Hepatitt B - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Hepatitt B er en sykdom forårsaket av hepatitt B-viruset (HBV). Smitte kan gi akutt hepatitt (leverbetennelse), men kan også føre til en kronisk infeksjon som igjen kan føre til leversvikt og leverkreft.
Informasjon om hepatitt B til befolkningen:
Om hepatitt B
HBV er et virus i familien hepadnaviridae. Kronisk HBV-infeksjon er definert som tilstedeværelse av hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg) i pasientens blod i mer enn seks måneder. Kronisk infeksjon kan gi få eller ingen symptomer eller kronisk hepatitt med påfølgende leverskade. HBV-infeksjon kalles okkult når man ikke kan påvise HBsAg, mens HBV-DNA er påvisbart med PCR i levervev og/eller blod.
Personer smittet med hepatitt B kan også samtidig ha en infeksjon med hepatitt D-virus (deltavirus, HDV). HDV-infeksjon forekommer kun hos personer med hepatitt B. Alle som diagnostiseres med kronisk HBV skal undersøkes for HDV-infeksjon med anti-HDV.
Historisk bakgrunn
Hepatitt B ble beskrevet første gang i 1883 og ble fram til 1953 kalt inokulasjonshepatitt eller serumhepatitt. Smitte gjennom blodtransfusjoner, immunglobuliner og forurenset medisinsk utstyr ble beskrevet. Andre smittemåter som seksuell smitte og smitte fra mor til barn ble først anerkjent på begynnelsen av 1970-tallet. Hepatitt B ble anerkjent som en separat sykdom forskjellig fra hepatitt A på 1940-tallet, men viruset ble først identifisert i 1970. De første tester for påvisning av HBsAg ble utviklet i 1965, HBeAg i 1972, og siden er det utviklet tester for mange ulike serologiske markører. Spesifikt hepatitt B-immunglobulin har vært tilgjengelig i Norge siden 1976. Sammenheng mellom HBV og leverkreft ble påvist i 1975. Enkeltkomponentvaksine mot hepatitt B har vært tilgjengelig siden 1983. Kombinert vaksine mot hepatitt A+B ble introdusert i 1999, og fem- og sekskomponent kombinasjonsvaksiner mot hepatitt B og flere andre sykdommer har vært tilgjengelige siden tidlig på 2000-tallet.
I Norge ble gratis vaksine tilbudt til risikoutsatte grupper fra tidlig på 1980-tallet. I perioden 1995 – 2008 var det i Norge et stort, landsomfattende utbrudd blant personer som har injisert rusmidler. Fra 2007 ble barn av foreldre fra land med mellom- eller høy forekomst av hepatitt B tilbudt gratis vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet. Tilbudet ble utvidet til alle barn født f.o.m. november 2016 som en del av seksvalent kombinasjonsvaksine. Fra juni 2018 er HBV-testing en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge.
Dagens situasjon
Hepatitt B er en globalt ledende årsak til leverkreft og leversvikt. Verdens helseorganisasjon (WHO) estimerte at 296 millioner mennesker levde med en kronisk infeksjon i 2019, med 1,5 millioner nye personer smittet og 820 000 dødsfall samme år (1). Forekomsten av hepatitt B varierer i ulike deler av verden, og er ofte knyttet til mor-barn smitte under fødsel eller tidlig barndom. Forekomsten av kronisk hepatitt B er estimert til å være høyest (>2,5 %) i Afrika sør for Sahara, Sørøst- og Sentral-Asia, Oseania og noen land i Midtøsten og Øst-Europa, og lav (≤1 %) i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord- og Sør-Amerika og Australia (2).
Leverkreft er den kreftformen som er årsak til tredje flest kreftrelaterte dødsfall globalt (3), hvorav 40 % skyldes hepatitt B (4). WHO har siden 1991 oppfordret alle medlemsland til å innføre hepatitt B-vaksinasjon i sine nasjonale vaksinasjonsprogrammer. Nesten alle land har innført slik vaksinasjon, og WHO antar at den globale vaksinasjonsdekningen for tre doser hepatitt B-vaksine blant små barn var 80 % i 2021 (en nedgang fra 84 – 85 % i 2016 – 2019) (5). Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.
Prevalensen av kronisk HBV-infeksjon anses til å være lav i den generelle befolkningen i Norge og det er svært lite nysmitte. Dekning av hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet er høy (96 – 97 % i 2019 – 2021). Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B er innvandrere fra land med høy prevalens. De aller fleste tilfeller av kronisk hepatitt B meldt til MSIS hvert år er blant innvandrere smittet før ankomst Norge.
For flere detaljer om situasjonen for hepatitt B i Norge, se avsnittet ‘Forekomst i Norge’ og statusrapporten om eliminasjon av hepatitt B og C som folkehelseproblem.
Strategi for å eliminere virale hepatitter som folkehelseproblem
I tråd med FNs globale bærekraftsmål og WHO sin globale helsestrategi har Norge som mål å eliminere hepatitt B som folkehelseproblem innen 2030. Helse- og omsorgsdepartementet lanserte en nasjonal strategi mot virale hepatitter i 2016, som ble videreutviklet i 2018. Som en oppfølging av strategiplanen ble hepatitt B-vaksine innført i barnevaksinasjonsprogrammet i februar 2017, og fra juni 2018 er HBV-testing en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge. Norge har foreløpig ikke oppnådd eliminasjonsmålene for hepatitt B.
- Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016)
- Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018)
Smittemåte og smitteførende periode
HBV overføres ved direkte seksuell- eller blodkontakt, eller indirekte kontakt gjennom f.eks. kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell, og gjennom kontaminerte blodprodukter. Risiko for smitte etter stikkskade med smittet blod regnes til 10 – 30 %. Det er en stor smitterisiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Uten neonatal profylakse vil 90 % av barn født av HBeAg-positive (korrelerer med høy viruskonsentrasjon) mødre bli smittet i løpet av første leveår. Spytt kan inneholde virus men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus, bortsett fra ved bitt der blodig spytt kan overføres. Hepatitt B smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler. Alle er smitteførende i inkubasjonstiden.
Smitterisikoen er bl.a. avhengig av viruskonsentrasjonen i blodet til smittekilden. Viruskonsentrasjonen kan variere betydelig fra knapt påvisbart virus til mer enn 1 milliard viruskopier/ml..
Inkubasjonstid
30 – 180 dager, vanligvis 60 – 90 dager.
Symptomer og forløp
Ca. 30 % av voksne som smittes med HBV vil få en asymptomatisk infeksjon, ca. 30 % vil få symptomer som influensaliknende plager, eksantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus (gulsott), og ca. 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Hos ca. 90 % er det restitusjon i løpet av fire måneder. Fulminant leversvikt opptrer hos under 1 %, og ca. 5 % vil ha forhøyde leverenzymer i over ett år.
3 – 5 % av voksne utvikler en kronisk infeksjon. Pasienter som har symptomer i det akutte forløpet av infeksjonen utvikler sjeldnere en kronisk infeksjon, sammenlignet med de som ikke har symptomer. Symptomer er som regel forbundet med god immunrespons. Infeksjon hos barn vil som oftest være asymptomatisk og innebære større risiko for utvikling av kronisk infeksjon. Smitte under graviditet, ved fødsel eller første leveår fører nesten alltid til kronisk infeksjon.
Komplikasjoner kronisk hepatitt B
Majoriteten av personer med kronisk hepatitt B infeksjon vil være friske og ikke få komplikasjoner av infeksjonen sin. Ca. 25 % som ble smittet i barndommen og ca. 15 % som ble smittet som voksne vil over mange år kunne utvikle leverskader som kan føre til levercirrhose og hepatocellulært karsinom. Utvikling av cirrhose og hepatocellulært karsinom er sjelden før 30-årsalder, men risikoen øker deretter med økende alder, og totalt vil mellom 20 og 30 % utvikle disse komplikasjonene. Økt risiko for å utvikle komplikasjoner sees hos menn og pasienter med koinfeksjoner (hiv, hepatitt C, hepatitt D). I tillegg er røyking, høyt alkoholbruk, afrikansk/asiatisk etnisitet og diabetes selvstendige risikofaktorer for hepatocellulært karsinom.
Mellom 2017 og 2020 var 1 – 3 pasienter i Norge som fikk en førstegangs levertransplantasjon HBsAg positiv (6).
Okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet
HBV-infeksjon hos pasienter hvor man ikke kan påvise målbare mengder av HBsAg, men hvor HBV-DNA kan påvises kalles okkult (eller kryptisk) HBV-infeksjon. Typisk for okkulte HBV-infeksjoner er et at viruskonsentrasjonen i blod er lav. Personer som er «anti-HBc-alene positive» (HBsAg og anti-HBs negative, men anti-HBc positive) kan ha en okkult infeksjon (se avsnittet ‘Diagnostiskk’ for en forklaring av ulike diagnostiske markører). Smittsomheten er veldig lav, men det er påvist smitte ved blodgivning og organtransplantasjon. Smitte ved seksuell kontakt anses som liten, men faste partnere bør tilbys vaksine. Vertikal smitte er beskrevet og barna skal ha den samme forebyggende behandling ved fødsel som personer med kronisk hepatitt B. For mer om smitteverntiltak ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet, se avsnitt «Tiltak og rådgiving ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet».
Diagnostikk
Påvisning av antigen, antistoff eller HBV-DNA. Ved nysmitte med HBV blir HBV-DNA påvisbart i blod kort tid før HBsAg, og mellom 1-12 uker etter smittetidspunkt. Nasjonale referansefunksjoner for hepatitt B er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver til kvantifisering, genotyping og resistenstesting av HBV.
Diagnostiske markører
En rekke diagnostiske markører er tilgjengelig, de fleste er serologiske. En oversikt over sannsynlig hepatitt B-status er presentert i tabell 1.
- HBsAg (hepatitt B-virus surface antigen) indikerer tilstedeværelse av virus og smitterisiko. Påvises både ved akutt og kronisk infeksjon.
- Anti-HBc (antistoff mot hepatitt B-virus core antigen) opptrer tidlig etter smitte og holder seg som regel positiv livet ut. Anti-HBc brukes derfor sammen med andre markører ved screening for gjennomgått eller kronisk HBV-infeksjon. Dersom man er vaksinert (og ikke tidligere HBV-smittet) vil anti-HBc være negativ, mens anti-HBs vil være positiv.
- Anti-HBs (antistoff mott hepatitt B-virus surface antigen) er beskyttende antistoffer, og brukes som markør for respons på vaksinasjon. Det vil også være til stede etter gjennomgått infeksjon med god immunkontroll hvor HBsAg og fritt virus i blod ikke kan påvises. Senere kan anti-HBs-titeret over tid synke til ikke påvisbare verdier («core-alene»).
- HBeAg (hepatitt B-virus "e" antigen) er en markør for aktiv virusreplikasjon med høy viruskonsentrasjon i blod. Når HBeAg påvises vil også HBsAg påvises. HBeAg brukes ved stadieinndeling av sykdommen og inngår i vurdering av behandlingsindikasjon. Omslag til HBeAg-negativ er et av målene ved behandling (7).
- Anti-HBe (antistoff mott hepatitt B-virus "e" antigen) blir påvisbart ifm. med at HBeAg synker under påvisbart nivå, og brukes som et supplement for å bekrefte HBeAg-status. Anti-HBe kan i noen tilfeller også brukes til å bekrefte tidligere HBV-smitte, dersom anti-HBc er usikker.
- HBV-DNA i blod kan undersøkes ved nukleinsyreamplifisering, f.eks. PCR. Konsentrasjonen av virus i blod (vanligvis uttrykt som internasjonale enheter per ml) er en viktig markør i vurderingen av det kliniske forløpet. Det realistiske målet med antiviral behandling er full suppresjon av virusreplikasjon slik at viruskonsentrasjonen i blod synker til under påvisbart nivå (7).
|
Status |
HBsAg |
Anti-HBs |
Anti-HBc |
HBeAg |
Anti-HBe |
HBV-DNA |
Tiltak |
|
Ikke eksponert |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Vaksinasjon |
|
Vaksinert |
-2 |
+ |
- |
- |
- |
- |
Ingen |
|
Akutt infeksjon |
+ |
- |
+3 |
+ |
- |
Høyt |
Understøttende, |
|
Kronisk (HBeAg+) |
+ |
- |
+ |
+ |
- |
Høyt |
Henvisning til |
|
Kronisk (HBeAg-) |
+ |
- |
+ |
- |
-/+ |
Varierer |
Henvisning til |
|
Gjennomgått infeksjon |
- |
+ |
+ |
- |
+/- |
- |
Ingen4 |
|
Anti-HBc-alene1 |
- |
- |
+ |
- |
+/- |
Negativ eller lavt |
Ingen4 |
1 Status hvor anti-HBc er den eneste positive markøren (såkalte anti-HBc-alene positive) kan være:
- gjennomgått infeksjon, immunitet (mest vanlig)
- lavgradig kronisk infeksjon (se avsnitt om okkulte infeksjoner ovenfor), vanligvis ikke smitteførende.
- sen fase akutt infeksjon.
2 Personer som nylig har fått hepatitt B-vaksine kan teste svakt positiv på HBsAg i opptil flere uker, men har ingen andre HBV-markører, inklusiv HBV-DNA, til stede.
3 Prøve som er tatt i inkubasjonsfasen kan være anti-HBc negativ.
4 Ved immunsuppressiv behandling skal alle som er anti-HBc positive vurderes av spesialist mtp. risiko for reaktivering.
5 Fødsler hos gravide som er anti-HBc-alene, skal håndteres som ved kronisk infeksjon.
Hvilke markører som det skal undersøkes for, avhenger av den kliniske situasjonen:
- diagnostikk akutt hepatitt: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- utredning av erkjent HBV-infeksjon: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA
- testing av risikogrupper: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- testing gravide: HBsAg, anti-HBc
- testing før vaksinasjon: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
- testing etter vaksinasjon: anti-HBs
Ved immunsvikt av ulike årsaker vil mønsteret av infeksjonsmarkørene kunne være forskjellig fra det en ser hos personer med et intakt immunsystem. Personer som får påvist HBsAg er smitteførende. Hvis de i tillegg får påvist HBeAg er virusmengden og smittsomheten spesiell høy. Konsentrasjonen av virus i blod (HBV-DNA) og tilstedeværelse av HBeAg er to markører som kan gi indikasjon for behandling (7).
De fleste som har kronisk hepatitt B har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for smitte tilbys test. Dette gjelder særlig:
- innvandrere fra land med høy forekomst av hepatitt B
- mottakere av blodprodukter i land med høy forekomst av hepatitt B
- pasienter som har fått tannbehandling, profesjonell barbering og lignende i land med høy forekomst av hepatitt B
- personer som har hatt ubeskyttet sex i land med høy forekomst av hepatitt B
- barn født av HBsAg positive mødre
- husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitt B
- seksualpartnere til personer med kronisk hepatitt B
- personer som selger seksuelle tjenester
- menn som har sex med menn
- personer som lever med hiv
- personer som noen gang har hatt hepatitt C
- personer som noen gang har injisert rusmidler
- personer som noen gang har sniffet rusmidler
- personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter eller kirurgiske instrumenter i helsevesenet
- personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
- pasienter i dialyse
- personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
- personer som er i fengsel eller har vært fengslet *
*Innsatte i fengsel er en kjent risikogruppe for HBV-infeksjon på grunn av den relativt høye andelen av innsatte som har injisert rusmidler.
Andre grupper som skal eller bør tilbys test inkluderer:
- alle gravide, HBV-testing er en del av rutineundersøkelsen for alle gravide i Norge siden juni 2018
- for mer bakgrunnsinformasjon se: Kunnskapsoppsummering: Hepatitt B-undersøkelser i svangerskapet
- alle donorer av celler og vev
- pasienter med vedvarende biokjemiske eller kliniske tegn på leversykdom
- pasienter som skal motta immunsuppressiv behandling utover kortvarige prednisolonkurer, fordi pasienter som har vært smittet har risiko for reaktivering av infeksjonen i forbindelse med behandlingen
Testing av asylsøkere og andre innvandrere
Hepatitt B er utbredt i store deler av verden. Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av hepatitt B eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt B (f.eks. menn som har sex med menn eller personer som har injisert rusmidler) diagnostiseres tidlig, for å kunne forebygge videre smitte og alvorlig sykdom. Testing bør tilbys innen 3 måneder etter ankomst. Det rekvireres serologisk test for HBsAg og anti-HBc og eventuelt anti-HBs. Personer under 25 år som ikke er immune mot hepatitt B eller ikke er kronisk smittet, bør tilbys gratis vaksinasjon dersom de kommer fra et land utenfor lavendemisk område.
Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hepatitt B-testing:
Hepatitt B og graviditet
Alle gravide bør tilbys test for hepatitt B med undersøkelse av HBsAg og anti-HBc under svangerskapet. Prøven bør tas sammen med prøver for hiv og syfilis ved første konsultasjon. Den gravide bør informeres om hvorfor man anbefaler testing i svangerskapet slik at hun kan orientere seg om tilbudet før testing.
Enkelte gravide er mer utsatt enn andre for hepatitt B. Dette gjelder hvis kvinnen selv eller tidligere/nåværende seksualpartner tilhører en av gruppene nevnt under ‘Testing for hepatitt B’. Dersom den gravide er risikoutsatt for hepatitt B-smitte under graviditeten (f.eks. gjennom å injisere rusmidler eller har HBsAg positiv seksualpartner) anbefales flere tester under svangerskapet.
Gravide med påvist HBsAg skal henvises til spesialist for utredning og ev. behandling. HBV-DNA kvantitering undersøkelse bør tas og resultatet oppgis i henvisningen. Se avsnitt om ‘Behandling av hepatitt B i svangerskapet’ og ‘Anbefalt vaksinasjonsregime for barn født av HBsAg positive mødre’.
Bakgrunn
Hepatitt B-virus kan smitte fra mor til barn i perinatalperioden. Data fra det nasjonale vaksinasjonsregistret SYSVAK viser at 309 barn i 2020 og 303 barn i 2021 fikk vaksine mot hepatitt B i løpet av de to første levedøgn (0-2 døgn) (8). Barn som fødes av hepatitt B positive mødre har svært høy risiko for å utvikle kronisk hepatitt B-infeksjon dersom de ikke får riktig behandling etter fødsel (post-eksponeringsprofylakse). Hepatitt B-immunglobulin og vaksine til den nyfødte vil redusere risikoen for at barnet utvikler kronisk hepatitt B-infeksjon fra over 90 % til under 5 %.
Forekomst i Norge
Prevalensen av kronisk HBV-infeksjon anses til å være lav i den generelle befolkningen i Norge. Ulike prevalensundersøkelser i Oslo og Nord-Norge har funnet en HBsAg-prevalens av 0,1% blant norske (eller skandinaviske) deltakere. Det er også svært lite nysmitte i Norge, med ≤30 tilfeller av akutt hepatitt B meldt til MSIS hvert år mellom 2013 – 2022.
I perioden 1995 – 2008 var det et stort, landsomfattende utbrudd blant personer som har injisert rusmidler, men prevalensen i den risikogruppen anses nå også til å være lav. Gjentatte undersøkelser hos personer som injiserer rusmidler i Oslo har påvist HBsAg hos <1 % av de undersøkte og en nedadgående trend i andelen noensinne eksponert for hepatitt B (anti-HBc positiv).
Den viktigste risikogruppen for kronisk hepatitt B i Norge er innvandrere fra land med høy prevalens. Det er usikker hva prevalensen er i denne risikogruppen i dag, men de aller fleste tilfeller av kronisk hepatitt B meldt til MSIS hvert år er blant innvandrere smittet før ankomst Norge (f.eks. 341/365 i 2022).
Oppfølging og behandling
Ved akutt eller kronisk hepatitt B (HBsAg positiv) skal alle pasienter henvises til spesialist i infeksjonssykdommer eller gastroenterologi. Barn med akutt eller kronisk hepatitt B skal henvises til barnelege.
Den videre oppfølgingsfrekvensen og innholdet av denne er avhengig av infeksjonens fase, aktivitet og behandlingsstatus. Spesialistens oppgave er å avgjøre hvilken fase infeksjonen er i, om det er holdepunkter for cirrhose og behandlingsindikasjon. Hensikten med behandling er å forebygge cirrhose, dekompensasjon, HCC og vertikal smitte. Behandlingen er i utgangspunktet livslang, men behandlingsavbrudd kan vurderes i visse situasjoner. HBeAg negativ kronisk infeksjon (tidligere kalt for «inaktiv bærer») kan følges opp hos sykepleier på spesialistpoliklinikk eller hos fastlegen. Ved akutt infeksjon gis vanligvis kun symptomatisk behandling.
Genotype kan ha betydning for utvikling av leversykdom og behandlingsprognose. Genotyping bør derfor utføres hos alle som vurderes for behandling. Folkehelseinstituttet tilbyr HBV-genotyping og påvisning av mutasjoner/resistens.
Personer med kronisk HBV-infeksjon skal testes for koinfeksjoner med hepatitt C-virus, hepatitt D-virus og hiv. I tillegg tas immunstatusprøve på hepatitt A IgG.
- Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B hos voksne (hepatittfag.no)
Behandling av hepatitt B i svangerskapet
Kvinner med høyt hepatitt B-virusnivå anbefales antiviral behandling under svangerskapet. Hepatitt B-virusnivå bør undersøkes i uke 24 – 28, da start av antiviral behandling anbefales i begynnelsen av tredje trimester. Behandlingen kontinueres i 4 – 12 uker post partum hvis det ikke foreligger selvstendig indikasjon for fortsatt behandling. Behandling er vist å redusere smitterisikoen, men barna skal likevel ha samme post-eksponeringsbehandling som angitt under.
Flere detaljer finnes i:
- Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B (hepatittfag.no)
Behandling av kronisk hepatitt B i Norge
I 2021 estimerte WHO at 19 % av kroniske tilfeller av hepatitt B trenger behandling basert på daværende behandlingsretningslinjer (9). I Norge var ca. 1 400 personer på behandling for hepatitt B i 2021. Grovt estimert tyder det på at ca. 5 % av kroniske tilfeller er på behandling for hepatitt B i Norge. Dette kan indikere at for få som har indikasjon for behandling, mottar behandling. Pasientgruppen er ung, og med aldring er det fare for økende sykdom og dødelighet av hepatitt B dersom disse pasientene ikke får god nok oppfølgning og behandling i helsetjenesten.
Gjennom mutasjoner har viruset stor evne til å utvikle resistens mot antivirale medikamenter og samtidig opprettholde høy produksjon. Resistens mot antivirale midler brukt i behandling av HBV ser ut til å være et lite problem i Norge.
Betalingsordninger
Hepatitt B er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smittesporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Behandling med legemidler mot hepatitt B finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.
Forebyggende tiltak
Personer som injiserer rusmidler
En viktig gruppe for målrettet forebyggende tiltak mot smitte i Norge er personer som injiserer rusmidler. Skadereduserende tiltak som god tilgang på rene sprøyter og annet brukerutstyr, og legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et viktig forebyggende tiltak mot hepatitt B og annen blodsmitte i disse miljøene. I 2018 sendte Helsedirektoratet et brev til norske kommuner der kommunene med hjemmel i smittevernloven ble pålagt å gjøre sterile sprøyter og kanyler, samt røykefolie gratis og enkelt tilgjengelige for sprøytebrukere som bor eller oppholder seg i kommunen, samt tilby hepatitt B-vaksine til sprøytebrukere. Norge er i dag blant de europeiske land med høyest dekningen av skadereduserende tiltak blant personer som injiserer rusmidler.
Det er viktig med informasjon om sykdommen og tilbud om testing mot hepatitt B (og hepatitt A, hepatitt C og hiv) og vaksinasjon mot hepatitt B (og hepatitt A) til denne gruppen. Uansett HBV-status bør personer som injiserer rusmidler ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre. I tillegg er det viktig med kondombruk ved seksuell omgang med personer som injiserer rusmidler.
Seksuell smitte
Personer med kronisk hepatitt B bør alltid informere sin seksualpartner om sin HBV-status, og kondom bør alltid benyttes ved seksuell kontakt med uvaksinerte. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom brukes, uansett HBV-status.
Vaksinasjon
Hepatitt B-vaksine er en effektiv pre- og posteksponeringsvaksine. Den ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i februar 2017, og er også anbefalt til flere andre grupper, inkludert:
- nyfødte barn av smitteførende mødre *
- andre særlig smitteutsatte personer (personer som injiserer rusmidler, menn som har sex med menn eller personer som selger seksuelle tjenester)
- nærkontakter/personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere (f.eks. medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere, seksualpartnere til kroniske smittebærere **, beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere)
- personer under 25 år med foreldre fra land utenfor lavendemisk område ***
- personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatte for hepatitt B eller dens konsekvenser (personer med kronisk nyresvikt, personer med kronisk leversvikt, personer med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter, eller personer med Downs syndrom)
- personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge (studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag)
- etter mulig eller sikker eksponering for hepatitt B-smitte (som stikkskade, slimhinne- og seksuell kontakt), se kapitlet om stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer
- personer som utsettes for smittefare under utøvelsen av sitt yrke (f.eks. helsepersonell med pasientkontakt, fengsels- og politiansatte som hyppig er i direkte kontakt med arrestanter og innsatte, ansatte i misbrukeromsorgen, ansatte som over lengre tid pleier/arbeider med smittebærere, ansatte i barnehageavdeling med smittebærere under 3 år)
- personer med risiko for smitteeksponering under opphold utenfor lavendemisk område (reisevaksinasjon)
* Se avsnitt under om ‘Anbefalt vaksinasjonsregime for barn født av HBsAg positive mødre’.
** Inkludert de med okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene hepatitt-B
*** Barn og ungdom med utenlandsk bakgrunn bør vaksineres fordi de normalt har større risiko enn andre for å bli eksponert for hepatitt B-viruset i Norge. Barn med utenlandsk bakgrunn vil antagelig oftere oppholde seg i husstander med kroniske bærere. Grunnen til at unge innvandrere er en spesielt målrettet gruppe for vaksinasjon er at disse oftere velger seksualpartner med bakgrunn fra sitt eget opphavsland som har større risiko for å være bærer.
Vaksinen gis som regel i en 3-doseregime, men noen grupper vil kunne få 2, 4 eller 5 doser. Det anbefales også å kontrollere antistoffnivået (anti-HBs) 1 – 3 måneder etter at siste dose er gitt for å vurdere immunresponsen for følgende grupper:
- barn av mødre med kronisk hepatitt B-infeksjon
- seksualpartnere til kroniske smittebærere
- personer med forventet lav respons på vaksinen (som ved immunsvikttilstand, nyresvikt)
- personer som vaksineres i yrkessammenheng
Utgifter til vaksine til noen grupper dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4). For flere detaljer, se:
Anbefalt vaksinasjonsregime for barn født av HBsAg positive mødre
Innen 24 timer etter fødsel skal barnet få enkeltkomponent hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin mot hepatitt B. Hvis dette ved en feil ikke er blitt gitt i løpet av 24 timer skal det gis så raskt som mulig. Vaksinene og immunglobulin gis på sykehus i forbindelse med fødselen. Andre dose enkeltkomponent hepatitt B-vaksine skal gis ved alder 4 uker. Deretter kan barna i denne gruppen følge det samme vaksinasjonsregimet som alle andre barn, med får seksvalent vaksine ved 3-, 5- og 12-månedersalder, altså til sammen 5 doser hepatitt B-vaksine. For disse barna må alle doser gis på angitt tidspunkt. Forsinkelser medfører høyere risiko for at barna utvikler kronisk hepatitt B-infeksjon.
Én til tre måneder etter siste vaksinedose bør det tas blodprøve til analyse for HBsAg og anti-HBc for å se om barnet likevel er blitt smittet, samt måling av anti-HBs for å vurdere eventuelt behov for ytterligere vaksinedoser. Barnet kan ammes hele tiden dersom dette regimet følges.
I tillegg til barn av HBsAg positive mødre, skal også følgende barn vaksineres på samme måte:
- barn med mødre som har okkult hepatitt B / anti-HBc-alene hepatitt B
- barn med mødre fra mellom- og høyendemisk land eller andre risikogrupper, som ved fødsel ikke har kjent hepatitt B-status
For flere detaljer, se:
Bestillingsrutiner for vaksinasjon
Vaksine rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet. Bestillingsrutiner er beskrevet i vaksinasjonsveilederen:
- Bestilling og utsending av vaksiner, immunglobuliner og sera
- Bestilling og utlevering av hepatitt B-vaksine og immunglobulin
Serologisk testing anbefales før vaksinasjon av de fleste av disse gruppene, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden.
Blodgivning
Blodgivere blir testet for hepatitt B ved hver blodtapping. Personer som har eller har hatt hepatitt B utelukkes permanent som blodgiver. Personer som kun har positiv anti-HBs test utelukkes også fra blodgivning, med mindre det foreligger kjent tidligere vaksinasjon.
Personer som bor eller har bodd i samme husstand som en person som er HBsAg positiv utelukkes som blodgiver minimum 6 måneder etter at blodgiver eller den som var HBsAg positiv flyttet, med mindre blodgiveren er vaksinert mot hepatitt B.
Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hepatitt B eller en positiv test for sykdommen utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning.
- Veileder for transfusjonstjenesten (Helsedirektoratet)
Stikkskader
Risiko for smitte etter stikkskade med smittet blod regnes til 10 – 30 % for hepatitt B. For oppfølging ved stikkskade, se
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Da under halvparten av de akutte tilfellene av hepatitt B er symptomgivende, kan det være vanskelig å avgjøre om påvisning av HBsAg ved én blodprøve er utrykk for en akutt eller kronisk infeksjon. Tidligere blodprøver, alder og herkomst kan være til hjelp i en slik situasjon. Pasienten må dersom det er tvil om det er en kronisk infeksjon følges opp med evt. nye blodprøver i 6 måneder. Kronisk HBV-infeksjon er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder.
Tiltak og rådgiving ved påvist akutt hepatitt B
Ved et tilfelle av akutt hepatitt B er det alltid gjennom en nøye smitteanamnese aktuelt å prøve å finne smittekilden og spore andre kontakter. Pasientens seksualpartner må informeres og evt. undersøkes. Vaksinasjon rundt et tilfelle av akutt hepatitt B anbefales vanligvis ikke og vaksineutgifter dekkes vanligvis ikke av folketrygden. Grunnen til dette er at den smitteførende perioden normalt vil være kort, og at tilstrekkelig immunitet ved vaksinasjon vanligvis ikke vil utvikles i denne korte perioden. I perioden før et eventuelt kronisk HBV-infeksjon kan bli diagnostisert, er andre forebyggende tiltak som f.eks. kondombruk og forholdsregler mot blodkontakt tilstrekkelig.
Pasienten må informeres om å følge de samme retningslinjer som ved kronisk HBV-infeksjon inntil blodprøver har vist at pasienten er blitt HBsAg-negativ. Dersom personer med akutt hepatitt B forventes å neglisjere den personlige smittevernveiledningen og dermed kan utgjøre en smittefare for f.eks. seksualpartnere og husstandsmedlemmer, kan legen i samråd med Folkehelseinstituttet vurdere om det er indikasjon for umiddelbar vaksinasjon av disse personene. Utgifter til hepatitt B-vaksine til seksualpartner og medlemmer av samme husstand dekkes da av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3).
Tiltak og rådgiving ved påvist kronisk hepatitt B
Når det diagnostiseres en kronisk infeksjon, må man vurdere hvor hensiktsmessig en smittesporing vil være utenom pasientens nærkontakter. Seksualpartner og personer i samme husstand som en personer med en kronisk infeksjon, bør undersøkes og eventuelt tilbys vaksinasjon.
Den smittede må ikke være blodgiver eller donor av annet humant materiale og unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med kloroppløsning. Den kroniske smittede bør alltid informere sin seksualpartner om sin HBV-status, og kondom bør alltid benyttes ved seksuell kontakt med uvaksinerte. Spørsmål om graviditet må tas opp med lege i hvert tilfelle. Barn av smittede mødre kan ammes når barnet har fått neonatal profylakse, unntatt ved samtidig ubehandlet hivinfeksjon.
Uansett HBV-status bør kondom brukes med tilfeldige seksualpartnere, og personer som injiserer rusmidler bør ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre.
Tiltak og rådgiving ved påvist okkult hepatitt B og anti-HBc-alene positivitet
Ved påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene positivitet bør det gjøres smittesporing innen husstand, inkludert fast seksualpartner. Utover dette anses det ikke hensiktsmessig å gjøre ytterligere smittesporing.
Risiko for seksuell smitte ved påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene vurderes som svært liten. Det anbefales likevel at fast partner tilbys vaksinasjon. En fast seksualpartner har krav på gratis hepatitt B vaksinasjon etter gjeldende retningslinjer dersom det ved minst en prøve er påvist HBV-DNA. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom brukes, uansett HBV-status.
Risikoen for smitte til nærkontakter med langvarig omgang med personer med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alenepositivitet anses som svært liten. Vaksinasjon av slike nærkontakter bør vurderes individuelt i hvert tilfelle. Etter dagens retningslinjer dekker Folketrygden gratis hepatitt B vaksinasjon til slike nærkontakter dersom den smittede har fått påvist HBV-DNA.
Hos gravide med påvist kun anti-HBc-alene positivitet gis immunoglobulin og vaksine til den nyfødte på lik linje med HBsAg positive.
Ved stikkskader i og utenfor helsetjenesten hvor en person stikker seg på en kanyle som tidligere har vært brukt av en person med kjent okkult hepatitt B / anti-HBc-alene, bør det igangsettes posteksponeringsprofylakse med hepatitt B vaksinasjon. Bruk av spesifikt immunglobulin anses ikke indisert da smitterisikoen anses som svært liten.
Personer som injiserer rusmidler med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene positivitet må bli informert om at de kan være smitteførende og at det er viktig å aldri dele sprøyte eller utstyr.
Blodgivere med påvist okkult hepatitt B eller anti-HBc-alene positivitet utelukkes permanent fra blodgivning.
Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper
Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte grupper, som f.eks. menn som har sex med menn eller personer som injiserer rusmidler, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere de relevante miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter og evt. sikre bedre tilgang på rene sprøyter og kondomer, og intensivere vaksinasjon av gruppen. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av folketrygden.
Hepatitt B og yrke / idrettsaktivitet
Personer med påvist hepatitt B-smitte kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes individuelt av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver.
Personer med kronisk hepatitt B kan delta i kontaktidretter hvor det kan forekomme blodkontakt som f.eks. fotball eller kampsportidretter. I alle idrettsmiljøer skal det være innført generelle forholdsregler mot blodsmitte. Utøvere som skader seg med blødning, tas ut av aktivitet inntil blødningen er under kontroll og sår er plastret. I tilfeller hvor mindreårige er kronisk smittet, anbefales det at trener er informert om situasjonen. Slik informasjon gis i forståelse med barnets foresatte. Utover dette er det ikke grunnlag for å informere trenere eller andre idrettsutøvere. Enkelte særforbund kan ha egne regler for utøvere med kronisk hepatitt B. Det er svært strenge internasjonale regler for profesjonelle boksere mht. testing av hiv og hepatitter og utstedelse av lisens for personer med påvist kronisk hepatitt B.
Hepatitt B og barnehager
Erfaring har vist at påvisning av hepatitt B hos et barn som skal ha et barnehagetilbud kan føre til uro blant ansatte og andre foreldre som har barn i barnehagen. Helsemyndighetene har derfor utarbeidet retningslinjer for hvordan en slik situasjon bør håndteres. Som hovedregel skal ingen HBsAg-positive barn nektes adgang til barnehage eller familiedaghjem.
HBsAg-positive barn under 3 år kan representere noe større smittefare p.g.a. dårlig kontroll av kroppsfunksjoner samt mulighet for kloring og biting ovenfor andre barn. Andre barn (uansett alder) og ansatte i barnehageavdelingen skal derfor tilbys hepatitt B-vaksinasjon. I forbindelse med dette må derfor ansatte og foreldre informeres på en slik måte at det smittede barnets identitet ikke blir kjent. Det er normalt ikke nødvendig å tilby vaksinasjon til andre barn i andre barnehageavdelinger i samme barnehage.
Utgifter til vaksine til ansatte skal dekkes av arbeidsgiver, men kan også bestilles fra Folkehelseinstituttet.
HBsAg-positive barn som har fylt 3 år kan tilbys plass i en vanlig barnehageavdeling eller skole. Institusjonens leder og relevant personale bør orienteres om situasjonen slik at forholdsregler og nødvendige tiltak kan iverksettes hvis en smittefarlig situasjon skulle oppstå. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets infeksjonsstatus, og det skal ikke tilbys vaksinasjon til andre barn eller ansatte. Barn over 3 år med spesielle atferdsvansker bør vurderes individuelt. Når det i noen tilfeller er aktuelt å informere barnehagepersonell og andre foreldre om et barns HBV-status, må dette skje i samråd med barnets foresatte.
I enkelte, spesielle tilfeller hvor det smittede barnet har nær og langvarig kontakt med andre barn utenom barnehage kan disse betraktes som medlem av samme husstand. Foreldre til disse barna skal da informeres og barna kan tilbys vaksine. Dette er spesielt aktuelt dersom det smittede barnet er under 3 år.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både akutt og kronisk hepatitt B). Kriterier for melding er:
Akutt
Formålet med melding av akutt hepatitt B er primært å overvåke insidens (nysmitte innenfor siste 6 mnd) av hepatitt B, uavhengig av ev. symptomer. Diagnosen baseres på en samlet vurdering av serologiske og virologiske laboratoriefunn, evt. kliniske symptomer, smitteanamnese og kunnskap om tidligere negative prøver/serokonversjon. Minst én av følgende laboratorieanalyser må være positive:
- hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg)
- hepatitt B-virus "e" antigen (HBeAg)
- HBV nukleinsyre (HBV-DNA)
- IgM hepatitt B core antistoff (anti-HBc IgM).
Merk at anti-HBc IgM også kan påvises hos noen med kronisk infeksjon, men da vanligvis med lavere verdier enn hos de med akutt infeksjon. Denne undersøkelsen utføres nå av få laboratorier i Norge.
Kronisk
Kronisk hepatitt B defineres som tilstedeværelse av en av følgende hepatitt B-virusmarkører i mer enn 6 mnd etter første gangs påvisning:
- hepatitt B-virus surface antigen (HBsAg)
- hepatitt B-virus "e" antigen (HBeAg)
- HBV nukleinsyre (HBV-DNA)
Tilfeller av akutt hepatitt B som utvikler kronisk hepatitt meldes på nytt til MSIS. Ved påvisning av HBsAg hos innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder vil diagnosen som regel være kronisk hepatitt B.
- Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.