Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Tuberkulose

Tuberkulose er en infeksjonssykdom som kan ramme mange organer. Den vanligste, og den eneste smittsomme formen er lungetuberkulose. Av dem som smittes med tuberkelbakterien vil kanskje opptil en tidel utvikle sykdom i løpet av livet.

Hopp til innhold

Om tuberkulose

Tuberkulose forårsakes av mykobakteriearter som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum og M.microti). Nesten alle infeksjoner i Norge er forårsaket av M. tuberculosis. Reservoar for M. tuberculosis er mennesker.

Historisk bakgrunn 

Tuberkulose har eksistert i flere tusen år med oppblussing på 1800-tallet. Første moderne kliniske beskrivelse av sykdommen ble publisert i 1810. Tuberkelbasillen ble første gang påvist i 1882. Tuberkulin som diagnostisk hjelpemiddel ble utviklet i 1890, først som Pirquetprøve deretter som Mantouxprøve. BCG-vaksine ble utviklet i 1920-årene, men ble ikke allment akseptert før 1940-tallet. Behandling av lungetuberkulose sent på 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet besto av hvile, god ernæring og styrking av kroppens egne forsvarsmekanismer. Behandlingen foregikk vanligvis på egne sanatorier og tuberkulosehjem som samtidig virket som isolasjonsinstitusjoner for smitteførende personer. Verdens første sanatorium for tuberkuløse ble åpnet i Silesia i 1859. Kirurgiske inngrep for å få affisert lungevev til å falle sammen (blåsing og brenning) ble introdusert i begynnelsen av 1900-tallet. På samme tid ble lysterapi tatt i bruk som behandling for hudtuberkulose. Gjennombrudd i behandling kom ved introduksjon av streptomycin 1944, paraaminosalicyl (PAS) 1947, isoniazid 1952, pyrazinamid 1954, etambutol 1962 og rifampicin 1969. Antibiotikaresistens ble allerede observert på 1940-tallet, og kombinasjonsbehandling med ulike antibiotika ble introdusert fra begynnelsen av 1950-tallet.

Historisk bakgrunn Norge

Tuberkulose var en folkesykdom i Norge fram til slutten av 1940-årene. Rundt 1900 hadde Norge en av Europas høyeste forekomster av tuberkulose med ca. 7000 dødsfall årlig pga. tuberkulose i en befolkning på ca. 2 millioner innbyggere. De første private sanatorier for lungesyke ble åpnet på 1870-tallet i Gausdal, Oppdal og Valdres, de første statlige tuberkulosesanatorier ble åpnet på Reknes i Molde 1897 og Luster i Sogn 1902. Det ble opprettet egne sykehus (kysthospitaler) for skrofuløse barn, dvs. barn med kjerteltuberkulose, i Stavern 1889 og Hagavik utenfor Bergen 1893. Senere tilkom det flere kommunale og private kursteder. Egne tuberkulosehjem ble etablert for de kronisk syke. Tuberkuloseloven av 1900 (§6) åpnet for at tuberkuløse kunne anbringes på sykehus eller tuberkulosehjem. Betalingen for oppholdet skulle deles mellom stat, fylke og kommune. Loven la grunnlag for en omfattende utbygging av sykehus og pleiehjem. Antall sengeplasser for tuberkuløse var på sitt høyeste i begynnelsen av 1940-tallet med  ca. 6000 sengeplasser. I 1950 var det 13 tuberkulosesanatorier, 96 tuberkulosehjem og 3 kysthospitaler rundt om i landet. I tillegg var det 444 plasser for tuberkuløse pasienter ved de vanlige sykehusene. Institusjonen ble deretter gradvis nedlagt eller fikk nye funksjoner, og de ble erstattet av lungeavdelinger som tok seg av alle typer lungesykdommer.

Skjermbildefotografering ble i Norge tatt i bruk i 1940. Ny lovgiving innført i 1947 gjorde frammøte til skjermbildeundersøkelsen pliktig, og tuberkulinprøving og BCG-vaksinasjon ble påbudt.  Fra 1952 omfattet skjermbildefotograferingen hele befolkningen over 14 år bl.a. ved bruk av skjermbildebusser og - båter. Årlig ble det på 1950- og 60-tallet utført mellom 300 000 og 400 000 skjermbildefotograferinger. BCG-vaksinasjon var påbudt fram til 1995, et frivillig tilbud til alle fram til 2009 og deretter kun for grupper med økt risiko for smitte. Fra 1969 ble totalundersøkelsene gradvis avløst av selektiv skjermbildeundersøkelse av et selektert utvalg med høyere risiko enn andre, og fra 1976 ble slik selektiv skjermbildefotografering innført i hele landet. Lokale tuberkuloseregistre ble lovpålagt i 1900 og Det sentrale tuberkulose­register ble opprettet i 1962. Fra 2015 ble det sentrale tuberkulose­register en del av MSIS-registeret. Pirquetmetoden for tuberkulintesting  og røntgendiagnostikk ble tatt i bruk i Norge sent på 1920-tallet. Fra 1951 til 2009 ble alle skoleelever tuberkulintestet. I 2004 ble pirquet-test erstattet av Mantoux-metoden. Blodprøver for diagnostikk av tuberkulose (IGRA-tester) kom i bruk i Norge fra 2007. Pasteurisering av melk for salg ble påbudt ved lov fra 1951. 

Den internasjonale tuberkulosesituasjon

Det antas at en tredel av verdens befolkning i dag er smittet med tuberkulose, dvs. at de har latent tuberkulose. Verdens helseorganisasjon har beregnet at ca. 10,4 millioner mennesker årlig blir syke av sykdommen og at ca. 1,8 millioner årlig dør av sykdommen (2015). 60% av tilfellene forekommer i de seks landene India, Indonesia, Kina, Nigeria, Pakistan og Sør-Afrika.

Fra midten av 1980-tallet økte antall tuberkulosetilfeller både i utviklingsland og enkelte industrialiserte land. Dette skyldtes bl.a. at ufullstendig behandling hadde medført resistensutvikling, og derved flere smittebærere. Mer global behandling har medført at dødeligheten av tuberkulose har falt 45% fra 1990 til 2012, og antallet som smittes av tuberkulose har falt gjennomsnittelig med 1,5% årlig siden 2000. Hivepidemien har medført flere tilfeller av tuberkulose, spesielt i Afrika og Asia, men også i baltiske land og andre land i tidligere Sovjetunionen. WHO har estimert at 35 % av 3 hivdødsfall skyldes tuberkulose (2015). WHO har estimert at 480 000 personer i 2014 utviklet multiresistent tuberkulose (MDR-TB). Mer enn halvparten av disse tilfellene forkom i India, Kina og Russland. Anslagsvis 9,6 % av disse hadde utvidet multiresistent tuberkulose (XDR-TB). Verdens tuberkulosedag markeres 24 mars. Norge er aktiv deltaker i og en stor bidragsyter til Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria som ble etablert i 2002. I perioden 2014 -2016 bidro Norge med 1,7 milliarder kroner til fondet. 

Tuberkulosesituasjonen i Norge

Norge har i dag en av verdens laveste forekomster av tuberkulose med 300-400 tilfeller per år, dvs. ca. 6 tilfeller per 100 000 innbyggere. Målrettet arbeid med å nå høyrisikogrupper, og det at tuberkulose er en relativt lite smittsom sykdom, er med på å forklare at det er så lite nysmitte i Norge. Det er i dag hovedsakelig to grupper i befolkningen som utvikler tuberkulose i Norge (tabell 3):

  • personer av utenlandsk opprinnelse. Vel 90% av tuberkulosepasienter i Norge er født i land med høy tuberkuloseforekomst, over 90% av disse er smittet før de kom til Norge. De fleste som utvikler sykdom etter tuberkulosesmitte blir syke i løpet av 1-3 år, men sykdommen kan også utvikle seg etter mange år. Median alder hos pasientene er ca. 30 år, det er relativt lik kjønnsfordeling og det forekommer resistente bakteriestammer. Hvert år diagnostiseres 6-7 tilfeller hos norskfødte med innvandrerforeldre. De fleste av disse er smittet i innvandrermiljøer i Norge.
  • personer født i Norge før 1945 som ble smittet i sin ungdom. De fleste er ikke tidligere behandlet med kjemoterapi for tuberkulose. Median alder er ca. 70 år, og kjønnsfordelingen er nokså lik. Denne gruppen utgjør ca. 10% av tilfellene. Det er påvist få resistente stammer i denne gruppen. Andelen gamle norskfødte som får tuberkulose er fallende, fordi denne generasjonen er i ferd med å dø ut. De senere år har det også blitt påvist noen få tilfeller av tuberkulose hos yngre norskfødte personer, som er smittet under lengre opphold i land med høy tubekuloseforekomst.

Fra 1994 utføres i Norge DNA-analyser av alle tuberkelbasillisolater. Dersom to eller flere pasienter er syke med M. tuberculosis-isolater som har samme genetiske mønster, tolkes dette som at pasientene har felles smittekilde. Selv om forekomsten av tuberkulose har vært økende i Norge på grunn av økt innvanding, har raten med nysmittede tilfeller i klynger vært stabil på ca 0,5 per 100.000 innbyggere. Det er uvanlig med smitte på tvers av etniske grupper, og spredning av importert tuberkulose skjer i liten grad. Det er også få tilfeller av smitte hos helsepersonell. Mindre utbrudd har forekommet i innvandrermiljøer, men ikke så omfattende som man har sett i Sverige, Danmark og andre land vi kan sammenlikne oss med.

Alkoholmisbrukere har i flere år vært en risikogruppe med hensyn til tuberkulose også i Norge, og små utbrudd har forekommet med utgangspunkt i slike miljøer. Injiserende stoffmisbrukere, andre rusmisbrukere og hjemløse er i mange industrialiserte land en risikogruppe, men dette har vi hittil sett lite av i Norge. I 2013 var det et større tuberkuloseutbrudd tilknyttet et danseinstitutt i Østlandsområdet. I alt ni personer som hadde hatt kontakt med hverandre, hvorav åtte var studenter ved instituttet, ble meldt med tuberkulose. Den samme bakteriestammen ble funnet hos alle. I tillegg ble den samme bakteriestammen funnet hos ytterligere 13 tuberkulosepasienter som har bodd i de samme delene av Oslo i perioden 2009-2013. Det antas som sannsynlig at alle de 22 som ble meldt tuberkulosesyke med samme bakteriestamme i Oslo i samme periode, har en smittesammenheng og derfor tilhører samme utbrudd.

Sykdom hos dyr

Tuberkulose hos storfe, forårsaket av M. bovis, ble erklært utryddet i Norge i 1963, men ble påvist i ett geografisk område på 1980-tallet, noe som antakeligvis skyldtes smitte fra menneske. Tuberkulose hos dyr forårsaket av M. tuberculosis påvises sjelden i Norge, sist hos en hund i 1989. En eventuell risiko for introduksjon av M. bovis til norske dyr er knyttet til import av levende dyr, spesielt kamelider som lama og alpakka. Utenlandsk arbeidskraft i husdyrbesetninger vil også kunne utgjøre en liten risiko for introduksjon av M. bovis og M. tuberculosis til norske dyr. 

Resistent tuberkulose

Alle påviste isolater av M. tuberculosis blir rutinemessig testet for følsomhet for førstelinje-preparatene som brukes ved behandling av tuberkulose. Dersom det påvises resistens mot ett eller flere av disse medikamentene gjøres en utvidet resistensprøving (unntatt ved monoresistens mot streptomycin), og også mot annen- og evt tredjelinjemedikamenter. Andelen resistente stammer i Norge er lav, og forekommer hyppigst blant utenlandsfødte pasienter. Multiresistent tuberkulose (MDR-TB) er en alvorlig sykdom fordi bakterien er motstandsdyktig mot både rifampicin og isoniazid som er de to viktigste medikamentene i behandling av tuberkulose. Årlig meldes det 5-10 tilfeller av MDR-TB i Norge. Internasjonalt er resistens også mot annenlinjemedikamentene en økende bekymring – såkalt utvidet multiresistent tuberkulose (XDR-TB). Utvidet multiresistent er definert som MDR-TB som i tillegg har resistens mot aminoglykosider og ett eller flere kinoloner. Det er kun meldt et fåtall tilfeller av XDR-TB i Norge. Behandling av resistent tuberkulose er vanskelig og medfører svært langvarig og kostbar behandling med til dels alvorlige bivirkninger.

Tuberkulosearbeidet i Norge

Gjennomføringen av en effektiv tuberkulosekontroll forutsetter at mange ledd i helsetjenesten medvirker og samarbeider.Sentralt i arbeidet er kommunelege/smittevernlege, helsesøster og tuberkulosekoordinator. Smittevernloven og Forskrift om tuberkulosekontroll setter rammer for tuberkulosekontrollen og regulerer hvilke roller og oppgaver de ulike instansene har.

Folkehelseinstituttets oppgaver i tuberkulosekontrollen er blant annet overvåking av tuberkulose, kvalitetskontroll av diagnostikk, behandling og smitteoppsporing, rådgivning, veiledning, kursvirksomhet og utføring av referansetjenester. Instituttet skal være en faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene. Folkehelseinstituttet skal stille vaksiner og tuberkulin gratis til disposisjon. Instituttet skal føre oversikt over land som anses ha høy forekomst av tuberkulose.  

Spesialisthelsetjenesten/helseforetakene i regionen har ansvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet i det regionale helseforetaket, og for å vurdere henvisninger fra primærhelsetjenesten i kommunene og andre. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å tilby og å betale blodtester for tuberkulosesmitte (IGRA-tester).

Kommunen skal organisere og tilrettelegge arbeidet slik at kommunelegen kan utføre tillagte oppgaver etter Smittevernloven og Forskrift om tuberkulosekontroll. Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging, gjennomføring og oppfølging av tuberkulosekontrollprogrammet, og skal sørge for at det inngår som en del av kommunenes internkontrollsystem. Kommunen har plikt til å utarbeide eget tuberkulosekontrollprogram som del av smittevernplanen. Helsesøster er delegert viktige praktiske oppgaver i det tuberkuloseforebyggende arbeidet bl.a. opplysningsvirksomhet rettet mot spesielle deler av befolkningen. Helsesøster tar tuberkulinprøver og vaksinerer mot tuberkulose. Helsesøster bistår også i arbeidet med smitteoppsporing og oppfølging av kommunens kontrollrutiner i tuberkulosearbeidet. Det er vanlig at helsesøster er delegert ansvaret for henvisning til lungerøntgen, IGRA-test og spesialisthelsetjenesten.

Tuberkulosekoordinatorer funksjonen ble innført i 2003 for å sikre tett oppfølging av pasientene gjennom hele behandlingsperioden. Tuberkulosekoordinatorene ansettes av de regionale helseforetakene og fungerer som viktige bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i tuberkulosearbeidet.

Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL) er en interesseorganisasjon for mennesker med hjerte- og lungesykdom og deres pårørende. LHL startet som Tuberkuløses Hjelpeorganisasjon (THO) i 1943. I 1961 skiftet THO navn til Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke. LHLs Internasjonale Tuberkulosestiftelse (LHL Internasjonal) ble opprettet i 2013. LHL Internasjonal har som hovedoppgave å videreføre og videreutvikle LHLs arbeid mot tuberkulose, og arbeider i dag med tuberkulosebekjempelse i Norge, Malawi, Sudan, Tanzania, Zambia, Nepal og Russland. LHL har utarbeidet en brosjyre beregnet på pasienter med tuberkulose. Målet er å motivere disse til å fullføre behandlingen og mestre sin sykdom.

Tuberkuloseveilederen

Folkehelseinstituttet har på visse områder ansvar for å lage nasjonale retningslinjer og veiledere, deriblant for tuberkulose. Det tidligere Helsedirektoratet utga i 1977 og 1981 en veiledning for helserådspersonell ”Kontroll av tuberkulose”. Den gamle Tuberkuloseloven ble så erstattet av den nye Smittevernloven i 1994. I 1996 ble det utarbeidet en ny utgave av veilederen ”Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten”, i tråd med den nye smittevernloven. Det ble videre vedtatt en forskrift for tuberkulosekontroll i 2002, med revisjon i 2009. I 2002 ble veilederen revidert i samarbeid med Nasjonalt Tuberkuloseutvalg utgått fra Norsk Forening for Lungemedisin. Denne ble en kombinasjon av den tidligere veilederen og et kompendium om tuberkulosediagnostikk og behandling utgitt av Tuberkuloseutvalget. Veilederen ble igjen revidert i 2009 i samarbeid med Nasjonal tuberkulosekomité oppnevnt av Folkehelseinstituttet i 2005. Komiteen er en bredt sammensatt rådgivende komite med medlemmer fra kommunehelsetjenesten og helseforetakene, samt fagmiljøene og LHL. Tuberkuloseveilederen oppdaters jevnlig som nettpublikasjon fra Folkehelseinstituttet.  

Smittemåte

Dråpesmitte og luftsmitte (fjerndråpesmitte) fra en person med smitteførende lungetuberkulose. Mest smittsomme er pasienter der bakterier påvises i ekspektorat ved direkte mikroskopi. Tuberkulose utenom lungene er i praksis ikke smittsom og tuberkulose er derfor ansett som en lite smittsom sykdom. Mest utsatt er personer som lever sammen med personer som har lungetuberkulose. Barn er svært sjelden smitteførende. M. bovis kan smitte fra storfe gjennom upasteuriserte melkeprodukter. Tuberkelbasiller kan holde seg levende utenfor verten i flere måneder, for eksempel i ost, inntørket oppspytt og støv. Det er derfor en teoretisk mulighet for indirekte kontaktsmitte ved inntak eller inhalasjon av slikt og annet materiale, men slik form for smitte finnes det lite dokumentasjon om.

Forløp og symptomer

Når tuberkulosebakterier kommer inn i kroppen via luftveiene, oppstår en betennelseaktig reaksjon som etter hvert utvikler et granulom eller tuberkel (primærfokus). Primærfokus og tilhørende tuberkuloseinfiserte hilusglandler danner et primærkompleks. Slik nysmitte forløper oftest uten symptomer, men noen kan utvikle symptomer som likner på forkjølelse eller influensa. Bakterier påvises vanligvis ikke i denne fasen, og personene er ikke smitteførende. Primærkompleks kan etter ca. tre måneder enkelte ganger ses ved lungerøntgen. Etter 4-6 uker vil smitte kunne påvises ved tuberkulinprøve. Bakteriene kan etter nysmitte spres via blodbanen uten at pasienten har symptomer. Hos de fleste bekjemper kroppens immunforsvar også spreding av bakteriene i blodbanen, men bakteriene kan likevel overleve i flere tiår. Tilstanden kalles da latent tuberkulose (LTBI). Bakteriene har ikke metabolisme og deler seg ikke i denne fasen.

Tidlige sykdomsformer kan opptre det første året etter smitte ved spreding til hele kroppen (disseminert eller miliær tuberkulose) og gir symptomer som dårlig allmenntilstand, feber og tungpusthet. Hilusadenitt, pleuritt, erytema nodosum (knute­rosen) og meningitt kan også være en symptomer i denne fasen. Alvorlig primær tuberkulose kan forekomme hos små barn. Det er grunnen til at vi tilbyr BCG- vaksinasjon til nyfødte barn med forelder fra land med høy tuberkuloseforekomst.

Senere sykdomsformer kan opptre flere år etter smitte i form av lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose (f.eks. i lymfekjertler, skjelett, nyrer og ledd).

I praksis er det kun personer med lungetuberkulose som kan smitte andre. Lungetuberkulose er mest smittsom hos pasienter med kaverne som inneholder store mengder puss. Pasienten har da vanligvis symptomer med økende produktiv hoste, ofte blodtilblandet. Feber, nattesvette, allmennsymptomer og avmagring forekommer, særlig i langtkommende tilfeller. I ekspektoratet kan man ofte påvise syrefaste bakterier ved direkte mikroskopi. Ekstrapulmonal tuberkulose kan ramme en rekke organer utenfor lungene, vanligvis lymfeknuter, ben, ledd, nyrer og binyrer. Ved nyretuberkulose har pasienten tegn på infeksjon i urinveiene, ved andre ekstrapulmonale former kan infeksjonen skape smertefulle destruksjoner, arrvev. Abscesser kan forårsake kroniske fistler.

Anslagsvis én av ti personer som smittes med tuberkulose utvikler senere i livet tidlige eller senere sykdomsformer. Risikoen for å bli syk avtar med årene, men er tilstede resten av livet. Tuberkulose kan reaktiveres etter mange år, vanligvis pga. nedsatt allmenntilstand bl.a. ved høy alder eller immunsvekkende sykdom. Ubehandlet tuberkulose har en 5- års dødelighet på ca 50%.

Tuberkulose og graviditet

Det er ingen særskilt anbefaling om tuberkuloseundersøkelse av gravide utover de krav til undersøkelse som følger av  tuberkuloseforskriften. Gravide skal, som alle andre, i følge denne forskriften undersøkes for tuberkulose hvis hun:

  • Er nyankommet fra et land med høy forekomst av tuberkulose og skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket.
  • Er nyankommet flyktning eller asylsøker.
  • Har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.
  • Skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke.

Ved første svangerskapskontroll av gravide som tilhører en av gruppene over bør man forsikre seg om at den pliktige tuberkulosekontrollen er utført. Er den ikke det, skal kvinnen henvises til slik undersøkelse. Lungerøntgen av gravide kvinner anses som trygt så lenge undersøkelsen i seg selv er berettiget. Tolkningen av IGRA og tuberkulinreaksjonen er den samme hos gravide og ikke-gravide, men resultatet av Mantoux-test er hyppigere falsk negativt hos gravide.

Ved mistanke om nysmitte skal den gravide henvises med tanke på forebyggende behandling. Gravide med symptomer på tuberkulose bør utredes og behandles dersom de er syke.

Bakgrunn

En gravid kvinne blir ikke lettere smittet med tuberkulose enn andre. I hvilken grad kvinner med latent tuberkulose har økt risiko for å utvikle tuberkulosesykdom under svangerskap og barseltid er fortsatt ikke avklart. Intrauterin smitte eller smitte direkte fra cervix ved fødselen kan forekomme, men er sjeldent i Norge. Det er ikke rapportert noen tilfeller av tuberkulosesykdom hos norskfødte spedbarn under 6 måneder i perioden 2007-2016.

Skjerpet årvåkenhet for tuberkulose i risikogruppene for smitte er viktig. Symptomer på tuberkulose kan likne plager i svangerskapet og derfor være vanskelig å bedømme. Avmagring kan maskeres av vektøkning som følge av svangerskapet. Det nyfødte barnet er immunologisk umodent og kan utvikle alvorlige former av tuberkulose kort tid etter smittetidspunktet. Symptomene er da ofte allmenne og ukarakteristiske. 

Diagnostikk 

I Norge har det de siste årene vært vanlig å bruke en to-trinns modell for å påvise tuberkulosesmitte. Først tas det en Mantoux prøve (hudprøve) og deretter en IGRA-test (blodprøve (Interferon-gamma Release Assay)) av de som har positiv Mantoux. Kun de som har positiv IGRA-test regnes som smittet av tuberkulose. Fra medio oktober 2014 ble det åpnet for en forenkling av tuberkuloseundersøkelsen i kommunene ved at det ikke lenger kreves en innledende Mantoux-test. Det er opp til kommunene om de vil innføre IGRA som eneste test ved tuberkuolsescreening og andre undersøkelser for  for tuberkulose.

Tuberkulintesting (Mantoux-metoden)

For å påvise tuberkulosesmitte anvendes tuberkulintest. En positiv tuberkulinreaksjon betyr at man har vært eksponert for mykobakterier. Testen skiller ikke mellom tuberkuløs smitte, infeksjon med atypiske mykobakterier eller gjennomgått BCG-vaksinasjon. I 2004 gikk man i Norge over til Mantouxmetoden ved tuberkulintesting (tuberkulin PPD RT 23 SSI). Prøven settes intradermalt på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside). En vellykket injeksjon resulterer umiddelbart i en papel på 8-10 mm. Avlesningen skal skje etter tre døgn (72 timer). Kun indurasjonen (hevelsen) måles. Positiv test er en indurasjon som måler 6 mm eller mer. En positiv prøve betyr at personen har en immunreaksjon mot tuberkulin. Grenseverdiene er ikke absolutte, og varierer internasjonalt. En positiv tuberkulintest med indurasjon på 6 mm eller mer må alltid vurderes i forhold til:

  • kjent eksponering for tuberkuløs smitte (smittekontakter, opphold i områder med høy forekomst av tuberkulose)
  • mulig smitte med annen mykobakterie, tidligere BCG-vaksinasjon eller sensibilisering ved gjentatte tuberkulintester.

En negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke tuberkuløs smitte eller sykdom (falskt negativ tuberkulinreaksjon). Ca.15% av pasienter med tuberkuløs sykdom har negativ tuberkulinprøve. Spesielt eldre personer med alvorlig sykdom kan få falskt negativ tuberkulinreaksjon.

Av de over 50 000 14-åringer som hvert år frem til 2009 ble tuberkulinundersøkt før tilbud om BCG- vaksine fant man ca. 150 tuberkulin positive. De fleste av disse reaksjonene skyldtes infeksjon med atypiske mykobakterier. Tuberkulinprøve bør gjentas etter 6 måneder hos barn med positiv test. Man ser da ofte tilbakegang på tuberkulintesten hvis smitten skyldes atypiske mykobakterier. Evt. behandling av ikke-vaksinerte barn med positiv tuberkulinprøve må vurderes av spesialist i hvert enkelt tilfelle.

Blodtester (IGRA)

Immunologiske tester for diagnostikk av tuberkulose (interferon-gamma release assay, IGRA) er basert på laboratorieanalyse av en blodprøve. Testene er først og fremst et bedre verktøy for påvisning av latent tuberkulose, men vil også kunne spille en rolle som supplement ved aktiv sykdom. De er godt egnet i målrettet screening av definerte risikogrupper, i smitteoppsporinger ved utbrudd og for påvisning av latent tuberkulose hos personer med svekket immunforsvar. Testene gir bedre grunnlag for å vurdere hvilke personer som bør undersøkes av spesialist og som vil være aktuelle for forebyggende behandling.

IGRA-test skal være tatt før eventuell henvisning til spesialist for latent tuberkulose . Kommunehelsetjenesten har ansvar for å rekvirere IGRA-test. De regionale helseforetakene må organisere seg slik at IGRA-tester er tilgjengelige for helsetjenester og pasienter i hele landet. Det er vanligvis mikrobiologiske laboratorier som utfører analysene. Prøvetaking kan utføres andre steder, også i kommunen hvis dette er hensiktsmessig. Det er viktig at eventuell desentralisert prøvetaking blir kvalitetssikret, og at det inngås en konkret samarbeidsavtale mellom ansvarlig laboratorium og kommune. Kostnadene til testmateriell og analyser skal dekkes av spesialisthelsetjenesten. Personellutgifter til prøvetaking i kommunene må dekkes av kommunen selv.

Agenspåvisning

Ved direkte mikroskopi kan man påvise syrefaste staver, men denne testen skiller ikke M. tuberculosis fra andre mykobakteriearter. Prøven gir viktig informasjon om smittsomhet. Diagnosen tuberkuløs sykdom bekreftes ved dyrkning. En dyrkning er nødvendig for artsidentifikasjon og resistensprøving av bakteriestammen. Dyrkning tar 2-6 uker.

Dersom det er sannsynlig at pasienten har tuberkulose basert på positiv direkte mikroskopi, klinikk og evt. eksponering, bør pasienten betraktes som smitteførende. Isolering i sykehus (luftsmitteisolat) og behandling vil vanligvis settes i gang før dyrkningssvar foreligger. PCR direkte på klinisk prøvemateriale fra luftveiene kan identifisere M. tuberculosis-komplekset slik at diagnosen er sikrere og nødvendige smitteverntiltak kan iverksettes raskt. Testen er uegnet til å vurdere grad av smittsomhet, og kan også være positiv i lang tid etter vellykket behandling.

Dyrkning av mykobakterier utføres ved en rekke laboratorier i Norge. Omkring en tredjedel av pasientene får stilt diagnosen basert på klinikk, men uten at bekreftelse ved dyrkning foreligger. Ved et fåtall laboratorier (regionslaboratorier) – samt ved det nasjonale referanselaboratoriet for mykobakterier ved Folkehelseinstituttet – utføres identifikasjon og resistensbestemmelse av M. tuberculosis-stammer. Ved Referanselaboratoriet for mykobakteriere ved Folkehelseinstituttet utføres også molekylærepidemiologiske undersøkelser (”fingerprinting”) av alle de isolerte stammene.

Forekomst i Norge

Det sentrale tuberkuloseregisteret ble opprettet i 1962. Siden 1975 har tuberkulose vært meldingspliktig i MSIS.

Figur 1. Tilfeller av tuberkulose i Norge 1977-2016 etter rapporteringsår og fødested

Tuberkulose.jpg

 

Tabell 1. Tuberkulose meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og sykdomskategori

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Tuberkulose første gang

275

276

307

328

328

282

259

 256

Tidligere behandlet for tuberkulose

20

24

29

19

23

16

22

 20

Tidligere tuberkulose som ikke er behandlet med kjemoterapi

10

16

8

16

17

6

10

 1

Annet/usikker kategori

53

20

17

15

33

20

27

 21

Totalt

358

336

361

378

401

324

318

 298

 

Tabell 2. Tuberkulose meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og fødested

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Norge - med norskfødte foreldre

30

39

39

45

39

16

26

 24

Norge - med innvandrerforeldre

5

8

5

10

14

6

10

 10

Europa utenfor Norge

21

24

30

28

29

29

27

 39

Asia

117

135

112

116

135

96

115

 104

Afrika

184

129

173

176

177

175

137

 120

Sør- og Mellom Amerika

1

1

2

3

4

2

3

 1

Annen/ukjent

0

0

0

0

3

0

0

 0

Totalt

358

336

361

378

401

324

318

 298

Ca. 2/3 av tilfellene er lungetuberkulose, resten er ekstrapulmonal tuberkulose. 

I 2016 ble det til MSIS meldt 743 tifeller av latent tuberkulose hvor det var startet forebyggende behandling. Av personer på forebyggende behandling var 603 (81%) født utenfor Norge. Blant de 140 norskfødte hadde 36 (26%) én eller begge foreldre med opprinnelse utenfor Norge. 

Behandling og oppfølging

Behandling av tuberkuløs sykdom

Spesialist i lungemedisin eller infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av behandling, valg av behandlingsregime, oppfølging og kontroll. All behandlingen skal skje i samsvar med anbefalte internasjonale regler for tuberkulosekontroll, herunder direkte observert behandling (DOT). Spesialisten skal varsle tuberkulosekoordinator i området. Koordinator skal bidra til at det etableres en individuell behandlingsplan, og at planen følges i hele forløpet. Behandlingsplanen skal utarbeides i et samarbeid mellom spesialisten, pasienten og kommunehelsetjenesten. Behandlingen bør gis under direkte observasjon for å sikre korrekt medikamentinntak, og derved forhindre utvikling av resistente stammer. DOT skal også sikre helbredelse. Det er viktig at pasienten får nok kunnskap om sykdommen og behandlingen. Tolk og eventuelle andre ressurspersoner må kobles inn hvis nødvendig.

Medikamenter som i dag brukes er isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. Kombinerte medikamenter skal brukes som rutine for behandling av tuberkulose: Tre eller fire medikamenter i de første to månedene (vanligvis sammen med etambutol), to medikamentkombinasjoner etter at resultat av resistensundersøkelsen foreligger, vanligvis i de siste fire månedene. Kombinasjonstabletter er tilgjengelig. Behandling av pasienter med multiresistent tuberkulose er sentralisert til det sykehus som det regionale helseforetaket har utpekt. Smitterisikoen ved lungetuberkulose antas normalt å være over etter 2 ukers behandling, og de fleste vil få behandling i 6 måneder. Ved behandling av multiresistent tuberkulose er varigheten ofte 2 år.

Asylsøkere med tuberkulose kan bli i Norge under behandling

Personer som ikke har oppholdstillatelse i Norge, og som utredes eller behandles for tuberkulose sendes ikke ut av landet før utredning/ behandling er fullført, jf Utlendingsforskriftens § 17-14. Behandlende lege og kommuneoverlege må sikre at Politiets Utlendingsenhet og Utlendingsdirektoratet får nødvendig informasjon for å unngå at utsendelse iverksettes. Det er nødvendig med samtykke fra pasienten. Disse rutinene gjelder ikke for personer med latent tuberkulose.

Forebyggende behandling mot latent tuberkuolse

Med forebyggende behandling menes behandling av friske, smittede personer og der aktiv sykdom er utelukket. Behandlingsregime er vanligvis isoniazid i 6 måneder eller kombinasjonen isoniazid og rifampicin i 3 måneder. Forebyggende behandling antas å redusere senere risiko for å utvikle tuberkuløs sykdom, og den viktigste grunnen for å behandle latent tuberkulose er å forebygge sykdom og død hos den enkelte. Forebyggende behandling har tradisjonelt vært lite brukt i Norge og har i hovedsak vært tilbudt nysmittede eller eksponerte barn i forbindelse med smitteoppsporing

Fra 1.mars 2017 ble det innført en mer målrettet undersøkelse for latent tuberkulose ved ankomst til Norge. Undersøkelse med IGRA for å avdekke latent tuberkulose anbefales bare til personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Afghanistan og Eritrea legges også til denne gruppa på grunn av høye insidenstall i Norge.

Indikasjonen for forebyggende behandling skal baseres på en individuell vurdering av om fordelene ved forebyggende behandling overgår eventuelle ulemper. Risikoen for å utvikle tuberkulosesykdom varierer mellom grupper. Folkhelseinstituttet har utarbeidet en oversikt for støtte til vurderingen av om forebyggende behandling er indisert, basert på anerkjente risikofaktorer. Det er spesialistens ansvar å vurdere indikasjonen for forebyggende behandling

Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. at behandlingen er gratis for pasienten. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing. Folketrygden dekker utgifter til tuberkulosemedisiner både ved behandling og forebygging.(blåreseptforskriften § 4 punkt 2). Ved isoniazidbehandling til personer som er utsatt for truende polynevritt ytes det også stønad til vitamin B6 (pyridoxin).

Forebyggende tiltak

Skjermbildefotografering

Den tidligere landsomfattende selektive skjermbildefotograferingen er  avviklet. Nå utføres vanlig lungerøntgen. Screening med lungerøntgen og tuberkulintest gjøres hovedsakelig av nyankomne innvandrere > 15 år og ved smitteoppsporing. Undersøkelsen gjøres ved Diagnosestasjon eller vanlige kliniske røngtenavdelinger. Rusmisbrukere, innsatte i fengsler og hjemløse i større byer har de siste årene blitt regelmessig undersøkt med oppsøkende skjermbildeundersøkelser, i Oslo f.eks. koblet til sprøytedistribusjonssteder. Ansvar for drift av de tidligere skjermbildebussene ble i 2010 lagt til Helse Sør Øst RHF.

Vaksinasjon

Vaksinen er en suspensjon av Bacille Calmette Guérin (BCG), en levende, svekket stamme av bovine tuberkelbasiller. BCG-vaksinen er verdens mest brukte vaksine. Formålet med vaksinasjon er å hindre at en person som blir smittet utvikler sykdom. Vaksinasjon består i de fleste land av én dose. Enkelte land har/ har hatt andre vaksinasjonsregimer, med gjentatte doser. Effekten av BCG vaksine er usikker, og varierer mellom ulike studier. Den gang BCG-vaksine ble gitt til norske ungdommer regnet man med at vaksinen ga ca. 80% beskyttelse i 10 år. Nesten alle studier viser imidlertid at vaksinen beskytter mot de alvorlige tuberkuloseformene som kan ramme barn i første leveår. Revaksinasjon er ikke lenger anbefalt fordi det er stor usikkerhet knyttet til effekten av dette. Beskyttende effekt kan påvises 1-3 måneder etter BCG-vaksinasjon.

I land med høy forekomst av tuberkulose anbefaler Verdens helseorganisasjon at vaksinen gis til nyfødte. Vaksinasjonsdekningen har de siste årene vært høy i de fleste land med høy forekomst. Ca. 100 millioner barn vaksineres årlig med BCG-vaksinen. Vaksinen er lovpålagt i 54 land, og offisielt anbefalt i ytterligere 118 land.

Allmenn BCG-vaksinasjon for ungdom utgikk fra barnevaksinasjonsprogrammet fra skoleåret 2009/2010 og er erstattet med målrettet vaksinasjon av særlig smitteutsatte personer. BCG skal tilbys som programvaksine for barn med økt risiko for å smittes av tuberkulose. Denne anbefalingen gjelder for barn og unge som kommer fra- eller har minst en av foreldrene fra land med høy forekomst av tuberkulose. Fra oktober 2014 ble vaksinasjon flyttet fra barselavdeling til 6-ukersalder. Denne beslutningen var et resultat av en avveining mellom å beskytte spedbarna tidligst mulig og unngå å vaksinere barn med immunsvikt.

I tillegg anbefales BCG-vaksinering til personer med særlig risiko, det vil si:

  • personer < 35 år som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn tre måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen
  • helsepersonell og helsefagstudenter < 35 år som skal ha direkte pasientkontakt eller arbeide i laboratorier som driver tuberkulosediagnostikk 
  • andre arbeidstakere <35 år med særskilt risiko for tuberkulosesmitte (bistandsarbeidere, helsetjeneste, fengselsomsorg etc. i land med høy forekomst av tuberkulose).

Vaksinasjonsdekning for BCG-vaksine mens allmenn vaksinasjon var en del av det generelle barnevaksinasjonsprogrammet i Norge var beregnet til 97%. Fram til 1996 var det en egen sertifisering av BCG-vaksinatører. Det er nå kommuneoverlegen eller det regionale helseforetak som må sikre at det er tilgjengelig helsepersonell med nødvendige ferdigheter og kunnskap om vaksiner og tuberkulintesting. Det bør finnes skriftlige rutiner når mer enn selve injeksjonsprosedyren er delegert til hjelpepersonell.

Les mer om BCG-vaksinen i Vaksinasjonsboka:

Fra 2011ble helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.

BCG-vaksinasjon er kontraindisert ved immunsvikt. Innvandrere fra områder med høy forekomst av hivinfeksjon skal derfor tilbys hivtest før BCG-vaksine settes. 5-10% av de vaksinerte vil aldri bli tuberkulinpositive, men hvis man finner arr etter vaksinasjon er den beskyttende effekten lik. Revaksinasjon er derfor ikke nødvendig ved negativ tuberkulinreaksjon med samtidig sikkert arr etter tidligere vaksinasjon. Vaksinen er ikke dokumentert effektiv hos personer eldre enn 35 år.

Vaksinen har gitt meget få alvorlige komplikasjoner i Norge. De fleste komplikasjoner er ulcerasjoner på injeksjonsstedet, men også en del subkutane abscesser. Lokaliserte komplikasjoner går i de aller fleste tilfeller over uten medikamentell behandling. Hvis legen vurderer komplikasjonen som spesielt plagsom, kan isoniazid gis. Sjeldne alvorlige komplikasjoner som osteitter og disseminerte former krever full tuberkulosebehandling. Mens BCG var en allmenn del av barnevaksinasjonsprogrammet ble det meldt 20-30 tilfeller av komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon.

Plikt til tuberkuloseundersøkelse

Den tidligere rutinemessige tuberkulose­undersøkelsen av en rekke grupper som lærere, personer knyttet til barneomsorg, helsepersonell, sjøfolk og militært personell er opphevet og erstattet med en mer målrettet undersøkelse. Følgende personer har i dag plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse:

  • personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket og som ikke er unntatt fra krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, samt flyktninger og asylsøkere.
  • personer som i løpet av de tre siste år har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjeneste, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.
  • andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose.

Personer fra EU-medlemsland som omfattes av plikt til tuberkuloseundersøkelse (Estland, Latvia, Litauen og Romania) er ikke fritatt for plikt til tuberkuloseundersøkelse dersom oppholdet i Norge varer ut over 3 måneder

Fritak for tuberkuloseundersøkelse kan bare gjøres ved vedtak som gjøres av kommuneoverlegen sammen med den sykehuslegen som de regionale helseforetak har utpekt i henhold til smittevernloven. Undersøkelsene skal gjennomføres så snart som mulig, men for flyktninger og asylsøkere skal undersøkelsen foretas innen fjorten dager etter innreise til landet.

Alle som omfattes av plikt til tuberkulose­undersøkelse skal undersøkes for smittsom tuberkulose. For enkelte grupper omfatter undersøkelsen også utredning av latent infeksjon for forebyggende behandling. Folkehelseinstituttet angir hva som til enhver tid er faglige anbefalinger for innholdet i tuberkuloseundersøkelsen for ulike grupper. Folkehelseinstituttet angir også hvilke land som vurderes å ha høy eller særlig høy forekomst av tuberkulose.

Personer som har plikt til tuberkuloseundersøkelse før tiltredelse i stillinger i helse- og omsorgstjenesten eller barneomsorg må ha bekreftelse på negativt lungerøntgen før de kan tiltre i stillingen. Arbeidsgiver har plikt til å påse at slik undersøkelse er gjennomført før tiltredelse. Utredning av latent infeksjon kan gjennomføres senere.

Oppdages det ved tuberkuloseundersøkelse symptomer eller tegn som kan bety tuberkuløs sykdom, skal vedkommende henvises til diagnosestasjon, barneavdeling, lungemedisinsk- eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk, for nærmere vurdering og supplerende undersøkelser. Ved mistanke om smittsom lungetuberkulose skal utredning igangsettes umiddelbart.

Den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen skal være uten utgifter for den enkelte. Det er kommunen eller det regionale helseforetaket som må dekke alle utgifter, også reiseutgifter.

Rutineundersøkelse for tuberkulose av innvandrere ved ankomst til Norge

Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge, har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse kort tid etter ankomst. Dette gjelder alle innvandrere fra land med høy forekomst av tuberkulose, dvs. både asylsøkere, overføringsflyktninger og familiegjenforente. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen 2 uker etter innreise. Plikten gjelder ikke personer som er unntatt fra utlendingslovens krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, d.v.s. personer fra de andre nordiske landene eller diplomater. Undersøkelsen er ulik i ulike aldersgrupper:

  • Barn 0 - 5 måneder: Skal undersøkes individuelt av helsepersonell i stedet for med en blodprøve. 
  • Barn 6 måneder -14 år: IGRA-test
  • Personer 15–35 år fra land med særlig høy forekomst: IGRA-test og Rtg thorax
  • Alle andre nyankomne med plikt til tuberkuloseundersøkelse ved ankomst: Rtg thorax

 Mantoux etterfulgt av IGRA ved positivt resultat, er likestilt med kun IGRA i alle aldersgrupper.

For videre oppfølging se:

Etter utlendingsforskriften § 51.4 skal politiet, når søknad om oppholdstillatelse foreligger, opplyse søkeren om plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse. Ved ankomsten til landet skal politiet informere vedkommende kommuneoverlege om utlendingens navn og adresse. Det forutsettes at kommuneoverlegen tar kontakt med personer som ikke innen rimelig tid møter frem av eget initiativ. Dette arbeidet kan kommuneoverlegen delegere til annet kvalifisert helsepersonell. Smittevernloven gir adgang til å vedta nødvendig tvungen legeundersøkelse hvis det er mistanke om smittefarlig tilstand.

Tuberkulinnegative innvandrere < 35 år fra land med høy forekomst av tuberkulose bør tilbys BCG-vaksinasjon dersom de ikke er vaksinert med påviselig arr etter vaksinasjon.

Undersøkelse av arbeidsinnvandrere og studenter

Arbeidsinnvandrere og studenter fra land med høy forekomst av tuberkulose – og som skal være i landet lenger enn 3 måneder – skal kun undersøkes med lungerøntgen for å utelukke tuberkuløs sykdom. Det er ikke lenger et krav om at arbeidsinnvandrere skal undersøke forlatent infeksjon med tuberkulinundersøkelse eller blodtester. Det er likevel viktig å sikre at personer med symptomer som kan gi mistanke om tuberkulose (for eksempel langvarig hoste med oppspytt, feber og vekttap), blir undersøkt med røntgenbilde av lungene, uansett lengden på opphold i Norge. Tuberkuloseforskriftens bestemmelse om plikt til undersøkelse av andre personer som det er mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose hjemler i så fall undersøkelsen.

Familiegjenforente til studenter og arbeidsinnvandrere har plikt til å gjennomgå undersøkelse både for å utelukke aktiv sykdom og latent sykdom. Disse skal m.a.o. gjennomgå både lungerøntgen og tuberkulinundersøkelse evt. blodtester. I slike tilfeller anbefales det at også arbeidsinnvandreren selv tilbys undersøkelse for latent sykdom.

Overvåking av dyr 

Norge har fristatus for storfetuberkulose etter EØS-avtalen. Vaksinasjon av dyr mot tuberkulose er forbudt. Alle dyr unntatt fjørfe inspiseres for tuberkulose ved slakting og mistenkelige prosesser undersøkes nærmere. Tuberkulintesting gjøres av alle avlsokser og avlsråner på avlsstasjonene, ved eksport og import av levende dyr og ved mistanke om tuberkulose. Dyr med positiv tuberkulintest avlives og undersøkes nærmere. Mattilsynet har et overvåkningsprogram for M. tuberculosis hos storfe og hjort.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Smitteoppsporing

Smitteoppsporing skal utføres ved påvist smittsom lungetuberkulose eller påvist sannsynlig ny smitte. Smitteoppsporing er en plikt både etter smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll. Legen som diagnostiserer et tilfelle av tuberkuløs sykdom er ansvarlig for smitteoppsporingen. I mange tilfeller er det hensiktsmessig at smitteoppsporingen gjøres av kvalifisert personell i kommunehelsetjenesten.   

Smitteoppsporing gjøres for å finne smittede i omgivelsene til en person med smittsom tuberkuløs sykdom, dvs. finne nysmittede i den sykes nærmiljø. Hensikten kan også være å finne en smittekilde. I snitt finner man i Norge ett sekundært tilfelle ved hver tiende indekspasient. Som en tommelfingerregel bør personer som har hatt nærkontakt med pasienten i mer enn 8 timer sammenlagt undersøkes. 

Hvem som skal inngå i en smitteoppsporing bør bestemmes av kommuneoverlegen. Normalt vil slik smitteoppsporing omfatte pasientens nærmeste omgangskrets, dvs. medlemmer av samme husstand, nærmeste arbeidskamerater og venner. Det skal alltid letes etter en smittekilde ved tuberkulose hos barn.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet veiledning med flytskjema vedr. rutiner for tuberkulose­undersøkelse av personer som er inkludert i smitteoppsporing. Flytskjemaet finnes i  "Tuberkuloseveilederen".

Arbeidsforhold

Det foreligger ingen dokumentasjon for at en person med tuberkulose som arbeider med næringsmidler kan overføre dette til andre mennesker via kontaminering av næringsmidlene. Det er derfor ingen grunn til spesielle forholdsregler i forhold til matsmitte.

I henhold til smittevernloven kan en smittet person med tuberkulose forbys å utføre arbeid eller delta i undervisning dersom det er en alvorlig fare for overføring av smitte. Forbudet kan gis for opptil tre uker, og fattes av kommuneoverlegen sammen med legen som det regionale helseforetaket har utpekt. For arbeidstakere på norske skip og arbeidstakere i petroleumsvirksomhet er det ikke praktisk mulig med arbeidsforbud etter smittevernloven. En smittet person vil ikke få utstedt helseerklæring i henhold til regelverket, og kan da heller ikke arbeide.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittvernrutiner. Smitteførende lungetuberkulose: Luftsmitteregime i to uker etter start av effektiv medikamentell behandling. Ansatte skal benytte åndedrettsvern inntil pasienten er vurdert smittefri. Ved multiresistent smitteførende lungetuberkulose opprettholdes smitteregime inntil sikker klinisk og bakteriologisk effekt av behandlingen. Arbeidsgiver har ansvar for at helsepersonell får tilbud om BCG-vaksine før pasientkontakt. For studenter som skal i praksis, er det studiestedet som er arbeidsgiver. Arbeidsgiver kan eventuelt kreve slik vaksinasjon før arbeidstakeren får oppgaver som innebærer spesiell risiko for tuberkulosesmitte.

Blodgivning

Personer som har hatt tuberkulose utelukkes fra blodgivning i minimum 2 år etter full klinisk helbredelse.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er:

  • en klinikers vurdering av at kliniske og/eller radiologiske tegn og/eller symptomer er forenlig med aktiv tuberkulose og en klinikers avgjørelse om å behandle pasienten med en fullstendig tuberkulosekur eller
  • en klinikers vurdering av at mikrobiologiske eller patologiske funn påvist post-mortem er forenlig med tuberkulose og ville ha representert indikasjon for medikamentell tuberkulosebehandling om diagnosen hadde blitt stilt mens pasienten var i live eller
  • en klinikers vurdering av at en pasient har latent tuberkulose og en klinikers avgjørelse om å starte forebyggende behandling eller
  • laboratoriepåvisning av M. tuberculosis-komplekset (unntatt M. bovis BCG) ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller påvisning av granulomatøs betennelse med tuberkulose som sannsynlig årsak
  • dobbeltinfeksjon, tuberkulose og hiv
    Fra 1.7.2012 ble dobbeltinfeksjonen tuberkulose og hiv meldingspliktig. Ved påvisning av latent tuberkulose er samtidig hivinfeksjon en betydelig risikofaktor for utvikling av aktiv tuberkulose. Slik dobbeltinfeksjon er derfor gjort meldingspliktig (gruppe A). Ved funn av hivinfeksjon hos en person med aktiv tuberkulose har personen per definisjon aids, og skal meldes nominativt til MSIS både på skjema for tuberkulose og for aids. Melding på eget skjema for aids vil normalt gjøres av infeksjonsmedisiner som overtar behandlingsansvaret for slike pasienter.

Meldingssystemet for tuberkulose ble forenklet i 2009. Det skal benyttes to ulike meldingsskjemaer

  • MSIS - Melding tuberkulose skal fylles ut av kliniker og sendes MSIS med kopi til kommuneoverlege, tuberkulosekoordinator og pasientjournal når diagnosen tuberkuløs sykdom stilles og behandling startes. Oppstart av forebyggende behandling for latent tuberkuløs infeksjon (LTBI) skal meldes på det samme skjemaet.
  • MSIS - Melding behandlingsresultat tuberkulose skal fylles ut ved (evt. avsluttende) kontroll etter 6-9mnd.  I dette skjemaet skal behandlingsresultatet registreres. Dersom behandlingen av ulike grunner ikke avsluttes innenfor dette tidsrommet skal dette skjemaet sendes inn med angivelse av årsak til ikke fullført behandling. Nytt skjema sendes når behandlingen avsluttes. For multiresistent tuberkulose kan dette dreie seg om 2 år eller mer.

Tekst på baksiden av skjemaene er veiledning for utfylling. De som har behandlingsansvar for tuberkulose må ha skjemaene liggende tilgjengelig på sengepost og poliklinikker. Mikrobiologiske laboratorier som påviser/ dyrker tuberkulose skal sende MSIS meldingsskjema tuberkulose til kliniker sammen med prøveresultatene.

Kommuneoverlegen skal sende rapport om omfang og resultat av gjennomført smitteoppsporing til tuberkulosekoordinator og til Folkehelseinstituttet.

Mikrobiologiske laboratorier som undersøker prøver fra mennesker med hensyn på tuberkulose skal umiddelbart sende alle mistenkte isolater av Mycobacterium tuberculosis-komplekset til Folkehelseinstituttet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved smitte fra dyr (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Latin: tuberculum (liten knute). BCG: Bacillus Calmette-Guérin. Leon Calmette (1863-1933, Frankrike), Camille Guèrin (1872-1961, Frankrike), Charles Mantoux (1877- 1947, Frankrike) Clemens Pirquet von Cesenatico (1871-1929, Østerrike).

Relaterte saker

Eksterne lenker