Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Tuberkuloseveilederen

10. Forebyggende behandling av latent tuberkulose (LTB)

Kapitlet tar for seg hvordan personer med latent tuberkulose bør behandles. Forebyggende behandling kan redusere risikoen for at personen utvikler tuberkulose i framtiden.

Hopp til innhold

Sammendrag

  • En tredjedel av verdens befolkning har latent tuberkulose, det vil si at de er smittet men ikke syke av tuberkulose.
  • En person med latent tuberkulose er frisk, men har en livstidsrisiko på 5-10 % for å utvikle tuberkulose-sykdom.
  • Risikoen for å bli syk er høyest de første årene etter smitte og hos personer med redusert immunforsvar.
  • Behandling av latent tuberkulose kan effektivt redusere risikoen for at smittede personer utvikler sykdom.
  • Forebyggende behandling er anbefalt for personer som er yngre enn 15 år eller er nyankomne fra land med særlig høy forekomst eller har forandringer på lungerøntgen eller er nysmittet eller har annen immunsvekkende sykdom eller får immunsvekkende behandling.
  • Positiv IGRA fremkommet etter rutinemessig screening er indikasjon for forebyggende behandling. Forebyggende behandling er frivillig.
  • Fordeler og ulemper ved forebyggende behandling må vurderes individuelt.
  • Ulike behandlingsregimer er likestilte.
  • Pasienter der forebyggende behandling er anbefalt (tabell 10.5), men som ikke starter behandling, bør følges av spesialist i inntil 3 år.
  • De senere årene er anbefalingene for rutinemessig testing med IGRA for latent tuberkulose blitt strammet kraftig inn. Etter anbefalingen testes nå bare de som er aktuelle for forebyggende behandling. 

 

10.1. Rasjonale

Bare et fåtall av de som har latent tuberkulose, utvikler tuberkulose-sykdom i løpet av livet. Risikoen for sykdom varierer imidlertid betydelig, og avhenger blant annet av faktorer som påvirker immunforsvaret (andre sykdommer, medikamenter), avstand i tid fra primærinfeksjon og fysiologiske faktorer som alder, se kapittel 5. Tilstander som medfører høy risiko er hiv-infeksjon/aids, transplantasjon (immunsvekkende behandling), dialysekrevende nyresvikt, kreftsykdom, nysmitte (i løpet av de siste 2 år), silikose, funn ved lungerøntgen hos tidligere ubehandlede som tyder på gjennomgått tuberkuløs infeksjon og behandling med TNFα-hemmere eller andre biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) (Landry, 2008, Vernon, 2013). Det er også noe økt risiko ved diabetes, behandling med steroider i høye doser, og undervekt  (Landry, 2008)

Den viktigste grunnen for å behandle latent tuberkulose er å forebygge sykdom og død hos den enkelte. I tillegg kan behandling av latent tuberkulose i områder med lav forekomst av tuberkulose bidra til å redusere antall personer som utvikler potensielt smittsom sykdom og dermed ha en samfunnsmedisinsk betydning (CDC, 2000, Landry, 2008).  

10.2 Diagnose

Det finnes ingen gullstandard for diagnosen latent tuberkulose, og dette er kanskje den største utfordringen når man skal ta stilling til om en gitt person skal ha behandling eller ikke. Det vises til kapittel 8 for en detaljert gjennomgang av diagnostikken. Før man stiller diagnosen latent tuberkulose, må man med så stor sikkerhet som mulig utelukke tuberkulosesykdom, for å unngå uheldig feil-behandling og resistensutvikling. Det anbefales sputumprøve. Muligheten for ekstrapulmonal tuberkulose må inngå i vurderingen, som bør omfatte klinisk undersøkelse og eventuelt utvidede blodprøver og supplerende røntgenundersøkelser dersom det er tvil om diagnosen. Vurderingene og anbefalingene i fortsettelsen av dette kapittelet bygger på at diagnosen er avklart. Fordi ulike tilstander gir ulik risiko for utvikling av tuberkulose-sykdom, er det laget en gradert anbefaling om forebyggende behandling. Basert på individuelle risikofaktorer deles pasientene i tre grupper (tabell 10.5):

  • Behandling bør tilbys med mindre det er tungtveiende grunner for ikke å gjøre det
  • Behandling bør vurderes, men risiko for bivirkninger må vurderes nøye
  • Behandling er vanligvis ikke indisert, med mindre det foreligger annen risiko

10.3 Indikasjoner og praktisk gjennomføring

Diagnostikk og behandling av latent tuberkulose er en viktig komponent for ytterligere reduksjon av tuberkulose i land med lav insidens av sykdommen. Tabell 10.5 viser et oppsett hvor forskjellige risikotilstander er tillagt ulik vekt, og hvor alder også inngår. Risikovurderingene i Tabell 10.5 er basert på oversiktsartikkelen til Landry and Menzies i ”State of the Art Series” i The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease fra 2008  (Landry, 2008) med oppdateringer fra Vernon i 2013 (Vernon, 2013) og samsvarer i hovedsak med internasjonale anbefalinger (CDC, 2000, WHO, 2014).

Tabell 10.5 kan brukes som veiledning for å vurdere indikasjon for forebyggende behandling. Algoritmen må imidlertid brukes med skjønn, og det er fortsatt en oppgave for spesialist i barne-, lunge- eller infeksjonsmedisin å ta stilling til om forebyggende behandling skal tilbys.

Flere faktorer må vurderes når man skal ta stilling til eventuell behandling:

Risiko for bivirkninger

Husk at en person med antatt latent tuberkulose i utgangspunktet er frisk, og at det bør være en viss terskel for å gi medikamenter med potensielt alvorlige bivirkninger til friske personer. Det er spesialistens ansvar å vurdere om fordeler ved forebygging er større enn risiko for bivirkninger.

Alder er en relativ kontraindikasjon. Risikoen for levertoksiske bivirkninger har vist å være høyere med økende alder. Risikoen er likevel lav og forebyggende behandling kan tilbys eldre personer med særlig risiko dersom de følges nøye med leverfunksjonsprøver og sjekk for symptomer (Kunst, 2010). Aldersgrensen er derfor ikke absolutt.

Hva er muligheten for at behandlingen kan gjennomføres etter planen?

En slik vurdering må gjøres i samråd med tuberkulosekoordinator, eventuelt hjemmesykepleie, og pasient. Viktige spørsmål er hvordan pasienten vil følge opp behandlingen ved å møte fram til avtaler og kontroller, hvilke ressurser som kreves personellmessig og om det er sannsynlig at påbegynt behandling vil bli fullført. Hvis det etter en slik vurdering er overveiende sannsynlig at behandlingen ikke vil bli gjennomført etter planen, bør man la være å behandle, selv om det ellers er tungtveiende grunner som taler for.

Latent tuberkulose hos personer med forventet kort oppholdstid i landet

Positiv IGRA funnet ved rutinemessig ankomstscreening er indikasjon for forebyggende behandling. Risikoen for å utvikle tuberkulose er høyest det første året etter ankomst til Norge. Dersom det er indikasjon for forebyggende behandling, bør den utsettes minst mulig.

Ofte vil ikke personer vite ved ankomsttidspunktet hvor lenge de vil bli boende i Norge. Personer som forventes å ha kort botid i Norge bør vurderes individuelt. Dersom det er usannsynlig at forebyggende behandling kan gjennomføres, bør den generelt sett ikke igangsettes. Det må gjøres en klinisk undersøkelse for å utelukke tuberkulosesykdom.  

Skal det anvendes direkte observert behandling (DOT)? 

DOT er normalt ikke nødvendig ved forebyggende behandling fordi aktiv tuberkulose skal være utelukket og bakteriemengden vil da være så liten at resistens ikke ut kan utvikles.

Følgende anbefalinger gjelder:

  • Alle pasienter som starter forebyggende behandling skal meldes til tuberkulosekoordinator
  • Behov for individuell behandlingsplan vurderes
  • Ved ukentlig dosering med rifapentine og isoniazid skal det i regelen gjennomføres DOT (se avsnitt 10.4)
  • Ukedosett eller SKYPE kan være et godt alternativ til DOT.
  • DOT kan vurderes i spesielle situasjoner:
    • ved manglende forståelse for hvorfor behandlingen gis
    • ved manglende motivasjon/utholdenhet/pålitelighet

For mer utfyllende informasjon, se Tuberkuloseveilederens kapittel  9.2. 

10.4 Valg av regime – hvor effektiv er behandlingen?

Flere behandlingsregimer har vært foreslått. Det best dokumenterte bygger på en stor studie gjennomført av den internasjonale tuberkuloseunionen, som ble publisert i Bulletin of the World Health Organization i 1982 (International Union Against Tuberculosis, 1982). Her ble rundt 25 000 personer med latent tuberkulose fulgt i 5 år etter behandling enten med placebo eller med isoniazid (H) i 3 måneder (3H), 6 måneder (6H) eller 12 måneder (12H). Reduksjon i forekomst av tuberkulose-sykdom i gruppen som fikk 12H, var på 75 % sammenliknet med gruppen som fikk placebo. Tilsvarende reduksjon for 6H og 3H var henholdsvis 65 % og 21 %. Seinere analyse av tallene har vist at maksimal effekt sannsynligvis ble oppnådd etter 9 måneder, og derfor har 9H blitt anbefalt regime flere steder  (Landry, 2008).

Den lange behandlingstiden har vært en viktig årsak til lav gjennomføringsrate og dermed dårlig effekt av forebyggende behandling. Dette har da ført til at man noen steder, blant annet i Norge, har anbefalt 6H, siden fullføringsgraden da er høyere og man samtidig har nær 70 % reduksjon i forekomsten av tuberkulose. Seinere studier har vist at regimer med kombinasjonen rifampicin (R) og isoniazid i 3 måneder (3RH) er like effektivt og har høyere fullføringsgrad enn monoterapi med isoniazid (Ena 2005, Rennie 2007, Spyridis 2007). Dette støttes i en nylig publisert nettverks meta-analyse som sammenlignet ulike forebyggende behandlingsregimer med hverandre. Studien fant at regimer som inkluderer rifamyciner (rifampicin, rifabutin og rifapentine) i tre måneder eller mer har like god og potensielt bedre effektivitet enn regimer med isoniazid alene (Stagg 2014).

Kombinasjonsbehandling med ukentlig dosering med rifapentine (RPT) og isoniazid i 12 uker (3RPTH) har nylig blitt introdusert som et alternativt behandlingsregime for latent tuberkulose. Rifapentine har lang halveringstid som muliggjør sjeldnere doseringer med likeverdig behandlingseffekt som andre regimer. Tre randomiserte kontrollerte studier med 3RPTH gitt ukentlig som DOT, en blant hiv-positive (Martinson, 2011) og to i hiv-negative populasjoner (Schechter 2006, Sterling 2011) har vist likeverdig sikkerhet og effektivitet som tidligere regimer med bedre gjennomføringsrate og mindre levertoksisitet. En Cochrane oversiktsartikkel fra 2013 som sammenligner rifamyciner med isoniazid for forebygging av tuberkulose hos hiv-negative personer konkluderer med at ukentlig 3RPTH er like effektivt i forebygging av tuberkulose som 9H (Sherma, 2013). Regimet har høyere gjennomføringsrate og færre alvorlige bivirkninger enn behandling med isoniazid alene, men det ble rapportert fler behandlings-begrensende bivirkninger (Sherma, 2013). Mer kunnskap er nødvendig for å avklare hvilke av de kortere behandlingsregimene som gir best uttelling i ulike settinger (Menzies, 2014).

WHO har nylig publisert anbefalinger om testing og behandling av latent tuberkulose i høy- og mellominntektsland (WHO, 2014). Behandlingsrådene er basert på en systematisk oversikt over effekt av ulike regimer for forebygging av tuberkulose-sykdom, samt bivirkningsprofil, sammenlignet med henholdsvis placebo eller isoniazid monoterapi. Oversikten inkluderer 15 ulike behandlingsregimer og er publisert i sin helhet i Annals of Internal Medicine (Stagg, 2014). Tabell 10.1 og 10.2 er direkte gjengivelse fra WHO’s rapport (WHO, 2014). Alle regimene gjengitt i tabell 10.1 gir signifikant reduksjon i risiko for å utvikle tuberkulose-sykdom, og det er ingen signifikant forskjell mellom regimene sammenlignet med regimer med isoniazid alene (tabell 10.2). WHO fant ingen signifikant sammenheng mellom bruk av isoniazid og rifamyciner for forebyggende behandling og resistens (WHO, 2014).

Tabell 10.1 Effekt og levertoksisitet ved ulike behandlingsregimer som viser signifikant effekt for forebygging av tuberkulose-sykdom, sammenlignet med placebo
Målt mot  Intervensjon Utvikling av tuberkulose sykdom    Levertoksisitet  
     OR (95% KI) Kvalitet av evidens  OR (95% KI) Kvalitet av evidens 
 Placebo  6H  0.61 (0.48–0.77) Lav 0.99 (0.42-2.32) Lav
 Placebo  12-72H 0.53 (0.41–0.69) Lav 0.59 (0.23-1.55) Svært lav
 Placebo  3-4R 0.48 (0.26–0.87) Moderat - -
 Placebo  3-4RH 0.52 (0.33–0.84) Lav  -

 H=isoniazid, R= Rifampicin, RH= rifampicin og isoniazid

Tabell 10.2 Effekt og levertoksisitet ved ulike behandlingsregimer for forebyggende behandling, sammenlignet med isoniazid monoterapi
Målt mot  Intervensjon Utvikling av tuberkulose sykdom    Levertoksisitet  
     OR (95% KI) Kvalitet av evidens  OR (95% KI) Kvalitet av evidens 
 6H  3-4R 0.78 (0.41-1.46) Moderat 0.03 (0.00-0.48) Lav
 6H  3-4RH 0.89 (0.65-1.23) Lav 0.89 (0.52-1.55) Svært lav
 6H  3RPTH * 1.09 (0.60-1.99) Lav 1.00 (0.50-1.99) Lav
 9H  3RPTH 0.44 (0.18-1.07) Lav 0.16 (0.10-0.27) Moderat

H=isoniazid, R= rifampicin, RH= rifampicin og isoniazid, RPTH= ukentlig dosering med rifapentine og isoniazid   *omfatter kun hiv-positive

Oversikten viser at 3-4R og 3RPTH gir færre levertoksiske bivirkninger sammenlignet med 6H eller 9H. Ingen studier sammenligner 9H eller ukentlig 3RPTH med placebo eller ingen behandling.

I CDC's anbefalinger inngår 3RPTH med DOT som et likeverdig alternativ til 9H uten DOT for ellers friske personer som er 12 år eller eldre og med økt risiko for å utvikle tuberkulose-sykdom. Det inkluderer nysmittede personer og personer med røntgenfunn forenlig med tidligere gjennomgått ubehandlet tuberkulose. Anbefalingene inkluderer også hivsmittede uten antiviral behandling (CDC, 2011). Regimet kan i følge CDC's anbefalinger vurderes hos barn i alderen 2-11 år, ved diabetes mellitus og i forbindelse med immunsvekkende behandling. 3RPTH er ikke anbefalt for barn < 2 år, hivsmittede på antiviral behandling, gravide kvinner eller kvinner som forventer å bli gravide under behandlingen, eller i situasjoner der det er mistanke om smitte med bakterier resistente mot rifampicin eller isoniazid. På grunn av den manglende erfaringen med selvadministrering av 3RPTH regimet anbefales det foreløpig at det gis som DOT (CDC, 2011).   

FDA’s anbefalinger (sist oppdatert 2014) og WHO’s liste over essensielle medisiner (sist oppdatert 2015) inkluderer nå rifapentine (Priftin) for forebyggende behandling hos barn 2-11 år (FDA, 2014, WHO, 2015). En multinasjonal randomisert kontrollert studie sammenlignet sikkerheten ved 3RPTH med 9H blant 1058 barn og unge mellom 2-17 år (Villarino et al., 2014). Studien konkluderer med at 3RPTH er lite toksisk, har høy gjennomføringsrate og gir liten risiko for utvikling av tuberkulose de nærmeste årene etter avsluttet behandling. Folkehelseinstituttet anbefaler 3RPTH som et trygt behandlingsalternativ for barn 2-11 år.

WHO anbefaler følgende behandlingsregimer: 6 eller 9 måneders monoterapi med isoniazid, ukentlig rifapentine og isoniazid i 12 uker, 3-4 måneder med isoniazid og rifampicin eller 3-4 måneder med rifampicin alene (WHO, 2014).   

Tabell 10.3 Anbefalte behandlingsregimer for forebyggende behandling i Norge
 Medikament Varighet av behandling   Intervall  DOT
 Isoniazid med Rifampicin  3 mndr  Daglig  Ikke rutinemessig
 Isoniazid med Rifapentine  3 mndr  Ukentlig  I regelen
 Isoniazid  6 mndr  Daglig  Ikke rutinemessig
 Rifampicin*  4 mndr  Daglig  Ikke rutinemessig

 *Anbefalt ved smitte-kilde med isoniazid-resistent tuberkulose (Leung, 2011).

Tabell 10.4 Anbefalinger om dosering ved ukentlig behandling med rifapentine og isoniazid i 12 uker:
 Dose basert på kroppsvekt  Maksimum dose

 Isoniazid:

25 mg/kg hos barn 2-11 år

15mg/kg hos personer  12 år

 900 mg
 Rifapentine:

    10.0-14.0 kg: 300mg

    14.1-25.0 kg: 450mg

    25.1-32.0 kg: 600mg

    32.1-49.9 kg: 750 mg
 900 mg

Anbefalingene om dosering av isoniazid ved 3RPTH i Tabell 10.4 avviker fra WHO’s veileder. I studien fra Villarino et al., var doseringen for isoniazid i 3RPTH-regimet 25 mg/kg for barn 2-11 år (maksdose 900mg) og 15 mg/kg (maksdose 900mg) > 12 år (Villarino et al., 2014). Dette samsvarer med doseringsanbefalingene til FDA (FDA, 2014). Begge disse ble publisert etter at WHO publiserte sin veileder. Folkehelseinstituttet har vært i dialog med WHO. De vurderer å endre sine anbefalinger basert på den nye kunnskapen og støtter våre anbefalinger om dosering av isoniazid i Tabell 10.4.

Rifapentine er foreløpig (oktober 2015) uten markedsføringstillatelse i Norge, men kan foreskrives ved søknad om godkjenningsfritak. For skjema og fremgangsmåte, se Forskrivning av ukesdosering med rifapentine og isoniazid (pdf).

Dosering av medikamenter: se 09. Behandling av tuberkulose

10.5 Behandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose

Det vises til kapittel 5 samt oppdatert vedlegg til Smittevern 7 Behandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose som omhandler dette temaet i større detalj (se lenke nedenfor).

Personer med latent tuberkulose som behandles med TNF-alfa blokkere, har omtrent 5 ganger økt risiko for reaktivering fra smitte til sykdom sammenliknet med de som ikke har risikofaktorer (Gardam 2003, Ormerod 2005, Wallis 2008). Risikoen varierer, avhengig av hvilket medikament som brukes. Ifølge Wallis (Wallis, 2008) gir disse medikamentene samlet omtrent samme risiko som behandling med høydose steroider.

På grunn av den usikkerheten som ulik risikoprofil for de ulike preparatene medfører, har vi likevel i denne veilederen valgt å vekte biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) noe tyngre enn steroider (tabell 10.5).

10.6 Oppfølging

Hos pasienter med anbefaling om forebyggende behandling (tabell 10.5) men hvor dette ikke startes, bør følges av spesialisten med kontroller i inntil 3 år. Øvrige pasienter følges ikke opp rutinemessig med mindre spesialisten finner det indisert.

Dersom pasienten flytter mens behandlingen pågår, må man sikre seg at de har tilgang til medisiner og oppfølging ut behandlingsperioden. Det kan i enkelte tilfeller bli aktuelt å sende med medisiner ut behandlingsperioden.

Pasientens fastlege bør informeres om et positivt IGRA resultat eller funn på lungerøntgen hos sine listepasienter uavhengig av om det startes forebyggende behandling eller ei og være årvåken for symptomer på tuberkulose hos disse.

Hvis det senere tilkommer ny risiko hos IGRA-positive kan en ny vurdering av forebyggende behandling være aktuelt. Fastleger må forsikre seg om at personer med latent tuberkulose forstår hva dette innebærer; at de er friske og ikke kan smitte andre, men at de har en økt risiko for tuberkulosesykdom og må kontakte lege ved symptomer forenlig med tuberkulosesykdom.

10.7 Særlige forhold

10.7.1 Bivirkninger og interaksjoner

Se 09. Behandling av tuberkulose.

10.7.2 Barn

Se 6. Økt risiko for smitte og sykdom.

10.7.3 Gravide og ammende

Immunologiske endringer i svangerskapet er ikke fullt ut kjent, men det er ikke vist at graviditet medfører tilleggs-risiko for utvikling av tuberkulose-sykdom (Getahun, 2012). Rutine-testing for latent tuberkulose i svangerskapet er ikke indisert med mindre personen inngår i grupper som har plikt til tuberkuloseundersøkelse.

Gravide med symptomer på tuberkulose bør utredes og behandles dersom de er syke. Hos gravide, som ellers fyller kriteriene for behandling av latent tuberkulose, bør man vente 2-3 måneder etter fødsel før behandling startes (CDC 2000, Marks 2000). Amming er ingen kontraindikasjon for behandling (American Thoracic Society 2000, Efferen 2007). Hvis den gravide er hiv-positiv eller er nærkontakt til person med smitteførende tuberkulose, startes behandling straks (Getahun, 2012). 

Norske retningslinjer for svangerskapsomsorgen omtaler ikke tuberkulose.  

Tuberkulose i svangerskapet er uheldig både for mor og barn og skjerpet årvåkenhet for tuberkulose i risikogruppene er viktig.  

10.7.4 Hiv-positive

Se 6. Økt risiko for smitte og sykdomfor generelle anbefalinger om hiv og tuberkulose.

Det foreligger få studier om risiko for reaktivering av tuberkulose hos personer med velbehandlet hiv-infeksjon. Risikoen er sannsynligvis mindre enn tidligere antatt. Mest nytte av forebyggende behandling vil man anta foreligger hos pasienter med dårlig CD4 respons og ved nysmitte. Spesialisten bør derfor på individuell basis vurdere nytte av forebyggende tuberkulosebehandling mot risiko for denne gruppen.  

10.7.5 Stoffmisbrukere/opiatavhengige/pasienter på legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Se 6. Økt risiko for smitte og sykdom 

10.7.6 Personer som skal arbeide med barn eller i helse og omsorgstjenester

Se kapittel 4.2.2. Personer som har vært eksponert for tuberkulose og som skal arbeide med barn eller i helse- og omsorgstjeneste vil i sitt arbeid ha nær kontakt med mange personer, blant dem er grupper med økt sårbarhet for infeksjon og sykdom. Konsekvensen av smittsom tuberkulose kan derfor bli stor. Dette bør tillegges vekt i vurdering av forebyggende behandling.

10.7.7 Multiresistent tuberkulose

Dokumentasjonen på effekt av forebyggende behandling ved latent tuberkulose etter nærkontakt med MDR/XDR TB smittekilde er mangelfull. Forebyggende behandling anbefales derfor generelt ikke. Personer med latent tuberkulose må følges opp tett i minimum 2 år for tidlig å oppdage utvikling av sykdom. For spesielt sårbare grupper (bl.a. barn under 5 år, personer med immunsvekkelse) kan forebyggende behandling vurderes individuelt i hvert enkelt tilfelle. Tilgjengelige behandlingsalternativer (basert på følsomhetsmønsteret til smittekildens bakteriestamme) og risikoen for å utvikle sykdom må veies opp mot risikoen for bivirkninger av behandlingen (ECDC, 2012, Lange, 2014, WHO, 2014). All vurdering av slike pasienter skal skje ved spesialavdeling/ infeksjonsmedisiner.

10.7.8 Tabeller for vurdering av behandlingsindikasjon

Indikasjonen for forebyggende behandling skal baseres på en individuell vurdering av om fordelene ved forebyggende behandling overgår eventuelle ulemper. Risikoen for å utvikle tuberkulose-sykdom varierer mellom grupper. Tabell 10.5 gir støtte til vurderingen av om forebyggende behandling er indisert. Det er spesialistens ansvar å vurdere indikasjonen for forebyggende behandling, eventuelt annen oppfølging (for eksempel halvårlige røntgenkontroller).

Tabell 10.5 Tabell for vurdering av indikasjon for forebyggende behandling (eventuelt annen oppfølging) blant grupper som omfattes av plikt til tuberkuloseundersøkelse og som har positiv IGRA
Behandling bør tilbys med mindre det er tungtveiende grunner for ikke å gjøre det ved
  • alder < 5år
  • nysmitte 1
  • nyankommet (siste to år) fra land med særlig høy forekomst av TB
  • hiv-positiv
  • unormalt lungerøntgen (fibrotiske lesjoner) 2
  • transplantasjoner (immunsvekkende behandling)
  • dialyekrevende nyresvikt
  • kreftsykdommer (spesielt blodkreft og til dels hode-hals kreft)
  • behandling med biologisk DMARDs 3 (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler)
Behandling bør vurderes, men risiko for bivirkninger må vurderes nøye ved
  • alder 5-14 år
  • langvarig steroidebehandling 4 
  • unormalt lungerøntgen (kalkflekker eller pleuraforandringer)
  • kjent diabetes 5
  • kjent rusmisbruk
  • kjent undervekt 6
  • personer som skal arbeide med barn eller i helse- og omsorgstjenester
Behandling er vanligvis ikke indisert, med mindre det foreligger annen risiko hos
  • Personer med positiv IGRA som ikke har annen risiko

Tabellen bygger på oppsummeringer publisert av Landry and Menziez (Landry, 2008), Vernon (Vernon,2013) og CDC (CDC, 2000) og sammenfaller i all hovedsak med WHO’s anbefalinger (WHO, 2014).

1 Med nysmittet mener vi en person som er vi antar er eksponert i løpet av de siste to år. I praksis vil alle barn og alle som inngår i smitteoppsporinger regnes som nysmittet

2 Upubliserte data fra Folkehelseinstituttet fra tidligere skjermbildeundersøkelser tyder på en 16 ganger økt risiko ved fibrotiske lesjoner og 6-8 ganger økt risiko for tuberkulose-sykdom hos personer med kalkflekker og pleuraforandringer sammenlignet med personer med positiv tuberkulintest og normalt lungerøntgen

3 Se vedlegg til Smittevern 7 Behandling med biologiske DMARDs og risiko for tuberkulose

4 Ekvivalent til 15 mg prednisolon/døgn i > 1 mnd  (CDC 2000, Vernon 2013). 

5 Inkluderer alle typer diabetes

6 BMI<20 og/eller klinisk vurdering 

For personer som skal arbeide med barn eller i helse og omsorgstjenester, se Kapittel 10.7.6. 

Merknad til tabell 10.5

Det er en viss sammenheng mellom styrken av tuberkulintest og risiko for utvikling av aktiv tuberkulose, men ikke entydig  (Al,2000, Diel,2008, Marks,2000). En bred oversiktsartikkel publisert i tidsskriftet til den internasjonale tuberkuloseunionen konkluderer med at økt risiko ved kraftigere TST-reaksjoner kan ha sammenheng med andre risikofaktorer, spesielt nysmitte (Watkins, 2000). For IGRA-test (her: QuantiferonGold) er det også motstridende resultater (Higuchi, 2008). En studie tyder på at det er en sammenheng, ved at risiko for utvikling av sykdom øker med økende nivå av IFNγ-respons. Men når man i denne studien korrigerte for risikovurdering ved spesialist, ga IFNγ-responsen ikke noen ytterligere risiko (Metcalfe, 2010).

Størrelsen på et eventuelt tuberkulinresultat og graden av respons ved IGRA-test som separate risikofaktorer er derfor ikke tillagt vekt i denne veilederen.  

Tabell 10.6 Laboratorieundersøkelser ved start og oppfølging av forebyggende behandling for tuberkulose

Tidspunkt

Blodprøver

Andre prøver

Ved behandlingsstart *

Hb, LPK (med diff.telling), ASAT, ALAT, bilirubin, urinstoff, kreatinin, SR, CRP.

NB! Ev. hivtest forutsettes avklart på forhånd, da dette inngår i vurdering av indikasjon for forebyggende behandling

Sputumprøve (evt.indusert) for dyrkning samt røntgenundersøkelse av lungene forutsettes tatt før forebyggende behandling igangsettes Direkte mikroskopi anbefales i første rekke hvis det foreligger funn på lungerøntgen, symptomer på tuberkulose eller ved positivt resultat på PCR eller dyrkning. 

Etter 2 ukers behandling

Hb, LPK, ASAT, ALAT, bilirubin, SR, CRP og trombocytter

Kun hvis indisert ut fra anamnese og ev. klinisk undersøkelse

Etter 6 ukers behandling

Som ved 2-ukers kontroll

Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller

Videre oppfølging under behandling og ved behandlingsslutt bare på særlig indikasjon

Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller

Kun hvis indisert ut fra tidligere kontroller

* Det skal opptas sykehistorie, foretas klinisk undersøkelse, lungerøntgen og eventuelt supplerende undersøkelser for å utelukke tuberkulosesykdom, se Kapittel 8 Diagnostikk av klinisk tuberkulose. Behandlingsstart hos spesialist. Videre oppfølging hos spesialist anses ikke nødvendig uten på særlig indikasjon.

10.8 Referanser

Al, ZK, Al, JH and Menzies, D. Does size matter? Utility of size of tuberculin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000; 162(4 Pt 1): 1419-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11029355 

American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection: official statement. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000; 161(4 Pt 2): S221-S47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10764341 

CDC. Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. MMWR 2011; 60(48): 1650-53. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6048a3.htm 

CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;(49): 1-61. http://www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr4906.pdf  

Diel, R, Loddenkemper, R, Meywald-Walter, K, Niemann, S and Nienhaus, A. Predictive value of a whole blood IFN-{gamma} assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008; 177(10): 1164-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18276940 

ECDC. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012. 2.  http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/201203-Guidance-MDR-TB-contacts.pdf

Efferen, LS. Tuberculosis and pregnancy. Curr.Opin.Pulm.Med 2007; 13(3): 205-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17414128 

Ena, J and Valls, V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with standard therapy with isoniazid, for latent tuberculosis infection: a meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2005; 40(5): 670-76. http://cid.oxfordjournals.org/content/40/5/670.full.pdf 

FDA. 2014. Highlights of Prescribing Information Priftin. Tilgjengelig fra http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021024s011lbl.pdf

Finansdepartementet. Forskrift om folkeregistrering FOR-2013-10-21-1243. Sist endret 01.11.2013. Lovdata 2007.

Gardam, MA, Keystone, EC, Menzies, R, Manners, S, Skamene, E et al. Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect Dis 2003; 3(3): 148-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614731 

Getahun, H, Sculier, D, Sismanidis, C, Grzemska, M and Raviglione, M. Prevention, diagnosis, and treatment of tuberculosis in children and mothers: evidence for action for maternal, neonatal, and child health services. Journal of Infectious Diseases 2012; 205 Suppl 2: S216-27. http://jid.oxfordjournals.org/content/205/suppl_2/S216.full.pdf 

Higuchi, K, Harada, N, Fukazawa, K and Mori, T. Relationship between whole-blood interferon-gamma responses and the risk of active tuberculosis. Tuberculosis (Edinb.) 2008; 88(3): 244-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294915 

International Union Against Tuberculosis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trialCommittee on Prophylaxis. Bull.World Health Organ. 1982; 60(4): 555-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6754120 

Kunst, H and Khan, KS. Age-related risk of hepatotoxicity in the treatment of latent tuberculosis infection: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(11): 1374-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20937175 

Landry, J and Menzies, D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int.J.Tuberc.Lung Dis. 2008; 12(12): 1352-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017442 

Landry, J and Menzies, D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? International Journal of Tuberculosis & Lung Disease 2008; 12(12): 1352-64.  

Lange, C et al.,Management of patients with multidrug-resistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement. TBNET. Eur Respir J. 2014 Jul;44(1):23-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24659544

Leung, CC, Rieder, HL, Lange, C and Yew, WW. Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis: update 2010. European Respiratory Journal 2011; 37(3): 690-711. http://erj.ersjournals.com/content/37/3/690.full.pdf 

Marks, GB, Bai, J, Simpson, SE, Sullivan, EA and Stewart, GJ. Incidence of tuberculosis among a cohort of tuberculin-positive refugees in Australia: reappraising the estimates of risk. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000; 162(5): 1851-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069825 

Martinson, NA, Barnes, GL, Moulton, LH, Msandiwa, R, Hausler, H et al. New regimens to prevent tuberculosis in adults with HIV infection. New England Journal of Medicine 2011; 365(1): 11-20. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1005136 

Menzies, D and Sterling, TR. Treatment of Mycobacterium tuberculosis Infection: Time to Get a Move On? Ann Intern Med 2014; 161(6): 449-50. http://annals.org/article.aspx?articleid=1895303

Metcalfe, JZ, Cattamanchi, A, Vittinghoff, E, Ho, C, Grinsdale, J et al. Evaluation of quantitative IFN-gamma response for risk stratification of active tuberculosis suspects. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(1): 87-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797760 

Ormerod, P, Milburn, HJ, Gillespie, S, Ledingham, J and Rampton, D. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-alpha treatment. Thorax 2005; 60(10): 800-05. http://thorax.bmj.com/content/early/2005/07/29/thx.2005.046797.full.pdf 

Rennie, TW, Bothamley, GH, Engova, D and Bates, IP. Patient choice promotes adherence in preventive treatment for latent tuberculosis. Eur.Respir.J. 2007; 30(4): 728-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17626113 

Schechter, M, Zajdenverg, R, Falco, G, Barnes, GL, Faulhaber, JC et al. Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2006; 173(8): 922-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2662911/ 

Sharma, SK, Sharma, A, Kadhiravan, T and Tharyan, P. Rifamycins (rifampicin, rifabutin and rifapentine) compared to isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-negative people at risk of active TB. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 7: CD007545. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007545.pub2/pdf  

Spyridis, NP, Spyridis, PG, Gelesme, A, Sypsa, V, Valianatou, M et al. The effectiveness of a 9-month regimen of isoniazid alone versus 3- and 4-month regimens of isoniazid plus rifampin for treatment of latent tuberculosis infection in children: results of an 11-year randomized study. Clin.Infect.Dis. 2007; 45(6): 715-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17712755 

Stagg, HR, Zenner, D, Harris, RJ, Munoz, L, Lipman, MC et al. Treatment of Latent Tuberculosis Infection: A Network Meta-analysis. Ann Intern Med 2014. http://annals.org/article.aspx?articleid=1895308  

Sterling, TR, Villarino, ME, Borisov, AS, Shang, N, Gordin, F et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. New England Journal of Medicine 2011; 365(23): 2155-66. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1104875 

Vernon, A. Treatment of latent tuberculosis infection. Semin.Respir.Crit Care Med. 2013; 34(1): 67-86. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0032-1333544.pdf 

Villarino ME, Scott NA, Weis SE, Weiner M, Conde MB, Jones B, et al. Treatment for preventing tuberculosis in children and adolescents: a randomized clinical trial of a 3-month, 12-dose regimen of a combination of rifapentine and isoniazid. JAMA Pediatr. 2015 Mar;169(3):247-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2558072

Wallis, RS. Tumour necrosis factor antagonists: structure, function, and tuberculosis risks. The Lancet Infectious Diseases 2008; 8(10): 601-11. http://www.pneumonologia.gr/articlefiles/sTRUCTUREdarticle.pdf

Watkins, RE, Brennan, R and Plant, AJ. Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis: a review. Int.J.Tuberc.Lung Dis. 2000; 4(10): 895-903. http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2000/00000004/00000010/art00001?crawler=true 

WHO. 2014. Guidelines for the management of latent tuberculosis infection. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/en/ 

WHO. 2015. WHO Model List of Essential Medicines for Children. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/