Bittskader og infeksjoner – håndbok for helsepersonell

Sist endret 18.06.2024

Bittskader representerer en betydelig risiko for infeksjon. Man bør alltid iverksette strakstiltak som rens av sår. Posteksponeringsprofylakse og antibiotikabehandling kan være aktuelt.

Om bittskader

Bittskader utgjør en betydelig andel av traumatiske skader både på norske legevakter og internasjonalt. Bitt fra ulike dyr er beheftet med ulik risiko. Av bittskader er hundebitt er vanligste årsak til legekontakt. Barn under 10 år er mest utsatt for hundebitt, og får også de alvorligste skadene. Hos de minste barna ser man oftest skader i hode- og halsregionen, og hos eldre barn og ungdom på armer og bein (1). Hos voksne ser man hyppigst skader på hendene. Kattebitt er ofte dypere enn hundebitt og er forbundet med langt høyere risiko for infeksjon (28-80%) enn hundebitt (3-18%) (2;3). Voksne kvinner er mest utsatt for kattebitt. Menneskebitt utgjør en liten andel av bittskadene. Intensjonelle bittskader ses oftest hos barn som resultat av voldsom lek, men er som regel ikke alvorlige (4). De fleste «menneskebitt/-skader» er imidlertid indirekte og inntreffer i forbindelse med nevekamp (også kjent som revers bittskade, clenched fist injury) (1). Ved menneskebitt er det særlig viktig med grundig undersøkelse mtp. skader i nerver, sener og bein i tillegg til å undersøke for og ev. behandle infeksjon.

Infeksjoner etter bitt skyldes vanligvis bakterier fra munnfloraen til dyret (mennesket) eller pasientens egen hudflora, men også virussykdommer som rabies kan overføres.

Epidemiologi

Global forekomst

Bitt utgjør ca. 5% av de traumatiske skadene på legevakter internasjonalt (2). Mange bittskader er imidlertid så små at lege ikke kontaktes. Hundebitt står for det desidert største antallet bittskader i året med flere titalls millioner tilfeller på verdensbasis. Globalt anslås det at nesten 60.000 mennesker dør årlig som følge av rabies, og de fleste tilfellene skyldes hundebitt. Deretter kommer kattebitt og apebitt, som turister/reisende er mest utsatt for (6).

Ut over bitt fra varmblodige dyr, er slanger viktig årsak til bittskader i store deler av verden. Omtrent 600 slangetyper er giftige, og ved bitt av giftig slange fører 50-70% av bittene til forgiftning. Det er anslått at slangebitt forårsaker 2,4 mill. forgiftninger og mellom 94 -125.000 dødsfall årlig i tillegg til en rekke andre komplikasjoner som følge av giften (6).

Forekomst i Norge

Ved norske legevakter vurderes 7-8000 bittskader årlig ifølge tall fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin (ICPC-kode S13 i årene 2018-2022). Det er ukjent hvor mange av disse skadene som fører til infeksjoner. Bittskader er ikke meldingspliktig til MSIS, men enkelte sykdommer som kan smitte via bitt er meldingspliktig (tetanus, rabies, hepatitt B og C, HIV og encefalitt)

Aktuelle mikrober

En rekke agens, både bakterielle og virale kan smitte via bitt. Som regel foreligger det blandingsflora av aerobe og anaerobe bakterier. Pasteurella-species er vanligste funn ved hunde- og kattebitt, men også ulike typer streptokokker, stafylokokker, moraxella og neisseria er vanlig (3). Ved menneskebitt forekommer gule stafylokokker og eikenella corrodens oftere enn ved dyrebitt, og virussykdommer kan også i sjeldne tilfeller overføres via menneskebitt (7;8). Under er noen av de vanligste og viktigste mikrobene beskrevet.

Pasteurella ssp.

Pasteurella ssp. (gram negative stavbakterier) er en del av normalflora i munnhule hos katt og hund, og er det vanligste mikrobefunnet ved infeksjoner etter både hunde- og kattebitt. En studie påviste Pasturella ssp. i 75% av dyrkningsprøvene etter kattebitt, og i 50% av prøvene etter hundebitt. Fra katter er P. multocida vanligst, men fra hunder er den oftest mindre patogene varianten P. canis vanligst (3).

Mikroben forårsaker vanligvis lokal sårinfeksjon og ev. cellulitt, men kan også krysse over til blodbanen og forårsake meningitt, septisk artritt, osteomyelitt og endokarditt via hematogen spredning. Immunsupprimerte er særlig utsatt for alvorlig sykdom. Pasteurella spp. påvises i munnhulen hos opptil 50 % av hunder, men oftest mindre patogene varianter enn hos katter, som P. canis.

Capnocytophaga canimorsus

Capnocytophaga canimorsus (gram negativ stavbakterie) er hovedsakelig assosiert med hundebitt og noen ganger katteklor. I Norge er mikroben sjelden årsak til infeksjon, men man bør likevel være årvåken ved funn i dyrkningsprøver da den er kjent for å kunne gi sepsis og meningitt, men også infeksjoner i buk, endocarditt og aortitt.

Ved systemisk infeksjon er det høy mortalitet (opptil 30%). Især hos immunsvekkede, men også hos immunfriske personer (9). Det er vist at i tilfellene der smitte skjer via bitt og inkubasjonstiden er kort er det høyest risiko for å utvikle alvorlig sykdom.

Bartonella henselae

Katteklorfeber (cat-scratch disease eller felinosis) skyldes bakterien Bartonella henselae (gram negativ stavbakterie). Bakterien kan overføres gjennom bitt eller klor, spesielt av unge katter (under 1 år), men i sjeldne tilfeller også fra hund. Barn er mest utsatt for smitte. Sykdommen karakteriseres av regional lymfadenopati og kan også gi langvarig feber, men ut over dette er den stort sett ganske mild og selvbegrensende.

De fleste blir bra i løpet av tre måneder, og antibiotika har ikke vist å forkorte sykdomsforløpet, men kan være aktuelt i mer alvorlige tilfeller (10). Katteklorfeber er hovedsakelig en klinisk diagnose, men laboratoriediagnostikk er tilgjengelig. Se avsnittet om diagnostikk.

Eikenella corrodens

Eikenella corrodens (gram negativ stavbakterie) blir påvist i om lag 25% av bittskader som skyldes mennesker, men påvises sjelden etter dyrebitt. Mikroben er assosiert med osteomyelitt og septisk artritt. Det er derfor viktig med tidlig behandling, især ved skader på hender (7).

Streptokokker

Både alfa- og betahemolytiske streptokokker (gram positive kokker) forekommer i infeksjoner etter bittskader. Alfahemolytiske streptokokker ses hyppig etter katte- og menneskebitt, mens betahemolytiske streptokokker ses i en andel av hundebitt.

Stafylokokker

Gule stafylokokker (gram positive kokker) forekommer hyppig i forbindelse med menneskebitt. Dersom mikroben går over i blodbanen er det risiko for komplikasjoner som endocarditt (hjerteklaffbetennelse). Man ser også denne mikroben etter hundebitt, men den er sjelden etter kattebitt. Det er ikke uvanlig at mennesker er bærere av gule stafylokokker, og infeksjon kan være resultat av egen normalflora.

Andre aktuelle agens og infeksjoner

Anaerobe bakterier påvises i blandingsflora i over 60% av bittskader, og i abscesser er anaerobe tilstede i nesten 80% av prøvene (3).

Tetanusbakterien kan overføres gjennom dype bitt. Rabies kan overføres gjennom bitt av varmblodige dyr i endemiske områder og via flaggermus i stort sett hele verden. Ulceroglandulær tularemi er beskrevet etter kattebitt, også i Norge. Hepatitt B, C og HIV kan i svært sjeldne tilfeller smitte mellom mennesker via bitt dersom det også har vært blødning (7;8).

Slikk på hel hud av hund i Norge representerer ingen helserisiko hos friske personer.

Inkubasjonstid

Ved hundebitt: vanligvis ca. 24 timer. Ved kattebitt: vanligvis ca. 12 timer (kan være kortere).

Pasteurella multocida: 12-16 timer, streptokokk/stafylokokk: 24- 72 timer, katteklorfeber: 3-14 dager, Capnocytophaga canimorsus: 2-9 dager, tetanus: 3 – 21 dager, rabies: dager til år

Symptomer og forløp

Spesifikke symptomer varierer og avhenger av flere faktorer som dybde på bitt, hvilket dyr/om menneske har bitt, lokalisasjon på bitt etc.

I en studie på katte- og hundebitt så man abscesser (16%), purulent infeksjon (48%) og ikke-purulent infeksjon med cellulitt, lymfangitt eller begge (36%) (3).

Generelt er symptomer på bakteriell infeksjon smerte, rødhet, varme og ev. puss på bittstedet, ofte hovne lymfekjertler. Feber kan forekomme. I tillegg har noen av de viktigste mikrobene noe ulike egenskaper og kan i varierende grad forårsake lymfadenopati, cellulitt, sepsis, artritt, osteomyelitt og meningitt m.m. Se avsnitt om aktuelle mikrober.

Andre aktuelle sykdommer:

Diagnostikk

Ved bakterielle infeksjoner: Dyrkning fra infiserte sår/abscesser, ev. blodkultur ved mistanke om systemisk infeksjon. Bittanamnese bør komme klart fram i rekvisisjonen til laboratoriet.

Katteklorfeber: Vanligvis klinisk diagnose, men dyrkning med spesielle teknikker og lang inkubasjonstid er mulig. PCR utføres ved St. Olavs hospital. Serologisk diagnostikk kan utføres ved Statens seruminstitutt i København.

Behandling

Akuttbehandling av sår bør alltid gjennomføres. Umiddelbar rengjøring av skaden reduserer risiko for infeksjon (9). Bruk såpe og rennende vann. Desinfeksjonsmiddel og såpe må ikke brukes samtidig – de kan inaktivere hverandre. Fjern ev. nekrose. Man bør vurdere om det er aktuelt med posteksponeringsprofylakse (vaksine/ immunglobulin/ antibiotika).

Ved klinisk infeksjon er det indikasjon for antibiotikabehandling. Les mer om behandling:

Posteksponeringsvaksine og immunglobulin

I noen tilfeller kan det være aktuelt med vaksine og/ eller immunglobulin:

Vaksine og antitoksin mot tetanus kan være aktuelt etter dyrebitt. Les mer i Tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin - håndbok for helsepersonell. Kombinasjonsvaksiner bør benyttes.
Vaksine og immunglobulin mot rabies bør vurderes ved bitt av varmblodig dyr eller flaggermus i områder der rabies forekommer. Les mer i Rabiesvaksine og rabiesimmunglobulin - håndbok for helsepersonell.
Profylakse mot Hepatitt B og HIV kan være aktuelt ved menneskebitt med penetrering av hud. Se Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer – håndbok for helsepersonell.

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse kan være aktuelt. Risikofaktorer for infeksjon og/ eller økt risiko for alvorlig infeksjon:

Sårfaktorer: dyp skade; sår på hånd/fot/ansikt; katte- og menneskebitt; primær lukking
Pasientfaktorer: Eldre og små barn; rusmisbruk; immunsvekkede/-supprimerte pasienter

Les mer om behandling og antibiotikaprofylakse:

Forebyggende tiltak

Unngå bitt. Barn bør aldri forlates alene med hunder (eller andre dyr). Man bør ikke klappe fremmede eller ville dyr. Dette gjelder også på reiser og ved besøk i dyreparker eller lignende. For posteksponeringsprofylakse inkludert vaksine og antibiotikaprofylakse, se avsnitt om behandling.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS gruppe A-sykdom ved mistenkt eller påvist tetanus, rabies, hepatitt B, hepatitt C, HIV eller encefalitt. Bittskader i seg selv er ikke meldingspliktig til MSIS.

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesykepleier som mistenker eller påviser et tilfelle av rabies, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21076348.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved mistanke om smitte fra dyr: Varsling av smittsomme sykdommer

Louis Pasteur (1822-1895, Frankrike), Alberto L. Barton (1870-1950, Peru), Diane M. Hensel (USA), M. Eiken (Danmark). Gresk: kapnos (røyk), Latin: canimorsus (hundebitt).