Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

06 Lag en kasusdefinisjon

Publisert Oppdatert



Hovedpunkter

  • Kasusdefinisjonen brukes til å avgjøre hvilke pasienter som tilhører utbruddet, og hvilke som ikke gjør det, slik at oppklaringsarbeidet kan konsentreres om dem det gjelder.
  • Kasusdefinisjonen har to komponenter: Kliniske og diagnostiske kriterier og begrensninger med hensyn til variablene tid, sted og person.
  • På et tidlig stadium i etterforskningen kan det være nødvendig å bruke en midlertidig kasusdefinisjon, i påvente av at flere verifiserte kasus blir identifisert.
  • Valg av kasusdefinisjon har vesentlig betydning for etterforskningen.

Videoen gir en muntlig og grafisk fremstilling av innholdet i dette kapittelet.

6.1 Kasusdefinisjonen har to komponenter

  • Kliniske og diagnostiske kriterier: Hva er diagnosen? Hvilket smittestoff forårsaket sykdommen? Har dette smittestoffet kjennetegn som er karakteristiske for utbruddet, for eksempel en spesiell DNA-profil eller serotype? Prosedyren for å stille diagnosen er beskrevet i kapittel 7. Kasusdefinisjonen er imidlertid ikke det samme som diagnosen (figur 6.1), men inkluderer også en rekke begrensninger:
  • Begrensninger med hensyn til variablene tid, sted og person: Innen hvilket tidsrom ble pasientene syke? Hvilket geografisk område er rammet? Hva slags personer dreier det seg om?
Utbruddsveilederen figur 8.png

 

Figur 6.1. Kasusdefinisjonen er ikke det samme som diagnosen

 

6.2 Hensikten med kasusdefinisjonen

  • Oppklaringsarbeidet kan konsentreres om personer rammet av utbruddet. Opplysninger fra disse personene er nøkkelen til å avsløre årsaken.
  • Personer som ikke tilhører utbruddet, kan ekskluderes. Opplysninger fra slike personer vil være villedende.
  • Utbruddets størrelse og utbredelse kan bestemmes.
  • Populasjonen der utbruddet foregår (utbruddspopulasjonen) kan avgrenses (avsnitt 8.2). Det er innen denne populasjonen årsaken må søkes, og det er her tiltak må settes i verk.

Eksempler på kasusdefinisjoner

  • Gjester som deltok ved bryllupsmiddagen til Kari og Ola den 15. mai 1998, og som ble syke med diaré (minst to løse avføringer i løpet av 24 timer), og der sykdommen debuterte i perioden 16. til 22. mai.
  • Innbyggere i Hattfjelldal kommune som fikk oppkast, diaré eller begge deler i løpet av perioden 15. til 30. august 2004, og der sykdommen varte minst to dager.
  • Alle nordmenn med bakteriologisk verifisert Shigella sonnei-infeksjon, der sykdommen debuterte i perioden 1. mai til 31. juni 1986, og som ikke hadde reist utenlands i måneden før sykdommen startet.
  • Alle passasjerer med bakteriologisk verifisert Salmonella Enteritidis-infeksjon som reiste med fergen mellom Oslo og Hirtshals i perioden 12. til 22. desember 1970, og som ble syke i uken etter hjemkomsten.
  • Innbyggere i EU/EØS-området med bakteriologisk verifisert Salmonella Typhimurium-infeksjon, som ble syke i løpet av første halvår 1999, og der analyse av DNA fra bakterieisolatene viste en nærmere spesifisert profil.

6.3 Midlertidig kasusdefinisjon

På et tidlig stadium under oppklaringsarbeidet er det ofte nødvendig å anvende midlertidige kasusdefinisjoner, for at ikke oppklaringen skal forsinkes i påvente av at flere verifiserte kasus rekrutteres. Hensikten er å inkludere så mange kasus som mulig før pasientene glemmer viktige detaljer og verdifull informasjon går tapt. Senere, når et tilstrekkelig antall verifiserte kasus har blitt identifisert, kan oppklaringsarbeidet begrenses til slike pasienter. Man skiller mellom mulige, sannsynlige og verifiserte kasus. I et utbrudd av Salmonella Typhimurium-infeksjon kan dette se slik ut:

Eksempel:

Den 15. mai 2014 blir det oppdaget et utbrudd av akutt diaré som tilsynelatende er begrenset til innbyggerne i én kommune. Tidlig i etterforskningen er det bare identifisert noen få laboratorieverifiserte tilfeller, som alle har fått påvist S. Typhimurium. Mange av de syke har ikke oppsøkt lege, og legene har ikke alltid tatt prøver til bakteriologisk undersøkelse. Gjennom massemedier og andre kanaler blir folk med diaré oppfordret til å oppsøke lege, og samtidig blir legene anmodet om å være liberale med å ta prøver i denne spesielle utbruddsituasjonen (avsnitt 5.4 og 8.5).

  • Mulige kasus: Alle personer i utbruddspopulasjonen (innbyggerne i kommunen) som fikk diaré av minst to døgns varighet i løpet utbruddsperioden (et spesifisert antall uker eller dager, før og etter 15. mai). Dette er en svært sensitiv, men lite spesifikk definisjon, som riktignok vil inkludere så godt som alle virkelige kasus med S. Typhimurium-infeksjon, men også en rekke pasienter med andre etiologiske diagnoser som ikke har noe med utbruddet å gjøre (falskt positive).
  • Sannsynlige kasus: Alle personer i utbruddspopulasjonen som får påvist infeksjon med S. Typhimurium i løpet av den spesifiserte utbruddsperioden. Dette er en mer spesifikk definisjon enn den forrige. Antallet falskt positive reduseres, men elimineres ikke fullstendig. Samtidig kan det være enkelte pasienter med S. Typhimurium-infeksjon med kortvarige symptomer, som ikke fanges opp av denne definisjonen (falskt negative).
  • Verifiserte kasus: Alle i utbruddspopulasjonen som får påvist S. Typhimurium med den uvanlige DNA-profilen. Dette er en svært spesifikk kasusdefinisjonen. Det er ingen falskt positive, bortsett fra eventuelle endemiske tilfeller forårsaket av S. Typhimurium med samme DNA-profil som utbruddsstammen. Som ovenfor er imidlertid en slik definisjon ikke særlig sensitiv, fordi en rekke pasienter med S. Typhimurium-infeksjon ikke har fått diagnosen verifisert.  

I en populasjon der det normale, endemiske bakgrunnsnivået av sykdommen er betydelig, bør kasusdefinisjonen alltid innsnevres ytterligere ved å angi spesielle kjennetegn som skiller utbruddsstammen fra endemiske stammer av bakterien, slik det er gjort for verifiserte kasus ovenfor. Hensikten er å ekskludere pasienter som ikke tilhører utbruddet, og som derfor vil gi villedende opplysninger. For S. Typhimurium og mange andre bakterier er det vanlig å bruke analyse av DNA.

Selv om det endemiske nivå er svært lavt i utbruddspopulasjonen, er slike analyser uansett nødvendig for å kunne sammenligne utbruddsstammen med tilsvarende bakterier påvist samtidig hos pasienter fra andre landsdeler eller i utlandet. Dermed kan det avsløres om utbruddet har en større geografisk utbredelse enn man først fikk inntrykk av. I tillegg kan utbruddsstammen sammenlignes med S. Typhimurium som eventuelt er påvist i næringsmidler, dyr eller miljø, for dermed å kunne bidra til at smittekilden blir identifisert (avsnitt 10.1).

6.4 Valg av kasusdefinisjon har vesentlig betydning for etterforskningen

I mange utbrudd blir det utført grundige pilotintervjuer av pasienter som tilhører utbruddet, for å avdekke eksponeringer som er felles for alle eller mange av dem, og dermed danne hypoteser om hvilken smittekilde som var involvert (avsnitt 9.3). Hypotesene kan deretter testes ved analytisk epidemiologiske undersøkelser, som bygger på intervju av kasus og kontrollpersoner fra utbruddspopulasjonen (avsnitt 10.2). Kasusdefinisjonen har derfor avgjørende betydning for resultatet, både ved pilotintervjuer og epidemiologiske undersøkelser.

Hvis man bare inkluderer verifiserte kasus, vil gyldigheten (validiteten) av en epidemiologisk undersøkelse være optimal, men fordi forholdsvis få pasienter kan rekrutteres på denne måten, minsker styrken av de statistiske analysene. Det kan derfor bli vanskelig å identifisere en statistisk holdbar sammenheng mellom sykdommen og eksponering for smittekilden.

Dersom man inkluderer mulige eller sannsynlige kasus som ikke er verifisert, vil validiteten av undersøkelsene reduseres, men fordi mange pasienter kan rekrutteres på denne måten, øker styrken av de statistiske analysene. Ved pilotintervjuer vil pasienter som ikke tilhører utbruddet, gi opplysninger som er irrelevante. Dette kan i verste fall føre til at smittekilden blir oversett eller at feil smittekilde utpekes.

En grunnsetning i epidemiologi er at validitet er viktigere enn statistisk styrke. På et tidlig stadium i etterforskningen må man ofte fravike kravet om optimal validitet, fordi bare et begrenset antall verifiserte kasus er tilgjengelig, og fordi nødvendigheten av å handle raskt før pasientene glemmer viktige detaljer, gjør at man ikke har tid til å vente på at ytterligere kasus blir verifisert. Senere, når et tilstrekkelig antall verifiserte kasus er identifisert, kan analysene begrenses til slike pasienter.