Salmonellose - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Salmonellose er en næringsmiddelbåren zoonose som forårsakes av salmonellabakterier, og som vanligvis fører til akutt gastroenteritt og i sjeldne tilfeller bakteriemi.
Om salmonellose
Mer enn 2500 forskjellige serovarianter av Salmonella (andre enn S. Typhi og S .Paratyphi) er beskrevet, de mest vanlige serovarianter meldt i Norge er Salmonella Enteritidis og Salmonella Typhimurium. Til sammen utgjør disse to – som i mange andre vestlige land – for tiden ca. 70% av samtlige ikke-tyfoide salmonellaisolater. Smittereservoaret er svært bredt sammensatt og omfatter de fleste varm- og kaldblodige dyr, samt mennesker. Den infeksiøse dosen for salmonellose er som regel høy, unntaksvis kan et lavt antall bakterier være tilstrekkelig i enkelte matvarer. Smitte skjer derfor relativt sjelden direkte fra person til person. Bakterien trenger å oppformeres i næringsmidler for oppnå tilstrekkelig dose, og vokser i lettbedervelige varer som lagres uten tilstrekkelig kjøling. Salmonellabakterien vokser ikke - eller bare i ubetydelig grad - ved kjøleskaptemperatur og dør ved varmebehandling som f.eks. koking og pasteurisering. Bakterien kan overleve i lang tid i tørre matvarer som krydder og tørrmelk, og i miljøet.
Historisk bakgrunn
Den første salmonellavarianten ble beskrevet i 1886 av Daniel Salmon og er den som i dag går under navnet S. cholerasuis da Daniel Salmon den gang mente å ha oppdaget årsaken til svinepest. Til å begynne med ble de ulike serovariantene fortsatt navngitt i henhold til sykdom (hos mennesker eller dyr), senere er de stort sett gitt geografiske navn knyttet til pasienten (smittested eller bosted) eller instituttet hvor bakterien ble isolert. Første salmonellautbrudd i Norge ble beskrevet i 1891 (”Gaustadepidemien”) hvor 81 ble syke og fire døde etter inntak av forurenset kalvekjøtt. Bakterien ble senere identifisert som S. Typhimurium. Et av de største dokumenterte utbruddene i moderne tid var i Illinois, USA 1985 med over 16000 tilfeller forårsaket av melk forurenset med S. Typhimurium. I 1984 ble over 400 personer syke i Oregon, USA etter at flere salatbarer ble bevist forurenset med S. typhimurium av en religiøs sekt. Fra slutten av 1980-tallet var store deler av den industrialiserte del av verden, bl.a. Danmark og Storbritannia, omfattet av en pandemi forårsaket av S. Enteritidis overført gjennom kontaminerte egg og fjørfeprodukter. Denne pandemien har man fått under bedre kontroll i mange europeiske land de siste årene.
Dagens situasjon
Som i de fleste andre industrialiserte land, økte forekomsten av salmonellose kraftig i Norge fra tidlig på 1980-tallet, men antallet meldte tilfeller har vist en nedgang de siste årene. Denne reduksjonen representerer først og fremst en nedgang i antall tilfeller av S. Enteritidis-infeksjon smittet utenlands. Årsaken er sannsynligvis effektive kontrolltiltak som er gjennomført i fjørfe- og eggproduksjonen i Europa.
S. Typhimurium har etablert seg i norsk viltlevende fauna, særlig blant småfugl og hos pinnsvin, og er den eneste serovarianten som vi vet er etablert på endemisk nivå i Norge. De siste årene har man sett to sesongmessige topper, én på etterjulsvinteren relatert til småfugl, og én på sensommeren relatert til pinnsvin. De fleste tilfellene av salmonellose i Norge skyldes smitte ved opphold i utlandet (70-80% av tilfellene), med unntak av Typhimurium der om lag halvparten av tilfellene smittes i Norge. Salmonellose forekommer hyppigst om sommeren, hovedsakelig pga. økt reiseaktivitet i denne perioden. Også innenlandske enkelttilfeller og utbrudd kan skyldes importerte næringsmidler. I 2017 ble det i EU/EØS-området rapportert over 92000 tilfeller av salmonellose. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Tsjekkia, Slovakia, Litauen og Ungarn.
Resistens
Prevalensen av multiresistens mot antibiotika hos S. Enteritidis er fortsatt meget lav. Derimot har forekomsten av multiresistens hos S. Typhimurium økt sterkt de siste årene. Dette fenomenet var til å begynne med i betydelig grad knyttet til oppblomstringen gjennom de siste 10 årene av en multiresistent epidemisk stamme av S. Typhimurium kalt DT104 (”definitiv fagtype 104”), men omfatter nå også flere andre varianter.
Risikofaktorer
Risikofaktorer for smitte med Salmonella i Norge er:
- konsum av importerte kjøttvarer som ikke blir adekvat behandlet
- direkte eller indirekte kontakt med ville fugler og pinnsvin
- bruk av ikke-desinfisert drikkevann
Importerte dyr, f.eks. gullfisk, skilpadder, øgler, slanger og andre reptiler kan være bærere av patogene serovarianter. Salmonellabakterier blir svært sjelden påvist blant norske husdyr, fra norskproduserte fôrvarer og matvarer. Imidlertid kan Salmonella påvises relativt hyppig fra norske ville fugler (småfugl, måker) og piggsvin.
Faktorer som bidrar til at det er lite Salmonella i Norge er: konsekvent bekjempelse i husdyrhold og næringsmiddelproduksjon gjennom mange årtier; inntil nylig strenge restriksjoner mot import av levende dyr, kjøtt og fõr; strengt regelverk, kjølig klima, relativt isolert geografisk beliggenhet, små enheter i jordbruket med spredt bosetning.
Utbrudd i Norge
De største landsomfattende utbrudd i Norge de senere årene var i:
- 1982: 126 tilfeller forårsaket av S. Oranienburg. Smittekilde: kontaminert pepper
- 1987: 349 tilfeller forårsaket av S. Typhimurium. Smittekilde: norsk sjokolade
- 1989: 60 tilfeller forårsaket av S. Enteritidis. Smittekilde: importerte fjørfeprodukter ved oljeinstallasjoner i Nordsjøen
- 1999: 54 tilfeller forårsaket av S. Typhimurium. Smittekilde: drikkevannskilde i Herøy
- 2000: 30 tilfeller forårsaket av S. Typhimurium, flesteparten barn. Ut fra pasientintervjuer ble det antatt at smitte fra pinnsvin var årsak til ubruddet.
- 2004: 70 tilfeller blant pasienter, helsepersonell og kjøkkenpersonale ved Sørlandet sykehus Kristiansand forårsaket av S. infantis.
- 2006: 62 tilfeller forårsaket av S. Kedougou. Smittekilde: norsk salamipølse.
- 2013: 26 tilfeller forårsaket av S. Coeln. Mistenkt smittekilde: salatblanding som inneholdt importerte salatblader.
- 2017: 21 tilfeller forårsaket av monofasisk S. Typhimurium hvor alle hadde spist på samme serveringsted på Oslo lufthavn Gardermoen. Kilden ble ikke funnet.
- 2019: 56 tilfeller smittet med Salmonella Agbeni. Tørket fruktblanding (eksotisk miks) ble bekreftet som kilde til utbruddet.
Det er rapportert to utbrudd av S. Enteritidis på utenlandsregistrerte cruiseskip mens de har seilt langs Norgeskysten (2001 og 2013).
Les mer: Utbrudd av salmonellose i Norge
Smittemåte og smitteførende periode
Vehikkelsmitte gjennom kontaminerte næringsmidler. Vanligst er kjøttprodukter – særlig svine- og fjørfekjøtt – men også egg, eggprodukter, melk, skalldyr, kontaminerte grønnsaker og krydder. Smitteoverføring gjennom ikke-desinfisert drikkevann kan forekomme. Kontaktsmitte fra person til person gjennom fekal-oral smitte eller fra husdyr inkludert kjæledyr (hund, katt, fugler og reptiler) og ville dyr (fugler, pinnsvin) til mennesker kan forekomme.
Salmonellainfeksjoner (unntatt infeksjon med S. Typhi) gir vanligvis bare en kortvarig bærertilstand over noen uker. Hos noen få vil bærertilstanden kunne vare utover 3 måneder, men det er ytterst sjelden at den varer utover 1 år. Hos spedbarn og småbarn vil bæretilstanden oftere vare lengre enn hos voksne. Antibiotikabehandling ser ut til å kunne forlenge bærertilstanden.
Inkubasjonstid
6-72 timer, vanligvis ca. 48 timer.
Symptomer og forløp
Mange asymptomatiske infeksjoner. Vanligvis selvbegrensende symptomer som diaré, hodepine, magesmerter, kvalme og ev. feber, men diaréen kan også i sjeldne tilfeller være langvarig og alvorlig. Salmonellainfeksjoner kan gi septikemi med fokale lesjoner i indre organer. Dehydrering, spesielt hos barn, kan forekomme. Salmonellose kan i sjeldne tilfeller gi reaktiv artritt. Gjennomgått infeksjon gir ingen varig immunitet.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved dyrkning fra avføringsprøve som sendes mikrobiologisk laboratorium i transportmedium (f.eks. Cary-Blair medium) eller PCR-undersøkelse. Undersøkelse for salmonella inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Negative dyrkning kan vanligvis besvares i løpet av to dager, positive prøver kan ta flere dager for å få verifisert. Blodkultur ved mistanke om sepsis. Påvisning etter tre måneder regnes som kronisk bæring. Antistoffpåvisning er ikke indisert ved diaré, men kan være aktuelt hvis det etter kjent salmonellainfeksjon utvikles reaktiv artritt eller erytema nodosum.
Folkehelseinstituttet er nasjonalt referanselaboratorium for humane Salmonellaisolater med den primære hensikt å bidra til en nasjonal epidemiologisk overvåking, utbruddsetterforskning, forebygging og bekjempelse av salmonellainfeksjoner, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Salmonellose vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
| S. Enteritidis | 407 | 351 | 323 | 282 | 248 | 398 | 137 | 92 |
| S. Typhimurium | 118 | 131 | 82 | 119 | 124 | 103 | 58 | 46 |
| Andre serovartyper | 413 | 446 | 461 | 591 | 589 | 593 | 245 | 252 |
| Totalt | 1118* | 928* | 866* | 992 | 961 | 1094 | 440 | 390 |
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
| Under 1 år | 21 | 16 | 20 | 13 | 26 | 13 | 8 | 16 |
| 1-9 | 133 | 91 | 95 | 112 | 87 | 114 | 51 | 49 |
| 10-19 | 107 | 77 | 74 | 77 | 84 | 103 | 29 | 31 |
| 20-49 | 495 | 376 | 379 | 399 | 399 | 442 | 133 | 117 |
| Over 50 | 362 | 368 | 297 | 391 | 365 | 422 | 219 | 177 |
| Totalt | 1118* | 928* | 866* | 992 | 961 | 1094 | 440 | 390 |
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
| Norge | 230 | 184 | 175 | 254 | 229 | 318 | 172 | 248 |
| Utlandet | 790 | 645 | 605 | 624 | 584 | 646 | 176 | 49 |
| Ukjent | 98 | 99 | 86 | 114 | 148 | 130 | 92 | 93 |
| Totalt | 1118* | 928* | 866* | 992 | 961 | 1094 | 440 | 390 |
*I tillegg tilfeller diagnostisert ved PCR: 2014:18, 2015:41 og 2016:42. Fra 2017 er tilfeller diagnostisert med PCR inkludert.
Antall meldte tilfeller i 2021 og 2020 var mer enn halvert sammenlignet med årene før covid-19 pandemien. Nedgangen skyldes først og fremst færre tilfeller smittet i utlandet antakeligvis på grunn av mindre reiseaktivitet. I perioden 2011-2018 ble 49% av de utenlandssmittede smittet i andre europeiske land og 31% ble smittet i Asia. Vanligste smitteland i denne perioden var Tyrkia (1010 tilfeller), Thailand (927), Spania (711), Hellas (268), Polen (162), Indonesia (149), Tanzania (146), Egypt (140), Filippinene (126) og Bulgaria (120). Les mer om salmonellasituasjonen i Norge:
Behandling
Vanlig behandling for diaré uten bruk av antibiotika. Antibiotikabruk kan muligens forlenge en bærertilstand. Antibiotikabehandling anbefales derfor bare når den kliniske situasjoner gjør dette påkrevd (alvorlig klinikk, ved sepsis, hos immunsvekkede personer, barn under to måneder og eldre syke). Ciprofloksacin bør da gis til voksne, trimetoprimsulfa bør gis til barn. Behandling med ciprofloksacin i tre uker er benyttet til kroniske voksne bærere (bærerskap > 3 md.) med god effekt.
Forebyggende tiltak
De viktigste forebyggende tiltakene for å unngå innenlandssmitte er å redusere risikoen for smitte fra fugler, pinnsvin og ikke-desinfisert drikkevann. For å forebygge smitte fra småfugl er det viktig med generell god håndvask, ikke minst etter håndtering av fuglebrett, og hos barn etter at de har vært ute og lekt i områder der det er lagt ut mat til fuglene. Man bør prøve å unngå å etablere foringsplasser for fugl i nærheten av der små barn leker. Det er viktig å huske at også bakken under fuglebrettene og fôrautomatene kan bli forurenset av fugleavføring som kan inneholde salmonellabakterier. Rengjøring av foringsplasser, gjerne med bruk av klor, kan være nyttig for å redusere smittepresset. Rengjøring bør gjøres utendørs og med hansker. Bedre er det å erstatte brettene med foringsautomater for å redusere smittepresset mellom fuglene. Det bør ikke settes ut mat til pinnsvin, særlig ikke i hager og på plasser der barn leker eller oppholder seg. Bestanden av disse dyrene bør på slike steder søkes holdt på et så lavt nivå som mulig ved å unngå fõring. Skulle man komme i direkte kontakt med dyrene, deres avføring, eller med matskåler de har brukt, er god håndhygiene viktig for å unngå smitteoverføring.
Ved opphold i utlandet og ved bruk av kjøttvarer kjøpt i utlandet bør man:
- sørge for at fjørfe, hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat er godt gjennomstekt eller gjennomkokt
- sørge for at andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten
- unngå upasteurisert melk
- vaske hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider
- vaske kniver, skjærefjøler og annet kjøkkenutstyr som er blitt forurenset av råvarer før det samme utstyret brukes til annen mat.
I tillegg bør man unngå ikke-desinfisert drikkevann, og ved tvil om drikkevannskvaliteten bør man benytte flaskevann.
Ved reiser til områder med dårlige hygieniske forhold er det i tillegg viktig å unngå ukokte grønnsaker, salater, majones, iskrem som ikke er meieripakket og frukt som ikke kan skrelles. For øvrig bør man ved utenlandsreiser generelt påse at grønnsaker og frukt er godt vasket med rent vann og unngå egg der plommen fortsatt er flytende.
Overvåking av dyr, fôr og næringsmidler
Mattilsynet har ulike overvåkings. og kontrollprogrammer for Salmonella på levende dyr, fôr, egg og eggprodukter og ferskt kjøtt og fjørfekjøtt. Disse viser at:
- norske matproduserende dyr svært sjelden er infisert med Salmonella.
- Salmonella meget sjelden påvises i norskprodusert kjøtt av storfe, småfe, svin og fjørfe
- fôr til norske husdyr er tilnærmet fri for Salmonella
- det er ikke funnet Salmonella i egg, eggprodukter eller storviltslakt.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging. Undersøkelse av familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer. Ved enkelttilfelle er det – også ved antatt innenlandssmitte – sjeldent indisert med videre epidemiologiske undersøkelser. Undersøkelse av husdyr kan være aktuelt. Ved mistanke om innenlands felleskildeutbrudd oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet ev. Folkehelseinstituttet. Salmonella kan dyrkes fra matvarer, men kan være vanskelig å påvise i vannprøve. For håndtering av utbrudd se Folkehelseinstituttets veileder: Utbruddsveilederen
Kontroll og oppfølging
For personer som har fått påvist Salmonella-infeksjon (andre enn med S. Tyhi og S. Paratyphi) og tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 gjelder særskilte smittevernanbefalinger (se presisering under).
Gruppe 1 - Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat.
Gruppe 2 - Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.
Presisering
Personer som tilhører dise gruppene bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 2 dyrkningsnegative avføringsprøver tatt med minst 24 timers mellomrom.
Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. For Salmonella er det dyrkningsprøvene som er avgjørende for hvorvidt en kontrollprøve er positiv eller negativ - også i de tilfeller pasienten fortsatt er PCR positiv.
For helsepersonell som ikke jobber med utsatte pasientgrupper og barnehageansatte: Forutsatt skjerpet håndhygiene kan disse gruppene returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har to negative kontrollprøver som spesifisert i tabell. Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner .
Personer utenom disse yrkene kan vende tilbake til arbeidet ved symptomfrihet og kontrollprøver anses vanligvis ikke nødvendig. Hvis pasienten selv ønsker å forvisse seg om smittefrihet, bør det likevel sendes kontrollprøver.
Barnehager
Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager) kan normalt vende tilbake til institusjonen 48 timer etter symptomfrihet, kontrollprøve er ikke påkrevd. Ved påvist multiresistente salmonella-stammer bør det gjøres en individuell vurdering om når barnet ev. kan gå tilbake til barnehagen og om det foreligger behov for eventuelle kontrollprøver.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Salmonella enterica-serotyper (unntatt S. Typhi og S. Paratyphi) i et klinisk prøvemateriale ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse. Isolering av stamme og videre differensiering av Salmonella enterica i serotyper, bør gjøres.
Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: feber, diaré, magesmerter, oppkast.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare eller vann der Salmonella er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Daniel Salmon (1850-1914, USA)