Marburgvirusinfeksjon - veileder for helsepersonell
Publisert
Marburgvirussykdom er en sjelden, men svært alvorlig hemoragisk feber. Flaggermus er naturlig vert. Sykdommen har høy dødelighet og symptombildet er likt som ved ebolavirussykdom.
Om marburgviruset
Marburgvirussykdom skyldes Marburg marburgvirus (MARV) som er et enkelttrådet RNA-virus i familien filoviridae, samme familie som ebolavirus. Det finnes to typer marburgvirus: Marburg (tidligere Lake Victoria) og Ravn, og de gir samme sykdomsbilde.
Flaggermusen Rousettus aeguptiacus (fruktflaggermus) er naturlig reservoir og utsondrer virus gjennom spytt og genitalia. Det er særlig høye virusmengder under flaggermusfødsel. Flaggermus blir ikke syke av viruset.
Filovirus kan overleve i både væske og tørt materiale i flere dager [i]. Viruset er ganske stabilt i romtemperatur, men ødelegges raskt ved koking (5 min.) eller langvarig oppvarming til 60°C, ved UV-/gammabestråling eller desinfeksjon[ii] [iii]. I utbruddsområdene brukes vanlige desinfeksjonsmidler som klorløsninger.
Historisk bakgrunn
Marburgviruset ble oppdaget i 1967 da det oppsto to selvstendige utbrudd samtidig, ett i Marburg i Tyskland og ett i Beograd i Serbia (da Jugoslavia). I begge utbruddene var de smittede laboratoriearbeidere som jobbet med vev fra aper importert fra Uganda til bruk i vaksineproduksjon. Seks helsearbeidere som jobbet med de syke personene ble også smittet, og totalt ble 37 personer syke hvorav 9 døde (mortalitet 23%). Senere har nesten alle humane tilfeller forekommet i afrikanske land. Mortaliteten varierer.
Noen kjente utbrudd:
- 1975, Sør-Afrika: Ung mann som kom fra Rhodesia til Sør-Afrika. Smittet helsearbeider og reisekompanjong. Ikke identifisert kilde.
- 1990, Sovjetunionen: Ett tilfelle. Forsker som ble smittet gjennom arbeid med en gammel prøve tatt fra et marburgsmittet dyr.
- 1998-2000, DRC: Første store utbrudd. Smitte blant gruvearbeidere som var kraftig eksponert for flaggermus. Totalt 154 tilfeller og 128 dødsfall.
- 2004-05, Angola: Største utbrudd så langt med totalt 374 tilfeller og 329 dødsfall.
- Siden 2004 i Uganda:
- 2009: to separate tilfeller blant turister som var i flaggermushuler.
- 2012: Utbrudd i fire regioner. Totalt 26 tilfeller og 15 dødsfall. Utbruddet avsluttet ila 2 uker.
- 2017: Lite familiecluster der en person var eksponert for flaggermus, og tre andre familiemedlemmer ble smittet. 300 nærkontakter ble fulgt opp.
- 2021, Guinea: Ett enkelttilfelle. Ingen sekundærtilfeller. Diagnostisert post-mortem.
- Juli 2022, Ghana: Tre tilfeller. Utbruddet erklært over 16. september 2022.
- Januar 2023, Ekvatorial Guinea: Utbrudd.
- Mars 2023, Tanzania: Utbrudd i Kagera-regionen nordvest i landet med grenser til Uganda, Rwanda og Burundi.
Global forekomst
Det har vært rapportert rundt 600 tilfeller i forbindelse med utbrudd i Uganda, Den demokratiske republikken Kongo (DRC) og Angola siden 1967. Det har også forekommet sporadiske tilfeller uten sikker kilde. Stort sett alle tilfellene har forekommet i Afrika. Unntakene er ett tilfelle i Sovjetunionen i 1990 der en forsker ble smittet av en kontaminert prøve og to tilfeller der turister (fra Nederland og USA) ble smittet under besøk i samme flaggermushule i Uganda i 2008. Se for øvrig kollapsboksen «Historisk bakgrunn» over.
Forekomst i Norge
Marburgvirus er nominativt meldepliktig til MSIS siden 1991 under diagnosen viral hemoragisk feber. Ingen tilfeller i Norge.
Smittemåte
Viruset kan smitte via kontakt med fruktflaggermus og deres kroppsvæsker. Virustallene er særlig høye under flaggermusfødsel.
Viruset smitter mellom mennesker gjennom direkte eller indirekte kontakt med blod eller andre kroppsvæsker fra en syk person. Det er ingen dokumentasjon på at marburgvirus smitter via dråpekjerner i luften (luftsmitte). Døde kan være smitteførende, og begravelsesritualer er trolig en arena for smitte. Kontakt med syke eller døde dyr, er også en mulig smittekilde.
Marburgvirus smitter ikke i inkubasjonstiden. Smittefaren øker utover i sykdomsforløpet og er størst i blødningsstadiet.
Seksuell smitte forekommer trolig, slik som ved ebola. WHO anbefaler bruk av kondom i 12 måneder etter å ha blitt frisk fra ebolavirussykdom, og vi anbefaler det samme etter gjennomgått marburgvirussykdom.
Man er smitteførende så lenge man skiller ut virus. Det er ukjent om gjennomgått sykdom gir immunitet.
Ved utbrudd rammes særlig familiemedlemmer til syke, helsepersonell som har behandlet syke og personer som steller døde. Turister som ikke har kontakt med marburgsyke er lite utsatt for smitte ved slike utbrudd.
Inkubasjonstid
2-21 dager, vanligvis 5-10 dager.
Symptomer og forløp
Svært lik ebolasykdom. Initialt uspesifikke symptomer med akutt innsettende feber, frysninger, nedsatt allmenntilstand, hodepine, muskel- og leddsmerter, slapphet og magesmerter. Oppkast og diaré kan føre til akutt, alvorlig væsketap. Konjunktivitt, sår hals og utslett forekommer.
Etter cirka en uke kan det oppstå svikt i nyre- og leverfunksjon, eventuelt annen organsvikt. Blødning ses sjelden i den tidlige sykdomsfasen, men kommer senere med petekkier i slimhinner, ecchymoser og vedvarende blødning etter nålestikk. Alvorlige okkulte blødninger, f.eks. fra gastro-intestinaltraktus, ses i terminal fase av sykdommen.
Dødeligheten ved marburgsykdom er oppgitt til 30–90 prosent og ser ut til å avhenge av tilgangen til intensivbehandling.
Patogenese
Forløpet ved marburgsykdom avhenger av mange faktorer, blant annet immunforsvar, smittevei, smittedose og genetiske faktorer hos den smittede. Etter at virus har kommet inn i kroppen via hud eller slimhinner angripes enkelte immunceller og viruset replikerer intracellulært før cellene nekrotiserer og store mengder viruspartikler frigjøres.
Spredningen foregår så via lymfekanaler til regionale lymfeknuter der viruset replikerer ytterligere før det disseminerer til blodstrømmen og videre til immunceller i lever, milt og annet lymfoid vev. Videre spredning av virus til hepatocytter, binyrebark og andre parenchymale celler fører til vevsnekrose, og ved alvorlig forløp utvikles multiorgansvikt og sjokk.
Kraftig aktivering av immunsystemet medfører en SIRS-respons med kapillærlekkasje, intravaskulært celletap og påfølgende sirkulasjonssvikt. Svikt i produksjon av koagulasjonsfaktorer kombinert med økt forbruk av blodplater medfører økt blødningstendens.
Diagnostikk
Marburgvirus er definert som risikogruppe 4 og kan påvises blant annet ved nukleinsyreamplifiseringstester (PCR). Laboratoriepåvisning skjer etter avtale med beredskapsvakten ved Folkehelseinstituttet:
Marburgvirus kan først påvises etter symptomdebut. Symptomene på marburgsykdom er tidlig i forløpet for uspesifikke til at diagnosen kan stilles klinisk, og laboratorietester er nødvendig for diagnostikk. En lang rekke sykdommer som er mye vanligere enn marburg kan ha liknende symptomer, bl.a. malaria, denguefeber med flere.
Det er ikke hensiktsmessig å teste personer som ikke har symptomer på marburgsykdom. Hvis man har vært på reise til land hvor det er utbrudd av marburgvirus og blir syk etter hjemkomst, må man snarest ta kontakt med helsepersonell for vurdering. Det anbefales at man i slike tilfeller først tar telefonisk kontakt med legen og informerer om hvor man har vært.
Behandling
Ingen spesifikk behandling. Symptomatisk behandling.
Hemoragisk feber er definert som allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Det betyr at Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.
Nasjonal beredskapsplan mot smittsomme sykdommer ble fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i 2019. Responsen på mistenkt marburgtilfelle vil deles i en behandlingssøyle og en smittevernssøyle. Behandling av marburgsykdom i Norge foregår fortrinnsvis ved CBRNE-senteret ved OUS Ullevål.
Forebyggende tiltak
Personer som oppholder seg i et område med utbrudd av marburgvirus bør:
- Følge lokale myndigheters råd
- Unngå kontakt med syke personer
- Ikke delta i begravelsesritualer som inkluderer direkte kontakt med den døde
- Unngå nær kontakt med ville dyr, både levende og døde (inkludert aper, antiloper, gnagere og flaggermus)
- Ikke oppsøke huler og andre typiske tilholdssted for flaggermus
- Ikke spise såkalt bushmeat, det vil si kjøtt fra ville dyr
God håndhygiene er som alltid viktig for å unngå smitte.
Det finnes ingen godkjent vaksine mot marburgvirus, men flere kandidater er under utvikling og noen er i gang i tidlig fase av studier.
Reiser og opphold i utbruddsområder
Nasjonale helsemyndigheter og WHO utarbeider råd og ev. restriksjoner for reise inn og ut av utbruddsområder, og man bør følge disse rådene/påleggene. Ved avgrensete, lokaliserte utbrudd uten restriksjoner bør man likevel vurdere å ikke reise inn i utbruddsområdet dersom det ikke er strengt nødvendig. Det kan også være andre forhold som har betydning for den samlete vurderingen av sikkerhetsrisiko for reisende, så før man reiser må man sette seg inn i de oppdaterte reiserådene som til enhver tid finnes på UD sine nettsider:
Folkehelseinstituttet har utarbeidet prosedyrer for oppfølging av personer som har vært i utbruddsområder og har hatt ulik grad av kontakt med ebolapasienter. Disse rådene gjelder også for marburg.
Folkehelseinstituttet har også utarbeidet egne råd til bistands- og helsepersonell som skal reise inn i områder med utbrudd av ebola- eller marburgvirus.
Tiltak ved enkelttilfelle
FHIs Ebolaveileder har bakgrunnsinformasjon og råd for smitteverntiltak rundt tilfeller av ebola lokalt. Disse rådene gjelder også for marburgvirus.
Meldings- og varslingsplikt
Meldings- og varslingspliktig. Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av virus som forårsaker marburgsykdom ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.
Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: feber, blødningsmanifestasjoner i ulike former som kan medføre multiorgansvikt.
Med epidemiologisk tilknytning menes reise siste 21 dager til område hvor viral hemoragisk feber er kjent å ha forekommet eller eksponering siste 21 dager til et tilfelle av kjent viral hemoragisk feber som hadde sykdomsdebut de siste 6 måneder.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesykepleier som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd:
Latin: filo (tråd); Marburg: By i Tyskland