Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Tuberkuloseveilederen

4. Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse

Kapitlet omhandler retningslinjer for hvilke grupper som har plikt til tuberkuloseundersøkelse, og hvilke som skal ha tilbudom BCG-vaksine.

Sammendrag

  • Bare personer med lungetuberkulose er smitteførende. Man undersøker for lungetuberkulose med røntgen av lungene og eventuelt undersøkelse av luftveissekret. Man undersøker for tuberkulosesmitte med Mantoux test (hudprøve) og/eller IGRA (blodprøve). Sovende tuberkulosesmitte («latent tuberkulose») er ikke sykdom og ikke smittsom, men vil noen ganger gi sykdom senere.
  • I følge tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 har følgende personer plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:
    • Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge. Alle flyktninger og asylsøkere. Asylsøkere skal undersøkes innen 2 uker etter ankomst. Øvrige innvandrere skal undersøkes så snart som mulig, helst innen 4 uker etter ankomst.
    • Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke. Det er arbeidsgivers plikt å tilse at undersøkelsen er utført før tiltredelse. Dette gjelder også studenter, hospitanter og au pairer.
    • Andre som har vært utsatt for tuberkulosesmitte. Dette punktet åpner for pliktig undersøkelse ved berettiget mistanke i andre tilfeller enn de som er nevnt over.
  • Personer kan bli anbefalt tuberkuloseundersøkelse selv om de ikke omfattes av forskriften.
  • Tuberkuloseundersøkelsene skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse. jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-1 og 4-3.
  • God informasjon på et språk vedkommende forstår, må sikres.
  • Pågående behandling for tuberkulose gir rett til opphold i landet til behandlingen er sluttført, eller sikret videreført, jfr utlendingsforskriftens §17-14.
  • BCG-vaksinasjon skal tilbys uten egenandel til uvaksinerte personer <35 år fra land med høy forekomst av tuberkulose.

Liste over alle skjemaer, maler og informasjonsskriv etc 

4.1 Generelt om tuberkuloseundersøkelse av asylsøkere og innvandrere

Folkehelseinstituttet skal gi faglige anbefalinger for innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for grupper som har plikt til tuberkuloseundersøkelse. Undersøkelsens innhold er differensiert for ulike grupper, avhengig av undersøkelsens intensjon. Alle grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse skal undersøkes med henblikk på tuberkuløs sykdom, mens selekterte grupper også skal utredes for latent infeksjon.

Forskriftsendringer fra 1. mars 2009 med betydning for tuberkulosearbeidet - Folkehelseinstituttet

4.1.1 Hvorfor undersøker vi asylsøkere og innvandrere til Norge for tuberkulose

Mens forekomsten av tuberkulose i Norge og flere andre land har sunket så lavt at det snakkes om eliminering som neste skritt i den innfødte befolkningen, er tuberkulose fortatt et utbredt helseproblem i mange andre av verdens land. Verdens helseorganisasjon (WHO) regner med at det var 9,6 millioner tilfeller av tuberkulose i 2014 og at ca. 1/3 av verdens befolkning har latent tuberkulose, altså at de er symptomfrie bærere av sovende tuberkulosesmitte.

De senere årene har et flertall av tuberkulosesyke i Norge vært utenlandsfødte. I 2014 var 93% av meldte tuberkulosepasienter født utenfor landets grenser.

Erfaring og studier viser imidlertid at innvandring til Norge hittil i liten grad har medført økt risiko for tuberkulosesmitte i den norske befolkningen (Dahle, 2001). Dette henger sammen med at tuberkulose er en relativt lite smittsom sykdom. Tuberkulose kan ramme alle organer, men bare lungetuberkulose smitter andre. Bare noen få av de som er utsatt for smitte blir faktisk smittet og bare noen få (5-10 %) av de som blir smittet, blir noen gang syke av tuberkulose.

De fleste vesteuropeiske land gjennomfører tuberkuloseundersøkelse av innvandrere fra land med høy forekomst av tuberkulose, men det er store forskjeller i hvordan det gjennomføres (Alvarez, 2011).

Forekomsten av tuberkulose hos asylsøkere og innvandrere i Norge avspeiler i stor grad forekomsten i deres fødeland, se tabell 4.1. De fleste tuberkulosetilfellene oppstår de første årene etter ankomst til Norge.

Tabell 4.1: Tuberkulosetilfeller og insidensrate for innbyggere i Norge 2010-14 etter fødeland sammenlignet med WHOs beregning av insidensrate i disse fødelandene

Fødeland

Tuberkulosetilfeller per år, gjennomsnitt 2010-14 a

Insidensrate per 100 000, gjennomsnitt 2010-14 b

Estimert insidensrate per 100 000 i fødelandet, 2014 c

Somalia

94

344

274

Norge

42

1

8d

Filippinene

25

131

288

Eritrea

29

197

78

Etiopia

16

238

207

Afghanistan

15

112

189

Pakistan

18

94

270

Datakilder: a Meldt MSIS, Folkehelseinstituttet; b Insidensrate basert på tall fra Statistisk Sentralbyrå på antall asylsøkere og innvandrere med angitte fødeland i 2014; c Global Tuberculosis Report 2015, World Health Organization, Genève, Sveits; d Tallet inkluderer norskfødte og utenlandsfødte bosatt i Norge.

Over tid kan vi forvente at antall tilfeller med aktiv tuberkulosesykdom øker i takt med at innvandrerbefolkningen i Norge blir eldre. Det er viktig at fastlegene tenker på tuberkulose som en diagnostisk mulighet ved uklar sykdom hos eldre innvandrere, særlig ved immunsvekkende tilleggslidelse. Personer fra land der tuberkulose er utbredt, bør informeres om symptomer på tuberkulose (se 08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell). Tidlig diagnose av tuberkulose hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose fordrer at de har god tilgang til helsetjenester. Dette inkluderer personer uten lovlig opphold i landet.

4.1.2 Innvandring til Norge

Noen definisjoner:

  • Utlendinger:
    • Enhver som ikke er norsk statsborger. (Utlendingsloven § 5 (Justis- og beredskapsdepartementet, 2008)) 
  • Innvandrer:
    • Innvandrerbegrepet avgrenses her til å gjelde utenlandskfødte personer med to utenlandskfødte foreldre. Barn født i Norge av innvandrere kalles norskfødt med innvandrerforeldre. Statistisk sentralbyrå inkluderer ikke asylsøkere i sin statistikk over innvandring før søknaden om asyl er avgjort. Studenter defineres i SSBs statistikker som innvandrere dersom de skal oppholde seg i Norge lenger enn et halvt år.
  • Flyktning:
    • En person som har flyktet fra sitt land og har en velbegrunnet frykt for forfølgelse på grunn av rase, religion, nasjonalitet, politisk overbevisning eller medlemskap i en bestemt sosial gruppe, og som ikke er i stand til, eller, på grunn av slik frykt, ikke villig til å påberope seg sitt lands beskyttelse (FN, 1951).
  • Asylsøker:
    • Person som frivillig og på egenhånd oppsøker myndighetene og krever beskyttelse. Personen kalles asylsøker inntil søknaden er avgjort.
  • Person fra land med høy forekomst av tuberkulose:
    • Nasjonalt folkehelseinstitutt skal i henhold til forskrift om tuberkulosekontroll $ 4-5c angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose.

Det er mange forhold som kan gi grunnlag for oppholdstillatelse i Norge. For en nærmere gjennomgang av disse, se utlendingsdirektoratets hjemmesider på:

 Utlendingsdirektoratet (UDI)

Det har de senere år vært en betydelig økning i antallet innvandrere til Norge, spesielt fra land i EU/EØS. Figur 4.1 er hentet fra Statistisk Sentralbyrå i 2015.

 

lanbakgrunn.
lanbakgrunn.

Figur 4.1: Innvandring til Norge etter landbakgrunn 1970-2015

Statistisk Sentralbyrå oppgir at det i begynnelsen av 2015 bodde 669 400 innvandrere og 135 600 norskfødte med innvandrerforeldre i Norge. Av disse hadde 449 800 bakgrunn fra land utenfor EU/EØS, USA, Canada, Australia og New Zealand. Den klart største gruppen innvandrere i Norge er fra Polen (91 000). Fra Polen alene kommer det flere innvandrere enn fra hele Afrika. Den nest største gruppen innvandrere er svenskfødte (36 900), fulgt av innvandrere fra Litauen (35 900). Andre store grupper innvandrere er somaliere (27 300), tyskere (24 600) og irakere (22 000).

Det bor innvandrere i alle landets kommuner. Oslo er den kommunen i Norge som har høyest andel innvandrere.

De fleste innvandrere kommer for å arbeide, nest flest kommer i forbindelse med familiegjenforening. Årsak til innvandring fremkommer av fig. 4.2 hentet fra Statistisk Sentralbyrå i 2015.

 
Innvandrere, etter innvandringsbakgrunn.
Innvandrere, etter innvandringsbakgrunn.
 

 

Figur 4.2: Innvandring til Norge etter årsak 1990- 2014. Kilde: Statistisk sentralbyrå 2015

De som søker beskyttelse (asyl) i Norge, og innvandrerbefolkningen for øvrig, er en svært sammensatt gruppe. Dette innebærer at tjenesteapparatet må forholde seg til forskjellige grupper med ulik kultur, språk og sykdomsforståelse.

I løpet av høsten 2015 har man i Norge, i likhet med mange andre europeiske land, sett en betydelig økning i antall nye asylsøkere. De største gruppene av asylsøkere kommer fra Syria, Afghanistan, Irak, Eritrea og Etiopia. UDI oppdaterer jevnlig en oversikt over hvor mange asylsøkere som kommer til landet og har også oppdatert statistikk om innvandring generelt

4.2 Hvem skal undersøkes for tuberkulose 

Plikten til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse følger av tuberkulosekontrollforskriftens §3-1:

«§ 3-1 Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse

Følgende personer har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:

  1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket med krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere.
  2. Personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
  3. Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.»

Tuberkuloseundersøkelse skal gjennomføres uavhengig av BCG-vaksinasjonsstatus. Personer kan bli anbefalt tuberkuloseundersøkelse selv om de ikke omfattes av forskriften. Dette kan for eksempel være aktuelt ved ansettelse i helsevesen eller barneomsorg, der arbeidstakeren kommer fra et høyforekomstland, har vært mer enn 3 år i Norge, og resultater fra tidligere tuberkulosescreening ikke er kjent.

4.2.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose

Som det framgår av tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 a) gjengitt over, har personer som kommer fra et høyforekomstland og som skal oppholde seg i Norge i mer enn tre måneder, plikt til tuberkuloseundersøkelse, såfremt de har krav om oppholdstillatelse, registreringsbevis eller oppholdskort. Diplomater og borgere i andre skandinaviske land er fritatt for krav om oppholdstillatelse, og derved også for tuberkuloseundersøkelse. I tillegg har alle flyktninger og asylsøkere slik plikt, uavhengig av forekomsten i deres hjemland. At formuleringen «..samt flyktninger og asylsøkere» i § 3-1 a) skal forstås slik, framgår av merknadene til forskriften.

Folkehelseinstituttet skal angi hvilke land som er definert som høyforekomstland. Fra 1. mars 2017 er det innført en egen kategori for land med særlig høy forekomst. Lista er basert på beregninger fra WHO og på epidemiologisk informasjon fra Norge . Land med beregnet forekomst på over 40 tilfeller per 100 000 innbyggere, eller som har høy forekomst av multiresistent tuberkulose (MDR TB) er definert som  land med høy forekomst av tuberkulose. Land med forekomst på over 200 per 100 000,  samt Eritrea og Afghabistan, er definert som  land med "særlig høy forekomst".

 

For arbeidsinnvandrere som pendler og har hyppige opphold i høyforekomstland, kan nytt lungerøntgen før hvert opphold i Norge bli unødvendig ofte. Kommunelegen kan i slike tilfeller fatte vedtak om fritak for plikt til tuberkuloseundersøkelse i samråd med den regionale smittevernlegen. Det kan for eksempel avtales lungerøntgen hvert 2. år eller ved symptomer.

For en person som har oppholdstillatelse i Norge er det ikke krav om gjentatt tuberkuloseundersøkelse etter senere besøk/opphold i hjemlandet, med mindre den det gjelder arbeider med barn, pasienter eller pleietrengende. Oppholdet i hjemlandet skal da ha vært på mer enn tre måneder (sammenhengende) før plikt til ny rutineundersøkelse inntrer.

Plikten til tuberkuloseundersøkelse gjelder også adoptivbarn fra områder med høy forekomst av tuberkulose. Kommunelegen bør lage egne rutiner for å sikre at disse får utført tuberkuloseundersøkelse ettersom de ikke blir meldt via politiet. Adopsjonsforeningene gir gjennomgående god informasjon til blivende adoptivforeldre om kravet til tuberkuloseundersøkelse. 

4.2.2 Personer som skal arbeide med syke, pleietrengende eller barn, og har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose

Personer som skal inntre eller gjeninntre i stillinger i helse- og omsorgssektoren eller skal arbeide innen barneomsorg, skal gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 b) hvis oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose har vart i mer enn tre måneder sammenhengende. Med barn menes her personer under 16 år, det vil si opp til videregående skolealder.

I forskriftens merknader er dette utdypet: « Personer som nevnt i § 3.1 b) skal undersøkes for smittsom tuberkuløs sykdom og må ikke ha symptomer eller tegn på smittsom tuberkuløs sykdom før tiltredelse.»

Arbeidsgiver, som kan være kommune, helseforetak, vikarbyrå eller vertsforeldre til en au pair, har plikt til å påse at resultat av undersøkelse for lungetuberkulose foreligger med negativt resultat for smitteførende tuberkulose før tiltredelse. Lungerøntgenbildene ved oppstart i et  nytt arbeidsforhold bør normalt ikke være eldre enn 6 måneder, og bildene skal være tatt i Norge.  Øvrig medisinsk informasjon skal arbeidsgiver normalt ikke ha tilgang til.

Undersøkelsen må gjentas hvis arbeidstakeren har vært mer enn tre måneder i et land med høy forekomst av tuberkulose mellom to arbeidsperioder i Norge.

Arbeidsgiver, kommunelegen og evt. det lokale mikrobiologiske laboratoriet må samarbeide om hensiktsmessige rutiner og fordeling av oppgaver knyttet til disse arbeidstakergruppene.

Det anbefales at arbeidsgivere innen helse- og omsorgssektoren benytter et eget skjema hvor den ansatte erklærer om hun/ han har hatt opphold i land med høy forekomst av tuberkulose siste tre år, og hvis det er tilfellet, dokumenterer at undersøkelse for lungetuberkulose er utført før tiltredelse. Forslag til mal for slikt skjema:

Bakgrunn for særskilt testing av helse-, omsorgs- og undervisningspersonell

Det er viktig at smittsom tuberkulose hos helse- og omsorgspersonell, lærere i grunnskolen og andre som arbeider med barn, oppdages raskest mulig. Disse gruppene har i sitt arbeid nær kontakt med mange mennesker slik at smittepotensialet er stort. Dessuten vil mange av nærkontaktene til disse gruppene være særlig mottakelige for smitte. Det gjelder for eksempel barn og pasienter med svekket immunforsvar.

Au pairer er en gruppe som helsetjenesten i kommunene bør være ekstra oppmerksomme på i forhold til tuberkulosescreening. Det finnes hvert år flere i denne kategorien med aktiv tuberkuløs sykdom eller latent infeksjon. Informasjon til familiene de bor hos er ekstra viktig, da det hender at familiene avbryter arbeidsforholdet av smittefrykt. På UDIs hjemmesider står det mer om tuberkuloseundersøkelse av au pairer fra land med høy forekomst av tuberkulose:

Rutineundersøkelse av alle nyansatte helsepersonell og lærere har tidligere vært gjennomført i Norge. Disse undersøkelsene fanget knapt opp noen smittsomme personer. Den rutinemessige undersøkelsen er derfor erstattet av målrettede undersøkelser av personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn tre måneder sammenhengende siste tre år, samt som ledd i smitteoppsporing rundt diagnostiserte pasienter (se 7. Smitteverntiltak).

Under langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose er det en reell risiko for å bli smittet med tuberkulose. Det er derfor viktig at helse- og omsorgspersonell, lærere i grunnskolen og andre som arbeider med barn og som har slik eksponering, undersøkes for tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1).

I flere land har undersøkelser vist at helsepersonell har økt risiko for å bli smittet av tuberkulose. I Storbritannia er denne risikoen beregnet til å være dobbelt så stor som i den generelle befolkningen. Ifølge Tuberkuloseregisteret har det imidlertid forekommet svært få tilfeller av tuberkulosesmitte fra pasient til helsepersonell i Norge. Derfor har tuberkuloseundersøkelse av helsepersonell blitt begrenset til smitteoppsporing (se kapittel 7). Helsepersonell med tuberkuløs sykdom eller latent infeksjon tilhører oftest selv en risikogruppe, og det finnes nesten ikke dokumentert smitte fra pasient. Genetiske undersøkelser av den aktuelle tuberkulosebakterien er viktige for å utforske slike sammenhenger.

Det er ikke utarbeidet egne retningslinjer for oppfølging av helsepersonell som gruppe. De generelle anbefalingene som veilederen gir, dekker også helsepersonell. Indikasjoner for forebyggende behandling av personer som skal arbeide med barn eller i helse- og omsorgstjenesten er omtalt i kapittel 10.7.6 og tabell 10.5.

4.2.3 Andre personer som kan ha blitt smittet, eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose

Andre personer kan, etter forskrift om tuberkulosekontroll § 3-1 c, pålegges å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse hvis det er mistanke om at de er smittet, eller har vært i risiko for å bli smittet, med tuberkulose.

Intensjonen med denne bestemmelsen er å inkludere situasjoner som faller utenfor tuberkulosekontrollforskriftens § 3-1 a) og b), men der legen vurderer at smitte kan ha funnet sted.

Eksempler på slike situasjoner

  • Personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose kortere enn tre måneder men med spesielt høy risiko for smitte, som for eksempel gjennom arbeid i flyktningeleir, ved spesielle sykehusavdelinger, fengsler og liknende.
  • Personer som er eksponert for en med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitte kan ha skjedd (se også 7. Smitteverntiltak).
  • Personer med typiske symptomer på tuberkulose (hoste med over tre ukers varighet, særlig med oppspytt, feber og vekttap) har plikt til snarest å gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse (jf. Smittevernloven § 5-1 om plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994)).
  • Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, men som faller utenfor tuberkuloseforskriftens § 3-1a), for eksempel ved at de oppholder seg i Norge kortere enn tre måneder (for eksempel som sesongarbeidere i landbruket).
  • For innsatte i fengsler, rusmisbrukere og husløse er det ingen generell plikt til tuberkuloseundersøkelse, med mindre de går inn under punktene nevnt i avsnittet over. Men kommunelegen bør være spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose, blant annet ved å organisere helsetjenestetilbud med lav terskel og eventuelt screeningundersøkelser (se 6. Økt risiko for smitte og sykdom).

For utestasjonerte arbeidstakere som kan bli utsatt for tuberkulosesmitte, kan det være aktuelt å tilby tuberkuloseundersøkelse før og etter utenlandsopphold. Mange HMS-tjenester knyttet til bedrifter med utestasjonert personell har rutiner for dette.

I asylmottak skal tidlig tuberkuloseundersøkelse av asylsøkerne bidra til at eventuell tuberkulose blir diagnostisert før andre smittes. Det er derfor ikke nødvendig med rutinemessig undersøkelse av de ansatte. Smitteoppsporing kan være aktuelt ved smittsom tuberkulose hos en asylsøker i mottak.

Kommunens tuberkulosekontrollprogram (jf. Tuberkuloseforskriften § 2-3) skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip med videre.

For arbeidstakere på norsk kontinentalsokkel og på norske fartøy og luftfartøy må lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 19. oktober 2001 nr. 1309 om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip, samt forskrift av 12. november 1990 nr. 1164 om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten, i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført (se 2. Tuberkulosekontroll)

Der det er av ulike grunner er behov for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram for virksomheten. Tuberkulosekontrollprogrammet skal utarbeides i samarbeid med tuberkulosekoordinator. 

For arbeidstakere på norsk kontinentalsokkel, på norske fartøy og på luftfartøy må den legen som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip (Nærings- og handelsdepartementet, 2014) og forskrift om helsekrav for personer i arbeid på innretninger i petroleumsvirksomheten til havs (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011), også sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført.

 

4.3 Når skal tuberkuloseundersøkelsen finne sted

Undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal gjennomføres så raskt som mulig etter ankomst til Norge. For de fleste bør undersøkelsen være gjort innen fire uker. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes med en absolutt frist på 14 dager etter innreise. Personer som skal arbeide i helse- og omsorgstjenesten skal undersøkes før tiltredelse.

Dette er hjemlet i tuberkulosekontrollforskriftens § 3-2, der det står om gjennomføring:

«Undersøkelse av personer nevnt i § 3-1 skal gjennomføres så snart som mulig.
Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen fjorten dager etter innreise.
Personer som nevnt i § 3-1 bokstav b) skal undersøkes for smittsom tuberkuløs sykdom og må ikke ha symptomer eller tegn på smittsom tuberkuløs sykdom før tiltredelse. Arbeidsgiver har plikt til å påse at resultat av undersøkelsen foreligger med negativt resultat før tiltredelse.»

4.4 Hvor skal tuberkuloseundersøkelsen finne sted

All tuberkuloseundersøkelse som gjøres i henhold til tuberkulosekontrollforskriften, skal gjøres i Norge.

Familieinnvandrere kommer direkte til de respektive kommunene, og skal undersøkes for tuberkulose der. Det samme gjelder overføringsflyktninger fra FNs høykommissariat for flyktninger, studenter og personer som har fått arbeids- og oppholdstillatelse i Norge.

Ved ankomst til Norge blir de fleste asylsøkere registrert og det blir gjort en første tuberkuloseundersøkelse ved ankomsttransitt. Ved funn av aktiv tuberkulose settes asylsøkeren umiddelbart på behandling. Med hensyn til latent tuberkulose kan det være vanskelig å få til en god flyt av informasjon fordi videre tuberkulosediagnostikk gjøres i flere ledd samtidig som personen ofte beveger seg videre. Ordinære mottak er spredt over hele landet, og ligger til dels i små og perifert beliggende kommuner. Mottakene varierer i antall og plassering i takt med endringer i antallet som søker asyl i Norge. Oppholdet i asylmottak kan vare i flere år i påvente av at søknad om asyl eller annen type oppholdstillatelse blir ferdig behandlet. Noen asylsøkere flytter mellom ulike mottak i ventetiden. Asylsøkere som får oppholdstillatelse, blir tildelt bosted i en kommune. Personer som ikke gis oppholdstillatelse, blir plassert i ventemottak, returnert til hjemland eller til landet de sist oppholdt seg. Noen er i praksis ”ikke returnerbare” på grunn av ikke avklart identitet, hjemland som nekter å gi innreisetillatelse eller at forholdene i hjemlandet ansees som utrygge.

Asylmottak er et frivillig botilbud. En del asylsøkere flytter direkte til private boliger. De er kun til registrering og samtale hos politiet og gjennomgår oftest ikke tuberkuloseundersøkelse ved transittmottak. Undersøkelsen må da organiseres av kommunehelsetjenesten i aktuell oppholdskommune. Politiet skal underrette gjeldende kommune om disse.

4.5 Metoder ved tuberkuloseundersøkelse

For nærmere spesifisering av undersøkelsesmetode, se Flytskjema for tuberkuloseundersøkelse: Ved ankomst til Norge og Før arbeid med pasienter og barn.

4.5.1 Undersøkelse for tuberkuløs sykdom

Det skal gjøres røntgenundersøkelse av lungene hos alle personer som har fylt 15 år, som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Kommunelegen har ansvaret for at undersøkelsen blir utført (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 2-3 og § 4-2). Tuberkulosekontrollprogrammet ved RHF (regionale helseforetak) skal inneholde rutiner for røntgenundersøkelse av denne gruppen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 2-4).

Asylsøkere som registreres ved ankomsttransitt, blir undersøkt med lungerøntgen der. De fleste andre personer fra land med høy forekomst av tuberkulose henvises til diagnosestasjon, lokalt sykehus eller røntgeninstitutt for undersøkelsen.

4.5.2 Undersøkelse for latent infeksjon (tuberkulosesmitte)

I Norge brukes vanligvis en to-trinns modell for å påvise tuberkulosesmitte. Først tas det en Mantoux prøve (hudprøve) og deretter en IGRA-test (blodprøve (Interferon-gamma Release Assay)) av de som har positiv Mantoux. Kun de som har positiv IGRA-test regnes som smittet av tuberkulose.

Nyere studier viser imidlertid at det klinisk likeverdig, eller bedre, å bruke IGRA som eneste test (ECDC, 2011; HPA, 2012).

Foreløpig begrenses bruken av IGRA av kapasiteten ved sykehuslaboratoriene der prøvene skal analyseres. Hvilken av de to likestilte framgangsmåte som velges ved undersøkelse for tuberkulosesmitte, kommer derfor an på lokale forhold og hva som er enklest å få til i praksis.

Mantoux prøve

Mantouxprøven utføres ved en intrakutan injeksjon av tuberkulin. Huden danner en hevelse rundt injeksjonsstedet, og prøven avleses etter 48-72 timer ved å måle diameteren på hevelsen i mm. Hva som regnes som positivt avhenger av flere faktorer. Teknikken kan være vanskelig, og kommunen må derfor sørge for å ha tilgang til personell som har denne kompetansen.

Gjentatte Mantouxprøver på personer som er BCG-vaksinert ofte gir falsk positivt resultat og kan gi ubehagelige lokalreaksjoner. Lokalbedøvelse med Lidokain-Prilokain ( for eksempel EMLA plaster) kan brukes (Beydon, 2010). I undersøkelsen av personer som skal arbeide med syke, pleietrengende eller barn, og har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose, kan det derfor være hensiktsmessig å benytte IGRA-test i stedet for Mantouxprøve.

IGRA test

IGRA-test skal være tatt før eventuell henvisning til spesialist for latent tuberkulose (se 08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell og 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB)). Kommunehelsetjenesten har ansvar for å rekvirere IGRA-test. De regionale helseforetakene må organisere seg slik at IGRA-tester er tilgjengelige for helsetjenester og pasienter i hele landet. Det er vanligvis mikrobiologiske laboratorier som utfører analysene. Prøvetaking kan utføres andre steder, også i kommunen hvis dette er hensiktsmessig. Det er viktig at eventuell desentralisert prøvetaking blir kvalitetssikret, og at det inngås en konkret samarbeidsavtale mellom ansvarlig laboratorium og kommune. Kostnadene til testmateriell og analyser skal dekkes av spesialisthelsetjenesten. Personellutgifter til prøvetaking i kommunene må dekkes av kommunen selv.

4.6 Vurdering og oppfølging av funn ved tuberkuloseundersøkelsen

4.6.1 Mistenkt tuberkuløs sykdom

Uavhengig av resultat av tuberkuloseundersøkelse og BCG-status skal personer der det mistenkes tuberkuløs sykdom henvises til lungepoliklinikk/relevant spesialist (normalt lungelege, infeksjonslege eller barnelege) for vurdering. Ved sannsynlig lungetuberkulose, eller hvis det dreier seg om barn, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 3-3). Oftest vil dette skje via undersøkende radiolog.. Øvrige pasientene bør vurderes av spesialist innen 14 dager. Videre utredning og oppfølging i spesialisthelsetjenesten gjøres etter klinisk vurderingUavhengig av resultat av tuberkuloseundersøkelse og BCG-status skal personer der det mistenkes tuberkuløs sykdom henvises til lungepoliklinikk/relevant spesialist for vurdering.

4.6.2 Mistenkt latent tuberkulose hos voksne

Dersom funnene på tuberkuloseundersøkelsen tyder på tuberkulosesmitte, det vil si ved positiv IGRA uten mistanke om aktiv sykdom, og personen er under 35 år eller har spesielle risikofaktorer som f.eks HIV smitte, skal kommunelegen sørge for henvisning til spesialist med tanke på oppstart av forebyggende behandling for latent tuberkulose.

Hos personer som ikke gis forebyggende kjemoterapi, gjøres videre oppfølging etter klinisk vurdering ved spesialist, for eksempel med lungerøntgen hvert halvår i 3 år.

4.6.3 Mistenkt latent tuberkulose hos barn <16 år

Disse pasientene bør henvises til vurdering ved lungepoliklinikk eller ved barneavdeling. Vær oppmerksom på mulig ekstrapulmonal tuberkulose (se 6. Økt risiko for smitte og sykdom).

For detaljer om forebyggende behandling av latent tuberkulose, se 10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB).

4.7 Ansvarsfordeling

4.7.1 Den enkeltes ansvar

Den som mistenker at hun/han er smittet med tuberkulose, har plikt til å la seg undersøke. Personer som reiser inn i Norge fra land med høy forekomst av tuberkulose bør informeres om symptomer som kan skyldes tuberkulose (langvarig hoste, feber, vekttap etc.), og oppfordres til å ta kontakt med helsevesenet ved slike symptomer.

Ved innvilget midlertidig eller permanent oppholdstillatelse, skal utlendingen gjøres kjent med plikten til å melde seg for politiet senest én uke etter innreisen, og til å fremstille seg for tuberkuloseundersøkelse. Tilsvarende gjelder for dem som akter å søke om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse etter innreise, eller utlendinger som trenger slik tillatelse.

4.7.2 Politiets ansvar

Det er avgjørende for gjennomføringen av tuberkuloseundersøkelse ved innvandring at politiet gir nødvendige opplysninger til kommunelegen.

Politiet skal informere utlendinger som kommer fra et høyforekomstland og som skal oppholde seg i Norge utover tre måneder om plikten til tuberkuloseundersøkelse. Politiet skal gi helsemyndigheten melding om navn og adresse på dem dette gjelder (jf. utlendingsforskriften § 4-22 (Justis- og beredskapsdepartementet, 2009)). Dette gjelder også når asylsøkere flytter direkte til privat bolig og ikke er innom transittmottak. I UDIs rundskriv RS 2010-096 til politiet

er det presisert at politiet skal sende melding etter mottatt søknad om oppholdstillatelse, ikke etter ferdigbehandlet søknad.

Kommunehelsetjenesten og politiet må lage gode lokale rutiner for overføring av slik informasjon, og sikre at rutinene etterleves.

4.7.3 Kommunehelsetjenestens ansvar

Kommunehelsetjenesten skal innkalle til tuberkuloseundersøkelse.

Kommunenes tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som nevnt i forskrift om tuberkulosekontroll § 3.1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer når det er mistanke om sykdom eller latent infeksjon (jf. tuberkulosekontrollforskriftens § 2-3).

4.7.4 Arbeidsgiverens ansvar

Arbeidsgivere for ansatte som arbeider med pasienter, pleietrengende eller barn, har plikt til å påse at tuberkuloseundersøkelser for smittsom tuberkulose (lungerøntgen) er gjennomført før tiltredelse.

I fremtiden vil antakelig norske utenriksstasjoner kunne innvilge oppholdstillatelse i Norge. I så fall vil ikke politiet lenger være et kontakt- og informasjonspunkt for utenlandske arbeidstakere. Arbeidsgiver vil da være eneste instans som har mulighet til å informere personer som har plikt til tuberkuloseundersøkelse.

4.7.5 Tuberkulosekoordinatorens ansvar

Tuberkulosekoordinator er en viktig støttespiller for å sikre at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, også i forhold til screening av innvandrere.

4.8 Fritak for tuberkuloseundersøkelse

Etter tuberkulosekontrolldorskriftens $ 3-4 kan kommunelegen kan sammen med sykehuslege utpekt av det regionale helseforetaket fatte vedtak om fritak for tuberkuloseundersøkelse for personer nevt i tuberkulosekontrollforskriftens $ 3-1. Dette innebærer en skjerpelse i forhold til tidligere regelverk der kommunelegen kunne fatte fritak alene. Den nye ordningen harmonerer med smittevernloven § 7-3 tredje ledd der vedtak om arbeidsforbud og hastevedtak skal fattes av sykehuslegen sammen med kommunelegen (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994). Bestemmelsen kan være aktuell for å begrense tuberkuloseundersøkelsen til personer hvor undersøkelsen er påkrevd av hensyn til smittevernet.

4.9 Oversending av helsedokumenter

Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for oversendelse av resultat av tuberkuloseundersøkelsen til kommunelegen i ny bopelskommune dersom personen flytter (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 2-3 og § 3-1 a). Helsetjenesten ved transittmottak skal oversende resultatet av tuberkulosescreening til kommunelegen i ny bostedskommune. Det skal også gis beskjed dersom undersøkelsen ikke er utført.

Informasjonen skal inkludere resultat av Mantoux prøve, røntgen og eventuelt IGRA-test. Enkelte kommuner har innført elektronisk journal for beboere i asylmottak og får overført tuberkulosejournal digitalt fra transittmottaket på ankomsttransitt. Resultatet av tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst finnes også på personens helsekort. Erfaringsmessig er det imidlertid mange som ikke tar vare på dette dokumentet.

Ved flytting mellom mottak, og fra mottak til kommune, må ordinær legejournal og journal fra helsestasjon oversendes helsetjenesten i ny bo-/oppholdskommune. Ved flytting mellom mottak bør resultat av tuberkuloseundersøkelsen også oversendes sammen med øvrige helseopplysninger.

Kommunelegens plikt til å oversende resultater fra tuberkuloseundersøkelsen er begrenset til de tilfeller der det er gjort funn som må følges opp (jf. tuberkulosekontrollforskriften § 4.2). Dersom det finnes annen journal som skal sendes, vil det være hensiktsmessig også å overføre tuberkulosejournalen.

4.10 Tilbud om BCG-vaksine til innvandrere og spesielt utsatte arbeidstakere

BCG-vaksinasjon tilbys uvaksinerte personer < 35 år med negativ tuberkulinprøve, som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Det er ikke farlig å gi ny vaksine til en person som allerede har fått BCG vaksine, men det gir ingen ekstra gevinst og det kan gi noe økte lokalreaksjoner. BCG-vaksine er kontraindisert hos hiv-smittede og andre med alvorlig immunsvikt på grunn av fare for generalisert BCG-infeksjon (se også kapittel 6 og kapittel 7 ). Helsepersonell må forsikre seg om at hiv-status er kjent før vaksinen settes. For barn < 2 år bør mors hiv-status være kjent.

Forskrift om utførelse av arbeid § 6-12 (Arbeidsdepartementet, 2013) pålegger arbeidsgiver å tilby arbeidstaker vaksinasjon mot biologiske faktorer de kan bli eksponert for. Dette er spesielt viktig for arbeid i mikrobiologiske laboratorier og i enkelte kliniske avdelinger.

4.11 Tuberkulose og oppholdstillatelse

Utlendinger som er under utredning for tuberkulose, eller som får behandling, har ifølge utlendingsforskriftens $ 17-14: Fastsettelse av utreisefrist mv. (Justis- og beredskapsdepartementet, 2009) rett til å bli i landet til utredning og eventuell behandling er sluttført.

§ 17-14: Fastsettelse av utreisefrist mv.

For personer hvor oppholdstillatelsen utløper før utredning og behandling av tuberkulose er avsluttet, må UDI søkes om forlenget oppholdstillatelse.

Når det foreligger vedtak som innebærer at utlendingen må forlate riket, fastsettes frist for utreise, jf. utlendingslovens § 90 sjette ledd (Justis- og beredskapsdepartementet, 2008), av Utlendingsdirektoratet eller Utlendingsnemnda. Etter nærmere retningslinjer fra departementet kan utreisefrist også fastsettes av politiet. Utlendinger som er under utredning eller behandling for tuberkuløs sykdom, skal ikke pålegges å forlate riket før mistanke om tuberkuløs sykdom er avkreftet, eller behandlingen er fullført.

Maler for brev til politi og utlendingsmyndighet ligger under Skjema og maler.

Unntak kan gjøres i enkelttilfeller dersom det er helsefaglig forsvarlig, eller særlige grunner foreligger.

4.12 Økonomiske forhold ved tuberkuloseundersøkelse, -behandling og BCG-vaksinasjon

Tuberkuloseundersøkelsene skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse.

Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til kommunehelsetjenestens gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Dette inkluderer arbeid med tuberkulinprøving, vaksinasjon og administrasjon av innkalling, purringer og henvisninger. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Egenandel kan ikke kreves (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-1).

Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til spesialisthelsetjenestens gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Det kan ikke avkreves egenandel (jf. forskrift om tuberkulosekontroll § 4-3).

Smittevernloven (Helse- og omsorgsdepartementet, 1994) og helse- og omsrorgstjenesteloven (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011) sikrer alle rett til nødvendig helsehjelp ved opphold i en norsk kommune. NAV dekker alle kostnader knyttet til kontroll og behandling av tuberkuløs sykdom for alle utlendinger med oppholdstillatelse i Norge, inkludert asylsøkere og personer fra EØS/EFTA-land. Personer med besøksvisum må selv dekke alle kostnader ved behandlingen, evt. gjennom privat forsikring. Der hvor pasienten ikke har midler, må utgiftene dekkes av tjenesteyter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001).

BCG-vaksinasjon av tuberkulinnegative personer i risikogrupper skal være gratis for den enkelte. Personer som ikke er i risikogrupper, som for eksempel skal ut å reise, må dekke utgifter til å få satt BCG-vaksinen selv. Selve vaksinekostnaden dekkes av Folkehelseinstituttet for alle målgrupper.

Reiseutgifter i forbindelse med fremmøte til tuberkuloseundersøkelser eller slik vaksinasjon skal dekkes av kommunen.

4.13 Bruk av tolk

En forutsetning for adekvat helsehjelp er korrekt formidling av informasjon. Ifølge pasien- og brukertrettighetsloven  3-2 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001) skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. I pasient- og brukerrettighetslovens $ 3-5 står det videre at:

”Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. (…) Personellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene”. Det er altså helsepersonellet og ikke pasienten som har hovedansvar for at kommunikasjonen er entydig og forståelig. Bruk av tolk er ofte avgjørende for at kommunikasjonen skal bli god nok.

Spesialisthelsetjenesten ved sykehus og poliklinikker må selv skaffe tolk. Kommunen må ved behov sørge for kvalifisert tolk i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister.

Tolkebistand kan skje i form av tilstedeværende tolk eller i form av telefontolking. Det siste oppleves ofte som en ressursbesparende og ”god nok” løsning, særlig i områder med lange reiseavstander eller ved akutte situasjoner. En fordel med telefontolking er at det kan ivareta anonymitet.

Barn skal i prinsippet ALDRI være tolk.

Å arbeide med tolk er en ny situasjon for mange helsearbeidere, og dette kan oppleves uoversiktlig og utrygt. Målet er å oppnå en mest mulig personlig og direkte kommunikasjon med pasienten. Noen praktiske kjøreregler for pasientsamtaler med tolking er:

  • Plasser deg i forhold til pasienten slik at dere ser rett på hverandre.
  • Snakk direkte til pasienten, ikke til tolken om pasienten.
  • Gi tolken god tid til å oversette, bruk tiden til å observere pasienten.
  • Unngå faguttrykk, vær konkret og entydig i dine utsagn.
  • Snakk i korte sekvenser. Det gjør det enklere å oversette.
  • Still kontrollspørsmål dersom du er usikker på om pasienten har forstått deg.
  • Vær ekstra nøye med all konkret informasjon.

De instanser som trenger tolk for å utføre sine oppgaver, må i praksis bestille og betale for tjenesten selv. Utgifter til tolketjenester ved undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister dekkes av kommunen, også dersom pasienten bor i mottak. Bruk av tolk på sykehus og offentlige poliklinikker dekkes av institusjonen. Mange steder er det opprettet egen kommunal eller interkommunal tolketjeneste, og tolk kan bestilles gjennom denne. Det finnes også private tolketjenester. Integrerings- og mangfoldsdirektoratet har ansvar for Nasjonalt tolkeregister. Dette er et innsynsregister som gir en oversikt over tolkers formelle kompetanse i tolking mellom norsk og andre språk. Registeret er først og fremst rettet mot tolkebrukere i offentlig sektor, men er tilgjengelig for alle via web-portalen.

Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) og Helsedirektoratet har utarbeidet pasientbrosjyrer om tolk i helsetjenesten som er nedlastbare via linken under. Dette er nyttig lesning både for helsepersonell og pasient, kortfattet og med enkel språkbruk. Den kan lastes ned på følgende språk: albansk, amharisk, arabisk, engelsk, farsi, fransk, kinesisk, kurdisk, litauisk, nord-samisk, norsk, polsk, rumensk, russisk, serbisk/bosnisk, somali, sorani, spansk, sør-samisk, tagalog, thai, tigrinja, tyrkisk, urdu og vietnamesisk

Se også rundskriv fra UDI

4.14 Referanser

Alvarez GG, Gushulak B, Abu Rumman K, Altpeter E, Chemtob D, Douglas P, et al. A comparative examination of tuberculosis immigration medical screening programs from selected countries with high immigration and low tuberculosis incidence rates. BMC infectious diseases. 2011;11:3. PubMed PMID: 21205318. Pubmed Central PMCID: PMC3022715. Epub 2011/01/06. eng.

Arbeidsdepartementet. FOR 2011.12.06 nr 1357: Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) 2013. Sist endret 2013.

Beydon N, Lebras MN, de Lauzanne A, Clavel A, Holvoet-Vermaut L, Houdouin V, Faye A, Lorrot M, Alberti C. Randomized study of the effect of topical anesthesia on tuberculin skin test reaction size in children. Pediatr Infect Dis J. 2010 Feb;29(2):180-2

Dahle UR, Sandven P, Heldal E, Caugant DA. Molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis in Norway. Journal of clinical microbiology. 2001 May;39(5):1802-7. PubMed PMID: 11325994. Pubmed Central PMCID: PMC88029. Epub 2001/04/28. eng.

European Centre of Disease Prevention and Control. Use of Interferongamma release assays in support of TB diagnosis 2011.

FN. Flyktningkonvensjonen 1951.

Health Protection Agency. Health Protection Agency position statement on the use of Interferon Gamma Release Assay (IGRA) tests for Tuberculosis (TB) 2012.

Helse- og omsorgsdepartementet. FOR 2010-12-20-1780 Forskrift om helsekrav for personer i arbeid på innretninger i petroleumsvirksomheten til havs (forskrift om helsekrav til havs) 2011. Sist endret 2011.

Helse- og omsorgsdepartementet. LOV 1994-08-05-55 Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) 1994. Sist endret 2012.

Helse- og omsorgsdepartementet. LOV 1999-07-02-61 Lov om spesialisthelsetjenesten mm (spesialisthelsetjenesteloven) 2001. Sist endret 2011.

Helse- og omsorgsdepartementet. Lov 1999-07-02-63 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) 2001. Sist endret 2013.

Helse- og omsorgsdepartementet. LOV 2011-06-24-30 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) 2011. Sist endret 2013.

Justis- og beredskapsdepartementet. FOR 2009-10-15 nr 1286 Forskrift om utlendingers adgang til riket og deres opphold her (utlendingsforskriften) 2009. Sist endret 2013.

Justis- og beredskapsdepartementet. LOV 2008-05-15-35 Lov om utlendingers adgang til riket og deres opphold her (utlendingsloven) 2008. Sist endret 2013.

Nærings- og handelsdepartementet. Forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på norske skip og flyttbare innretninger 2014

4.15 Relaterte sider

Relaterte saker

Eksterne lenker