Bittskader og infeksjoner - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Bittskader representerer en betydelig risiko for infeksjon. Man bør alltid iverksette strakstiltak som rens av sår. Posteksponeringsprofylakse og antibiotika kan være aktuelt.
Om bittskader
Bitt er en viktig årsak til skader og utgjør 5% av de traumatiske skadene på legevakter internasjonalt (1). Mange bittskader er imidlertid så små at lege ikke kontaktes. Hundebitt fører oftest til alvorlige skader, og er derfor hyppigere årsak til kontakt med helsevesenet. Ved kattebitt (28-80%) er det seks ganger høyere risiko for infeksjoner enn hundebitt (3-18%) (1;2). Menneskebitt utgjør en mindre andel av bittskadene og har en infeksjonsrisiko på ca. 25% (3;4). Også andre dyr som gnagere, aper, hester etc. kan påføre bittskader, men det ses sjelden i Norge.
Barn under 10 år er mest utsatt for hundebitt, og får også de alvorligste skadene. Hos de minste barna ser man oftest skader i hode- og halsregionen, og hos eldre barn og ungdom på armer og bein (4). Hos voksne ser man hyppigst skader på hendene. For kattebitt er voksne kvinner mest utsatt, og det er generelt høyere risiko for noe dypere bitt enn ved hundebitt, og dermed også større infeksjonsrisiko. Bittskader fra mennesker kan skyldes enten intensjonelle/direkte eller indirekte bitt. Intensjonelle (direkte) bittskader hos barn er ofte resultat av voldsom lek, men er som regel ikke alvorlige (5). De fleste «menneskebitt/-skader» er imidlertid indirekte og inntreffer i forbindelse med nevekamp (også kjent som revers bittskade, clenched fist injury) (4). Ved menneskebitt er det særlig viktig med grundig undersøkelse mtp. skader i nerver, sener og bein m.m. i tillegg til å undersøke for og ev. behandle infeksjon.
Infeksjoner i etterkant av bitt skyldes vanligvis bakterier fra munnfloraen til dyret (mennesket) eller pasientens egen hudflora, men også virussykdommer som rabies kan overføres ved bitt. Hunder og katter er dyrene som oftest biter mennesker, men også andre dyr og mennesker kan bite.
De fleste infeksjonene etter bittskader av hunder og katter består av flere typer bakterier, og det er gjennomsnittlig fem ulike bakterieisolater i hver prøve. Det er vanlig med blanding av aerobe og anaerobe mikrober Pasteurella-species er vanligste funn ved hunde- og kattebitt, men også ulike typer streptokokker, stafylokokker, moraxella og neisseria er vanlig. (2) Ved menneskebitt forekommer gule stafylokokker og eikenella corrodens oftere enn ved dyrebitt, og virussykdommer kan også i sjeldne tilfeller overføres via menneskebitt (6;7).
Ofte er det ikke nødvendig med ytterligere behandling enn sårrens, men ved infeksjon anbefales antibiotikabehandling, og ved visse risikofaktorer anbefales profylaktisk antibiotika (se Behandling).
Epidemiologi
Global forekomst
Hundebitt står for det desidert største antallet bittskader i året, med flere titalls millioner tilfeller på verdensbasis. Barn er mest utsatt. Globalt anslås det at nesten 60.000 mennesker dør årlig som følge av rabies, og de fleste tilfellene skyldes hundebitt. Deretter kommer kattebitt som voksne kvinner er mest utsatt for, og apebitt der turister/reisende er mest utsatt. (8) Ved ethvert bitt av et varmblodig dyr (eller flaggermus) i område der rabies forekommer bør posteksponeringsprofylakse vurderes.
Ut over bitt fra varmblodige dyr, er slanger viktig årsak til bittskader i store deler av verden. Omtrent 600 slangetyper er giftige, og ved bitt av giftig slange fører 50-70% av bittene til forgiftning. Det er anslått at slangebitt forårsaker 2,4 mill. forgiftninger og mellom 94.000 og 125.000 dødsfall årlig i tillegg til en rekke andre komplikasjoner som følge av giften. (8)
Forekomst i Norge
Årlig er 7-8000 bittskader til vurdering ved norske legevakter ifølge tall fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin (ICPC-kode S13 i årene 2018-2022). Det er ukjent hvor mange av disse skadene som fører til infeksjoner. Bittskader er ikke meldingspliktig til MSIS, men enkelte sykdommer som kan smitte via bitt er meldingspliktig.
Rabies er nominativt meldepliktig, gruppe A-sykdom. Ett tilfelle rapportert i Norge (smittet i utlandet).
Aktuelle mikrober
En rekke agens, både bakterielle og virale, kan smitte via bitt. Som regel foreligger det flere mikrober i hver skade, og det er som regel blanding av aerobe og anaerobe bakterier. Under er noen av de vanligste og viktigste mikrobene nevn
Pasteurella ssp.
Pasteurella ssp. (gram negative stavbakterier) er en del av normalflora i munnhule hos katt og hund, og er det vanligste mikrobefunnet ved infeksjoner etter både hunde- og kattebitt. En studie påviste Pasturella ssp. i 75% av dyrkningsprøvene etter kattebitt, og i 50% av prøvene etter hundebitt. Fra katter er P. multocida vanligst, men fra hunder er den oftest mindre patogene varianten P. canis vanligst (2). Mikroben forårsaker vanligvis lokal sårinfeksjon og ev. cellulitt, men kan også krysse over til blodbanen og forårsake meningitt, septisk artritt, osteomyelitt og endokarditt via hematogen spredning. Immunsupprimerte er særlig utsatt for alvorlig sykdom. Pasteurella spp. påvises i munnhulen hos opptil 50 % av hunder, men oftest mindre patogene varianter enn hos katter, som P. canis.
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga canimorsus (gram negativ stavbakterie) er hovedsakelig assosiert med hundebitt og noen ganger katteklor. I Norge er mikroben sjelden årsak til infeksjon, men man bør likevel være årvåken ved funn i dyrkningsprøver da den er kjent for å kunne gi sepsis og meningitt, men også infeksjoner i buk, endocarditt og aortitt. Ved systemisk infeksjon er det høy mortalitet (opptil 30%). Især hos immunsvekkede, men også hos immunfriske personer (9). Det er vist at i tilfellene der smitte skjer via bitt og inkubasjonstiden er kort er det høyest risiko for å utvikle alvorlig sykdom.
Bartonella henselae
Katteklorfeber (cat-scratch disease eller felinosis) skyldes bakterien Bartonella henselae (gram negativ stavbakterie). Bakterien kan overføres gjennom bitt eller klor, spesielt av unge katter (under 1 år), men i sjeldne tilfeller også fra hund. Barn er mest utsatt for smitte. Sykdommen karakteriseres av regional lymfadenopati og kan også gi langvarig feber, men ut over dette er den stort sett ganske mild og selvbegrensende. De fleste blir bra i løpet av tre måneder, og antibiotika har ikke vist å forkorte sykdomsforløpet, men kan være aktuelt i mer alvorlige tilfeller (10). Katteklorfeber er hovedsakelig en klinisk diagnose, men laboratoriediagnostikk er tilgjengelig. Se under Diagnostikk.
Eikenella corrodens
Eikenella corrodens (gram negativ stavbakterie) blir påvist i om lag 25% av bittskader som skyldes mennesker, men påvises sjelden etter dyrebitt. Mikroben er assosiert med osteomyelitt og septisk artritt. Det er derfor viktig med tidlig behandling, især ved skader på hender (6).
Streptokokker
Både alfa- og betahemolytiske streptokokker (gram positive kokker) forekommer i infeksjoner etter bittskader. Alfahemolytiske streptokokker ses hyppig etter katte- og menneskebitt, mens betahemolytiske streptokokker ses i en andel av hundebitt.
Stafylokokker
Gule stafylokokker (gram positive kokker) forekommer hyppig i forbindelse med menneskebitt. Dersom mikroben går over i blodbanen er det risiko for komplikasjoner som endocarditt (hjerteklaffbetennelse). Man ser også denne mikroben etter hundebitt, men den er sjelden etter kattebitt. Det er ikke uvanlig at mennesker er bærere av gule stafylokokker, og infeksjon kan være resultat av egen normalflora.
Andre aktuelle agens og infeksjoner
Anaerobe bakterier påvises i blandingsflora i over 60% av bittskader, og i abscesser er anaerobe tilstede i nesten 80% av prøvene (2).
Tetanusbakterien kan overføres gjennom dype bitt. Rabies kan overføres gjennom bitt av varmblodige dyr i endemiske områder og via flaggermus i stort sett hele verden. Ulceroglandulær tularemi er beskrevet etter kattebitt, også i Norge. Hepatitt B, C og HIV kan i svært sjeldne tilfeller smitte mellom mennesker via bitt dersom det også har vært blødning (6;7).
Slikking på hel hud av hund i Norge representerer ingen helserisiko hos friske personer.
Inkubasjonstid
Ved hundebitt: vanligvis ca. 24 timer. Ved kattebitt: vanligvis ca. 12 timer (kan være kortere).
Pasteurella multocida: 12-16 timer, streptokokk/stafylokokk: 24- 72 timer, katteklorfeber: 3-14 dager, Capnocytophaga canimorsus: 2-9 dager, tetanus: 3 – 21 dager, rabies: dager til år.
Symptomer og forløp
Spesifikke symptomer varierer, og avhenger av flere faktorer som dybde på bitt, hvilket dyr/om menneske har bitt, lokalisasjon på bitt etc.
I en studie på katte- og hundebitt så man abscesser (16%), purulent infeksjon (48%) og ikke-purulent med cellulitt, lymfangitt eller begge (36%) (2).
Generelt er symptomer på bakteriell infeksjon smerte, rødhet, varme og ev. puss på bittstedet, ofte hovne lymfekjertler og feber. I tillegg har noen av de viktigste mikrobene noe ulike egenskaper og kan i varierende grad forårsake lymfadenopati, cellulitt, sepsis, artritt, osteomyelitt og meningitt m.m. (se Aktuelle mikrober).
Andre aktuelle sykdommer:
Diagnostikk
Ved bakterielle infeksjoner: Dyrkning fra infiserte sår/abscesser, ev. blodkultur ved mistanke om systemisk infeksjon. Bittanamnese bør komme klart fram i rekvisisjonen til laboratoriet.
Katteklorfeber: Vanligvis klinisk diagnose, men dyrkning med spesielle teknikker og lang inkubasjonstid er mulig. PCR utføres ved St. Olavs hospital. Serologisk diagnostikk kan utføres ved Statens seruminstitutt i København.
- Tetanus (stivkrampe) - veileder for helsepersonell
- Rabies - veileder for helsepersonell
- Tularemi (harepest) - veileder for helsepersonell
- Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer
Behandling
Akuttbehandling av sår bør alltid gjennomføres. Umiddelbar rengjøring av skaden reduserer risiko for infeksjon (9). Bruk såpe og rennende vann. Desinfeksjonsmiddel og såpe må ikke brukes samtidig – de kan inaktivere hverandre. Dersom det er noe tid siden bittet kan det være nødvendig å fjerne ev. nekrose. Man bør vurdere om det er aktuelt med antibiotikaprofylakse og/eller annen posteksponeringsprofylakse. Ved klinisk infeksjon er det indikasjon for antibiotikabehandling. Godt sårstell i etterkant er viktig for å unngå sekundære infeksjoner.
Antibiotikaprofylakse
Antibiotikaprofylakse kan være aktuelt ved forhøyet risiko for infeksjon. Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon:
- Sårfaktorer: dyp skade; sår på hånd/fot/ansikt; katte- og menneskebitt; primær lukking
- Pasientfaktorer: Eldre og små barn; rusmisbruk; immunsvekkede/-supprimerte pasienter
Les mer om behandling og antibiotikaprofylakse:
- Nasjonal retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (helsedirektoratet.no)
- Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (helsedirektoratet.no)
Annen posteksponeringsprofylakse
I noen tilfeller kan det være aktuelt med annen posteksponeringsprofylakse:
- PEP mot Hepatitt B og HIV kan være aktuelt ved menneskebitt med penetrering av hud og blødning. Se Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer.
- Vaksine og antitoksin mot tetanus kan være aktuelt etter dyrebitt. Les mer i Tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin - veileder for helsepersonell.
- Vaksine og antitoksin mot rabies kan være aktuelt etter bitt av mulig rabiessmittet dyr. Les mer i Rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin - veileder for helsepersonell.
Antibiotikabehandling
Infeksjon etter bitt behandles med antibiotika. Les mer om behandling:
- Nasjonal retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (helsedirektoratet.no)
- Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (helsedirektoratet.no)
Forebyggende tiltak
Unngå bitt. Barn bør aldri forlates alene med hunder (eller andre dyr). Man bør ikke klappe fremmede eller ville dyr. Dette gjelder også på reiser og ved besøk i dyreparker eller lignende. For posteksponeringsprofylakse inkludert antibiotikaprofylakse, se Behandling.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS gruppe A-sykdom ved mistenkt eller påvist tetanus, rabies, hepatitt B og C, HIV eller encefalitt. Bittskader i seg selv er ikke meldingspliktig til MSIS.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesykepleier som mistenker eller påviser et tilfelle av rabies, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21076348.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved mistanke om smitte fra dyr: Varsling av smittsomme sykdommer
Louis Pasteur (1822-1895, Frankrike), Alberto L. Barton (1870-1950, Peru), Diane M. Hensel (USA), M. Eiken (Danmark). Gresk: kapnos (røyk), Latin: canimorsus (hundebitt).