Kikhoste (pertussis) - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Kikhoste er en bakteriell luftveisinfeksjon som arter seg som langvarig og anfallsvis kraftig hoste, hos uvaksinerte barn ofte med karakteristiske kikeanfall etterfulgt av brekninger.
Om kikhoste
Kikhoste forårsakes av bakterien Bordetella pertussis i familien Bordetella, og regnes som en svært smittsom sykdom. Sykdommen er spesielt alvorlig for spedbarn.. Mennesket er eneste reservoar for bakterien. Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica og Bordetella holmesii kan også forårsake luftveisinfeksjon hos mennesker og gir vanligvis mildere sykdomsbilde.
Historisk bakgrunn
Sykdommen ble første gang beskrevet i 1540, og det første utbruddet ble beskrevet i 1578. Bakterien ble identifisert i 1906. Før kikhostevaksinen ble tatt inn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet opptrådte periodiske kikhosteepidemier med 4-5 års mellomrom. Ca. 90% av alle barn ble den gang smittet av kikhoste i løpet av barneårene. Høyest insidens av kikhoste i Norge ble meldt i 1949 med 48 567 tilfeller, hvorav 80 dødsfall hos små barn. Kikhostevaksine har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Etter at kikhostevaksine ble en del av barnevaksinasjonsprogrammet, ble forekomsten kraftig redusert.
Dagens situasjon
Verdens helseorganisasjon (WHO) beregnet i 2014 at det var 24,1 million kikhostetilfeller globalt og 160 700 dødsfall hos barn under 5 år, hovedsakelig i lavinntektsland. WHO beregner at 86% av verdens barn per 2018 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår. Vaksinasjonsdekningen har imidlertid vært lavere under covid-19-pandemien med 81 % i 2021 og 84% i 2022. Siden 1997 har man i Norge observert en betydelig økning i forekomsten av kikhoste, særlig hos eldre barn og unge. De fleste andre europeiske land har i løpet av 2000-tallet sett den samme økningen, i tillegg til USA, Canada og Australia. I EU/EØS-området ble det i 2019 meldt 38 992 tilfeller av kikhoste. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble meldt fra Norge, Nederland, Latvia, Danmark og Østerrike. Økningen i Norge reflekterer trolig en reell økning av kikhoste i befolkningen grunnet fallende beskyttelse når det har gått mange år siden forrige vaksinedose. Bedre mulighet for laboratoriediagnostikk og økt oppmerksomhet hos leger og pasienter er trolig også en del av forklaringen. Forekomst hos barn under to år er fortsatt lav, som tyder på god vaksinebeskyttelse i den mest sårbare aldersgruppen. Flere høyinntektsland, bl.a. England, Sverige og Danmark, har pga. den høye forekomsten i tillegg til barnevaksinasjonsprogrammet innført kikhostevaksine til gravide for å beskytte nyfødte de første månedene etter fødselen, da som én enkelt dose i andre eller tredje svangerskapstrimester.
Under koronapandemien har det vært et betydelig fall i meldte kikhostetilfeller, der smitteverntiltakene hadde innvirkning på annen smitte med luftveispatogener slik som kikhoste. Størst prosentvis nedgang har vært hos voksne. Det forventes at forekomsten vil øke igjen, og at det kan komme utbrudd.
Det finnes ingen overvåkingsdata for de tre andre Bordetella-bakteriene, og den reelle forekomsten av disse i Norge er ukjent.
Smittemåte og smitteførende periode
Kikhoste smitter ved dråpesmitte i forbindelse med hosteanfall. Kikhoste er svært smittsomt. Den smitteførende perioden varer ca. 3 uker fra symptomdebut og smittsomheten er størst de første 1-2 ukene når symptomene er uspesifikke. Ved påbegynt antibiotikabehandling kan smittsomheten vedvare inntil de første 5 dagene. Også delvis immune personer med subklinisk sykdom kan være smittespredere. Gjennomgått sykdom gir mange års immunitet, men ikke livslang immunitet.
Inkubasjonstid
Inkubasjonstiden er 5–21 dager (oftest 7–10 dager).
Symptomer og forløp
Sykdomsforløpet deles inn i to stadier: det katarralske stadiet med forkjølelsesliknende symptomer som hoste og rennende nese som varer ca. 1 uke. Feber forekommer sjeldent og er oftest lavgradig. Etterpå følger det paroksystiske stadium (anfallstadium) som er kjennetegnet av kraftige hosterier med forsert inspirasjon (kiking), eventuelt med brekninger eller oppkast. Spedbarn kan få pustestans (apne), oftest i forbindelse med hosteanfall. Anfallene kan vare i flere uker, og sykdomsforløp i 2-3 måneder eller mer er ikke uvanlig (hundredagershoste). Vaksinerte personer kan ha et mildere og mindre typisk sykdomsbilde.
Komplikasjoner sees særlig hos spedbarn, hvorav pneumoni, otitt og vekttap ikke er sjeldne. Alvorlige komplikasjoner som atelektaser, bronkiektasier, emfysem, pulmonal hypertensjon relatert til ekstrem leukocytose forekommer. Hjerneskade (encefalopati) er den mest alvorlige komplikasjonen og skyldes hypoksi og intrakranielle blødninger. Dødsfall forekommer først og fremst hos spedbarn, men er svært sjeldent i Norge i dag.
Diagnostikk
Valg av diagnostisk metode avhenger av hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet og hvilke undersøkelser det lokale mikrobiologiske laboratoriet utfører:
- sykdomsvarighet < 2 uker: Nukleinsyreamplifiseringstest (PCR) og ”0-prøve” for antistoffparsera, dyrkning.
- sykdomsvarighet 2-4 uker: PCR og antistoffprøve (ev. dyrkning).
- sykdomsvarighet > 4 uker: Antistoffprøve. Én prøve er nok da titerstigning allerede foreligger.
Undersøkelse for B. pertussis inngår for mange laboratorier som en del av panelet luftveispakke ved utredning for luftveissymptomer (multiplex-PCR). Dyrkning og PCR-prøve gjøres i samme nasofaryngealprøve som tas med dacron- eller kalsiumalginatpensel via nesen og sendes uten nedkjøling med egnet transportmedium. Det er viktig å uføre dyrkning – særlig ved utbrudd – for om mulig å undersøke for nye stammer og antibiotikafølsomhet. Et negativt dyrkningssvar utelukker ikke kikhoste hvis diagnosen stilles på klinisk grunnlag. Det er svært viktig for tolkningen av antistoffsvar at laboratoriet kjenner dato for sykdomsstart og vaksinasjonsstatus, særlig dato for siste dose. Dette bør rekvirerende lege påføre rekvisisjonen. Man bør rådføre seg med det mikrobiologiske laboratoriet man bruker om hvilke metoder som er tilgjengelige.
Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser.
Forekomst i Norge
Kikhoste var summarisk meldingspliktig til MSIS i perioden 1975-82. I perioden 1983-92 var tilfeller under 2 år nominativt meldingspliktig, og siden 1993 har alle tilfeller av kikhoste vært nominativt meldingspliktig.
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
| Under 2 år | 85 | 60 | 45 | 67 | 49 | 50 | 25 | 2 | 0 |
| 2-9 år | 452 | 237 | 374 | 449 | 464 | 408 | 149 | 3 | 3 |
| 10-19 | 1009 | 599 | 658 | 715 | 820 | 787 | 252 | 3 | 13 |
| Over 20 år | 1487 | 1088 | 1128 | 1193 | 1144 | 1289 | 386 | 30 | 28 |
| Totalt | 3033 | 1904 | 2205 | 2424 | 2477 | 2534 | 812 | 38 | 44 |
Behandling
Behandling med antibiotika har terapeutisk effekt dersom det gis tidlig i sykdomsforløpet (katarralsk stadium og begynnelsen av anfallsstadiet). Behandling senere enn tre uker etter sykdomsdebut har liten hensikt både med tanke på å forkorte sykdomsforløpet og for å redusere smitterisikoen. Pasienten anses ikke-smitteførende 5 dager etter igangsatt behandling.
Kikhoste er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2).
Forebyggende tiltak
Kikhostevaksine har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) til spedbarnsvaksinasjon.
Målet med vaksinasjon er ikke å utrydde kikhoste, men å redusere forekomst og mildne sykdommen, spesielt hos barn under 2 år. Acellulær vaksine erstattet helcellevaksine i 1998. Acellulære kikhoste-vaksiner består av rensede komponenter fra kikhostebakteriene. De gir betydelig mindre bivirkninger enn helcellevaksinen gjorde. Vaksinen gir over 85% beskyttelse mot klassisk kikhoste etter tre doser. Selv om den ikke hindrer sykdom hos alle, vil den oftest mildne og avkorte forløpet og redusere forekomsten av komplikasjoner. Den vaksine-induserte immuniteten avtar gradvis etter småbarnsalder. Ungdom og voksne er derfor vanligvis ikke beskyttet mot kikhoste, men tidligere vaksinasjon kan mildne forløpet av sykdommen. Kikhostevaksine er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner. Kikhostevaksine inngår nå i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert vaksine DTP-IPV-Hib-HepB ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2 klasse (7-8 år) og 10.klasse (15-16 år). Det er vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet på grunnlag av antistoffnivå fordi det ikke er funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse. Vaksinasjonsdekning for kikhoste i 2022 var 97 % for 2-åringer og 93 % for 16-åringer. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk. Regjeringen har foreslått innføring av gratis kikhostevaksine til gravide i Statsbudsjettet for 2024 (endelig vedtak først i desember 2023).
Ved økt smitterisiko kan første dose DTP-IPV+Hib-HepB gis så tidlig som ved 6 ukers alder, se anbefalingene i vaksinasjonsveilederen.
- Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell – Kikhoste: anbefalt vaksinasjonsregime
- Kikhostevaksinasjon (Pertussis) - veileder for helsepersonell
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved et påvist tilfelle av kikhoste må det vurderes å igangsette forebyggende tiltak overfor andre husstandsmedlemmer til primærtilfellet og andre nærkontakter. Med andre nærkontakter menes personer som har hatt tett og nær kontakt til primærtilfellet i perioden etter symptomdebut og som derfor kan ha vært eksponert for kikhostebakterien.
En pasient med kikhoste er særlig smitteførende den første uken etter symptomdebut. Deretter avtar smittsomheten og etter tre uker fra symptomdebut regnes pasienten ikke lenger som smitteførende.
Et familiemedlem eller en nærkontakt som forholdsvis nylig er delvis vaksinert, vil ha nytte av en ny dose kikhostevaksine i en eventuell inkubasjonsperiode. Første dose med kikhostevaksine gitt til uvaksinerte barn i en eventuell inkubasjonsperiode har liten effekt på sykdomsforløpet, men kan gis i tillegg til profylaktisk antibiotika for å beskytte mot senere smitte fra nærmiljøet.
Ved påvisning av andre Bordetella-bakterier er det ikke anbefalt å igangsette forebyggende tiltak overfor nærkontakter.
Oppfølging av husstandskontakter
Dersom det i en husstand hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste er spesielt sårbare personer som:
- uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år
- uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar
anbefales det å gi antibiotikaprofylakse til alle ikke-beskyttede husstandsmedlemmer, både voksne og barn. For ikke-fullvaksinerte barn under 2 år kan det også være aktuelt å gi en ny vaksinedose, se tabell 2. Fullvaksinerte barn under 5 år og barn, ungdom og voksne som har fått en boosterdose med kikhostevaksine i løpet av de siste fem år regnes som beskyttet og trenger ikke profylakse eller ny vaksinasjon. Vaksine anbefales til personer der det har gått mer enn fem år siden siste dose med kikhostevaksine.
Dersom det er gått mer enn 6 uker fra primærtilfellet i familien ble syk og ingen andre familiemedlemmer har vist tegn til sykdom, har det lite hensikt å gi antibiotikaprofylakse til andre familiemedlemmer.
Dersom det i husstanden hvor det er påvist et tilfelle av kikhoste ikke er barn under 2 år eller spesielt sårbare barn eller voksne, anses det ikke nødvendig med antibiotikaprofylakse til andre husstandsmedlemmer. Andre familiemedlemmer skal da bare observeres og ev. gis behandling ved sykdom.
Oppfølging av andre nærkontakter
Ved oppfølging av nærkontakter utenfor husstanden til et tilfelle av kikhoste anbefales det bare å gi antibiotikaprofylakse og/eller ny vaksinedose til de nærkontakter som er spesielt sårbare dvs.;
- uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under 2 år (se tabell 2)
- uvaksinerte personer (uansett alder) med alvorlig astma, medfødt hjertefeil eller nedsatt immunforsvar.
| Alder nærkontakt | Uvaksinert | Fått 1 vaksinedose | Fått 2 vaksinedoser |
| < 3 måneder | Profylaktisk antibiotikabehandling* Fremskynde første vaksinedose (fra 6-ukersalder) |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Ny vaksinedose dersom det er gått > 4 uker siden første dose |
Ikke relevant |
| 3 måneder-2 år |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Starte vaksinasjon |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Ny vaksinedose dersom det er gått > 4 uker siden første dose |
Ny vaksinedose dersom det er gått > 4 uker siden siste dose |
| > 2 år og astma, hjertesykdom eller nedsatt immunforsvar |
Profylaktisk antibiotikabehandling* Starte vaksinasjon |
Observasjon. |
Observasjon. Behandle ved symptomer. |
* Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten
Forsinket basisvaksinasjon for personer under 20 år dekkes gjennom barnevaksinasjons-programmet og er gratis.
Folketrygden yter stønad til kikhostevaksine til uvaksinerte eller delvis vaksinerte nærkontakter under 2 år av person med kikhoste (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Helsepersonell som gir vaksine skal registrere vaksinasjonen i Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK).
Tiltak ved lokale utbrudd
Ved større utbrudd i lokalmiljøer kan det for spedbarn som ikke defineres som nærkontakter, være aktuelt å framskynde vaksinasjonsstart slik at første dose DTP-IPV+Hib gis ved 2-måneders alder, evt. ned til 6-ukers alder. Vaksinasjon bør også tilbys alle andre uvaksinerte under 2 år i lokalmiljøet. Vaksinasjon av eldre barn og voksne som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse kan også vurderes.
Barnehager og skoler
Ved behandling tidlig i sykdomsforløpet blir pasienten vanligvis smittefri 5 dager etter igangsatt behandling, og barn bør derfor holdes hjemme fra barnehagen i denne perioden. Ved behandling senere i sykdomsforløpet vil smittsomheten være betydelig mindre, og barn kan derfor gå i barnehage eller skole dagen etter igangsatt behandling. Friske nærkontakter som settes på profylaktisk behandling trenger ikke å være hjemme fra barnehage.
Ved mindre utbrudd i barnehage (dvs. to eller flere tilfeller) bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og tiltak igangsettes overfor uvaksinerte og delvis vaksinerte barn i barnehagen og evt. andre nærkontakter under 2 år. Ved større utbrudd i skoler bør foreldre og ansatte gjennom skriv informeres om symptomer og uvaksinerte bør få tilbud om basisvaksinasjon. Det bør også ved større utbrudd i skoler vurderes å anbefale boosterdose til barn som kun er basisvaksinert uten boosterdose og som ikke lenger har tilstrekkelig beskyttelse. Foreldre må da ev. selv betale for vaksinen. Ved kun ett tilfelle hos et barn i barnehage eller skole er det vanligvis tilstrekkelig å oppspore nærkontakter i samme barnehageavdeling eller skoleklasse.
Tiltak i helseinstitusjoner
Dråpesmitteregime i 5 dager etter start av effektiv behandling. (Kapittelet er under oppdatering).
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av:
- B. pertussis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
- B. pertussis antistoff: serokonversjon, signifikant antistofføkning eller høye, spesifikke antistoffverdier i fravær av nylig vaksinasjon.
Kliniske kriterier er hoste av minst 2 ukers varighet og minst én av følgende symptomer: anfallsvis (paroksystisk) hoste, inspiratorisk kiking eller oppkast etter hosting eller et tilfelle diagnostisert som kikhoste av lege eller apnoeepisoder hos spedbarn.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person.
Det er ikke meldeplikt for infeksjoner med andre Bordetella-arter.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser kan være aktuelt ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Latin: per (sterk), tussis (hoste). Jules Bordet (1870- 1961, Belgia).