tuberkuloseundersøkelse, og hvilke som skal ha tilbud om BCG-vaksine.
Sammendrag
I praksis er det kun personer med lungetuberkulose som er smitteførende. Man undersøker for lungetuberkulose med røntgen av lungene og eventuelt undersøkelse av luftveissekret.
Personer som kun er smittet uten å være syke, har latent tuberkulose. Disse kan ikke smitte andre. Man undersøker for tuberkulosesmitte med Mantoux test (hudprøve) og/eller IGRA (blodprøve). Latent tuberkulose kan gi sykdom senere i livet.
I følge tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 har følgende personer plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:
- Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge. Alle flyktninger og asylsøkere skal undersøkes så snart som mulig, og senest innen 14 dager etter innreise. Øvrige innvandrere skal undersøkes så snart som mulig, helst innen 4 uker etter innreise.
- Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke. Det er arbeidsgivers plikt å tilse at undersøkelsen er utført før tiltredelse. Dette gjelder også studenter, hospitanter og au pairer.
- Andre som har vært utsatt for tuberkulosesmitte. Dette punktet åpner for pliktig undersøkelse ved berettiget mistanke i andre tilfeller enn de som er nevnt over.
Personer kan bli anbefalt tuberkuloseundersøkelse selv om de ikke omfattes av forskriften.
Tuberkuloseundersøkelsene skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse. jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-1 og 4-3.
God informasjon på et språk vedkommende forstår, må sikres.
Pågående behandling for tuberkulose gir rett til opphold i landet til behandlingen er sluttført, eller sikret videreført, jfr utlendingsforskriftens §17-14.
4.1 Generelt om tuberkuloseundersøkelse av asylsøkere og innvandrere
Folkehelseinstituttet skal gi faglige anbefalinger for innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for grupper som har plikt til tuberkuloseundersøkelse. Undersøkelsens innhold er differensiert for ulike grupper, avhengig av undersøkelsens intensjon. Alle grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse skal undersøkes med henblikk på tuberkulosesykdom, mens selekterte grupper også skal utredes for latent infeksjon.
4.1.1 Hvorfor undersøker vi asylsøkere og innvandrere til Norge for tuberkulose
Mens forekomsten av tuberkulose i Norge og flere andre land har sunket så lavt at det snakkes om eliminering som neste skritt i den innfødte befolkningen, er tuberkulose fortatt et utbredt helseproblem i mange av verdens land.
De senere årene har det store flertall av tuberkulosesyke i Norge vært utenlandsfødte (se Årsrapport for tuberkulose i Norge for oppdatert statistikk).
Erfaring og studier viser imidlertid at innvandring til Norge hittil i liten grad har medført økt risiko for tuberkulosesmitte i den norske befolkningen (Dahle et al., 2001). Dette henger sammen med god tilgang til helsetjenester i Norge, screeningprogrammet og at tuberkulose er en relativt lite smittsom sykdom. Tuberkulose kan ramme alle organer, men bare lungetuberkulose smitter andre. Bare noen få av de som er utsatt for smitte blir faktisk smittet og bare noen få (5-10 %) av de som blir smittet, blir noen gang syke av tuberkulose.
De fleste vesteuropeiske land gjennomfører tuberkuloseundersøkelse av innvandrere fra land med høy forekomst av tuberkulose, men det er store forskjeller i hvordan det gjennomføres (Alvarez et al., 2011; Kunst et al., 2017). Det europeiske smittevernbyrået, ECDC anbefaler at nyankomne migranter fra land med høy forekomst av tuberkulose screenes for både aktiv og latent tuberkulose (ECDC, 2018).
Forekomsten av tuberkulose hos asylsøkere og innvandrere i Norge avspeiler i stor grad forekomsten i deres fødeland, se tabell 4.1. De fleste tuberkulosetilfellene oppstår de første årene etter ankomst til Norge.
|
Fødeland |
Tuberkulosetilfeller per år, gjennomsnitt 2010-14 a |
Insidensrate per 100 000, gjennomsnitt 2010-14 b |
Estimert insidensrate per 100 000 i fødelandet, 2014 c |
|
Somalia |
94 |
344 |
274 |
|
Norge |
42 |
1 |
8d |
|
Filippinene |
25 |
131 |
288 |
|
Eritrea |
29 |
197 |
78 |
|
Etiopia |
16 |
238 |
207 |
|
Afghanistan |
15 |
112 |
189 |
|
Pakistan |
18 |
94 |
270 |
Datakilder: a Meldt MSIS, Folkehelseinstituttet; b Insidensrate basert på tall fra Statistisk Sentralbyrå på antall asylsøkere og innvandrere med angitte fødeland i 2014; c Global Tuberculosis Report 2015, World Health Organization, Genève, Sveits; d Tallet inkluderer norskfødte og utenlandsfødte bosatt i Norge.
Over tid kan vi forvente at antall tilfeller med aktiv tuberkulosesykdom øker i takt med at innvandrerbefolkningen i Norge blir eldre. Det er viktig at fastlegene tenker på tuberkulose som en diagnostisk mulighet ved uklar sykdom hos eldre innvandrere, særlig ved immunsvekkende tilleggslidelse. Personer fra land der tuberkulose er utbredt, bør informeres om symptomer på tuberkulose (se 08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell). Tidlig diagnose av tuberkulose hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose fordrer at de har god tilgang til helsetjenester. Dette inkluderer personer uten lovlig opphold i landet.
4.1.2 Innvandring til Norge
Noen definisjoner:
- Utlendinger: Enhver som ikke er norsk statsborger. (Utlendingsloven § 5 (Justis- og beredskapsdepartementet, 2008))
- Innvandrer: Innvandrerbegrepet avgrenses her til å gjelde utenlandskfødte personer med to utenlandskfødte foreldre. Barn født i Norge av innvandrere kalles norskfødt med innvandrerforeldre. Statistisk sentralbyrå inkluderer ikke asylsøkere i sin statistikk over innvandring før søknaden om asyl er avgjort. Studenter defineres i SSBs statistikker som innvandrere dersom de skal oppholde seg i Norge lenger enn et halvt år.
- Flyktning: En person som har flyktet fra sitt land og har en velbegrunnet frykt for forfølgelse på grunn av rase, religion, nasjonalitet, politisk overbevisning eller medlemskap i en bestemt sosial gruppe, og som ikke er i stand til, eller, på grunn av slik frykt, ikke villig til å påberope seg sitt lands beskyttelse (FN, 1951).
- Asylsøker: Person som frivillig og på egenhånd oppsøker myndighetene og krever beskyttelse. Personen kalles asylsøker inntil søknaden er avgjort.
- Person fra land med høy forekomst av tuberkulose: Folkehelseinstituttet skal i henhold til forskrift om tuberkulosekontroll $ 4-5c angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose.
Det er mange forhold som kan gi grunnlag for oppholdstillatelse i Norge. For en nærmere gjennomgang av disse, se utlendingsdirektoratets hjemmesider på:
På UDI sine hjemmesider finner man oppdaterert statistikk om innvandring.
4.2 Hvem skal undersøkes for tuberkulose
Plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse følger av tuberkulosekontrollforskriftens §3-1:Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse.
Følgende personer har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:
- Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket med krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere.
- Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
- Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.»
Tuberkuloseundersøkelse skal gjennomføres uavhengig av BCG-vaksinasjonsstatus. Personer kan bli anbefalt tuberkuloseundersøkelse selv om de ikke omfattes av forskriften. Dette kan for eksempel være aktuelt ved ansettelse i helsevesen eller barneomsorg, der arbeidstakeren kommer fra et høyforekomstland, har vært mer enn 3 år i Norge, og resultater fra tidligere tuberkuloseundersøkelse ikke er kjent.
4.2.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose
Som det framgår av tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 a) gjengitt over, har personer som kommer fra et høyforekomstland og som skal oppholde seg i Norge i mer enn tre måneder, plikt til tuberkuloseundersøkelse, såfremt de har krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort. Diplomater og borgere i andre skandinaviske land er fritatt for krav om oppholdstillatelse, og derved også for tuberkuloseundersøkelse. I tillegg har alle flyktninger og asylsøkere slik plikt, uavhengig av forekomsten i deres hjemland. At formuleringen «..samt flyktninger og asylsøkere» i § 3-1 a) skal forstås slik, framgår av merknadene til forskriften.
Folkehelseinstituttet skal angi hvilke land som er definert som høyforekomstland. Fra 1. mars 2017 ble det innført et skille mellom "høy" og "særlig høy" tuberkuloseforekomst. Som hovedregel vil land som ifølge beregninger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) har en tuberkuloseforekomst på 40 per 100 000 innbyggere eller mer, regnes som høyforekomstland, mens forekomst på over 200 tuberkulosetilfeller per 100 000 innbyggere blir regnet som "særlig høy" forekomst. I tillegg gjøres en vurdering av insidenstall i Norge og forekomst av resistens. Listen oppdateres regelmessig.
- Land med høy og særlig høy forekomst av tuberkulose
- Liste over alle skjemaer, maler og informasjonsskriv
For arbeidsinnvandrere som pendler og har hyppige opphold i høyforekomstland, kan nytt lungerøntgen før hvert opphold i Norge bli unødvendig ofte. Kommunelegen kan i slike tilfeller fatte vedtak om fritak for plikt til tuberkuloseundersøkelse i samråd med den regionale smittevernlegen. Det kan for eksempel avtales lungerøntgen hvert 2. år eller ved symptomer.
For en person som har oppholdstillatelse i Norge er det ikke krav om gjentatt tuberkuloseundersøkelse etter senere besøk/opphold i hjemlandet, med mindre den det gjelder arbeider med barn, pasienter eller pleietrengende. Oppholdet i hjemlandet skal da ha vært på mer enn tre måneder (sammenhengende) før plikt til ny rutineundersøkelse inntrer.
Plikten til tuberkuloseundersøkelse gjelder også adoptivbarn fra områder med høy forekomst av tuberkulose. Kommunelegen bør lage egne rutiner for å sikre at disse får utført tuberkuloseundersøkelse ettersom de ikke blir meldt via politiet. Adopsjonsforeningene gir gjennomgående god informasjon til blivende adoptivforeldre om kravet til tuberkuloseundersøkelse.
4.2.2 Personer som skal arbeide med syke, pleietrengende eller barn, og har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose
Personer som skal inntre eller gjeninntre i stillinger i helse- og omsorgssektoren eller skal arbeide innen barneomsorg, skal gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 b) hvis oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose har vart i mer enn tre måneder sammenhengende. Med barn menes her personer under 16 år, det vil si opp til videregående skolealder.
I forskriftens merknader er dette utdypet: « Personer som nevnt i § 3.1 b) skal undersøkes for smittsom tuberkuløs sykdom og må ikke ha symptomer eller tegn på smittsom tuberkuløs sykdom før tiltredelse.»
Arbeidsgiver, som kan være kommune, helseforetak, vikarbyrå eller vertsforeldre til en au pair, har plikt til å påse at resultat av undersøkelse for lungetuberkulose foreligger med negativt resultat for smitteførende tuberkulose før tiltredelse. Lungerøntgenbildene ved oppstart i et nytt arbeidsforhold bør normalt ikke være eldre enn 6 måneder, og bildene skal være tatt i Norge. Øvrig medisinsk informasjon skal arbeidsgiver normalt ikke ha tilgang til.
Undersøkelsen må gjentas hvis arbeidstakeren har vært mer enn tre måneder i et land med høy forekomst av tuberkulose mellom to arbeidsperioder i Norge.
Arbeidsgiver, kommunelegen og evt. det lokale mikrobiologiske laboratoriet må samarbeide om hensiktsmessige rutiner og fordeling av oppgaver knyttet til disse arbeidstakergruppene.
Det anbefales at arbeidsgivere innen helse- og omsorgssektoren benytter et eget skjema hvor den ansatte erklærer om hun/ han har hatt opphold i land med høy forekomst av tuberkulose siste tre år, og hvis det er tilfellet, dokumenterer at undersøkelse for lungetuberkulose er utført før tiltredelse:
Bakgrunn for særskilt testing av helse-, omsorgs- og undervisningspersonell
Det er viktig at smittsom tuberkulose hos helse- og omsorgspersonell, lærere i grunnskolen og andre som arbeider med barn, oppdages raskest mulig. Disse gruppene har i sitt arbeid nær kontakt med mange mennesker slik at smittepotensialet er stort. Dessuten vil mange av nærkontaktene til disse gruppene være særlig mottakelige for smitte. Det gjelder for eksempel barn og pasienter med svekket immunforsvar.
Au pairer er en gruppe som helsetjenesten i kommunene bør være ekstra oppmerksomme på i forhold til tuberkulosescreening. Det finnes hvert år flere i denne kategorien med aktiv tuberkulosesykdom eller latent infeksjon. Informasjon til familiene de bor hos er ekstra viktig, da det hender at familiene avbryter arbeidsforholdet av smittefrykt. På UDIs hjemmesider står det mer om tuberkuloseundersøkelse av au pairer fra land med høy forekomst av tuberkulose:
Rutineundersøkelse av alle nyansatte helsepersonell og lærere har tidligere vært gjennomført i Norge. Disse undersøkelsene fanget knapt opp noen smittsomme personer. Den rutinemessige undersøkelsen er derfor erstattet av målrettede undersøkelser av personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn tre måneder sammenhengende siste tre år, samt som ledd i smitteoppsporing rundt diagnostiserte pasienter (se 7. Smitteverntiltak).
Under langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose er det en reell risiko for å bli smittet med tuberkulose. Det er derfor viktig at helse- og omsorgspersonell, lærere i grunnskolen og andre som arbeider med barn og som har slik eksponering, undersøkes for tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1) etter hjemkomst.
I flere land har undersøkelser vist at helsepersonell har økt risiko for å bli smittet av tuberkulose. I Storbritannia er denne risikoen beregnet til å være dobbelt så stor som i den generelle befolkningen. Ifølge Tuberkuloseregisteret har det imidlertid forekommet svært få tilfeller av tuberkulosesmitte fra pasient til helsepersonell i Norge. Derfor har tuberkuloseundersøkelse av helsepersonell blitt begrenset til smitteoppsporing (se kapittel 7). Helsepersonell med tuberkulosesykdom eller latent infeksjon tilhører oftest selv en risikogruppe, og det finnes nesten ikke dokumentert smitte fra pasient. Genetiske undersøkelser av den aktuelle tuberkulosebakterien er viktige for å utforske slike sammenhenger.
Det er ikke utarbeidet egne retningslinjer for oppfølging av helsepersonell som gruppe. De generelle anbefalingene som veilederen gir, dekker også helsepersonell. Indikasjoner for forebyggende behandling av personer som skal arbeide med barn eller i helse- og omsorgstjenesten er omtalt i kapittel 10.7.6 og tabell 10.5.
4.2.3 Andre personer som kan ha blitt smittet, eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose
Andre personer kan, etter forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1 c, pålegges å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse hvis det er begrunnet mistanke om at de er smittet, eller har vært i risiko for å bli smittet, med tuberkulose.
Intensjonen med denne bestemmelsen er å inkludere situasjoner som faller utenfor tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 a) og b), men der legen vurderer at smitte kan ha funnet sted.
Eksempler på slike situasjoner
- Personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose kortere enn tre måneder men med spesielt høy risiko for smitte, som for eksempel gjennom arbeid i flyktningeleir, ved spesielle sykehusavdelinger, fengsler og liknende.
- Personer som er eksponert for en med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitte kan ha skjedd (se også 7. Smitteverntiltak).
- Personer med typiske symptomer på tuberkulose (hoste med over tre ukers varighet, særlig med oppspytt, feber og vekttap) har plikt til snarest å gi beskjed til lege og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse (jf. Smittevernloven § 5-1 om plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994)).
- Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, men som faller utenfor tuberkuloseforskriftens § 3-1a), for eksempel ved at de oppholder seg i Norge gjentatte ganger i perioder kortere enn tre måneder (for eksempel som sesongarbeidere i landbruket).
- For innsatte i fengsler, rusmisbrukere og husløse er det ingen generell plikt til tuberkuloseundersøkelse, med mindre de går inn under punktene nevnt i avsnittet over. Men kommunelegen bør være spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose, blant annet ved å organisere helsetjenestetilbud med lav terskel og eventuelt screeningundersøkelser (se 6. Økt risiko for smitte og sykdom).
For utestasjonerte arbeidstakere som kan bli utsatt for tuberkulosesmitte, kan det være aktuelt å tilby tuberkuloseundersøkelse før og etter utenlandsopphold. Mange HMS-tjenester knyttet til bedrifter med utestasjonert personell har rutiner for dette.
I asylmottak skal tidlig tuberkuloseundersøkelse av asylsøkerne bidra til at eventuell tuberkulose blir diagnostisert før andre smittes. Det er derfor ikke nødvendig med rutinemessig undersøkelse av de ansatte. Smitteoppsporing kan være aktuelt ved smittsom tuberkulose hos en asylsøker i mottak.
Kommunens tuberkulosekontrollprogram (jf. Tuberkuloseforskriften § 2-3) skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip med videre.
For arbeidstakere på norsk kontinentalsokkel og på norske fartøy og luftfartøy må lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 19. oktober 2001 nr. 1309 om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip, samt forskrift av 12. november 1990 nr. 1164 om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten, i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført (se 2. Tuberkulosekontroll)
Der det er av ulike grunner er behov for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram for virksomheten. Tuberkulosekontrollprogrammet skal utarbeides i samarbeid med tuberkulosekoordinator.
For arbeidstakere på norsk kontinentalsokkel, på norske fartøy og på luftfartøy må den legen som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip (Nærings- og handelsdepartementet, 2014) og forskrift om helsekrav for personer i arbeid på innretninger i petroleumsvirksomheten til havs (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011), også sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført.
4.3 Når skal tuberkuloseundersøkelsen finne sted
Undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal gjennomføres så raskt som mulig etter ankomst til Norge. For de fleste bør undersøkelsen være gjort innen fire uker. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes med en absolutt frist på 14 dager etter innreise. Personer som skal arbeide i helse- og omsorgstjenesten skal undersøkes før tiltredelse.
Dette er hjemlet i tuberkulosekontrollforskriftens § 3-2, der det står om gjennomføring:
«Undersøkelse av personer nevnt i § 3-1 skal gjennomføres så snart som mulig.
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen fjorten dager etter innreise.
Personer som nevnt i § 3-1 bokstav b) skal undersøkes for smittsom tuberkuløs sykdom og må ikke ha symptomer eller tegn på smittsom tuberkuløs sykdom før tiltredelse. Arbeidsgiver har plikt til å påse at resultat av undersøkelsen foreligger med negativt resultat før tiltredelse.»
4.4 Hvor skal tuberkuloseundersøkelsen finne sted
All tuberkuloseundersøkelse som gjøres i henhold til tuberkulosekontrollforskriften, skal gjøres i Norge.
Familieinnvandrere kommer direkte til de respektive kommunene, og skal undersøkes for tuberkulose der. Det samme gjelder overføringsflyktninger fra FNs høykommissariat for flyktninger, studenter og personer som har fått arbeids- og oppholdstillatelse i Norge.
Ved ankomst til Norge blir de fleste asylsøkere registrert og det blir gjort en første tuberkuloseundersøkelse ved ankomst. Ved funn av aktiv tuberkulose settes asylsøkeren umiddelbart på behandling. Med hensyn til latent tuberkulose kan det være vanskelig å få til en god flyt av informasjon fordi videre tuberkulosediagnostikk gjøres i flere ledd samtidig som personen ofte beveger seg videre. Ordinære mottak er spredt over hele landet, og ligger til dels i små og perifert beliggende kommuner. Mottakene varierer i antall og plassering i takt med endringer i antallet som søker asyl i Norge. Oppholdet i asylmottak kan vare i flere år i påvente av at søknad om asyl eller annen type oppholdstillatelse blir ferdig behandlet. Noen asylsøkere flytter mellom ulike mottak i ventetiden. Asylsøkere som får oppholdstillatelse, blir tildelt bosted i en kommune. Personer som ikke gis oppholdstillatelse, blir plassert i ventemottak, returnert til hjemland eller til landet de sist oppholdt seg. Noen er i praksis ”ikke returnerbare” på grunn av ikke avklart identitet, hjemland som nekter å gi innreisetillatelse eller at forholdene i hjemlandet ansees som utrygge.
Asylmottak er et frivillig botilbud. En del asylsøkere flytter direkte til private boliger. De er kun til registrering og samtale hos politiet og gjennomgår oftest ikke tuberkuloseundersøkelse ved transittmottak. Undersøkelsen må da organiseres av kommunehelsetjenesten i aktuell oppholdskommune. Politiet skal underrette gjeldende kommune om disse.
4.5 Metoder ved tuberkuloseundersøkelse
For nærmere spesifisering av undersøkelsesmetode, se flytskjemaer for tuberkuloseundersøkelse: ved ankomst til Norge, før arbeid med pasienter og barn og undersøkelse av kontakter som ledd i smittesporing.
4.5.1 Undersøkelse for tuberkulosesykdom
Undersøkelsesmetode varierer ut ifra aldersgruppe og landbakgrunn. Både undersøkelsesmetode og tidspunkt for undersøkelse / hastegrad er nærmere beskrevet i flytskjemaene over.
Kommunelegen har ansvaret for at undersøkelsen blir utført (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 2-3 og § 4-2). Tuberkulosekontrollprogrammet ved RHF (Regionale helseforetak) skal inneholde rutiner for røntgenundersøkelse av denne gruppen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 2-4).
Asylsøkere som registreres ved ankomsttransitt, blir undersøkt med lungerøntgen der. De fleste andre personer fra land med høy forekomst av tuberkulose henvises til diagnosestasjon, lokalt sykehus eller røntgeninstitutt for undersøkelsen.
4.5.2 Undersøkelse for latent infeksjon (tuberkulosesmitte)
I Norge brukes vanligvis IGRA (blodprøve (Interferon-gamma Release Assay)) for å påvise tuberkulosesmitte. Likestilt med dette er en to-trinnsmodell der det først tas en Mantoux-prøve (hudprøve) og deretter IGRA av de som har positiv Mantoux. Kun de som har positiv IGRA regnes som smittet av tuberkulose.
Hvilken av de to likestilte framgangsmåte som velges ved undersøkelse for tuberkulosesmitte, kommer derfor an på lokale forhold og hva som er enklest å få til i praksis.
Mantoux prøve
Mantouxprøven utføres ved en intrakutan injeksjon av tuberkulin. Huden danner en hevelse rundt injeksjonsstedet, og prøven avleses etter 48-72 timer ved å måle diameteren på hevelsen i mm. Hva som regnes som positivt avhenger av flere faktorer. Teknikken kan være vanskelig, og kommunen må derfor sørge for å ha tilgang til personell som har denne kompetansen.
Gjentatte Mantouxprøver på personer som er BCG-vaksinert gir ofte falsk positivt resultat og kan gi ubehagelige lokalreaksjoner. Lokalbedøvelse med Lidokain-Prilokain ( for eksempel EMLA plaster) kan brukes (Beydon, 2010). I undersøkelsen av personer som skal arbeide med syke, pleietrengende eller barn, og har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose, vil det derfor være hensiktsmessig å benytte IGRA i stedet for Mantouxprøve.
IGRA
IGRA skal være tatt før eventuell henvisning til spesialist for latent tuberkulose (se 08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell og 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB)). Kommunehelsetjenesten har ansvar for å rekvirere IGRA. De regionale helseforetakene må organisere seg slik at IGRA-undersøkelse er tilgjengelige for helsetjenester og pasienter i hele landet. Det er vanligvis mikrobiologiske laboratorier som utfører analysene. Prøvetaking kan utføres andre steder, også i kommunen hvis dette er hensiktsmessig. Det er viktig at eventuell desentralisert prøvetaking blir kvalitetssikret, og at det inngås en konkret samarbeidsavtale mellom ansvarlig laboratorium og kommune. Kostnadene til testmateriell og analyser skal dekkes av spesialisthelsetjenesten. Personellutgifter til prøvetaking i kommunene må dekkes av kommunen selv.
4.6 Vurdering og oppfølging av funn ved tuberkuloseundersøkelsen
4.6.1 Mistenkt tuberkulosesykdom
Uavhengig av resultat av tuberkuloseundersøkelse og BCG-status skal personer der det mistenkes tuberkulosesykdom henvises til lungepoliklinikk/relevant spesialist (normalt lungelege, infeksjonslege eller barnelege) for vurdering. Ved sannsynlig lungetuberkulose, eller hvis det dreier seg om barn, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 3-3). Oftest vil dette skje via undersøkende radiolog. Øvrige pasienter bør vurderes av spesialist innen 14 dager. Videre utredning og oppfølging i spesialisthelsetjenesten gjøres etter klinisk vurdering. Uavhengig av resultat av tuberkuloseundersøkelse og BCG-status skal personer der det mistenkes tuberkulosesykdom henvises til lungepoliklinikk/relevant spesialist for vurdering.
4.6.2 Mistenkt latent tuberkulose hos voksne
Dersom funn ved tuberkuloseundersøkelse tyder på tuberkulosesmitte, det vil si ved positiv IGRA uten mistanke om aktiv sykdom, og personen er under 35 år eller har spesielle risikofaktorer som f.eks antatt nysmitte eller immunsvekkende tilstand, skal kommunelegen sørge for henvisning til spesialist med tanke på oppstart av forebyggende behandling for latent tuberkulose.
Hos personer som ikke gis forebyggende behandling, gjøres videre oppfølging etter klinisk vurdering ved spesialist, for eksempel med lungerøntgen hvert halvår i 3 år.
4.6.3 Mistenkt latent tuberkulose hos barn <16 år
Disse pasientene bør henvises til vurdering ved lungepoliklinikk eller ved barneavdeling. Vær oppmerksom på mulig ekstrapulmonal tuberkulose (se 6. Økt risiko for smitte og sykdom).
For detaljer om forebyggende behandling av latent tuberkulose, se 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB).
4.7 Ansvarsfordeling
4.7.1 Den enkeltes ansvar
Den som mistenker at hun/han er smittet med tuberkulose, har plikt til å la seg undersøke. Personer som reiser inn i Norge fra land med høy forekomst av tuberkulose bør informeres om symptomer som kan skyldes tuberkulose (langvarig hoste, feber, vekttap etc.), og oppfordres til å ta kontakt med helsevesenet ved slike symptomer.
Ved innvilget midlertidig eller permanent oppholdstillatelse, skal utlendingen gjøres kjent med plikten til å melde seg for politiet senest én uke etter innreisen, og til å fremstille seg for tuberkuloseundersøkelse. Tilsvarende gjelder for dem som akter å søke om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse etter innreise, eller utlendinger som trenger slik tillatelse.
4.7.2 Politiets ansvar
Det er avgjørende for gjennomføringen av tuberkuloseundersøkelse ved innvandring at politiet gir nødvendige opplysninger til kommunelegen.
Politiet skal informere utlendinger som kommer fra et høyforekomstland og som skal oppholde seg i Norge utover tre måneder om plikten til tuberkuloseundersøkelse. Politiet skal gi helsemyndigheten melding om navn og adresse på dem dette gjelder (jf. utlendingsforskriften § 4-22 (Justis- og beredskapsdepartementet, 2009)). Dette gjelder også når asylsøkere flytter direkte til privat bolig og ikke er innom transittmottak. I UDIs rundskriv RS 2010-096 til politiet
er det presisert at politiet skal sende melding etter mottatt søknad om oppholdstillatelse, ikke etter ferdigbehandlet søknad.
Kommunehelsetjenesten og politiet må lage gode lokale rutiner for overføring av slik informasjon, og sikre at rutinene etterleves.
4.7.3 Kommunehelsetjenestens ansvar
Kommunehelsetjenesten skal innkalle til tuberkuloseundersøkelse.
Kommunenes tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som nevnt i forskrift om tuberkulosekontroll § 3.1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer når det er mistanke om sykdom eller latent infeksjon (jf. tuberkulosekontrollforskriftens § 2-3).
4.7.4 Arbeidsgiverens ansvar
Arbeidsgivere for ansatte som arbeider med pasienter, pleietrengende eller barn, har plikt til å påse at undersøkelse for smittsom tuberkulose (lungerøntgen) er gjennomført før tiltredelse.
4.7.5 Tuberkulosekoordinatorens ansvar
Tuberkulosekoordinator er en viktig støttespiller for å sikre at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, også i forhold til screening av innvandrere.
4.8 Fritak for tuberkuloseundersøkelse
Etter tuberkulosekontrollforskriftens $ 3-4 kan kommunelegen sammen med sykehuslege utpekt av det regionale helseforetaket fatte vedtak om fritak for tuberkuloseundersøkelse for personer nevnt i tuberkulosekontrollforskriftens $ 3-1. Ordningen harmonerer med smittevernloven § 7-3 tredje ledd der vedtak om arbeidsforbud og hastevedtak skal fattes av sykehuslege sammen med kommunelege (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994). Bestemmelsen kan være aktuell for å begrense tuberkuloseundersøkelsen til personer hvor undersøkelsen er påkrevd av hensyn til smittevernet.
4.9 Oversending av helsedokumenter
Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for oversendelse av resultat av tuberkuloseundersøkelsen til kommunelegen i ny bopelskommune dersom personen flytter (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 2-3 og § 3-1 a). Helsetjenesten ved ankomstmottak skal oversende resultatet av tuberkulosescreening til kommunelegen i ny bostedskommune. Det skal også gis beskjed dersom undersøkelsen ikke er utført.
Informasjonen skal inkludere resultat av Mantoux prøve, røntgen og IGRA der dette er aktuelt. Enkelte kommuner har innført elektronisk journal for beboere i asylmottak og får overført tuberkulosejournal digitalt fra ankomstmottaket. Resultatet av tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst finnes også på personens helsekort. Erfaringsmessig er det imidlertid mange som ikke tar vare på dette dokumentet.
Ved flytting mellom mottak, og fra mottak til kommune, må ordinær legejournal og journal fra helsestasjon oversendes helsetjenesten i ny bo-/oppholdskommune. Ved flytting mellom mottak bør resultat av tuberkuloseundersøkelsen også oversendes sammen med øvrige helseopplysninger.
Kommunelegens plikt til å oversende resultater fra tuberkuloseundersøkelsen er begrenset til de tilfeller der det er gjort funn som må følges opp (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 4.2). Dersom det finnes annen journal som skal sendes, vil det være hensiktsmessig også å overføre tuberkulosejournalen.
4.10 Tilbud om BCG-vaksine til innvandrere og spesielt utsatte arbeidstakere
BCG-vaksine mot tuberkulose inngår i barnevaksinasjonsprogrammet for barn med foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose. Fra juni 2018 inkluderer anbefalingen om BCG-vaksine av helsepersonell kun spesielt utsatte grupper.
Nærmere informasjon om anbefalinger for BCG-vaksinasjon finnes i Folkehelseinstituttets Vaksinasjonshåndbok.
4.11 Tuberkulose og oppholdstillatelse
Utlendinger som er under utredning for tuberkulose, eller som får behandling for tuberkulosesykdom, har ifølge utlendingsforskriftens $ 17-14: Fastsettelse av utreisefrist mv. (Justis- og beredskapsdepartementet, 2009) rett til å bli i landet til utredning og eventuell behandling er sluttført.
§ 17-14: Fastsettelse av utreisefrist mv.
For personer hvor oppholdstillatelsen utløper før utredning og behandling av tuberkulose er avsluttet, må UDI søkes om forlenget oppholdstillatelse.
Når det foreligger vedtak som innebærer at utlendingen må forlate riket, fastsettes frist for utreise, jf. utlendingslovens § 90 sjette ledd (Justis- og beredskapsdepartementet, 2008), av Utlendingsdirektoratet eller Utlendingsnemnda. Etter nærmere retningslinjer fra departementet kan utreisefrist også fastsettes av politiet. Utlendinger som er under utredning eller behandling for tuberkulosesykdom, skal ikke pålegges å forlate riket før mistanke om tuberkulosesykdom er avkreftet, eller behandlingen er fullført.
Maler for brev til politi og utlendingsmyndighet ligger under Skjema og maler.
Unntak kan gjøres i enkelttilfeller dersom det er helsefaglig forsvarlig, eller særlige grunner foreligger.
4.12 Økonomiske forhold ved tuberkuloseundersøkelse, -behandling og BCG-vaksinasjon
Tuberkuloseundersøkelse skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse.
Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til kommunehelsetjenestens gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Dette inkluderer arbeid med tuberkulinprøving, vaksinasjon og administrasjon av innkalling, purringer og henvisninger. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Egenandel kan ikke kreves (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-1).
Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til spesialisthelsetjenestens gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Det kan ikke avkreves egenandel (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-3).
Smittevernloven (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994) og helse- og omsorgstjenesteloven (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011) sikrer alle rett til nødvendig helsehjelp ved opphold i en norsk kommune. NAV dekker alle kostnader knyttet til kontroll og behandling av tuberkulosesykdom for alle utlendinger med oppholdstillatelse i Norge, inkludert asylsøkere og personer fra EØS/EFTA-land. Personer med besøksvisum må selv dekke alle kostnader ved behandlingen, evt. gjennom privat forsikring. Der hvor pasienten ikke har midler, må utgiftene dekkes av tjenesteyter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001).
BCG-vaksinasjon av personer i risikogrupper skal være gratis for den enkelte. Personer som ikke vurderes å tilhøre en risikogruppe, men som likevel ønsker slik vaksine, må dekke utgifter til å få satt BCG-vaksinen selv. Selve vaksinekostnaden dekkes av Folkehelseinstituttet for alle målgrupper.
Reiseutgifter i forbindelse med fremmøte til tuberkuloseundersøkelse eller vaksinasjon av risikogrupper skal dekkes av kommunen.
4.13 Bruk av tolk
En forutsetning for adekvat helsehjelp er korrekt formidling av informasjon. Ifølge pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001) skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. I pasient- og brukerrettighetslovens § 3-5 står det videre at:
”Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. (…) Personellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene”. Det er altså helsepersonellet og ikke pasienten som har hovedansvar for at kommunikasjonen er entydig og forståelig. Bruk av tolk er ofte avgjørende for at kommunikasjonen skal bli god nok.
Spesialisthelsetjenesten ved sykehus og poliklinikker må selv skaffe tolk. Kommunen må ved behov sørge for kvalifisert tolk i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister.
Tolkebistand kan skje i form av tilstedeværende tolk eller i form av telefontolking. Det siste oppleves ofte som en ressursbesparende og ”god nok” løsning, særlig i områder med lange reiseavstander eller ved akutte situasjoner. En fordel med telefontolking er at det kan ivareta anonymitet.
Barn skal i prinsippet ALDRI være tolk.
Å arbeide med tolk er en ny situasjon for mange helsearbeidere, og dette kan oppleves uoversiktlig og utrygt. Målet er å oppnå en mest mulig personlig og direkte kommunikasjon med pasienten. Noen praktiske kjøreregler for pasientsamtaler med tolking er:
- Plasser deg i forhold til pasienten slik at dere ser rett på hverandre.
- Snakk direkte til pasienten, ikke til tolken om pasienten.
- Gi tolken god tid til å oversette, bruk tiden til å observere pasienten.
- Unngå faguttrykk, vær konkret og entydig i dine utsagn.
- Snakk i korte sekvenser. Det gjør det enklere å oversette.
- Still kontrollspørsmål dersom du er usikker på om pasienten har forstått deg.
- Vær ekstra nøye med all konkret informasjon.
De instanser som trenger tolk for å utføre sine oppgaver, må i praksis bestille og betale for tjenesten selv. Utgifter til tolketjenester ved undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister dekkes av kommunen, også dersom pasienten bor i mottak. Bruk av tolk på sykehus og offentlige poliklinikker dekkes av institusjonen. Mange steder er det opprettet egen kommunal eller interkommunal tolketjeneste, og tolk kan bestilles gjennom denne. Det finnes også private tolketjenester. Integrerings- og mangfoldsdirektoratet har ansvar for Nasjonalt tolkeregister. Dette er et innsynsregister som gir en oversikt over tolkers formelle kompetanse i tolking mellom norsk og andre språk. Registeret er først og fremst rettet mot tolkebrukere i offentlig sektor, men er tilgjengelig for alle via web-portalen.
Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) ved Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet har utarbeidet pasientbrosjyrer om tolk i helsetjenesten som er nedlastbare via linken under. Dette er nyttig lesning både for helsepersonell og pasient, kortfattet og med enkel språkbruk. Den kan lastes ned på en rekke språk.
Se også rundskriv fra UDI 23/94 ”Veiledende retningslinjer for dekning av utgifter ved bruk av tolketjeneste”.