Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

1. Innledning

Publisert Oppdatert



Sammendrag

Tuberkulose skyldes bakteriearter i Mycobacterium tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum og M.microti), som spres ved luftbåren smitte fra en pasient med smittsom lungetuberkulose til nærkontakter. Nesten alle infeksjoner i Norge er forårsaket av M. tuberculosis. Reservoar for M. tuberculosis er mennesker.

Norge hadde på slutten av 1800-tallet ekstremt høy forekomst og dødelighet av tuberkulose, noe som kan forklares ved at det var ett av Europas fattigste land. På slutten av 1940-tallet ble de første medikamentene tilgjengelige for de syke. Masseundersøkelser med skjermbildefotografering og tuberkulintesting ble satt i verk landet over.

Tuberkulosekontrollen har som viktigste formål å hindre smitteoverføring, først og fremst gjennom tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med smittsom tuberkulose, uten at det dannes resistente bakteriestammer.

Tuberkulose er en sykdom med flere særtrekk. Dette er bakgrunnen for at Forskrift om tuberkulosekontroll er den eneste sykdomsspesifikke forskriften med hjemmel i Smittevernloven.

1.1 Tuberkulosens historie 

Tuberkulose har eksistert i flere tusen år med oppblussing på 1800-tallet. Første moderne kliniske beskrivelse av sykdommen ble publisert i 1810. Tuberkelbasillen ble første gang påvist i 1882. Tuberkulin som diagnostisk hjelpemiddel ble utviklet i 1890, først som Pirquetprøve deretter som Mantouxprøve. BCG-vaksine ble utviklet i 1920-årene, men ble ikke allment akseptert før 1940-tallet. Behandling av lungetuberkulose sent på 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet besto av hvile, god ernæring og styrking av kroppens egne forsvarsmekanismer. Behandlingen foregikk vanligvis på egne sanatorier og tuberkulosehjem som samtidig virket som isolasjonsinstitusjoner for smitteførende personer. Verdens første sanatorium for tuberkuløse ble åpnet i Silesia i 1859. Kirurgiske inngrep for å få affisert lungevev til å falle sammen (blåsing og brenning) ble introdusert i begynnelsen av 1900-tallet. På samme tid ble lysterapi tatt i bruk som behandling for hudtuberkulose.

Fram til slutten av 1940-tallet var kontrolltiltakene mest rettet mot isolasjon på sanatorier og pliktig overvåking av forekomsten. Gjennombrudd i behandling kom ved introduksjon av streptomycin 1944, paraaminosalicyl (PAS) 1947, isoniazid 1952, pyrazinamid 1954, etambutol 1962 og rifampicin 1969. Antibiotikaresistens ble allerede observert på 1940-tallet, og kombinasjonsbehandling med ulike antibiotika ble introdusert fra begynnelsen av 1950-tallet.

Historisk bakgrunn i Norge

Norge hadde på slutten av 1800-tallet ekstremt høy forekomst og dødelighet av tuberkulose, noe som kan forklares ved at det var ett av Europas fattigste land. Rundt 1900 hadde Norge en av Europas høyeste forekomster av tuberkulose med ca. 7000 dødsfall årlig pga. tuberkulose i en befolkning på ca. 2 millioner innbyggere, det vil si en dødelighet på ca. 350/100 000.

De første private sanatorier ble åpnet på 1870-tallet i Gausdal, Oppdal og Valdres, men disse var ikke primært ment for lungesyke. Det første rene tuberkulosesanatorium i Norge ble åpnet i Kongsvinger i 1894. De første av i alt seks statssanatorier ble åpnet på Reknes i Molde 1897 og Harastølen Luster i Sogn 1902. Det ble opprettet egne sykehus (kysthospitaler) for skrofuløse barn, dvs. barn med kjerteltuberkulose, i Stavern 1889 og Hagavik utenfor Bergen 1893. Senere tilkom det flere kommunale og private folkesanatorier ofte drevet av frivillige organisasjoner som Norske kvinners sanitetsforening og Røde Kors. Mindre tuberkulosehjem i kommunene kom på 1920-tallet primært ment for pleie av kronisk syke.

Norge var et av de første land i verden med en egen tuberkuloselov. Denne kom   allerede i 1900, og §6 åpnet for at tuberkuløse kunne anbringes på sykehus eller tuberkulosehjem. Betalingen for oppholdet skulle deles mellom stat, fylke og kommune. Loven la grunnlag for en omfattende utbygging av sykehus og pleiehjem. Antall sengeplasser for tuberkuløse var på sitt høyeste i begynnelsen av 1940-tallet med ca. 6000 sengeplasser. I 1950 var det 13 tuberkulosesanatorier, 96 tuberkulosehjem og 3 kysthospitaler rundt om i landet. I tillegg var det 444 plasser for tuberkuløse pasienter ved de vanlige sykehusene. Institusjonen ble deretter gradvis nedlagt eller fikk nye funksjoner, og de ble erstattet av lungeavdelinger som tok seg av alle typer lungesykdommer.

Forekomsten av sykdommen gikk gradvis tilbake utover 1900-tallet, trolig mest på grunn av sosioøkonomiske forbedringer, spesielt bedre boliger som ga mindre trangboddhet og smittespredning og bedre ernæring.

I Norge har det siden 1953 vært forbudt å selge rå, upasteurisert melk. Forbudet ble innført fordi rå melk den gang var årsak til mange alvorlige infeksjonssykdommer, inkludert tuberkulosesmitte.

Skjermbildefotografering ble i Norge tatt i bruk i 1940, på samme tid som de første effektive medikamentene ble tilgjengelige for syke.  Ny lovgiving innført i 1947 gjorde frammøte til skjermbildeundersøkelsen pliktig, og tuberkulinprøving og BCG-vaksinasjon ble påbudt.  Fra 1952 omfattet skjermbildefotograferingen hele befolkningen over 14 år bl.a. ved bruk av skjermbildebusser og - båter. Årlig ble det på 1950- og 60-tallet utført mellom 300 000 og 400 000 skjermbildefotograferinger. Bruk av tuberkulosemedikamenter ble strengt kontrollert ved at bare visse spesialistgrupper fikk ansvar for denne behandlingen. Hyppigheten av sykdommen gikk raskt ned, og spesielt dødeligheten ble kraftig redusert.

I perioden 1969- 1976 ble skjermbildeundersøkelse av hele befolkningen gradvis erstattet av selektiv undersøkelse av personer i høyrisikogrupper. Nedgangen i hyppighet av tuberkulose avtok imidlertid for så å stoppe helt på 1980-tallet.

Lokale tuberkuloseregistre ble lovpålagt i 1900 og Det sentrale tuberkulose­register ble opprettet i 1962. Fra 2015 ble det sentrale tuberkulose­register en del av MSIS-registeret.

Pirquetmetoden for tuberkulintesting og røntgendiagnostikk ble tatt i bruk i Norge sent på 1920-tallet. Fra 1951 til 2009 ble alle skoleelever tuberkulintestet. I 2004 ble pirquet-test erstattet av Mantoux-metoden. Blodprøver for diagnostikk av tuberkulose (IGRA-tester) kom i bruk i Norge fra 2007.

BCG-vaksinasjon var påbudt fram til 1995, et frivillig tilbud til alle fram til 2009 og deretter kun for grupper med økt risiko for smitte.

Masseundersøkelser med skjermbildefotografering og tuberkulintesting ble satt i verk landet over. Tidlig diagnostikk av syke oppdaget ved skjermbilde, oppfølging av smittede (positiv tuberkulinprøve og/eller funn på skjermbilde) og BCG-vaksinering av ikke smittede (negativ tuberkulinprøve) ble mulig. Nedgangen fortsatte fram til slutten av 1970-tallet.

Med styrking av primærhelsetjenesten fra slutten av 1970-tallet ble diagnostikk og behandling av tuberkulose overført til primærhelsetjenesten. Mens denne endringen førte til bedre helse på mange områder, var kvaliteten på tjenestene ofte så dårlig at den langvarige og krevende tuberkulosebehandlingen mislyktes, slik at få pasienter ble helbredet og mange ble såkalt kronikere med resistente stammer. Ny optimisme ble imidlertid vekket da Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (The Union) (Enarson, 2010) i løpet av 1980- tallet viste at tuberkulose effektivt kan bekjempes også i u-land gjennom en strategi som Verdens helseorganisasjon (WHO, 2009) fra 1990-tallet har gitt navnet DOTS (Directly Observed Treatment Short Course). DOTS er i dag en global strategi. Strategien legger vekt på å sikre at behandlingen blir gjennomført korrekt slik at resistens ikke utvikles.

1.2 Hvorfor egen forskrift og veileder om tuberkulosekontroll?

Forskrift om tuberkulosekontroll er den eneste sykdomsspesifikke forskriften med hjemmel i Smittevernloven. Dette har vært begrunnet med at effektivt smittevern mot tuberkulose innebærer flere vidtrekkende tiltak som må reguleres særskilt.

  • Tuberkulose krever langvarig behandling, fra 6 til 24 måneder. Dette stiller store krav til samarbeid mellom pasient, sykehus/spesialist og kommunehelsetjenesten.
  • En økende andel av tuberkulosepasientene er født utenfor Norge. Dette stiller spesielle krav til kommunikasjon mellom pasient og helsetjeneste.
  • Ved tuberkulose er feil eller ufullstendig behandling verre enn ingen behandling. Det kan føre til resistensutvikling med store konsekvenser for pasient og omgivelser.
  • Smittefrykten som rår både i befolkningen og blant helsepersonell, må møtes med økt kunnskap og klare råd om hvordan et effektivt smittevern mot tuberkulose skal drives.

For mer historikk og informasjon om oppbygningen av tuberkuloseveilederen, se kapitlet Om veilederen.

1.3 Hvordan bekjempe tuberkulose i dag?

Tuberkulosekontrollen har som viktigste formål å hindre smitteoverføring, først og fremst gjennom tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med smittsom tuberkulose, uten at det dannes resistente bakteriestammer.

Ettersom tuberkulose ble sjelden i den norskfødte befolkningen, har strategien blitt lagt om til mer målrettede tiltak i grupper med økt risiko.

Målet med en risikostrategi er å finne personer med tuberkuløs sykdom for å sikre helbredelse og redusere smittespredning, finne personer som er smittet med tuberkulose og gi dem forebyggende behandling før de utvikler sykdom, og å beskytte sårbare grupper som kan bli utsatt for smitte med BCG-vaksine.

Det blir også lagt stor vekt på at behandlingen blir fullført.

I denne veilederen kan de opprinnelige fem komponentene i DOTS-strategien gjenfinnes:

I 2006 utarbeidet WHO en utvidet Stop TB Strategi (WHO, 2006) med flere komponenter også for felt utenfor helsesektoren. Dette ble gjort for å øke bredden i den globale innsatsen ettersom den viste seg å gi resultater altfor sakte.

Den utvidete Stop TB-strategien innebærer å:

  • Styrke kvaliteten på gjennomføringen av “DOTS”-strategien og utbre den videre
  • Trappe opp tuberkulose-hiv samarbeidet der tuberkulosepasienter tilbys hiv-test og behandling i tilfelle hiv-smitte, og der hiv-positive utredes med hensyn til tuberkuløs sykdom eller smitte (6. Økt risiko for smitte og sykdom), forebygge og behandle multiresistent tuberkulose (MDR-TB) (09. Behandling av tuberkulose), smitteoppsporing (7. Smitteverntiltak) og tiltak til fattige og sårbare grupper.
  • Bidra til å styrke helsesystemer basert på primærhelse, inkludert smitteverntiltak (infeksjonskontrol, (7. Smitteverntiltak), og laboratorienettverk med kvalitetskontroll (08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell)
  • Involvere alle som tilbyr helsetjenester i tuberkulosekontroll, inkludert frivillige organisasjoner, og fremme bruk av International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
  • Sikre aktiv deltagelse (“empowerment”) av personer med tuberkulose og lokalsamfunn gjennom partnerskap, styrket informasjon, kommunikasjon og samfunnsmessig engasjement og bruk av Patients' Charter for Tuberculosis Care (WHO, 2006).
  • Fremme operasjonell forskning basert på programmet, ta i bruk nye redskaper og arbeide for å delta i forskning for å utvikle nye diagnostiske hjelpemidler, medikamenter og vaksiner.

WHO anbefaler BCG-vaksinasjon til alle nyfødte i land med høy forekomst av tuberkulose for å redusere risiko for alvorlige former for tuberkulose hos barn (7. Smitteverntiltak).

I Norge er vaksinen nå bare anbefalt til barn i visse innvandrermiljøer, i tillegg til andre som er spesielt utsatt for smitterisiko.

For å sikre tidlig diagnostikk av tuberkuløs sykdom og smitte i Norge fastsetter Forskrift om tuberkulosekontroll at visse grupper har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Dette gjelder grupper med økt risiko for å ha blitt smittet og/eller der smittsom sykdom ville har spesielt alvorlige konsekvenser (smitte til barn og syke). Hvem som omfattes av forskriften er nærmere omtalt i kapittel 4 (Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse).

I tillegg er det viktig å sikre tilbud om undersøkelse av visse andre grupper som lettere utvikler sykdom hvis de smittes og/eller der eventuell smitteførende personer lett vil smitte andre, som fengselsinnsatte, rusmisbrukere, arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet, forsvarets personell, utestasjonert personell og blant personer uten lovlig opphold (”papirløse”) (6. Økt risiko for smitte og sykdom).

Med økende fokus på diagnostikk og behandling av tuberkuløs smitte, har veilederen også egne kapitler om risikofaktorer for utvikling av tuberkulose (5. Fra eksponering til sykdom), spesielt behandling med immunmodulerende medikamenter (5. Fra eksponering til sykdom), tuberkulinprøving (08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell) og de nye IGRA-testene (08. Diagnostikk av klinisk tuberkulose - Tuberkuloseveilederen for helsepersonell), bruk av forebyggende behandling (10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB)), om tuberkulose hos barn (6. Økt risiko for smitte og sykdom), og ikke humanpatogene mykobakterier (kapittel 11) som er et differensialdiagnostisk problem.

1.4 Referanser  

Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trebucq A. Management of tuberculosis: a guide for low income countries. 6 ed. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Paris (IUATLD); 2010.

Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om tuberkulosekontroll: fastsatt ved kgl. res. 21. juni 2002 nr. 567 med hjemmel i lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer. Lovdata. [oppdatert 1 Mar 2009; nedlastet 10 Dec 2009].

Helse- og omsorgsdepartementet. Smittevernloven. Lov om vern mot smittsomme sykdommer. LOV-1994-08-05 nr. 55. Lovdata. [oppdatert 5 Aug 1994; nedlastet 25 Nov 2009].

World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Report No. WHO/HTM/TB/2009.426. Geneva: WHO; 2009.

World Health Organization. The stop TB strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related millennium development goals. Report No. WHO/HTM/TB/2006.368. [internett]. Geneva: WHO; [oppdatert 2006; nedlastet 19 Mar 2010].