Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Tularemi - veileder for helsepersonell

Tularemi er en bakteriell zoonose. Tularemi forekommer primært hos ville dyr, spesielt hos hare og gnagere, og kalles også harepest. Mennesker smittes i Norge vanligvis gjennom å drikke vann i naturen eller kontakt med gnagere og deres ekskrementer.

Hopp til innhold

Om tularemi

Tularemi er en zoonose forårsaket av bakterien Francisella tularensis. Bakterien kan overføres til mennesker ved direkte kontakt med, eller bitt av, syke eller smittebærende dyr, gjennom drikkevann, ved flått/myggstikk eller ved inhalasjon av kontaminert støv. For harer er tularemi tilnærmet 100 % dødelig, og døden inntreffer i løpet av 2-5 dager, mens for smågnagere er det store variasjoner mellom arter. En del smågnagere kan overleve lenge, og de kan derfor fungere som et smittereservoar i naturen. Flest tilfeller hos mennesker høst og vinter og i toppår med stor smågnagerbestand. Smittekilde blant dyr er smågnagere, spesielt lemen, samt hare og bever. Hunder og katter blir i liten grad rammet av tularemi, men de kan overføre smitte til mennesker via slikking dersom de nettopp har bitt på et sykt eller dødt dyr som har denne smitten. Det er uklart hva som er reservoar for bakterien utenom utbrudd, men overlevelse i akvatiske amøber har vært diskutert. Vannbårne utbrudd som sannsynligvis skyldtes tularemi, gikk tidligere under navnet lemenfeber eller lemenpest – betegnelser som fremdeles er i bruk i befolkningen. En rekke lokale utbrudd av sykdommen i Norge har skyldtes gnagerforurenset drikkevann.

Tularemi er endemisk i store deler av verden, inkludert Asia, Nord-Afrika og Australia, men er mest utbrudd i den nordlige hemisfærer i Europa og Nord-Amerika. Større utbrudd er rapporterte fra Bulgaria 1997-2005, Kosovo 1999-2000 og Castilla y León-regionen i Spania i 1997 og 2007. Disse utbruddene har vært sett i sammenheng med utbrudd blant harer eller år med stor smågangerpopulasjoner.  Store utbrudd av tularemi som man har observert i Sverige og Finland, er ikke rapportert i Norge. Større utbrudd i Sverige, spesielt i Norrbotten, var i 2003, 2012 og 2015 med 500-600 registrerte tilfeller årlig. Av ukjente årsaker synes smitte gjennom insektstikk – spesielt myggstikk – å spille en betydelig større rolle i Sverige og Finland enn i Norge.

To biovarianter av bakterien er identifisert: Francisella tularensis subsp. holarctica (type B) som forekommer i Europa, Asia og Nord-Amerika og Francisella tularensis subsp. tularensis (type A) som forekommer i Nord-Amerika og gir alvorligere sykdomsbilde.

Historisk bakgrunn

I 1653 ble det i Norge beskrevet en sykdom som smitter fra lemen (”leemands soet”) der beskrivelsen av smittevei og kliniske ytringsformer er forenlig med det vi idag kaller tularemi. I nyere tid ble sykdommen første gang beskrevet fra Tulare county i California i 1911 ved et gnagerutbrudd, bakterien ble påvist hos mennesker i 1914. Vannbåren smitteoverføring ble første gang dokumentert på 1930-tallet. Et utbrudd som man antar var tularemi, ble beskrevet i Norge i 1890. Første sikre tilfelle i Norge ble påvist i 1929. Mindre, lokale utbrudd av tularemi har blitt rapportert fra ulike deler av landet. Slike utbrudd har vært sett i sammenheng med år med stor smågnageraktivitet, og er rapportert i Trøndelag 1984-85, Nordland og Troms 1979, Troms 1998, Nordland 2007, Midt-Norge 2002, 2008 og 2011 og Finnmark 2011. 

Bakterien har et potensial som et biologisk strids- og terrormiddel, ved at bakterien kan spres ved aerosoler eller drikkevann. Ved inhalasjon vil 10 bakterier kunne være nok for å fremkalle pneumoni.

Smittemåte

Kontaktsmitte fra syke, døde  eller smittebærende reservoardyr, gjennom bitt av slike dyr, ved inhalasjon av støv infisert med ekskrementer eller urin og via infisert vann. Mygg og flått kan overføre smitte fra dyr til mennesker. Laboratoriesmitte gjennom inhalasjon og hudkontakt kan forekomme. Katter og andre rovdyr som jakter på gnagere, vil kunne koloniseres i munnhulen og representere en smitterisiko. Smitter ikke direkte fra person til person. Smittedosen er lav, det vil si at det skal få bakterier til for å bli infisert.

Inkubasjonstid

1-21 dager, vanligvis 3-5 dager.

Symptomer og forløp

Sykdommen kan manifestere seg på mange forskjellige vis og inndeles etter klinisk sykdomsbilde, som i stor grad reflekterer smitteveien; ulceroglandulær (sår med vollformet kant som ikke gror og smertefull glandelsvulst i drenasjeområdet), glandulær (regional glandelsvulst uten sår), orofaryngeal (stomatitt/ tonsillitt/faryngitt med cervikal lymfeknutesvulst), okuloglandulær (konjunktivitt med preauriculær lymfeknutesvulst), pneumonisk, intestinal og tyføs (febril sykdom uten fokale symptomer).

I Norge er orofaryngeal tularemi etter inntak av kontaminert vann og ulceroglandulær tularemi etter dyrekontakt eller insektstikk/flåttbitt vanligst.

Den europeiske varianten av tularemi er ikke regnet å være dødelig, i motsetning til den amerikanske hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 20 %.

Diagnostikk

Påvisning av antistoffer i parsera. Antistoff utvikles vanligvis først 2-4 uker etter smitte og kan påvises flere år senere. Agenspåvisning ved dyrkning er vanskelig og lykkes sjelden, og kan medføre risiko for smitteoverføring til laboratoriepersonell. Vevs- og miljøprøver (vann) kan undersøkes med nukleinsyreamplifisering (PCR). Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St. Olav hospital, som er nasjonalt referanselaboratorium, mottar prøver til PCR-testing, serologisk undersøkelse og evt dyrking.

Forekomst i Norge

Tularemi har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Figur 1. Tilfeller av tularemi meldt MSIS 1975-2016 etter diagnoseår.

Tularemi_2016.jpg

 

Tabell 1. Tularemi meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 1 år

0

0

0

0

0

0

0

 1-9

1

1

16

5

2

1

3

 10-19

1

3

17

4

2

8

4

 20-49

4

15

67

18

10

16

12

12

 50 og over

7

14

80

23

14

21

23

22 

 Totalt

13

33

180

50

28

46

42

40

Tabell 2. Tularemi meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og bostedsfylke

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Østfold

1

1

4

1

2

5

5

2

 Akershus

0

6

4

3

2

4

4

5

 Oslo

2

1

6

0

5

4

4

4

 Buskerud

1

1

1

0

0

8

3

1

 Hedmark

2

5

10

7

0

4

6

3

 Oppland

0

2

8

2

1

6

1

5

 Telemark

0

0

0

1

0

0

0

0

 Vestfold

0

0

1

0

2

0

1

0

 Aust-Agder

0

0

1

0

0

1

0

0

 Vest-Agder

0

2

2

0

1

1

1

0

 Rogaland

0

0

1

0

0

4

1

0

 Hordaland

0

0

1

0

0

1

1

1

 Sogn og Fjordane

0

2

2

0

1

0

0

0

 Møre og Romsdal

0

2

13

1

2

0

1

0

 Sør-Trøndelag

4

5

42

5

6

5

5

2

 Nord-Trøndelag

0

0

20

5

1

2

1

2

 Nordland

1

2

9

4

1

1

1

14

 Troms

2

3

4

3

0

0

5

1

 Finnmark

0

0

46

18

1

0

2

0

 Totalt

13

33

180

50

28

46

42

40

Behandling

Antibiotika har god effekt, men residiv kan forekomme. Anbefalt behandling er ciprofloksacin i 10 dager.

Forebyggende tiltak

Råd og tiltak for drikkevann

  • Drikk ikke vann direkte fra naturen i områder med mye smågnagere, fugler eller beitedyr. Dette gjelder særlig fra små vann, elver og bekker. Vannet kan drikkes hvis man koker det eller desinfiserer på annen måte.
  • Brønn eller oppkomme må sikres slik at forurenset vann direkte fra elver, bekker eller overflaten ikke skal kunne trenge inn.
  • Sjekk om det er døde dyr eller rester av kadavre i brønnen eller oppkommet, og dersom det er det, må disse fjernes og brønnen desinfiseres.
    - Desinfiseringen kan skje med klor. Vanlig husholdningsklorin kan benyttes, styrken er vanligvis ca 4 % klor, og en drøy liter tilsettes per kubikkmeter (1000 liter) vann i brønnen (40-50 milligram/liter klor). Rør godt rundt, og la det hele stå i 24 timer.
    - Om mulig, tøm brønnen så godt som mulig før den tas i bruk igjen.
    - I oppkommer med overløp må behandlingen gjentas to til tre ganger med kortere mellomrom avhengig av hvor stor utskiftningen av vannet er per time.
  • Tett alle huller og andre muligheter for at mus og lemen kan trenge inn brønn eller oppkomme. Husk: tettsittende lokk, brønnsider helt uten hull, samt ”musetetting” av eventuelt overløpsrør eller -renner. Noen ganger er det laget hull i sidene på sementringer som har blitt satt ned i brønner, for å lettere sette dem på plass. Slike hull må tettes.
  • Borebrønner i løsmasser og fjell, som er godt tettet rundt brønntoppen, er som regel sikre mot tularemismitte.
  • Vær forsiktig med å bade eller vaske deg med vann hvor det er synlige rester av døde dyr i vannet.

Andre råd for å unngå smitte:

  • Unngå kontakt med syke eller selvdøde harer eller smågnagere.
  • Ikke fei opp smågnagerlort (for eksempel muselort i hytta), men bruk heller en fuktig klut, og beskytt hendene med gummihansker. Smitte kan skje ved innpusting av støv fra syke dyr eller deres avføring.
  • Unngå å bli slikket av hunder og katter som nylig har vært i kontakt med selvdødt eller sykt vilt, da de kan ha fått bakterien i munnhulen.

I utsatte områder bør man unngå flåttbitt og insektstikk med bekledning, insektsrepellenter, inspeksjon av hud for å fjerne flått etc. Laboratoriearbeid med vevsprøver og kulturer bør foregå i inneslutningsnivå 2 eller høyere.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ingen spesielle tiltak ved påvist enkelttilfelle. Ved flere tilfeller med mistanke om smitte fra felles vannkilde, bør Mattilsynet kontaktes og informasjon bør gis til alle husstander med beskjed om oppkok av vannet. Den mistenkte vannkilden bør inspiseres. Brønner må renses for slam og døde dyr, og vannet bør desinfiseres før brønnen tas i bruk. Hvis man finner døde gnagere, kan disse sendes til undersøkes ved Veterinærinstituttet.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Francisella tularensis ved isoleringeller nukleinsyreundersøkelse eller antistoff (IgM eller IgG serokonvertering, signifikant antistofføkning i serumpar eller isolert forhøyet antistoff).

Kliniske kriterier for ulceroglandulær tularemi er hudsår eller regional lymfadenopati. Glandulær tularemi: forstørrete og smertefulle lymfeknuter uten sårdannelse. Okuloglandulær tularemi: konjunktivitt og regional lymfadenopati. Orofaryngeal tularemi: cervical lymfadenopati og minst én av følgende symptomer: stomatitt, tonsillitt, faryngitt. Intestinal tularemi: minst én av følgende symptomer: magesmerter, oppkast, diaré. Pneumonisk tularemi: pneumoni. Tyføs tularemi: minst én av følgende symptomer: feber uten tidlig lokaliserte tegn eller symptomer, septikemi.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann.

 

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Tulare county -  sted i California, USA. Edward Francis (1872-1957, USA)

Relaterte saker