Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

11 Sporing

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Utbruddsveileder.png


Hovedpunkter

  • Sporingen foregår fremover og bakover i produksjons- og distribusjonskjeden for det mistenkte næringsmiddelet og for alle råvarer og ingredienser som inngår i det.
  • Før smittekilden er identifisert, kan sporing bidra til å teste hypoteser om årsaken til utbruddet, ved å undersøke om salgsmønsteret for smittekilden stemmer med fordelingen av pasientene, og om mistanken er biologisk og teknologisk plausibel.
  • Etter at smittekilden er funnet, har sporing to formål: Avdekke årsaken til utbruddet i matkjeden slik at feilen kan korrigeres, og bidra til avgrenset tilbaketrekking av produktene.
  • Hvis ikke den opprinnelige årsaken til utbruddet blir identifisert og korrigert, kan nye utbrudd oppstå, kanskje med større konsekvenser enn det aktuelle utbruddet. Tilbakesporing er derfor en av de viktigste oppgavene ved utbruddsoppklaringen.
  • Sporing bakover i kjeden består av fire trinn: Identifiser det siste trinn som er felles for pasientene, kartlegg kjeden, identifiser kritiske punkter i kjeden og iverksett tiltak.
  • Sporing krever i mange utbrudd tett samarbeid mellom Mattilsynet og aktuelle næringsmiddelvirksomheter og bransjer.
  • Etter matloven har virksomheter et selvstendig ansvar for å identifisere og avgrense hvilke produkter det er knyttet risiko til og på hvilket produksjonsanlegg produktene er produsert.

11.1 Sporing som bidrag til å identifisere smittekilden

Før smittekilden er identifisert med sikkerhet, kan sporing bidra til å teste hypoteser om årsaken til utbruddet. Sporingen foregår fremover og bakover i produksjons- og distribusjonskjeden for det mistenkte næringsmiddelet:

Spore fremover i kjeden

Ved å spore fremover i kjeden (med varestrømmen), kan det være mulig å svare på følgende spørsmål:

  • Stemmer distribusjonsmønsteret for det mistenkte næringsmiddelet med den geografiske fordelingen av pasientene? Hvis svaret er ja, styrker dette hypotesen.

I enkelte utbrudd har den mistenkte matvaren vært i salg over hele landet, mens pasienten er begrenset til en region eller et mindre område. Selv om det er nærliggende å forkaste hypotesen på dette grunnlag, kan nærmere undersøkelser avsløre at kontaminasjonen er begrenset til én eller noen få produksjonsserier med en avgrenset distribusjon som tilsvarer fordelingen av pasientene (figur 11.1).

utbruddsveilederen figure 11.1.jpg

Figur 11.1: Korrelasjon mellom salgsmønster og geografisk fordeling av pasientene. Området der en spesiell produksjonsserie av det mistenkte næringsmiddelet ble solgt, er vist med rødt. Mørkere farge angir økende salgsvolum. Pasientenes bosted er vist med grønne prikker (modifisert etter Petter Hopp).

Spore bakover i kjeden

Ved å spore bakover i kjeden (mot varestrømmen), søker man å besvare denne typen spørsmål:

  • Hvilke ingredienser og råvarer inneholder det mistenkte næringsmiddelet?
  • Hvordan er næringsmiddelet produsert, foredlet, tilberedt eller servert? Styrker eller svekker dette mistanken?
  • Er mistanken biologisk og teknologisk plausibel?

Eksempler

E. coli-utbruddet i 2006:
Under utbruddet med E. coli i 2006 ble det hevdet at morrpølse ikke kunne være smittekilden, fordi produktet ble solgt over hele landet, mens pasientene hadde en begrenset, regional fordeling. Nærmere undersøkelser viste imidlertid et godt samsvar mellom fordelingene av pasientene og distribusjonsmønsteret for to produksjonsserier med morrpølse, som begge var mistenkt som smittekilde.

I enkelte utbrudd ble smittekilden i første omgang ansett som lite plausibel av biologiske eller teknologiske årsaker, likevel ble smittestoffet påvist i produktene, og andre undersøkelser bekreftet at smittekilden var funnet (se Folkehelseinstituttets nettsider om utbrudd – Større utbrudd i Norge):

Sjokolade-utbruddet i 1987:
I utbruddet i 1987 forårsaket Salmonella Typhimurium, ble sjokolade utpekt som smittekilde. Dette var et tankekors fordi sjokoladen ble varmet opp til 95 grader under produksjonen. Laboratorieforsøk ved Næringsmiddelkontrollen i Trondheim viste at bakterien forbausende nok overlevde denne behandlingen, antagelig fordi den ble beskyttet av lavt vanninnhold og høy fettgehalt i sjokoladen.

Fiskegrateng-utbruddet i 2001:
Fiskegrateng er ikke et produkt man mistenker som smittekilde for Salmonella, fordi maten skal varmes til over 200 grader i stekeovnen under tilberedningen. Under utbruddet med Salmonella Livingstone i 2001 viste det seg imidlertid at oppvarmingen på kjøkkenet hadde vært ufullstendig. Enkelte pasienter hadde brukt mikrobølgeovn, mens andre hadde varmet gratengen i stekepannen som snarest.

Julesylte-utbruddene i 2006 og 2014:
Julesylte skal også varmes grundig under produksjonen, først ved koking av grisehoder og deretter ved oppvarming av sylten i vannbad. Under prosessen er det muligheter for krysskontaminasjon fra rått svinekjøtt, og oppvarmingen i vannbad er ikke alltid tilstrekkelig. Dette må antas å ha vært årsaken til tre utbrudd av yersiniose i 2006 og 2014.

Morrpølse-utbruddet i 2006:
Morrpølse ble av mange ikke ansett som en biologisk plausibel smittekilde under utbruddet med E. coli i 2006. Morrpølse er tradisjonsmat med en lang modningsprosess der pH, saltinnhold og temperatur er regulert for å gi ønsket smak og holdbarhet, men også for å hindre vekst og overlevelse av sykdomsfremkallende bakterier. I Norge har vi likevel registrert fire sykdomsutbrudd der spekepølse fra henholdsvis Norge, Italia og Spania var smittekilden, ett med E. coli og tre med Salmonella.

Lærdommen er at man ikke skal utelukke en mistenkt smittekilde fordi den i første omgang fremstår som usannsynlig.

11.2 Sporing etter at smittekilden er funnet

Videoen gir en muntlig og grafisk fremstilling av innholdet i dette avsnittet.

Sporing - en av de viktigste oppgavene ved oppklaring av utbrudd

Spore bakover i kjeden

Når smittekilden er avslørt, er det nødvendig å identifisere årsaken til at kilden ble kontaminert, slik at de forholdene som gjorde kontaminasjonen mulig, kan korrigeres. Hvis ikke den opprinnelige årsaken til utbruddet blir identifisert og korrigert, kan nye utbrudd oppstå, kanskje med større konsekvenser enn det aktuelle utbruddet.

Denne oppgaven løses ved sporing bakover i produksjons- og distribusjonskjeden for smittekilden og alle dens råvarer og ingredienser. Tilbakesporing er derfor ett av de viktigste trinnene i utbruddsoppklaringen, og oppklaringen bør ikke betraktes som fullført før det er gjort anstrengelser for å avdekke den opprinnelige, ultimate årsaken til at kilden ble kontaminert (figur 11.2).

utbruddsveilederen figur 11.2.jpg

Figur 11.2: Tilbakesporing er nødvendig for å identifisere den ultimate årsaken til utbruddet

Vi sporer bakover (mot varestrømmen) i kjeden for å få svar på følgende spørsmål:

  • Hvor i kjeden ligger feilen som gjorde at smittekilden ble kontaminert?
  • Hvordan skjedde kontaminasjonen?

Ved hjelp av slike opplysninger kan det settes i verk spesifikke forebyggende tiltak, slik at hygienefeilen kan korrigeres (figur 11.3).

Spore fremover i kjeden

Hvis smittekilden fremdeles er i salg, er det nødvendig å trekke den fra markedet og eventuelt advare forbrukerne for å hindre at flere blir syke. I dette arbeidet kan det være aktuelt å spore fremover i kjeden for å identifisere nøyaktig hvilke produkter, merker, produksjonsserier eller lot-numre som er kontaminert, og avgrense hvilke områder og butikker der smittekilden fremdeles utbys til salg.

Vi sporer fremover (med varestrømmen) i produksjons- og distribusjonskjeden for smittekilden, for å få svar på følgende spørsmål:

  • Hvor ble matvaren distribuert, til hvilke butikker og i hvilket område?
  • Er smitten begrenset til enkelte lot-numre eller produksjonsserier?

Ved hjelp av slike opplysninger kan virksomheten foreta avgrenset tilbaketrekking av akkurat de varene det gjelder, og dermed kan de økonomiske skadevirkningene reduseres. En eventuell advarsel til forbrukerne kan begrenses til noen få varer og produksjonsserier (figur 11.3).

utbruddsveilederen figur 11.3.jpg

Figur 11.3: Prinsippene for sporing etter at smittekilden er funnet

Sporingen bakover i kjeden består av fire trinn

I utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler, er det ofte nødvendig å oppspore årsaken til kontaminasjonen gjennom flere ledd i produksjons- og distribusjonskjeden for smittekilden og for alle råvarer og ingredienser som inngår i den. En slik systematisk oppsporing kan være svært ressurskrevende og komplisert, og vil kunne involvere mange aktører. I noen tilfeller er selve utbruddet lokalt, men sporingsarbeidet kan likevel omfatte virksomheter i andre deler av landet, av og til også i utlandet.

Ved utbrudd som skyldes importerte produkter, vil mange etater fra flere land delta i sporingen, og resultatene kan få betydelige økonomiske og handelspolitiske konsekvenser. Ikke sjelden vil private aktører som bedrifter, bransjeorganisasjoner og importører iverksette egne undersøkelser.

Sporingen bakover i kjeden starter med informasjon fra pasientene om hvor de spiste eller kjøpte det mistenkte næringsmiddelet, og fortsetter om nødvendig helt tilbake til første ledd i produksjonskjeden, fra bord til jord. Opplysninger innhentet ved ett produksjonsledd bør søkes verifisert ved neste ledd. Tilbakesporing består av fire trinn:

  • Finn det siste trinnet i kjeden som er felles for pasientene: Bruk resultatene fra etterforskningen av utbruddet til å danne hypoteser om på hvilket trinn i distribusjons- og produksjonskjeden kontaminasjonen mest sannsynlig har funnet sted. Første steg er å identifisere det siste trinn i kjeden (nærmest konsumentene) som er felles for pasientene i utbruddet. Har alle spist på samme restaurant, vært i samme selskap eller handlet i samme butikkjede eller delikatessedisk? Identifikasjon av et slikt sted er en sterk indikasjon på at kontaminasjonen har foregått enten på dette stedet eller på et tidligere trinn i kjeden.
  • Kartlegg kjeden: Forta en nøyaktig kartlegging av produksjons- og distribusjonskjeden for det aktuelle næringsmiddelet, så vel som for råvarer, andre bestanddeler og eventuelt også for husdyr og innsatsfaktorer. Det kan være nyttige å tegne et flytskjema for å holde oversikt. Kartleggingen foretas fra og med det siste stedet i kjeden som er felles for pasientene (se første kulepunkt).
  • Identifiser kritiske punkter: Identifiser kritiske punkter i kjeden, og undersøk på hvilke av disse kontaminasjonen fant sted. Bruk inspeksjoner og laboratorieundersøkelser til å avsløre hygienefeil eller andre uheldige forhold som kan ha vært årsak til kontaminasjonen. Ett eksempel er mangelfull kjøkkenhygiene ved et serveringssted, eller mangelfulle rutiner ved en produksjonsvirksomhet. I utbrudd der bær, frukt eller grønnsaker er smittekilden, kan vanningsvann, gjødsel og plukkerhygiene være mulige kritiske punkter.
  • Iverksett forebyggende tiltak i samsvar med resultatene, som beskrevet i kapittel 12.
utbruddsveilederen figur 11.4.jpg

Figur 11.4: Trinn ved sporingen bakover i kjeden

Informasjon kan innhentes fra:

  1. Pasientene
  2. Virksomheter som omsetter, tilbereder eller serverer maten
  3. Leverandører, distributører, grossister og importører
  4. Virksomheter som produserer og videreforedler maten, inkludert husdyrprodusenter.

1. Pasientene kan bidra med opplysninger om (se også avsnitt 4.7 og 9.3):

  • Hvor og når varen ble spist eller innkjøpt
  • Hvilket merke eller type som ble spist
  • Om varen var kjøpt fersk, kjølt, fryst eller ferdig varmebehandlet, eller var hjemmelaget
  • Om varen var kjøpt i løs vekt eller ferdigpakket fra produsenten
  • Størrelse og vekt på pakken
  • Lot-nummer, produksjonsdato eller holdbarhetsdato (dersom pasienten har tatt vare på emballasjen)
  • Hvordan maten ble oppbevart og tilberedt.

2. Virksomheter som omsetter, tilbereder eller serverer maten, kan bidra med opplysninger om:

  • Fullstendig navn på produktet, og eventuelle råvarer og andre bestanddeler
  • Størrelse eller vekt på pakken og type innpakning
  • Lot-nummer og andre kodenumre
  • Best-før-dato, holdbarhetsdato, produksjonsdato, innkjøpsdato fra leverandører
  • Hvordan varen ble behandlet, lagret, pakket eller videreforedlet
  • Hvordan maten ble tilberedt eller servert, inkludert hygieniske forhold
  • Råvarer, andre ingredienser, pynt og garnityr som ble anvendt
  • Navnet på leverandører, distributører, grossister eller importører
  • Andre opplysninger fra tilgjengelige dokumenter og bedriftsinterne registre.

3. Leverandører, distributører, grossister og importører kan bidra med opplysninger om:

  • Navn på kunder matvaren er levert til, når den er levert og hvor mye
  • Navn på underleverandører og importører, når de mottok varen og hvor mye de kjøpte
  • Navn på produsenter (gårder, fabrikker, slakteri o.l.)
  • Hvordan varen ble behandlet, lagret, pakket om eller videreforedlet
  • Andre opplysninger fra tilgjengelige dokumenter og bedriftsinterne registre. 

4. Virksomheter som produserer eller videreforedler maten, kan bidra med opplysninger om:

  • Navn på kunder produktene er levert til, hvor mye og når
  • Produksjonsdatoer, best-før-dato, holdbarhetsdato
  • Tekniske og hygieniske detaljer om hvordan maten ble produsert og videreforedlet
  • Hvilke råvarer og ingredienser som ble brukt, og om leverandører til disse varene
  • Hvor gårder og andre primærproduksjonsenheter er lokalisert
  • Detaljer om produksjonen, innhøstingen, oppstalling og fôring av husdyr, gjødsling, vanning o.l.
  • Hvordan produktene blir behandlet, pakket og lagret.

Sporing krever samarbeid med virksomheter og bransjer

Sporing krever i mange tilfeller tett samarbeid mellom myndighet (Mattilsynet) og aktuelle næringsmiddelvirksomheter og bransjer. Sporingsarbeidet kan bli svært omfattende, og det er ofte hensiktsmessig å etablere en egen arbeidsgruppe for dette. Private og offentlige instanser har ofte, men ikke alltid, sammenfallende motiver og interesser. Det er viktig at virksomheter og bransjeorganisasjoner orienteres på et tidlig stadium om at deres produkter er under mistanke, og hvordan utbruddsoppklaringen forløper. De kan bidra med uvurderlige opplysninger av betydning for sporing i produksjonskjeden, og de har plikt til å fremlegge slik informasjon. Virksomhetene kan legge betydelig økonomisk press på underleverandører og produsenter for å korrigere uheldige forhold. Av og til kan økonomiske argumenter være mer effektive enn myndighetenes tiltak.

Det er viktig at virksomheter, produsenter og andre aktører har tillit til at myndighetene for det første varsler dem ved mistanke og dernest behandler fortrolige opplysninger om bedriftsinterne forhold konfidensielt. På den annen side må bransjen få forståelse for at myndighetene ikke kan unnlate å iverksette tiltak (kapittel 12), dersom det avdekkes forhold som kan medføre helsefare, og virksomheten selv ikke raskt tar dette ansvaret.

Regelverk om sporing

De prinsipielle kravene til sporing er gitt i Matlovforskriften, avsnitt 4, artikkel 8, om sporbarhet. Mer detaljerte krav om sporingsopplysninger for næringsmidler av animalsk opprinnelse er gitt EU-forordning 931/2011. Regelverket omfatter næringsmidler, fôr og matproduserende husdyr.

Her er noen viktige regelverkskrav:

  • Alle virksomheter skal kunne spore råstoffer, innsatsfaktorer og produkter ett trinn frem (med varestrømmen) og ett trinn tilbake (mot varestrømmen). Unntak: levering fra detaljomsetning til sluttforbruker.
  • Virksomheten skal ha et system for å dokumentere sporing, og skal kunne legge dette frem for Mattilsynet.
  • Virksomheten velger selv avgrensningen av enheter for sporing (hvor finmasket sporingssystemet skal være).

Etter matloven har virksomheter et selvstendig ansvar for å identifisere og avgrense hvilke produkter det er knyttet risiko til og på hvilket produksjonsanlegg produktene er produsert. Det er derfor alltid sentralt i sporingsarbeidet å få avklart virksomhetens eller bransjens system for merking og identifisering av vareenheter eller vareparti, og eventuelt merking av dyr og besetninger.  Næringskjeder omfatter ofte ompakking og dermed også omregistrering, og slike prosedyrer må avdekkes.

Utfyllende detaljer finnes i Mattilsynets Faglige beredskapsplan på matområdet (FBP) der det er snarveier til aktuelle dokumenter.