Tetanus (stivkrampe) - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Tetanus (stivkrampe) er en sykdom som skyldes et eksotoksin produsert av den sporedannende stivkrampebakterien. Sykdommen forekommer i dag vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord
Om tetanus
Tetanus (stivkrampe) er en akutt sykdom som skyldes et eksotoksin produsert av bakterien Clostridium tetani. Tetanusbakterien krever anaerobe eller tilnærmet anaerobe forhold, og kan dermed vokse i områder med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev og fremmedlegemer. Reservoar for bakterien er jordsmonn og tarmen hos dyr og mennesker. Bakterien finnes derfor særlig i avføring fra gressende dyr, f.eks. hest. Sprøytemisbruk kan forårsake enkelttilfeller eller små utbrudd. Tetanusbakterien forekommer i hele Norge (fastlandet).
Historisk bakgrunn
Sykdommen har vært kjent siden antikken, bakterien ble første gang påvist i 1884 og toksinet ble påvist i 1890. Tetanusserum til behandling og profylakse ble utviklet fra hesteserum på begynnelsen av 1900-tallet. Tetanus var tidligere vanligvis assosiert med krig og slagmarker. Bruk av hesteserum under første verdenskrig reduserte dramatisk tilfeller av tetanus ved sårskader. Vaksine ble tilgjengelig på 1930-tallet og kom i utstrakt bruk blant militære under annen verdenskrig. Humant tetanus immunglobulin ble introdusert i 1960. Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945 og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Fram til 1950-tallet var det i Norge 10-15 dødsfall årlig forårsaket av tetanus.
Dagens situasjon
Tetanus er i dag en sjelden sykdom i høyinnkomstland, men er et viktig folkehelseproblem i 13 land hovedsakelig i Asia og Afrika, spesielt blant nyfødte (neonatal tetanus) som smittes ved at sår forurenses med bakterien ved kutting av navlestrengen. Verdens helseorganisasjon har beregnet at neonatal tetanus i 2017 forårsaket 30 800 dødsfall. Dette er en estimert reduksjon på 96% i forhold til slutten av 1980-tallet. WHO har beregnet at 86% av verdens barn per 2018 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår og at 129 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Fram til 1950-tallet var det i Norge 10-15 dødsfall årlig forårsaket av tetanus. Sykdommen forekommer i Norge vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord. Det er lite sannsynlig at personer født før 1950 er blitt primærvaksinert mot tetanus. I 2017 ble det i EU/EØS-området rapportert 82 tilfeller av tetanus med flest tilfeller i Italia, Polen, Romania og Spania.
Smittemåte
Sporer av tetanusbakterien kommer inn i kroppen ved at sår forurenses med jord, gatestøv, avføring fra dyr eller mennesker eller skitne sprøytespisser. Klassisk skade er dype bitt eller tråkk på skitne spikre, men også brannsår og mindre trivielle stikkskader kan introdusere sporene under huden. Smitter ikke fra person til person.
Inkubasjonstid
3-21 dager, avhengig av inokulasjonsmengden.
Symptomer og forløp
Symptomene skyldes et eksotoksin som bakterien produserer. Toksinet virker lokalt på muskelnervene og gir ofte som første symptom stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulatur som gir inntrykk av at den syke ler og har hevet øyebryn (risus sardonicus). Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær. Nervetråder til blodårer affiseres og forårsaker kraftig svette. Letalitet ved tetanus er 10-90% avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstiden (høyest ved kort inkubasjonstid). Gjennomgått infeksjon gir ikke immunitet.
Diagnostikk
Klinisk stilt diagnose. Laboratorieundersøkelser (dyrkning, påvisning av toksin) er ofte negative og har begrenset diagnostisk verdi.
Forekomst i Norge
Tetanus har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
Figur 1. Dødsfall i Norge forårsaket av tetanus 1900-2018. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1900-1974) og MSIS (1975-2018).
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| 0-9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10-19 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20-49 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 50-69 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| 70 og over | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Totalt | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 3 |
Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2018 meldt 55 tilfeller av tetanus hvorav 5 kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.
Behandling
Sårrevisjon og kirurgisk sanering av infeksjonsfokus dersom dette er mulig. Tetanus antitoksin (humant tetanus immunglobulin, HTIg) og vaksine skal gis så snart som mulig. Ved mistanke om sykdom settes 3000 IE HTIg så raskt som mulig. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder. Tetanusvaksine (vanligvis som kombinasjonsvaksine) gis samtidig på annet injeksjonssted. Behandlingen må skje i rolig miljø da lys eller lydinntrykk kan utløse kramper. Antibiotika gis for å unngå fortsatt bakterievekst.
Forebyggende tiltak
Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for tetanus i 2016 var 96% for 2-åringer og 92% for 16-åringer. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år. Gravide og ammende bør vaksineres dersom det er indisert. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk.
Folketrygden yter stønad til tetanusvaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Alle vaksinasjoner er meldepliktige til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) uavhengig av samtykke.
Tetanusvaksine består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Vanligvis anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste/ polio/Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved grunnvaksinasjon og difteri/tetanus/kikhoste/polio-vaksine (DTP-IPV) ved boostervaksinasjon. Ren tetanusvaksine er tilgjengelig. Difteri/tetanus/ kikhostevaksine (DTP) er tilgjengelig til boostervaksinasjon, men ikke til grunnvaksinasjon. Les mer om vaksinen og immunglobulin i Vaksinasjonsveilederen:
Boostervaksinasjon av voksne
For flere av vaksinene som gis i barnevaksinasjonsprogrammet trengs det gjentatte boosterdoser i voksen alder for å opprettholde beskyttelsen mot sykdommene. Det er aktuelt med slik oppfriskningsvaksinasjon mot sykdommene difteri, stivkrampe, kikhoste og polio når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det gjelder alle voksne, også personer som ikke har tenkt seg på utenlandsreise. På grunn av økt risiko for smitte og videre spredning av smitte til sårbare pasienter, er dette spesielt viktig for helsepersonell. For boostervaksinasjon anbefales difteri/tetanusvaksine (DTP). For basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser DTP-IPV eller ren tetanusvaksine.
Immunglobulin
Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke antistoffer mot tetanus. Det brukes som behandling for tetanus og forebyggende ved forurenset sår der det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller der såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert.
Forebyggende tiltak ved sårskader
Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet. Urent sår er et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første seks timene etter at skaden inntraff. I tvilstilfeller, for eksempel ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret vurderes som urent.
For mer informasjon om bruk av tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg) og doseringer ved sårskader, se:
- Bruk av tetanusvaksine og tetanusimmunglobulin ved sårskader (Vaksinasjonsveilederen)
Immunglobulin kan gis samtidig med tetanusvaksine, men på en annen kroppsdel og før ev. sårrevisjon da sårrevisjon kan frigjøre toksin. Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet. Også forsinket basisvaksinasjon for personer under 18 år dekkes gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon dekkes vaksinen av Folketrygden. Det er ingen refusjonsordning for tetanusvaksine til andre.
Andre målgrupper for vaksinasjon
Voksne som er grunnvaksinert bør ta én dose oppfriskningsvaksine mot stivkrampe ca. hvert 10. år. Dette er spesielt viktig ved utenlandsreiser og ved arbeid eller fritidsaktiviteter hvor man er mye i kontakt med jordsmonn. Det anbefales at vaksinen gis som kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot difteri, kikhoste og eventuelt polio. Voksne som ikke er grunnvaksinert, bør få full grunnvaksinasjon med tre doser med høydose stivkrampevaksine.
Andre viktige forebyggende tiltak er godt stell av små sår og, spesielt hos eldre personer som ofte er ubeskyttet, bruk av hansker ved mye hageaktivitet.
Tetanus og ride- og sirkusaktiviteter på idrettsplasser
Hester og sirkusdyr kan som andre gressende dyr skille ut tetanussporer i avføringen. Man kan derfor tenke seg at bruk av idrettsplasser til andre aktiviteter som ridesport og sirkusaktiviteter kan medføre en risiko for tetanus i forbindelse med idrettsskader. Forutsatt at synlige ekskrementer fra dyr fjernes fra idrettsplassen etter arrangementer, anses denne risikoen som så liten at det ikke er grunn til å nekte ride- og sirkusaktiviteter på grus- eller gressbaner som vanligvis brukes til idrett. I tillegg har befolkningen en svært høy vaksinasjonsdekning mht. tetanus.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved mistenkt enkelttilfelle. Ved utbrudd i stoffmisbrukermiljøer bør man undersøke muligheten for forurenset narkotika som kan være i omløp.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle, der annen årsak er utelukket, hvor pasienten har minst to av følgende symptomer:
- smertefulle muskulære kontraksjoner i ansiktet som fører til trismus og risus sardonicus
- smertefulle muskulære kontraksjoner i trunkus-muskulatur
- generaliserte spasmer, ev. med opisthotonus.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Gresk: tetanos (spenne), clostridium (spindel)