Kikhostevaksine (Pertussis) - veileder for helsepersonell

Sykdommen

Kikhoste skyldes bakterien Bordetella pertussis. Den angriper primært trachea og bronkier. Inkubasjonstiden er 5–21 dager (oftest 7–10 dager) og følges av et katarralsk stadium (forkjølelse) på en ukes tid. I typiske tilfeller inntrer karakteristiske hosteanfall med kiking (paroksysmalt stadium), som kan vare opptil 2-3 måneder (hundredagershoste). Forløpet er ofte ukarakteristisk hos personer som tidligere er vaksinert eller har gjennomgått sykdommen.

Kikhoste smit­ter ved dråpe­smitte. Den er mest smittsom i det katarralske stadiet og de første par ukene etter at de typiske hosteanfal­lene er begynt, eller inntil 5 dager etter påbegynt antibiotikabehandling. Også delvis immune personer med subklinisk sykdom kan være smittespredere [1]. Spedbarn er mottagelige for syk­dommen fra fødselen fordi lite kikhosteanti­stoffer fra moren passerer placenta.

Hosteanfallene kan ledsages av brekninger. Kompli­kasjoner som pneumoni, atelekta­ser, bronkiekta­sier, emfysem, otitt og vekt­tap er ikke sjeldne. Hypoksemi under hosteanfall kan føre til hjerne­skade. Sykdommen er alvorligst hos spedbarn, som kan dø av den. Pertus­sisencefalo­pati kan opptre i 3.-6. sykdomsuke.

Før vaksinen ble innført i barnevaksina­sjonsprogrammet i 1952, gjennomgikk nesten alle kikhoste i barnealder. Deretter gikk insidensen ned, og har variert noe gjennom årene. Hos barn under 2 år ble det lenge meldt bare 15 - 35 kikhostetilfeller årlig. Innføring av nye diagnostiske metoder fra 1995/96 medfører at mistenkte tilfeller kan bekreftes ved serologiske prøver. Senere er PCR tatt i bruk. Fra 1997 har antall meldte tilfeller økt betydelig og ligger nå høyt [2-4].

Sykdommen er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Les mer i kapittel om kikhoste (pertussis) i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).

Kikhostevaksine

Kikhostevaksine har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene og ble innført i barnevaksinasjonspro­grammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP) i spedbarnsalder. Til barn født 1998 og senere gis også en full dose difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine (DTP-IPV) i tidlig skolealder og en redusert dose difteri-stivkrampe-kikhoste-poliovaksine (dtp-IPV) før utgang fra ungdomsskolen. Den siste dosen er innført fra skoleåret 2013-2014.

Til og med 1997 ble det brukt kikhostevaksine framstilt av hele, drepte kikhostebakterier (helcellevaksine). Den ga mye bivirkninger, særlig feber (hos over 40 %) og smertefulle lokalreaksjoner. Siden lokalreaksjoner har tendens til å øke med alder og antall doser, var ikke helcellevaksinen anbefalt til store barn og voksne, hverken som grunnvaksinasjon eller boosterdoser. Fra 1998 brukes kikhostevaksine som består av rensede komponenter fra kikhostebakterien (acellulær kikhostevaksine). Det finnes fIere ulike acellulære kikhostevaksiner med varierende antall kikhostevaksinekomponenter. I Norge er det til spedbarnsvaksinasjon valgt vaksine med tre komponenter fra kikhostebakterien (pertussistoksoid, filamentøst hemagglutinin og pertactin). Boostervaksiner til ungdom og voksne har lavere antigeninnhold enn det som brukes til basisvaksinasjon.

Kikhostevaksine er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner. Acellulær kikhostevaksine har aldri vært tilgjengelig som enkeltkomponentvaksine her i landet.

Acellulær kikhostevaksine forkortes ofte aP eller Pa. I denne framstillingen brukes P som betegnelse på kikhostevaksine (pertussisvaksine), også acellulær vaksine, siden helcelle kikhostevaksine ikke har vært tilgjengelig i Norge siden 31.12.1997. 

• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode  J07CA06 og  SYSVAK-kode KOM06. 
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) har ATC-kode J07CA09 og SYSVAK-kode KOM09.
• Difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine, både full dose (DTP-IPV) og redusert dose (dtp-IPV) har ATC-kode  J07CA02 og  SYSVAK-kode KOM02.  
• Difteri-tetanus-kikhostevaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og SYSVAK-koden er DTP52.  

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner

• Spedbarn og skolebarn i henhold til det anbefalte barnevaksinasjons­programmet (henholdsvis DTP-IPV-Hib-vaksine, DTP-IPV og dtp-IPV)
• Ved nærkontakt med mulig smitteførende personer, avhengig av tidligere vaksina­sjonsstatus
• Helsepersonell som tar hånd om pasienter som ikke bør utsettes for kikhostesmitte, avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus. Se kapittel om yrkesvaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) .
• Foreldre, søsken og andre nærkontakter til uvaksinerte spedbarn, avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus, spesielt ved utbrudd i nærmiljøet
• Boostervaksinasjon av voksne [5]

Acellulær kikhostevaksine kan brukes i alle aldre. Gjennomgått kikhoste er ikke kontraindikasjon mot vaksinen og øker ikke risikoen for vaksinebivirkninger.

Det anbefales at helsestasjonslegen gjør en vurdering før gjentatt bruk av samme vaksine hvis noen av de følgende hendelsene har inntruffet hos et spedbarn etter vaksina­sjon:

• Feber over 40,0 °C (rektal) som ikke skyldes andre identifiserte årsaker, i løpet av de første 48 timene
• Kollaps eller sjokklignende tilstand med slapphet, blekhet og nedsatt kontakt med va­righet fra få minutter til en times tid (hypoton-hyporespon­siv episode) i løpet av de første 48 timene
• Vedvarende utrøstelig skriking i tre timer eller mer eller langvarig, uvanlig høyfrekvent skrik i løpet av de første 48 timene
• Kramper innen 3 døgn, hvis det ikke dreier seg om typiske feberkramper

Det må understrekes at det aldri er påvist varig nevro­logisk skade som følge av langvarig intens skriking eller hypoton-hyporesponsive episoder, hverken i forbindelse med helcellevaksine eller acellulær kikhostevaksine. I praksis vil begrenset utvalg av vaksineprodukter vanskeliggjøre videre basisvaksinering uten kikhostevaksine.

Kontraindikasjoner mot kikhostevaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C
• Ustabil eller mulig progredierende nevro­logisk sykdom som ikke er ferdig utredet kan være god grunn til å utsette vaksinasjon.

Graviditet

Acellulær kikhostevaksine ansees som trygg i svangerskapet og er nå tatt inn i program til gravide i noen land [6;7].  Ammende kvinner kan vaksineres. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger til difteri-stivkrampe-kikhostevaksine

• Acellulær kikhostevaksine gir betydelig mindre bivirkninger enn helcellevaksine [8;9]. Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige.
• Lokalreaksjon i form av rødhet, hevelse og smerter ved injek­sjonsstedet kan begynne fra få timer til flere dager etter injeksjon hos 5-10 % av de vaksinerte.
• Feber over 38 °C i løpet av første 1-2 døgn hos 5-10 % av spedbarn som får femkomponentvaksine. Så høy feber som 40 °C forekommer hos under 1 % [8], derfor bør barnet i slike tilfeller vurderes med tanke på behandlingstrengende infeksjonssykdom.
• Uro, irritabilitet, gråt, uvelbe­finnende, søvnighet, appetittløshet i løpet av første 1-2 døgn etter vaksinasjon
• Hypoton-hyporesponsiv episode hos < 1: 10 000. Se kapittel om bivirkninger etter vaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). 
• Feberkramper (sjelden)
• Straksallergiske reaksjoner kan sannsynligvis forekomme

Anbefalt vaksinasjonsregime

Vaksinen settes helst intramuskulært.

• I barnevaksinasjonsprogram­met gis DTP-IPV-Hib ved alder 3, 5 og 12 måneder. DTP-IPV (full dose) gis ved 7-årsalder og dtp-IPV (redusert dose) ved 15-årsalder (10. klassetrinn). I det norske programmet er minimumsintervallet mellom 1. og 2. dose 2 måneder og minimumsintervallet mellom 2. og 3. dose er 6 måneder. Det er ingen maksimumsintervall.              
• Ved økt smitterisiko kan første dose gis så tidlig som ved 6-ukersalder og dosene kan gis med så korte intervaller som 4 uker. I tredoseprogram er immunresponsen mot kikhoste studert bare med intervall på 8 uker eller mer mellom 1. og 2. dose. Hvis minimumsintervallene for tredoseprogrammet ikke er overholdt eller hvis første dose er gitt før alder 8 uker, anbefales det å gå over til firedoseprogram. Les mer i kapittel om barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning til norsk program i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) .
• Hvis et delvis vaksinert barn utsettes for kikhos­tesmitte, kan en vaksinedose tidlig i inkubasjons­tiden bedre beskyt­telsen. For barn under to år som har fått en eller ingen vaksinedose og utsettes for kikhostesmitte, er i tillegg antibiotikaprofylakse indisert, se kapittel om kikhoste (pertussis) i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).
• Boostervaksinasjon av voksne består av én dose kombinasjonsvaksine og kan være aktuelt når det er 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Det er ikke mye økt risiko for bivirkninger om det en enkelt gang gis en boosterdose difteri-kikhoste-stivkrampevaksine til en person som relativt nylig har fått difteri-stivkrampevaksine og som får behov for kikhosteboosterdose [10].

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

Etter fullvaksinering med 3 doser er over 85 % av barna beskyttet mot klassisk kikhoste [11]. Sjuåringer responderer på sin boosterdose (DTP-IPV) med tilfredsstillende antistoffstigning [12] og kikhosteforekomsten har gått ned i de vaksinerte årskullene [3]. Det er beregnet at vaksineindusert beskyttelse mot kikhoste varer i 4 – 12 år [9]. Tidligere vaksinerte ungdom og voksne får ofte mildt forløp hvis de rammes av kikhoste. Det er vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet på grunnlag av antistoffnivå fordi det ikke er funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse [13]. Direkte vurdering av vaksineeffekt i befolkningen er også vanskelig, bl.a. på grunn av naturlig kikhostesmitte og gjentatte, ofte subkliniske, infeksjoner. 

Bestilling og utlevering av vaksine

Kikhostevaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet. Også forsinket basisvaksinasjon i ungdomsskolealder skal dekkes gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon dekkes vaksinen av Folketrygden [13].

Det er ingen refusjonsordning for kombinasjonsvaksiner som inneholder kikhostevaksine til andre personer eller på andre indikasjoner.

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Referanser

1. von Konig CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002 Dec;2(12):744-50.
2. Blystad H. Statusrapport for kikhosteutbruddet 1997-98. MSIS-rapport 1998 Oct 13;26(41).
3. Feiring B, Bergsaker MAR, Rønning K, et al. Barnevaksinasjonsprogrammet. Rapport for perioden 2001-2010. Oslo: Nasjonalt folkehelseisntitutt, 2012.
4. Dudman SG, Troseid M, Jonassen TO, Steinbakk M. Kikhoste - et økende problem i Norge  [Whooping cough--an increasing problem in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2006 Jan 26;126(3):305-8.
5. Divisjon for smittevern. Kikhostevaksine bør inngå ved oppfriskingsvaksinasjon av voksne. MSIS-rapport 2008 Dec 9;36(25).
6. Billingsley M. Pregnant women in UK are offered whooping cough vaccine to protect newborns. BMJ 2012 Sep 28;345:e6594.
7. Kuehn BM. ACIP: Give pertussis vaccine during every pregnancy. JAMA 2012 Nov 21;308(19):1960.
8. Decker MD, Edwards KM, Steinhoff MC, et al. Comparison of 13 acellular pertussis vaccines: adverse reactions. Pediatrics 1995 Sep;96(3 Pt 2):557-66.
9. WHO position paper. Pertussis vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2010 Oct 1;85(40):385-400.
10. Beytout J, Launay O, Guiso N, et al. Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: A placebo-controlled trial. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2009 May 1;5(5):315-21.
11. Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. Pediatrics 2001 Nov;108(5):E81.
12. Sandbu S, Nokleby H, Helland OS, et al. Bør skolebarn få kikhostevaksine? Tidsskr Nor Laegeforen 2001 May 10;121(12):1464-8.
13. Wirsing von Konig CH. The immunological basis for immunization. Pertussis. Geneve: Immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization, 2010.