Hopp til innhold

Metodevurdering

TNF-hemmere ved revmatiske sykdommer (del 3): Helseøkonomi

Vi utførte en systematisk oversikt over publiserte økonomiske evalueringer av TNF-hemmere mot RA. I tillegg bestilte vi en analyse av livskvalitetsdata forbundet med bruk av TNF-hemmere og DMARDs hentet fra en norsk registerstudie.

Vi utførte en systematisk oversikt over publiserte økonomiske evalueringer av TNF-hemmere mot RA. I tillegg bestilte vi en analyse av livskvalitetsdata forbundet med bruk av TNF-hemmere og DMARDs hentet fra en norsk registerstudie.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Bakgrunn

Behandling med tumornekrosefaktor alfa (TNF-α eller bare TNF)-hemmere blir ansett som et alternativ til behandling med tradisjonelle sykdomsmodifiserende antirevmatiske medikamenter (såkalte DMARDs) for pasienter med revmatiske lidelser som revmatoid artritt (RA). Det finnes for tiden tre TNF-hemmere på det norske markedet (merkenavn i parentes): Adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel) og infliximab (Remicade). Kunnskapssenteret har i tidligere rapporter foretatt en oppsummering av effekt og bivirkninger av preparatene (i randomiserte kliniske studier og registerstudier), mens vi i denne rapporten vurderer preparatenes kostnadseffektivitet for pasienter med revmatoid artritt. Etter kraftig vekst i forbruket over flere år, utgjorde det samlede salget av de tre preparatene 860 millioner kroner i Norge i 2006.

RA er en alvorlig sykdom, ikke minst i økonomisk forstand. Det finnes ingen oversikter over sykdomsmens kostnader for Norge, men studier fra Sverige antyder at de kan være betydelige med en stor andel av kostnadene knyttet til tapt arbeidsevne.

Metoder

Vi utførte en systematisk oversikt over publiserte økonomiske evalueringer av TNF-hemmere mot RA. I tillegg bestilte vi en analyse av livskvalitetsdata forbundet med bruk av TNF-hemmere og DMARDs hentet fra en norsk registerstudie.

Resultater

Vi inkluderte tolv studier i litteraturoversikten. Studiene var basert på helseøkonomiske beregningsmodeller. Siden det var stor variasjon i modellenes type og forutsetninger ble det stor spredning i anslagene på kostnadseffektivitet.

Konklusjoner

I vår gjennomgang av økonomiske evalueringer av TNF-hemmere fant vi betydelig variasjon i modeller som i sin tur førte til stor variasjon i resultater. Potensialet for sammenligning av data på tvers av modeller samt overførbarhet til norske forhold er derfor begrenset. Med dette i bakhodet, har vi kommet fram til følgende konklusjoner:

Førstelinjebehandling:

På bakgrunn av den eneste studien som tar for seg førstelinjebehandling med TNF hemmere, synes ikke preparatene å være kostnadseffektive som førstelinjebehandling.

Andrelinjebehandling:

Her kan vi ikke konkludere da ingen relevante studier ble funnet.

Tredjelinjebehandling:

TNF-hemmere kan være kostnadseffektive, i forhold til behandling med DMARDs. Særlig gjelder dette i tilfeller ved sykdomsvarighet på tre år eller kortere, og i tilfeller med god respons.

Indirekte kostnader:

Forebygging av produktivitetstap kan stå for betydelige potensielle besparelser for samfunnet, men dette blir diskutert kun i et fåtall av de økonomiske evalueringene.

Analyse av seks-måneders forbedringer i livskvalitet:

Data fra Norge antyder at RA-pasienter på kombinasjonsbehandling med TNF + metotreksat (MTX) i gjennomsnitt oppnår en større forbedring i livskvalitet enn pasienter på MTX alene, som i sin tur er medfører en større forbedring for pasienter enn TNF monoterapi. Forskjeller mellom pasientgrupper hva gjelder sykdommens alvorlighetsgrad samt toleranse overfor MTX må imidlertid tas med i betraktningen.

Sammendrag

Innledning

Behandling med tumornekrosefaktor alfa (TNF-α eller bare TNF)-hemmere blir ansett som et alternativ til behandling med tradisjonelle sykdomsmodifiserende antirevmatiske medikamenter (såkalte DMARDs) for pasienter med revmatiske lidelser som revmatoid artritt (RA). Det finnes for tiden tre TNF-hemmere på det norske markedet (merkenavn i parentes): Adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel) og infliximab (Remicade). Medikamentene blir gjerne omtalt som biologiske legemidler, sammen med andre legemidler som er framstilt ved hjelp av levende organsimer, og som er innrettet mot spesifikke reseptorer i immunsystemet.

Kunnskapssenterets oversikter over TNF-hemmere

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har tidligere utarbeidet en systematisk oversikt over tilgjengelig dokumentasjon om effekt og sikkerhet knyttet til bruken av TNF-hemmere for revmatoid artritt, psoriasis artritt og bechterew. Arbeidet er publisert i to rapporter.

Formål

I mandatet til denne tredje rapporten i serien heter det at kostnadseffektivitet ved bruk av TNF-hemmere skal vurderes. Når man skal prioritere i helsevesenet, kan analyser av kostnadseffektivitet være et nyttig økonomisk hjelpemiddel. I denne sammenheng betyr det å vurdere hvorvidt legemidlene representerer verdi for pengene i forhold til alternativ behandling. Verdien – eller gevinsten - ligger i den potensielle effekten legemidlene kan ha på helserelatert livskvalitet og overlevelse. Med "pengene" mener vi effekten på kostnader - eller ressursbruk - både innenfor og utenfor helsevesenet. Gitt de betydelige høye prisene til TNF-hemmere sammenlignet med alternative legemidler, er vårt primære formål å undersøke hvorvidt den økte ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede ekstra gevinsten.

Det sekundære formålet er å utrede hvorvidt TNF-hemmerne er kostnadseffektive tidligere snarere enn senere i behandlingssekvensen. Med andre ord, er det noen signifikante forskjeller i preparatenes kostnadseffektivitet som første-, andre- eller tredjelinjebehandling?

Rapportens inndeling

Rapportens sentrale del består av en systematisk oversikt over publiserte økonomiske evalueringer av TNf-hemmere for revmatoid artritt (ikke psoriasisartritt eller bechterew). I tillegg omfatter rapporten kapitler om den samfunnsøkonomiske byrde av RA for å kaste lys over tapet av ressurser som følge av sykdommen, samt forbruket og sammensetningen av TNF-hemmere og DMARDs i Norge. Kapitlet om økonomiske evalueringer blir fulgt av en analyse av forskjeller i helserelatert livskvalitet knyttet til bruk av TNF-hemmere og DMARDs over seks måneder i norsk klinisk praksis, med NOR-DMARD registerstudien som kilde.

Den samfunnsøkonomiske byrden av RA

Anslag over den totale kostnaden RA påfører samfunnet varierer fra land til land, men ingen studier finnes foreløpig for Norge. Vi har imidlertid funnet en omfattende kostnadsstudie fra Sverige der man ved Universitetet i Linköping anslo den totale kostnad forbundet med inflammatorisk leddsykdom til 8,5 milliarder svenske kroner, som tilsvarte 7,8 milliarder norske kroner i 2005. Størstedelen av kostnadene var knyttet til sykepenger og førtidspensjon.

TNF-hemmere i Norge

Det har vært en sterk vekst i bruken av TNF-hemmere mot RA og relaterte sykdommer i det siste tiåret. I 2005 ble legemidlene anvendt av ca. 23 % av RA-pasienter i Norge. En rapport anslo antallet potensielle pasienter innen alle diagnosegrupper til totalt 11 500. Et grovt overslag basert på salgsstatistikk over TNF-hemmere og som forutsetter kontinuerlig forbruk av en definert døgndose per pasient per døgn, gir 7 2000 pasienter (alle diagnoser) i 2006. Målt på apotek utsalgspris utgjorde det totale salget av TNF-hemmere 860 millioner kroner i 2006, noe som representerte 5 % av totalsalget av reseptpliktige legemidler det året.

Litteraturgjennomgang

Kostnadseffektivitet

Kostnadseffektivitet er synonymt med tanken om verdi for pengene. Hvorvidt et tiltak er kostnadseffektivt, kan imidlertid bare vurderes ved å sammenligne kostnader og gevinster forbundet med tiltaket med kostnader og gevinster forbundet med en alternativ handlemåte, eller rett og slett med status quo: "det å gjøre ingenting".

Når man vil vurdere om et tiltak eller en strategi er kostnadseffektivt etler ei, benytter man seg av helseøkonomisk evaluering, som er betegnelsen på prosessen med å identifisere, måle samt verdsette kostnader og helseeffekter forbundet med de foreliggende alternativene. Kostnadene omfatter ikke bare prisen på legemidler, men også de vidtgående konservene for helsetjenesten (for eksempel bivirkninger, legekonsultasjoner og sykehusinnleggelse) eller for samfunnet for øvrig (evne til å gå på jobb eller skole, behov for assistanse fra pårørende).

Helseeffektene kan uttrykkes på flere måter, men den mest relevante i denne sammenheng er et kombinasjonsmål på overlevelse og helserelatert livskvalitet kalt kvalitetsjusterte leveår. (QALY). Livskvalitetskomponenten i QALYs innebærer verdsetting av helsetilstander i området mellom 0 (død) og 1 (helt frisk). Resultatene fra økonomiske evalueringer blir ofte uttrykt som kostnader per vunne leveår (ICER). Merkostnaden et tiltak innebærer i forhold til et annet fordeles over dem forventede ekstra gevinsten.

Resultater

Vi gjennomgikk tolv publiserte studier, der et par av studiene omfattet resultater fra mer enn en TNF-hemmer. Studiene var fra Storbritannia, Sverige, Canada, Nederland, Japan og USA. Det primære formålet var å vurdere hvorvidt TNF-hemmere generelt kan anses som kostnadseffektivt i forhold til behandling med DMARDs for pasienter med RA. Median kostnad per vunne leveår basert på de inkluderte studiene var NOK 443 000, og var innenfor grensen for det som for mange oppfattes som kostnadseffektivt. Det er imidlertid stor variasjon i resultantene med anslag på kostnad per vunne leveår i området fra NOK 145 000 til over NOK 8,1 million. Følgelig er de biologiske legemidlene ikke nødvendigvis kostnadseffektive i alle stadier av behandlingssekvensen eller for alle undergrupper av pasienter.

De sekundære formålet var å undersøke hvorvidt det var noen betydelige forskjeller i forhold til kostnadseffektivitet mellom første-, andre og tredjelinjebehandling med TNF-hemmerne, noe som ser ut til å være tilfelle:

Førstelinjebehandling:

På bakgrunn av den eneste studien som tar for seg dette, synes ikke TNF-hemmere å være kostnadseffektive som førstelinjebehandling.

Andrelinjebehandling:

Vi har ikke funnet litteratur som tar for seg de økonomiske konsekvensene av andrelinjebehandling med TNF-hemmere.

Tredjelinjebehandling:

Resultatene varierer også her, men det er sannsynlig at TNF-hemmere kan være kostnadseffektive i forhold til tradisjonelle DMARDs særlig dersom de brukes av pasienter med sykdomsvarighet på 3 år eller mindre, eller av pasienter med god snarere enn moderat respons.

Analyse fra NOR-DMARD registerstudien

For å supplere resultatene fra litteraturgjennomgangen med gevinstmål fra norsk klinisk praksis bestilte vi en analyse av data fra registerstudien NOR-DMARD. Vi ønsket å finne ut om det var noen betydelige forskjeller i helserelatert livskvalitet samt deltagelse i arbeidslivet mellom pasienter som behandles med TNF monoterapi, TNF + MTX, MTX alene eller i kombinasjon med andre DMARDs. Analyse av seks-måneders oppfølgingsdata avslørte at pasienter på TNF + MTX erfarte en klinisk relevant forbedring i livskvalitet. Det samme gjorde pasienter på MTX alene, mens pasienter på TNF monoterapi og MTX + DMARDs ikke gjorde det. Pasienter på TNF + MTX hadde i gjennomsnitt en høyere livskvalitetsforbedring enn pasienter på kun MTX, som igjen hadde en større forbedring enn pasienter på TNF monoterapi. TNF monoterapi er imidlertid mest aktuell for bestemte pasientgrupper (med alvorlig sykdomsgrad og intolerante mot MTX). Arbeidsdeltagelse ble også målt, men ingen betydelige endringer kunne observeres over halvårsperioden.

Konklusjoner

I vår gjennomgang av økonomiske evalueringer av TNF-hemmere fant vi betydelig variasjon i modeller som i sin tur forte til stor variasjon i resultater. Potensialet for sammenligning av data på tvers av modeller samt overførbarhet til norske forhold er derfor begrenset. Med dette i bakhodet, har vi kommet fram til følgende konklusjoner:

Førstelinjebehandling:

TNF hemmere er sannsynligvis ikke kostnadseffektive som førstelinjebehandling.

Tredjelinjebehandling:

TNF-hemmere kan være kostnadseffektive, i forhold til behandling med DMARDs særlig i tilfeller ved sykdomsvarighet på 3 år eller under, og i tilfeller med god snarere enn moderat respons.

Indirekte kostnader:

Forebygging av produktivitetstap kan stå for betydelige potensielle besparelser, men dette blir diskutert kun i et fåtall av de økonomiske evalueringene.

Analyse av seks-måneders forbedringer i livskvalitet:

Data fra Norge antyder at RA-pasienter på TNF + MTX i gjennomsnitt oppnår en større forbedring i livskvalitet enn pasienter på MTX alene, som i sin tur er medfører en større forbedring enn TNF monoterapi. Forskjeller mellom pasientgrupper hva gjelder sykdommens alvorlighetsgrad samt toleranse overfor MTX må imidlertid tas med i betraktningen.

    Om publikasjonen

  • Utgitt: 2007
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Movik, Espen, Neilson, Aileen Rae, Aaserud, Morten .
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-165-0