Systematisk oversikt
Samsvar mellom kronologisk alder og skjelettalder basert på Greulich og Pyle-atlaset for aldersestimering: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Greulich og Pyle-atlaset benyttes til å anslå alder på barn og unge. Denne systematiske oversikten sammenfatter den forskningsbaserte dokumentasjonen på samsvaret mellom skjelettalder fra Greulich og Pyle-atlaset (heretter kalt GP skjelettalder) og kronologisk alder.
Last ned
Hovedbudskap
Ny versjon publisert 3. juli 2017. Oppdaterte analyser basert på rettede og revurderte data. Endringene har ikke påvirket konklusjonen.
Greulich og Pyle-atlaset benyttes til å anslå alder på barn og unge. Denne systematiske oversikten sammenfatter den forskningsbaserte dokumentasjonen på samsvaret mellom skjelettalder fra Greulich og Pyle-atlaset (heretter kalt GP skjelettalder) og kronologisk alder.
Totalt 17 artikler oppfylte kriteriene våre. 13 studier fremstilte resultater for GP skjelettalder fra kronologisk alder, 2 fremstilte resultater som beskriver kronologisk alder fra GP skjelettalder og 2 var datasett som vi har kunnet fremstille på begge måter. Disse fremstillingene er ikke sammenlignbare, og vi har derfor utført to separate analyser.
Forskjellen mellom GP skjelettalder og kronologisk alder var sjelden over ett år for gjennomsnittet i hver aldersgruppe.
Studiene som har beskrevet fordelingen av kronologisk alder fra GP skjelettalder er de som er mest relevante hvis Greulich og Pyle-atlaset skal anvendes til aldersestimering. Her gjorde vi ingen samlet analyse, ettersom tre av fire studier var så preget av fenomenet «aldersmimikering» at resultatene ikke var pålitelige. Vi vurderte at kun en av studiene var utført på en slik måte at den gir en god nok beskrivelse av metodens evne til å anslå alder.
Sammendrag
Innledning
Hvert år kommer det unge asylsøkere til Norge som ikke vet hvor gamle de er eller ikke kan dokumentere dette. For å sikre at barn får de rettigheter de har krav på og at voksne ikke blir behandlet som barn, er det nødvendig å fastsette en kronologisk alder. I Norge har det i flere år vært benyttet evaluering av modning av skjelett i hånd og av tannutvikling for å estimere alder på asylsøkere hvor det foreligger tvil. Disse metodene har i stor grad blitt kritisert for ikke å være presise, men per dags dato er det ikke funnet bedre metoder. I 2016 fikk Folkehelseinstituttet et nasjonalt fagansvar for å evaluere og forbedre metodene (fra 1.1. 2017 overført med Avdeling for Rettsmedisinske fag til Oslo universitetssykehus). Den rettsmedisinske faggruppen har i samarbeid med Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet gjennomført en systematisk kartlegging av det vitenskapelige grunnlaget for flere metoder som benyttes til medisinske aldersvurderinger.
Formålet med denne systematiske oversikten er å sammenfatte den forskningsbaserte dokumentasjonen om samsvaret mellom kronologisk alder og skjelettalder basert på modningsstadier fra Greulich og Pyle-atlaset (GP skjelettalder), og eventuelt å belyse variasjoner mellom ulike populasjoner. Siden Greulich og Pyle-atlaset er den mest anvendte metoden for estimering av kronologisk alder basert på håndrøntgen, valgte vi å fokusere analysen på dette systemet. Parallelt har vi også gjennomført en systematisk oversikt på aldersestimering med Demirjians utviklingsstadier av visdomstenner.
Metode
Vi søkte etter studier i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase og Google Scholar. Søket ble avsluttet mai 2016. Det ble utført ett felles søk for studier som benyttet røntgen av tenner eller hånd, samt CT eller MR av krageben, kne og ankel til aldersvurdering for barn og unge mellom 10 og 25 år. Søket for studier som benyttet Greulich og Pyle-atlaset på håndrøntgen ble oppdatert i januar 2017. To personer leste uavhengig av hverandre tittel og sammendrag for 10640 referanser. Av disse fant vi 658 publikasjoner som kunne være relevante for aldersestimering basert på håndrøntgen. To personer vurderte disse uavhengig av hverandre i fulltekst. Vi inkluderte 17 studier som har estimert alder basert på Greulich og Pyle-atlaset og samtidig har oppgitt data for hvert kronologiske år. Vi har inkludert to ulike måter å fremstille dataene på (i denne rapporten kalt fremstilling A og B). Begge metodene forutsetter en kjent kronologisk alder og en observert skjelettalder:
A) tar utgangspunkt i kronologisk alder og fremstiller gjennomsnittlig forskjell mellom kronologisk alder og GP skjelettalder basert på modningsstadier i Greulich og Pyle atlaset for aldersgrupper separat (ikke slått sammen aldre i mer enn årlige intervaller).
B) tar utgangspunkt i skjelettalder og fremstiller gjennomsnittlig kronologisk alder fra GP skjelettalder i Greulich og Pyle-atlaset.
To personer vurderte uavhengig av hverandre risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene ved QUADAS-2 sjekklisten for å vurdere kvaliteten av studier av diagnostisk nøyaktighet.
Resultat
Vi fant 17 studier som hadde sammenlignet kronologisk alder med GP skjelettalder basert på håndrøntgen og GP-atlaset. Studiene inkluderte fra 68 til 2614 personer med kjent kronologisk alder. Alle unntatt én studie inkluderte både gutter og jenter. Det var tre studier fra Tyrkia, fire studier fra India, og én studie hver fra henholdsvis Canada, Frankrike, Italia, Iran, Kina, Nederland, Spania, Taiwan, Pakistan og USA. Vi vurderte at flertallet av studiene hadde enten lav eller uklar risiko for systematiske skjevheter basert på QUADAS sjekklisten. Ett unntak var studiene med fremstilling B, hvor tre av fire studier hadde resultater med høy risiko for en spesiell form for seleksjonsskjevhet kalt aldersmimikering.
Det klare flertall av studiene har oppgitt resultatene som gjennomsnittlig forskjell mellom kronologisk alder og GP skjelettalder for aldersgrupper basert på modningsstadier i Greulich og Pyle-atlaset (fremstilling A). Analysen viser at variasjonen mellom studiene var større enn man kan forvente ved tilfeldighet, men samtidig var det relativt moderate variasjoner mellom studier fra ulike deler av verden. Det var sjelden at differansen mellom GP skjelettalder og kronologisk alder oversteg ett år i gjennomsnitt for en gruppe.
Fire studier, inkludert to vi analyserte basert på forfatternes rådata, fremstilte resultatene som gjennomsnittlig kronologisk alder i modningsstadier fra Greulich og Pyle-atlaset (fremstilling B). Vi fant at resultatene fra tre av disse studiene i høy grad var påvirket av alderssammensetningen av testpersonene. Denne skjevheten er tidligere beskrevet som aldersmimikering (engelsk: age mimicry). Aldersmimikering fører til at gjennomsnittsalder for hvert utviklingsstadium preges av alderssammensetningen i den inkluderte studiepopulasjonen. Kun én av de fire studiene med denne fremstillingsmåten hadde en stor inkludert populasjon som var relativt jevnt fordelt på alder: Chaumoitre 2016. Resultatene fra denne, som er en forholdsvis stor studie på en multietnisk populasjon i Marseille (Frankrike), fant at differensen mellom GP skjelettalderen på bildene i atlaset (modningsstadiene) aldri var større enn 0,5 år fra gjennomsnittet i kronologisk alder. Chaumoitre 2016 anga et pålitelig estimat for variasjonen i alder for denne populasjonen dersom man skal bruke atlaset til estimering av kronologisk alder. Basert på denne studien varierte bredden på 95 % prediksjonsintervaller for aldrene 10-19 år for gutter fra 4,0 år til 5,9 år.
Diskusjon
Vi inkluderte studier med to ulike måter å fremstille resultatene på (fremstilling A og B). Flest studier presenterte funnene som gjennomsnittlig forskjell mellom kronologisk alder og GP skjelettalder for separate aldersgrupper basert på årskull (fremstilling A). Denne analysemetoden gir samlede resultater for GP skjelettalderen til en gruppe individer av ett årskull (for eksempel alle gutter som er 14 år). Fremstillingen reflekterer at Greulich og Pyle-atlaset opprinnelig er utviklet for å beskrive barns normale skjelettmodning. Flere av de inkluderte studiene hadde som mål å utvikle nasjonale referansestandarder. Vi har oppsummert disse studiene, og funnet at samsvaret mellom GP skjelettalder og kronologisk alder i snitt er relativt godt, selv om visse aldersgrupper i enkeltstudier kan ha en gjennomsnittsforskjell på over ett år. Disse studiene viser at Greulich og Pyle-atlaset, som er utviklet basert på røntgenbilder av barn tatt på 1930-tallet, fremdeles beskriver normal skjelettutvikling relativt godt i ulike populasjoner som er undersøkt de siste 10-15 årene. Imidlertid kan ikke standardavvikene som viser hvordan GP skjelettalder fordeler seg fra kjent alder legges til grunn for prediksjonsintervall hvis Greulich og Pyle-atlaset skal brukes til å estimere kronologisk alder (det vil si et «omvendt» scenario).
Analyser av hvordan kronologisk alder fordeler seg fra GP skjelettalder (fremstilling B) er mest egnet for å anslå usikkerheten når Greulich og Pyle-atlaset benyttes til kronologisk aldersestimering. Disse studiene må imidlertid ha en studiepopulasjon som er jevnt fordelt på alder, og sørge for at nedre og øvre aldersgrense ikke settes henholdsvis for høyt eller for lavt. For at resultatene skal bli så riktige som mulig må den inkluderte populasjonen være tilstrekkelig stor, ha tilstrekkelig mange og omtrent like mange individer i hvert alderstrinn samt dekke hele den forventede aldersspredningen for de stadiene man ønsker å undersøke. Hvis ikke kan studien bli preget av fenomenet aldersmimikering, og resultatene blir upålitelige.Vi vurderte at kun én studie unngikk dette og hadde tilstrekkelig godt studiedesign til å gi en mer korrekt skildring av hvordan kronologisk alder fordeler seg fra skjelettalderen: Chaumoitre 2016.
Først når det finnes flere tilsvarende studier er det mulig å vurdere metodens pålitelighet på tvers av studier, regioner og etnisiteter. En alternativ løsning er et prosjekt der man samler inn grunndata der observasjonene av kronologisk alder og modningsstadium er angitt per individ. Tilgangen på slike rådata vil også gi mulighet til å statistisk modellere dataene slik at effekten av aldersmimikering minimeres også i datasett med en ujevn aldersfordeling.
Konklusjon
Vi har oppsummert studiene som fremstiller GP skjelettalder fra kjent kronologisk alder, og funnet at samsvaret mellom GP skjelettalder og kronologisk alder i snitt er relativt godt, selv om visse aldersgrupper i enkeltstudier kan ha en gjennomsnittsforskjell på over ett år. Disse studiene kan ikke legges til grunn når Greulich og Pyle skal brukes til å estimere kronologisk alder.
Studiene som viser hvordan kronologisk alder fordeler seg fra GP skjelettaldrene (modningsstadiene) illustrerer direkte med hvilken usikkerhet Greulich og Pyle-atlaset estimerer kronologisk alder for en populasjon. Vi fant kun én studie med fremstilling B som hadde et pålitelig studiedesign: Chaumoitre 2016. Denne studien viste at for den inkluderte populasjonen vil 95 % prediksjonsintervall være på det minste 4 år bredt og på det meste 5,9 år bredt for gutter mellom 10 og 19 år. Dette gir et inntrykk av hvor stor variasjonen kan være når metoden tas i bruk på en gitt populasjon.
For å utforske usikkerheten for Greulich og Pyle-atlaset til å estimere kronologisk alder for andre populasjoner trengs det flere studier med tilsvarende studiedesign som Chaumoitre 2016. En alternativ løsning dersom grunndata hadde vært tilgjengelig, er å anvende andre statistiske metoder for å unngå aldersmimikering av resultatene.
