Om tularemi

Tularemi kalles også harepest, ettersom hare og smågnagere er spesielt utsatt for sykdom. Sykdommen er en zoonose forårsaket av den gram-negative bakterien Francisella tularensis. Det finnes flere underarter. De to som har størst klinisk betydning er F. tularensis subsp. tularensis (type A) og F. tularensis subsp. holarctica (type B). Type A er svært virulent, men opptrer hovedsakelig i Nord-Amerika. Bakterien er et mulig bioterrorvåpen, kategori A. F. tularensis subsp. holarctica (type B) er mindre virulent. Bakterien er utbredt på hele den nordlige halvkule, og er den arten som naturlig finnes i Norge. Sykdomsbildet avhenger av smittemåten [1, 2].

Global forekomst

Tularemi er mest utbredt på den nordlige hemisfære, og forekommer sjelden i tropiske strøk eller på den sørlige hemisfære. Sykdommen er endemisk i Europa og Nord-Amerika [1] . Større utbrudd hos mennesker er sett i sammenheng med sykdomsutbrudd blant harer og i år med store smågnagerpopulasjoner (museår).

I 2021 ble det rapportert 973 tilfeller av tularemi i EU/EØS-området (0,22 / 100 000 innbyggere). Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Lichtenstein, Sverige, Slovenia, Norge og Finland [4]. Over en femårsperiode (2017-2021) har man observert en signifikant økning i antall tilfeller i Europa. Det er flere europeiske land hvor tularemi ikke er rapportert (Irland, Island, England) [1].

Forekomst i Norge

Tularemi har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Forekomsten av tularemi Norge varierer fra år til år, noe som særlig settes i sammenheng med variasjoner i gnagerbestanden, men kan også skyldes andre miljøfaktorer. Flest tilfeller rapporteres fra Øst- og Midt-Norge. Også i Norge er det registrert en økende forekomst de senere årene:

Figur 1. Tilfeller av tularemi meldt MSIS 1977-2022 etter diagnoseår

Fra 1. januar 2018: Trøndelag (tidligere Sør- og Nord-Trøndelag).
Fra 1. januar 2020: Viken (tidligere Buskerud, Akershus og Østfold), Innlandet (tidligere Oppland og Hedmark), Vestfold og Telemark (tidligere Vestfold og Telemark), Agder (tidligere Vest- og Aust-Agder), Vestland (tidligere Sogn og Fjordane og Hordaland) og Troms og Finnmark (tidligere Troms og Finnmark).

• Utbrudd av tularemi i Norge

Tularemi hos dyr

Hare som smittes med tularemi dør vanligvis få dager etter smitte, mens for smågnagere er det variasjoner mellom arter. En del smågnagere kan fungere som et smittereservoar i naturen. Hunder og katter blir i liten grad syke av tularemi, men de kan overføre smitte til mennesker, f. eks via slikking dersom de nettopp har bitt på et smittebærende sykt eller dødt dyr. Det er uklart hva som er reservoar for bakterien utenom smittede dyr/ insekt, men overlevelse i vann, blant annet i akvatiske amøber har vært diskutert.

• Tularemi (harepest) (Veterinærinstituttet)

Biologisk våpen

Francisella tularensis, og spesielt den høyvirulente underarten subsp. tularensis (type A) er regnet som et agens som har potensiale som biologisk strids- og terrormiddel, ved at bakterien kan spres ved aerosoler eller i drikkevann. Bakterien har svært lav infeksiøs dose, og så lite som 10-50 bakterier er angitt å kunne føre til pneumoni ved inhalasjon.

Smittemåte

Bakterien kan overføres til mennesker ved direkte kontakt med syke eller smittebærende dyr, via kontaminert drikkevann og ved inhalasjon av støv infisert med ekskrementer eller urin. Mygg og flått kan også overføre smitte fra dyr til mennesker, og i Sverige og Finland er myggstikk rapportert som viktigste smittevei. Laboratoriesmitte gjennom inhalasjon og hudkontakt kan forekomme. Tularemi smitter ikke direkte fra person til person. Infeksiøs dose er lav, det vil si at det skal få bakterier til for å bli infisert.

Inkubasjonstid

1-21 dager, vanligvis 3-5 dager. Avhengig av smittemåte og smittedose.

Symptomer og forløp

Initialt sees uspesifikke, influensalignende symptomer, som feber, frysninger, hodepine og fatigue. Det er ulike kliniske former av sykdommen, og klinikken avhenger av smittevei;

• orofaryngeal - smertefull og sår hals/svelg/mandler med lokal lymfadenitt. Vanligvis etter smitte gjennom mat og vann.
• ulceroglandulær eller glandulær - lokal lymfadenitt med eller uten sår. Vanligvis smitte etter dyrekontakt (oftest på hendene) eller etter insektstikk/flåttbitt.
• pneumonisk. Hoste, brystsmerter, pustevansker. Vanligvis smitte gjennom innånding av bakterien.
• okuloglandulær - øyebetennelse med lokal lymfadenitt. Vanligvis smitte til øyet via hender som har vært i kontakt med syke dyr.
• tyfoid – systemisk febril sykdom uten fokale symptomer som lymfadenitt. Kan variere fra akutt sepsis til kronisk febril sykdom. Sår hals, magesmerter, oppkast og diare kan forekomme. Vanligvis smitte gjennom mat og vann.

I Norge er orofaryngeal, ulceroglandulær og respiratorisk form vanligst.

Den europeiske varianten (type B) av tularemi regnes ikke som dødelig, i motsetning til den amerikanske (type A) hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 5-30 %.

Diagnostikk

Laboratoriediagnostikk av tularemi gjøres oftest ved serologi, men det er også aktuelt med prøve til agenspåvisning (puss, aspirat, biopsi mm.) med PCR og dyrkning av prøvemateriale. Den serologiske responsen kommer sent, og antistoffer utvikles vanligvis først 2-4 uker etter smitte, men kan påvises flere år senere. Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved St. Olavs hospital er nasjonalt referanselaboratorium (stolav.no), og mottar prøver til serologisk undersøkelse, PCR-testing og dyrking.

Ved mistanke om smitte fra drikkevann kan det være aktuelt å analysere vannprøver (brønn e.l.)

Francisella tularensis subsp. tularensis (type A) er kategorisert som smitterisikogruppe 3, mens F. tularensis subsp. holarctica (type B) er kategorisert som risikogruppe 2 i Arbeidstilsynets liste over klassifiserte biologiske faktorer (arbeidstilsynet.no). Laboratoriearbeid med vevsprøver og kulturer av F. tularensis subsp. holarctica bør foregå ved inneslutningsnivå 2 eller høyere.

Behandling

Antibiotika har god effekt, men residiv kan forekomme.

Forebyggende tiltak

Råd og tiltak for drikkevann:

• Ikke drikk vann direkte fra naturen i områder med mye smågnagere, fugler eller beitedyr. Dette gjelder særlig fra små vann, elver og bekker. Vannet kan drikkes hvis man koker det eller desinfiserer på annen måte.
• Brønn eller oppkomme må sikres slik at forurenset vann direkte fra elver, bekker eller overflaten ikke skal kunne trenge inn.
• Sjekk om det er døde dyr eller rester av kadavre i brønnen eller oppkommet. Dersom det er det, må disse fjernes og brønnen/oppkommet desinfiseres.
  • Desinfiseringen kan skje med klor. Vanlig husholdningsklorin kan benyttes, styrken er vanligvis ca 4 % klor, og en drøy liter tilsettes per kubikkmeter (1000 liter) vann i brønnen (40-50 milligram/liter klor). Rør godt rundt, og la det hele stå i 24 timer.
  • Om mulig, tøm brønnen så godt som mulig før den tas i bruk igjen.
  • I oppkommer med overløp må behandlingen gjentas to til tre ganger med kortere mellomrom avhengig av hvor stor utskiftningen av vannet er per time.
• Tett alle huller og andre muligheter for at mus og lemen kan trenge inn brønn eller oppkomme. Husk: tettsittende lokk og brønnsider uten hull, samt “musetetting” av eventuelt overløpsrør eller -renner. Noen ganger er det laget hull i sidene på sementringer som har blitt satt ned i brønner, for å lettere sette dem på plass. Slike hull må tettes.
• Borebrønner i løsmasser og fjell, som er godt tettet rundt brønntoppen, er som regel sikre mot tularemismitte.
• Ikke bad i eller vask deg med vann hvor det er synlige rester av døde dyr i vannet.

Andre råd for å unngå smitte:

• Unngå kontakt med syke eller selvdøde harer eller smågnagere. Bruk hansker hvis håndtering er nødvendig, og husk god håndvask etterpå.
• Ikke fei opp smågnagerlort (for eksempel muselort i hytta), men bruk heller en fuktig klut, og beskytt hendene med gummihansker. Smitte kan skje ved innånding av støv fra syke dyr eller deres avføring. Av de vanligst brukte rengjøringsmidler i hjemmet kan klorin brukes for rengjøring og overflatedesinfeksjon. Følg brukskonsentrasjonen som står på flasken (1,25 dl klorin i 5 liter vann). Ta hensyn til om overflaten tåler klor.
• Unngå å bli slikket av hunder og katter som nylig har vært i kontakt med selvdødt eller sykt vilt, da de kan ha bakterien i munnhulen.
• Bruk myggbeskyttelse.
• I utsatte områder bør man unngå flåttbitt og insektstikk med bekledning eller insektsmidler. Det er viktig med inspeksjon av hud for å fjerne flått.

Det er ingen tilgjengelig vaksine mot F. tularensis

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ingen spesielle tiltak ved påvist enkelttilfelle. Ved flere tilfeller med mistanke om smitte fra felles vannkilde, bør Mattilsynet kontaktes og informasjon gis til alle husstandene med beskjed om oppkok av vannet. Den mistenkte vannkilden bør inspiseres. Brønner må renses for slam og døde dyr, og vannet bør desinfiseres før brønnen tas i bruk igjen. Hvis man finner døde gnagere, kan disse undersøkes ved Veterinærinstituttet.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Francisella tularensis ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller antistoff (IgM eller IgG serokonvertering, signifikant antistofføkning i serumpar eller isolert forhøyet antistoff).

• Kliniske kriterier for ulceroglandulær tularemi er hudsår eller regional lymfadenopati.
• Glandulær tularemi: forstørrete og smertefulle lymfeknuter uten sårdannelse.
• Okuloglandulær tularemi: konjunktivitt og regional lymfadenopati. Orofaryngeal tularemi: cervical lymfadenopati og minst én av følgende symptomer: stomatitt, tonsillitt, faryngitt.
• Intestinal tularemi: minst én av følgende symptomer: magesmerter, oppkast, diaré.
• Pneumonisk tularemi: pneumoni. Tyføs tularemi: minst én av følgende symptomer: feber uten tidlig lokaliserte tegn eller symptomer, septikemi.

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, eksponering for en felles kilde eller eksponering for forurenset mat eller vann der Francisella tularensis er påvist.

For varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr eller overlagt spredning av smittestoffer:

• Varsling av smittsomme sykdommer

– Tulare county -  sted i California, USA. Edward Francis (1872-1957, USA)