Systematisk oversikt
Demirjians utviklingsstadier på visdomstenner for estimering av kronologisk alder: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Demirjians utviklingsstadier av tenner benyttes til å anslå alder på barn og unge. Her sammenfatter vi forskningsbasert dokumentasjon om hvordan alder fordeler seg i Demirjians utviklingsstadier.
Last ned
Hovedbudskap
Demirjians utviklingsstadier av tenner benyttes til å anslå alder på barn og unge. Denne systematiske oversikten sammenfatter den forskningsbaserte dokumentasjonen om hvordan alder fordeler seg i Demirjians utviklingsstadier fra A til H for visdomstenner.
Vi fant 18 relevante tverrsnittsstudier, alle publisert etter 2005. De var fra 13 ulike land, fra alle verdensdeler unntatt Australia. Studiene presenterte gjennomsnittlig alder for deltakerne i hvert enkelt av utviklingsstadiene.
Et hovedfunn er at flertallet av studiene ble gjennomført på en slik måte at vi ikke kan stole på resultatene. Antall deltakere i hvert alderskull og det totale aldersspennet i studien påvirker resultatene. Hvis studiene ikke tar hensyn til dette, blir det en systematisk feil som kalles aldersmimikering.
Vi vurderte at kun noen få av studiene var utført på en slik måte at de gir en god nok beskrivelse av metodens evne til å anslå alder.
Studiene gir ikke grunnlag for å konkludere om det finnes forskjeller i utvikling av visdomstenner mellom populasjoner fra ulike regioner.
Sammendrag
Innledning
Hvert år kommer det unge asylsøkere til Norge som ikke vet hvor gamle de er eller som ikke kan dokumentere egen alder. For å sikre at barn får de rettigheter de har krav på og at voksne ikke blir behandlet som barn, er det nødvendig å fastsette en kronologisk alder. I Norge har det i flere år vært benyttet evaluering av modning av skjelett i hånd og av tannutvikling for å estimere alder på asylsøkere. Disse metodene har i stor grad blitt kritisert for ikke å være presise, men per dags dato er det ikke funnet bedre metoder.
I 2016 fikk Folkehelseinstituttet et nasjonalt fagansvar for å evaluere og forbedre metodene (fra 1.1. 2017 overført med Avdeling for Rettsmedisinske fag til Oslo universitetssykehus). Den rettsmedisinske faggruppen har i samarbeid med Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet gjennomført en systematisk kartlegging av det vitenskapelige grunnlaget for flere metoder som benyttes til medisinske aldersvurderinger.
Formålet med denne systematiske oversikten er å få en oversikt over den vitenskapelige dokumentasjonen om hvordan kronologisk alder fordeler seg i utviklingsstadier av visdomstenner (tredje molar), og å belyse eventuelle variasjoner mellom ulike populasjoner.
Siden Demirjans utviklingsstadier for jeksler er den metoden for aldersestimering basert på tannrøntgen med størst vitenskapelig grunnlag, valgte vi å konsentrere oss om dette systemet. Det er mest aktuelt å vurdere visdomstennene for aldersestimering av eldre tenåringer og unge voksne. I det samme tidsrommet har vi også gjennomført en systematisk oversikt over aldersestimering basert på modningsstadier for hånd fra Greulich & Pyle-atlaset.
Metode
Vi søkte etter studier i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase og Google Scholar. Søket ble avsluttet mai 2016. Det ble utført ett felles søk for studier som benyttet røntgen av tenner eller hånd, samt CT eller MR av krageben, kne eller ankel til aldersvurdering av barn og unge mellom 10 og 25 år. To personer leste uavhengig av hverandre tittel og sammendrag for 10059 referanser. Av disse fant vi 589 publikasjoner som kunne være relevante for aldersestimering basert på tannrøntgen, og to personer vurderte disse uavhengig av hverandre i fulltekst. Vi inkluderte 18 artikler som presenterte resultater for barn og unge i hele eller deler av det angitte aldersspennet som gjennomsnittlig alder med spredningsmål for hvert av Demirjians stadier på tredje molar. To personer vurderte uavhengig av hverandre risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene basert på QUADAS-2 sjekklisten, og så sammenfattet de dette ved diskusjon.
Resultat
Vi fant 18 tverrsnittsstudier som benyttet Demirjians stadier på jeksler for vurdering av visdomstenners utvikling, som hadde oppgitt gjennomsnittlig alder og standardavvik (spredningsmålet) og samtidig oppgitt antall deltakere. Studiene inkluderte mellom 209 til 3510 forsøkspersoner med kjent kronologisk alder. Alle studiene bestod av både gutter og jenter. Det var fire studier fra Kina, to studier hver fra Sør-Afrika og Tyrkia, og én studie hver fra henholdsvis Brasil, Canada, Frankrike, Iran, Malaysia, Malta, Spania, Storbritannia, Sør-Korea og Østerrike. Alderssammensetningen i de ulike studiene varierte i stor grad. Det smaleste aldersspennet var fra 15 år til 23 år (8 årskull) og det bredeste aldersspennet var fra 4,1år til 26,9 år (23 årskull). Vi vurderte at flertallet av studiene hadde høy risiko for en spesiell form for seleksjonsskjevhet. Forøvrig hadde studiene lav eller uklar risiko for systematiske skjevheter basert på QUADAS sjekklisten.
Gjennomsnittlig kronologisk alder for de ulike tannutviklingsstadiene varierte mye fra studie til studie. Vi fant at resultatene i høy grad var påvirket av hvilken aldersgruppe som var valgt og antall inkluderte individer i hver aldersgruppe. Denne skjevheten er tidligere beskrevet som aldersmimikering (engelsk age mimicry) og dette fører til at gjennomsnittsalder og standardavvik for hvert stadium blir sterkt preget av hvordan studien har valgt ut antall deltakere i hver aldersgruppe og aldersspennet på deltakerne. Kun få av de 18 artiklene hadde inkludert individer som var jevnt fordelt utover på ulike alderstrinn og omfattet et aldersspenn som var passende for å inkludere personene i alle de 8 ulike tannstadiene.
Vi kan løfte frem én studie av Lee og medarbeidere (2009) som et eksempel på hvordan deltakerne bør velges ut for å beskrive gjennomsnitt og standardavvik av alder for tannutviklingsstadier på visdomstenner på en god måte. Med denne studien viser vi hvordan man kan bruke slike data i praksis til å beskrive hvordan kronologisk alder fordeler seg på de ulike stadiene. Dette gjøres ved å beregne et såkalt prediksjonsintervall (basert på oppgitte gjennomsnitt, standardavvik og antall individer for hvert stadium), som beskriver området av kronologisk alder som en person, med et gitt observert stadium, med en gitt sannsynlighet vil havne innenfor. Vi beregnet prediksjonsintervallene basert på resultatene i studien fra Lee (2009). Beregningen viste at bredden av 95 % prediksjonsintervall for de ulike stadiene varierte fra 4,7 år til 6,8 år. For eksempel hadde individer i stadium E en gjennomsnittsalder på 16,2 år og en nedre og øvre grense for 95 % prediksjonsintervallet på 12,7 og 19,6 år.
Diskusjon
Vi fant at flertallet av de 18 inkluderte studiene, som hadde undersøkt gjennomsnittlig alder med spredning for Demirjians stadier på visdomstenner, hadde inkludert forskjellig antall individer i de ulike alderskullene. Dersom man ønsker å beskrive hvordan alder fordeler seg i tannstadier er det viktig å inkludere et likt antall personer i hver aldersgruppe. I tillegg bør aldersspennet i en slik studie være bredt nok til at man dekker alle sannsynlige aldre som vil kunne havne i de undersøkte stadiene. Det er et spesielt problem med endestadiet H som vedvarer livet ut og som også er et viktig stadium for å beskrive om en person er over eller under 18 år. Hvor man setter den øvre aldersgrensen for de inkluderte individene i en studie vil avgjøre hvilken gjennomsnittlig alder og spredning man får for dette stadiet. Jo høyere alder som er inkludert dess høyere vil aldersgjennomsnittet og tilhørende standardavvik for H stadiet bli. Det er foreslått flere fremgangsmåter for å løse dette problemet.
Variasjonen man ser mellom studier som benytter Demirjians gradering av visdomstenner har i mange tilfeller blitt tolket som forskjeller i tannutvikling mellom populasjoner og etnisiteter. Imidlertid vurderer vi at aldersmimikering er en så vesentlig kilde til variasjon at forskningsgrunnlaget er for svakt til å kunne konkludere med om slike forskjeller finnes.
Vi fant at alderssammensetningen i studier som undersøker utviklingsstadier for visdomstenner betyr mye for resultatene. Man må altså være oppmerksom på dette når man designer en studie. Aldersmimikering kan også omgås ved å anvende statistiske metoder som for eksempel «transition analysis». Det finnes ulike modeller av denne typen i litteraturen, og det trengs videre arbeid med å utarbeide metoder som benytter slike modeller for å gi best mulig beskrivelse av aldersfordelingen for de ulike stadiene. For å utføre dette arbeidet trenger man en mengde grunndata der observasjoner av kronologisk alder og stadium er oppgitt per individ. Tilgangen på slike grunndata og anvendelse av slike modeller åpner også for muligheten til å undersøke en eventuell gevinst av å kombinere vurderinger av ulike tenner for samme individ. For å ta denne metoden ut i praktisk bruk må selvsagt dataene være representative for individene som aldervurderes.
Konklusjon
Flertallet av studiene vi oppsummerte har en utførelse som gjør at man ikke kan stole på resultatene. Antall deltakere i hvert alderskull og det totale aldersspennet i studiene påvirker resultatene. Når studiene ikke tar hensyn til dette, blir det en systematisk feil som kalles aldersmimikering. Kun én av de 18 publikasjonene tok hensyn til dette problemet i sin studiedesign, og kunne derved beskrive alle de åtte Demirjian stadiene for visdomstenner på en god måte. Vi regnet ut 95 % prediksjonsintervaller til de ulike stadienes gjennomsnittsalder for denne studien, og fant at bredden på disse varierte fra 4,7 til 6,8 år. Først når vi har et større antall studier med studiedesign som unngår aldersmimikering og som har individer fra ulike regioner, kan man på best mulig måte beskrive aldersfordelingen for de ulike utviklingsstadiene, samt analysere hvorvidt regionale forskjeller spiller en rolle i sammenhengen mellom kronologisk alder og tannutvikling.
