Rubella (røde hunder) - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Rubella (røde hunder) en vanligvis mild virussykdom som gir utslett. Hos gravide kan rubella medføre abort og alvorlige fosterskader.
Om rubella
Rubella forårsakes av rubellavirus som er et virus i familien togaviridae. Mennesket er eneste reservoar for rubellaviruset. Verdens helseorganisasjon hadde som mål å utrydde rubella i Europaregionen innen 2015. Ifølge WHO er rubellavaksine per 2018 en del av vaksinasjonsprogrammene i 168 land, og global vaksinasjonsdekning er estimert til 69%. I 2013 var det et større utbrudd av rubella i Polen. Undersøkelser på 1990-tallet har vist at 95-98% av norske kvinner i 20-28 års alder er immune mot rubella. Fremdeles må man derfor regne med at 5-10% av fertile kvinner ikke er immune.
Historisk bakgrunn
Sykdomsbildet ble første gang beskrevet i Tyskland i 1740. Virus som årsak til sykdommen ble påvist i 1911. Sammenheng med fosterskade ble identifisert i 1941, viruset ble isolert i 1962, og vaksine ble utviklet i 1969.
Norge
I Norge var rubella hovedsakelig en barnesykdom som før introduksjon av vaksinasjon opptrådte i epidemier hvert 4-5 år. Siste store utbrudd i Norge var i 1978-79, siste mindre utbrudd av rubella var knyttet til en internasjonal skole i Sogn og Fjordane årsskiftet 1995-96. Siste registrerte tilfelle av rubellaencefalitt i Norge var i 1984. Rubella er i dag en svært sjelden sykdom i Norge, og diagnostiserte rubellatilfeller er vanligvis smittet i utlandet. Overføring av rubellasmitte fra mor til barn skjer svært sjeldent i Norge. Siste tilfelle var i 2002 hos en innvandrer som var smittet i Somalia og barnet ble født i Norge.
Smittemåte og smitteførende periode
Nærdråpesmitte. Smitteførende 1 uke før og minst 4 dager etter utbrudd av utslett. Barn med medfødt rubellasyndrom kan utskille virus lenge og må anses som smitteførende inntil minst 1 års alder og inntil to negative viruspåvisningprøver.
Inkubasjonstid
14-21 dager, vanligvis 16-18 dager.
Symptomer og forløp
Opp til halvparten av de smittede har få eller ingen symptomer. Moderat feber og utslett som brer seg fra ansikt til hele kroppen. Forstørrete lymfeknuter på halsen. Konjunktivitt ses spesielt hos voksne. Rubellainfeksjon kan i sjeldne tilfeller gi komplikasjoner i form av encefalitt og leddaffeksjon.
Diagnostikk
Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Flere andre virussykdommer kan gi liknende kliniske bilder. Derfor bør man alltid, når man har pasient med utslettsykdom som kan tenkes være rubella, ta prøve for laboratorieanalyse, og det kan være lurt også å be om meslingetest.
Diagnose bekreftes ved påvisning av antistoffer i parsera. Ved positiv IgM og IgG, skal rubella IgG aviditetsundersøkelse utføres. Ved mistanke om aktuell infeksjon bør det i tillegg til serum også tas munnsekret, urin, EDTA-blod, halsprøve, nasopharyngealaspirat eller spinalvæske for påvisning av rubellavirusnukleinsyre. Prøve til nukleinsyrepåvisning bør tas i løpet av første sykdomsuke. Utstyr til prøvetaking av munnsekret fås ved henvendelse til Folkehelseinstituttet.
Folkehelseinstituttet har nasjonal referansefunksjon og nasjonalt WHO referanselaboratorium for rubellavirus, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. I tillegg utfører avdelingen primærdiagnostikk og mottar både serum og munnsekret (kun IgM) til analyse.
Rubella og graviditet
Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått to doser rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK, Mine vaksiner) eller tidligere har fått påvist antistofftiter > 10 IU/ml har ikke behov for antistofftesting under svangerskapet. Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått en dose rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK) har heller ikke behov for testing under svangerskapet, men det anbefales én dose MMR-vaksine etter avsluttet svangerskap.
Kvinner med som ikke er vaksinert eller har usikker vaksinasjonsstatus bør få målt rubellaantistoff. Lege/jordmor som rekvirerer blodprøver i svangerskapet har ansvaret for å vurdere behovet for testing. Vaksinasjonsanbefaling avhenger av prøvesvaret (tabell 1).
|
Tidligere vaksinasjon eller antistoffmåling |
Antistofftesting | Vaksinasjonsanbefaling* |
| To doser rubellavaksine | Nei | 0 |
| Antistoff-titer > 10 IU/ml | Nei | 0 |
| En dose rubellavaksine | Nei | 1 dose MMR |
|
Ikke vaksinert / usikker vaksinasjonsstatus |
Ja | > 10 IU/ml: 0 |
| > 5 IU/ml < 10 IU/ml: 1 dose MMR | ||
| < 5 IU/ml: 2 doser MMR | ||
|
*MMR vaksine er kontraindisert til gravide og den siste måneden før graviditet |
||
Ved positivt antistoffprøve som indikerer aktuell rubellainfeksjon skal den gravide henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste fostermedisinske senter.
Bakgrunn
Siden 1992 er alle gravide blitt testet for antistoffer mot rubella, for å sikre at de er beskyttet mot sykdommen. Personer uten antistoffer har blitt tilbudt vaksine etter fødselen. Sykdommen er nå eliminert i Norge, selv om importerte tilfeller kan forekomme. Samtidig har det vært mye usikkerhet rundt betydningen av lave antistoffer. Der er derfor gjort en vurdering av hvor vidt generell undersøkelse av rubella-antistoffer i svangerskapet vil redusere risiko for fosterskade eller smitte i seinere svangerskap.
Infeksjon tidlig i svangerskapet kan forårsake intrauterin død og spontanabort. Fosterskader (medfødt rubellasyndrom) kan opptre spesielt ved infeksjon i første trimester i form av misdannelser i øye, øre, hjerte og psykomotorisk retardasjon. Risiko for fosterskade anslås til omtrent 90 % dersom den gravide blir smittet de første åtte til ti ukene av svangerskapet. Risikoen synker til omkring 35 % i tredje svangerskapsmåned og til omkring 10 % i fjerde svangerskapsmåned. Etter 20. svangerskapsuke er fosterskade svært sjelden.
Fra 1978 ble vaksine gitt til jenter i ungdomsskolen, og fra 1983 er det gitt til alle barn, og rubella er i dag en svært sjelden sykdom i Norge. Formålet med vaksinasjonsprogrammet er å forebygge at gravide kvinner blir smittet og dermed risikerer å føde barn med medfødt rubellasyndrom. Etter en vaksinedose vil omtrent 98 % av de vaksinerte utvikle beskyttelse i løpet av fire uker, og denne beskyttelsen varer sannsynligvis hele livet.
Siste tilfelle av medfødt rubellasyndrom der kvinnen ble smittet i Norge, var i 1990. Ved det siste tilfellet, i 2002, var kvinnen smittet i utlandet. Norge oppfyller derfor WHOs kriterier for eliminering av rubella.
Etter vaksinering mot rubella faller antistoffnivået over tid. Hos en del personer faller det under det som er definert som beskyttende nivå. En litteraturgjennomgang viser likevel at det aldri er beskrevet rubellautbrudd i en gjennomvaksinert befolkning. Forklaringer på det kan være at cellulær immunitet er av betydning og at testenes «beskyttende nivå», som er definert før man begynte å vaksinere, er høyere enn det som egentlig er nødvendig. Andre land som har eliminert rubella har sluttet å teste gravide kvinner som har fått to doser rubellaholdig vaksine.
For mer bakgrunnsinformasjon:
Forekomst i Norge
Rubella har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1977-89 var kun encefalitt og medfødt sykdom meldingspliktig. I perioden 1990-94 var også tilfeller hos kvinner over 15 år meldingspliktig. Fra 1995 er alle tilfeller meldingspliktig.
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Under 1 år | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1-9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 10-19 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 20-49 | 2 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Over 50 år | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Totalt | 2 | 1 | 3 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Siste tilfelle av mor-til-barn smitte var i 2002 hos en innvandrer som var smittet i Somalia og fødte barnet i Norge.
Behandling
Ingen spesifikk behandling.
Rubella er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.
Forebyggende tiltak
Rubellavaksine er fremstilt av levende, svekket rubellavirus dyrket i humane diploide celler. Etter én vaksinedose vil ca. 98% av de vaksinerte utvikle beskyttelse i løpet av tre uker. Denne beskyttelsen varer sannsynligvis hele livet. Ren rubellavaksine finnes, men er ikke alltid tilgjengelig. Vaksinen gis vanligvis som kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine). Det er ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene.
Formålet med å vaksinasjon mot røde hunder er å forebygge at gravide kvinner blir smittet og dermed risikerer å føde barn med medfødt rubellasyndrom. Vaksinasjon ble gitt til jenter i ungdomsskolen fra 1978, siden 1983 til alle barn som en del av MMR-vaksinen. Siden da har formålet vært å stoppe sirkulasjonen av rubellaviruset i Norge.
Vaksinen gis i barnevaksinasjonsprogrammet ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine i 2016 var 96% hos 2-åringer og 91% hos 16-åringer. Dersom første dose er gitt tidligere enn 15 måneders alder, vil vaksinasjon etter fylte 1 år være tellende i norsk program. Vaksine kan også gis fra 9-12 måneders alder ved økt smitterisiko, men da anbefales ytterligere én dose ved 15 måneders alder.
Alle som ikke er vaksinert før og ikke har gjennomgått rubella anbefales vaksinasjon. Antistoffundersøkelse på forhånd er ikke nødvendig. MMR-vaksine for alle aldersgrupper finansieres over statsbudsjettet og utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet. Folketrygden yter stønad til MMR-vaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Les mer om vaksinen i Vaksinasjonsveilederen:
Forsvaret har siden 1999, som et tiltak for å unngå meslingutbrudd i forlegninger, tilbudt MMR-vaksine til rekrutter ved innrykk.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
De syke bør unngå nær kontakt med gravide. Ved gravide i nærmiljø anbefales ev. serologisk testing. Ved mistenkt infeksjon hos gravide skal serologisk undersøkelse alltid gjøres.
Barnehager
Barnet kan vende tilbake til barnehagen minimum 5 dager etter utbrudd av utslett. Hvis barnet er vaksinert er det lite sannsynlig at utslettsykdommen er rubella.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime i 1 uke etter debut av utslett når det er mottakelige personer i avdelingen. Ikke-vaksinerte helsearbeidere bør ikke være i kontakt med pasienten hvis det er immune helsearbeidere tilgjengelig.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning, i fravær av nylig rubellavaksinasjon, av:
- rubellavirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- rubellavirusantistoff (IgM*-antistoff eller IgG-serokonvertering eller signifikant IgG-økning i serumpar).
* Siden rubella er eliminert i Norge, bør det gjøres ytterligere testing for å ekskludere falsk positiv IgM (alternativ IgM-test, ev. aviditetstesting)
Laboratorieresultatene må tolkes med hensyn til vaksinasjonsstatus. Ved nylig vaksinasjon blir rubella-PCR ofte positiv slik at det må gjøres sekvensering for å påvise vaksinevirus og avkrefte infeksjon med villvirus. Kliniske kriterier er akutt debut av generalisert makulopapuløst utslett og minst én av følgende: cervikal lymfadenopati, suboccipital lymfadenopati, post-auriculær adenopati, artralgi eller artritt.
Kriterier for melding av medfødt rubellasyndrom er et dødfødt barn med laboratoriepåvisning av:
- rubellavirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- rubellavirus-IgM* eller
- vedvarende rubellavirus IgG mellom 6 og 12 måneders alder (minst to prøver med lignende antistoffmengde)
eller
Et spedbarn med samme type laboratoriepåvisning som nevnt ovenfor og med epidemiologisk tilknytning eller påvisning av minst én av følgende tilstander: katarakt, medfødt glaukom, medfødt hjertelidelse, hørselstap og pigmentretinopati.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle av rubella umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348). Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Latin: ruber (rød). Gammelnorsk: hundr (utslett).