E. coli enteritt (unntatt EHEC-infeksjon og HUS) – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Escherichia coli (E. coli) finnes i tarmens normalflora hos alle mennesker og varmblodige dyr. Disse bakteriene er vanligvis ufarlige så lenge de oppholder seg i tarmen. Det finnes imidlertid noen grupper av E. coli som kan gi tarminfeksjoner hos mennesker, og noen alvorlig.
Om E. coli-enteritt
Ulike varianter av tarmpatogene E. coli som kan gi E. coli-enteritt er beskrevet. De vanligste er enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC), som deles inn i typiske EPEC (tEPEC) og atypiske EPEC (aEPEC), enterotoksigene (ETEC), og enteroaggregative (EAEC) E. coli.
Reservoaret for humanpatogene EIEC, ETEC og tEPEC er mennesker. For aEPEC er hovedreservoaret drøvtyggere.
EIEC (Enteroinvasive E. coli)
EIEC er enteroinvasive E. coli som er nært beslektet med Shigella flexneri og Shigella Sonnei. De skiller seg fra de fleste andre E. coli ved at de blant annet ikke kan forgjære laktose. På verdensbasis har det vært rapportert en rekke utbrudd og sporadiske tilfeller av EIEC-gastroenteritt, men EIEC regnes som uvanlig årsak til diaré i høyinntektsland (1).
EPEC (Enteropatogene E. coli)
Utbrudd med EPEC er i dag sjelden i høyinntektsland, men bør ikke glemmes som mulig årsak til utbrudd, særlig siden EPEC har et betydelig smittepotensial. Globalt sett er EPEC en av de hyppigste årsaker til bakterielle gastroenteritter, som i utviklingsland ikke bare rammer småbarn, men også voksne. EPEC som er årsak til denne typen utbrudd kalles nå typiske EPEC (tEPEC), og har gener for både eae (koder for intimin) og flere bfp-gener som til sammen koder for et sykdomsfremkallende protein (bundle forming pili).
EPEC som mangler bfp-gener kalles atypiske EPEC (aEPEC), og er en heterogen gruppe med usikker assosiasjon til diaré. Differensieringen mot EHEC som har mistet sine toksin-gener og aEPEC som årsak til diaré eller som er del av normal tarmflora er derfor svært vanskelig. Flere studier viser at asymptomatiske personer kan bære aEPEC i tarmen sin, og nær 40 prosent av asymptomatiske barn, fem år eller yngre, fikk påvist denne bakterien i sin avføring i en norsk studie (2, 3). Et funn av eae alene er derfor nærmest å regne som en mikrobiologisk eksklusjonsdiagnose, og hovedkriteriet for hvor mye innsats laboratoriene skal legge i et slikt funn, avhenger av hvor alvorlig syk pasienten er.
ETEC (Enterotoksigene E. coli)
ETEC er enterotoksinproduserende og adhererer til tarmepitelet ved hjelp av spesielle fimbrier på bakterieoverflaten. Det finnes to typer enterotoksiner, de varmelabile (LT) og de varmestabile (ST). ETEC er den vanligste årsaken til diaré hos barn i lavinntektsland og isoleres ofte fra pasienter med «turistdiaré». Innenlandssmittede matbårne infeksjoner med ETEC har også blitt rapportert i løpet av de siste ti årene, da gjerne knyttet til importerte matvarer.
EAEC (Enteraggregative E. coli)
EAEC er den siste tilføyelsen til gruppen av diaréfremkallende E. coli, og den kliniske betydningen av disse bakteriene er fremdeles omdiskutert. EAEC adherer til tarmepitelet i et karakteristisk aggregerende mønster. EAEC er assosiert med akutt og kronisk diaré både hos voksne og barn, turistdiaré og kronisk diaré hos immunsvekkede (4). Det store utbruddet av hemolytisk uremisk syndrom (HUS) i Tyskland i 2011 ble forårsaket av en EAEC O104:H4 -stamme som også produserte Shigatoksin (5).
Historisk bakgrunn
Bakterien E. coli ble første gang identifisert i 1885. Mer enn 700 serotyper av E. coli har siden blitt identifisert. “O” og “H” antigener på bakterien skiller de ulike serotypene. EPEC er den eldste erkjente diaréfremkallende E. coli-gruppen og ble første gang påvist i 1940-årene som årsak til utbrudd av alvorlig spedbarnsenteritt i institusjoner (6). EIEC ble første gang påvist i 1947 som «paracolon bacillus», men viste seg senere å være en O124 E. coli. Fra 1950- og 60-tallet ble ulike E. coli stammer isolert fra pasienter med dysenteri, hvor bakteriene først ble klassifisert som Shigella, men senere viste seg å være EIEC (1). ETEC ble første gang identifisert i Calcutta på 1950-tallet, enterotoksin ble påvist på 1960-tallet (7). EAEC ble først beskrevet i 1987, hvor den var en vanlig årsak til vedvarende diaré i utviklingsland. Dens rolle i akutt diaré er omdiskutert (8).
Norge
Det første rapporterte utbruddet i Norge forårsaket av ETEC var i 2012 hvor mer enn 300 personer ble syke med gastroenteritt etter julebord på et hotell. Mistenkt smittekilde var importert gressløk. Vi har ikke påvist større utbrudd med EIEC-, EPEC- eller EAEC-infeksjon i Norge.
Epidemiologisk situasjon
Global forekomst
E. coli-enteritter unntatt EHEC-infeksjoner inngår ikke i EU eller det Europeiske smittevernbyrået (ECDC) sin overvåking av infeksjonssykdommer og oversikten over forekomst i Europa er derfor begrenset.
Forekomst i Norge
E. coli-enteritt var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1977-1983, men bare for infeksjoner hos barn. Fra 1989 har alle tilfeller vært meldingspliktig.
Forekomsten av meldte tilfeller med EAEC- og ETEC-infeksjon har økt de senere år og skyldes mest sannsynlig at stadig flere medisinske mikrobiologiske laboratorier har lagt om sine metoder til mer sensitiv PCR diagnostikk og undersøker flere pasienter enn tidligere for disse bakteriene (multipleks PCR) (tabell 1).
Antall meldte tilfeller med EIEC-infeksjon er fortsatt lavt i Norge, men antall tilfeller hvor man ikke klarer å skille mellom EIEC og Shigella (kun PCR-diagnostikk uten dyrkning) forblir på et relativt høyt nivå (tabell 1).
| Sykdom | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 |
2024 Antall smittet i utlandet (%) |
2024 Antall påvist ved PCR (%) |
| EPEC1 | 15 | 6 | 8 | 15 | 1 | 0 (0 %) | 1 (100 %) |
| aEPEC | 7 | 6 | 12 | 11 | 4 | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| tEPEC | 1 | 0 | 2 | 2 | 2 | 0 (0 %) | 0 (0 %) |
| EIEC | 8 | 5 | 18 | 40 | 47 | 34 (72 %) | 1 (2 %) |
| EIEC/Shigella2 | 81 | 65 | 217 | 329 | 312 | 227 (73 %) | 298 (96 %) |
| ETEC | 112 | 77 | 297 | 486 | 503 | 345 (69 %) | 497 (99 %) |
| EAEC | 115 | 103 | 398 | 689 | 794 | 411 (52 %) | 788 (99 %) |
1Ved PCR påvisning av kun eae, genet som koder for intimin, kan det ikke differensieres mellom aEPEC og tEPEC.
2Antall tilfeller hvor diagnostikken (PCR) ikke greier å skille mellom EIEC og Shigella.
Det har vært et større utbrudd med ETEC i Norge i 2012:
Smittemåte og smitteførende periode
EIEC, tEPEC og ETEC
Hovedreservoaret er trolig mennesker. Smitte kan skje indirekte gjennom kontam
inerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person via forurensede hender.
EAEC
Reservoaret er ikke kjent, men er trolig mennesket. Smitte skjer fekal-oralt og skjer antagelig gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person via forurensede hender.
aEPEC
Bakterien finnes både hos dyr og mennesker. Indirekte smitte gjennom forurensede næringsmidler eller ved direkte kontakt med dyr eller deres avføring. Direkte smitte fra person til person gjennom forurensede hender kan også forekomme.
Inkubasjonstid
De fleste E. coli-enteritter (unntatt EHEC) har kort inkubasjonstid (tabell 2).
Tabell 2. Inkubasjonstid for E. coli-enteritter (unntatt EHEC).
|
Infeksjon |
Inkubasjonstid, timer |
|
EIEC |
10-12 |
|
EPEC |
Ukjent, men 9-12 eller 6-48 er rapportert1 |
|
ETEC |
24-72 |
|
EAEC |
8-52 |
1Referanse 9 og 10.
Symptomer og forløp
EIEC
Infeksjoner med EIEC gir vanligvis mild diaré, men enkelte pasienter kan få dysenteriliknende bilde med pussholdig, av og til blodig diaré, kraftige abdominalsmerter og feber. Bakteriene invaderer tarmepitelcellene og sprer seg videre til nærliggende epitelceller. Dette gir opphav til en akutt betennelsesreaksjon i tarmslimhinnen, som resulterer i blødninger og nekrose av epitelet.
tEPEC
Vanligvis vandig diaré med feber. tEPEC ser ut til å kunne være en av meget få bakterielle årsaker til kronisk spedbarnsdiaré.
aEPEC
Usikker assosiasjon til diaré. Kan gi akutt, mild diaré og i sjeldne tilfeller mer alvorlig diaré (r11).
ETEC
Symptomene på ETEC-infeksjon varierer med hvilke toksiner den infeksiøse stammen produserer. LT-produserende stammer kan gi symptomer som likner på kolera med en vandig diaré som minner om «risavkok». Andre symptomer er magesmerter, feber og i sjeldne tilfeller oppkast. Barn er spesielt utsatt på grunn av det store væsketapet. Sykdommens varighet er fra et par dager til flere uker.
EAEC
Infeksjoner med EAEC gir vanligvis mild selvbegrensende diaré. Det er indikasjoner på at genetiske faktorer ved verten er viktig for utvikling av sykdom. Kronisk diaré kan forekomme hos barn < 1år. Bakteriene adherer til og koloniserer tarmepitelet ved hjelp av fimbrier, som også bidrar til at bakterien danner biofilm. Dette gir en betennelsesreaksjon i tarmslimhinnen som ytterligere forsterkes ved utskillelsen av toksiner (4).
Diagnostikk
EIEC
EIEC blir verifisert ved påvisning av et gen som koder for invasivitet. Det samme genet finnes også hos Shigella. Undersøkelse for Shigella /EIEC inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR). For å skille mellom EIEC og Shigella må derfor prøven dyrkes etter slik gen-påvisning, og isolatet sendes til Nasjonalt referanselaboratorium ved Folkehelseinstituttet (FHI) for videre karakterisering.
ETEC
ETEC verifiseres med påvisning av gener som koder for toksiner spesifikke for denne gruppen. Selv om dette er en hyppig årsak til turistdiaré, vil langt de fleste ha kvittet seg med mikroben før hjemkomst til Norge. Undersøkelse for ETEC inngår for enkelte laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR). Mange laboratorier i Norge har ikke mulighet til å påvise ETEC. Ved utbrudd hvor man ikke finner årsaken, kan det derfor være aktuelt å videresende prøver til laboratorier med slik diagnostikk.
EPEC
EPEC blir bestemt på grunnlag av forekomst av spesifikke gener som koder for adhererende egenskaper, enten eae alene (aEPEC) eller eae i kombinasjon med genet bfp (tEPEC). EPEC mangler shigatoksingenene stx1 og stx2. Indikasjon for undersøkelse er særlig diaré hos barn ≤ 5 år som nylig har vært i lavinntektsland (tEPEC), eller kronisk diaré hos barn ≤ 5 år.
I helt spesielle tilfeller, ved HUS/mistanke om HUS eller smitteoppsporing rundt et HUS tilfelle, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som høyvirulent EHEC. I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert fra FHI til primærlaboratoriet og aktuell kommuneoverlege.
EAEC
Det er utfordrende å differensiere sykdomsfremkallende stammer av EAEC fra dem som ikke er sykdomsfremkallende ved hjelp av de metodene som brukes i dag. aaiC, aggR og aatA er gener som ofte brukes til å påvise EAEC. Blant de kjente egenskapene som ser ut til å være sterkest assosiert med bakteriens evne til å forårsake sykdom er proteinet AggR. Dette proteinet kodes av det plasmidlokaliserte genet aggR som regulerer uttrykket av en rekke virulensfaktorer. Undersøkelse for EAEC inngår for enkelte laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multipleks-PCR).
Behandling
Symptomatisk behandling.
Forebyggende råd for å redusere risiko for smitte fra mat og vann
Gjennomsteking og gjennomkoking av mat er viktige forebyggende råd. Varmebehandling forebygger de fleste infeksjoner som kan smitte gjennom mat og vann, både fra bakterier, virus og parasitter. Vær bevisst på hvor maten kommer fra, om maten fra produsentens side er ment å spises rå eller varmebehandlet, og hvordan maten bør tilberedes.
Generelle råd:
- Vask hendene godt
- etter toalettbesøk
- før matlaging og måltider
- etter håndtering av rått kjøtt, både ferskt og frossent
- etter kontakt med dyr.
- Personer som har diaré bør unngå å lage mat til andre.
Tilberedning av varmmat:
- Hold rått kjøtt adskilt fra andre matvarer, det gjelder også rått kjøtt som har vært frosset fordi bakterier og virus overlever frysing.
- Vask brukte kniver, skjærefjøler og annet kjøkkenutstyr før utstyret brukes til annen mat for å unngå å forurense matvarer som ikke skal varmebehandles (for eksempel salater) med matvarer som skal varmebehandles.
- Gjennomstek (Mattilsynet anbefaler varmebehandling til en kjernetemperatur på 70 grader) hamburgere, kjøttdeig, kjøttkaker, og all annen mat laget av kvernet kjøtt. I kvernet kjøtt blir bakterier på overflaten fordelt i hele produktet.
- Alt kjøtt av fjørfe og svin bør gjennomstekes før servering.
- For andre hele kjøttstykker holder det å steke dem godt på overflaten. I hele kjøttstykker finnes bakterier kun på overflaten.
- Husk god kjøkkenhygiene ved grilling ute også.
- Varm mat som skal lagres og brukes senere, bør kjøles raskt ned før lagring og varmes godt opp før bruk.
Tilberedning av frukt, grønt og bær:
- Grønnsaker, salater, frukt og bær som skal spises rå bør skylles godt og tørkes dersom det er mulig, spesielt importerte varer.
- Noen importerte produkter som frosne bær, bør også varmebehandles før de spises.
Upasteurisert melk:
- Unngå upasteurisert melk og produkter laget av upasteurisert melk.
Drikkevann:
- Ved tvil om drikkevannskvaliteten bør man benytte flaskevann. Ved mangel på flaskevann kan man koke vann før det brukes.
- Sjekk at vann fra naturen er rennende, klart og uten lukt eller smak før det drikkes. Unngå vann i nærheten av
- avføring fra dyr eller døde dyr (for eksempel døde lemen),
- beitedyr eller vann som har tilsig fra landbruk.
Ved opphold i utlandet bør du i tillegg til rådene over:
- Unngå egg der plommen fortsatt er flytende og produkter laget av rå egg, for eksempel majones og aioli.
- Påse at frukt er godt vasket med rent vann og tørket.
- Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold og/eller land der forekomst av mage- og tarmsykdom er høy, bør man:
- kun benytte flaskevann, også til tannpuss
- unngå ukokte grønnsaker, salat, bær og iskrem som ikke er meieripakket
- unngå frukt som ikke er skrelt
- unngå rå skalldyr
FHI har laget en plakat med disse rådene for god kjøkkenhygiene. Plakaten kan skrives ut og henges opp både hjemme og på jobb:
Mer informasjon om forebygging av mat- og vannbårne infeksjoner:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede anbefales nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging og måltid. Personer med diaré bør ikke lage mat til andre. Ved enkelttilfelle er det – også ved antatt innenlandssmitte – sjelden indisert med videre epidemiologiske undersøkelser. Ved mistanke om innenlands felleskildeutbrudd skjer oppklaring av utbrudd i samarbeid med Mattilsynet eventuelt Folkehelseinstituttet.
- Håndtering av utbrudd se Utbruddshåndboka.
Kontroll og oppfølging av tilfeller
Oppfølging av tilfeller med EIEC
Folkehelseinstituttet anbefaler at personer som har fått påvist EIEC og som arbeider i næringsmiddelvirksomheter/helseinstitusjoner (smittefaregruppe 1 og 2, tabell 3) og barn i barnehage (smittefaregruppe 3) kan returnere til jobb og barnehage når de er klinisk friske og har to negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. For EIEC er det dyrkningsprøvene som er avgjørende for hvorvidt en kontrollprøve er positiv eller negativ - også i de tilfeller pasienten fortsatt er PCR positiv.
Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet. Se ellers kapittel om Shigellose.
Tabell 3. Smittefaregruppe 1-4: Personer som kan representere en økt risiko for videre spredning.
| Gruppe 1: Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder blant annet ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder eller serverer mat. Se presisering under. |
| Gruppe 2: Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller som infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser for, for eksempel premature barn, pasienter ved intensivavdeling og lignende Se presisering under |
| Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager). |
| Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene. |
Oppfølging av tilfeller med EPEC, ETEC eller EAEC
Folkehelseinstituttet anbefaler ikke kontrollprøver etter opphør av diaré forårsaket av tEPEC, aEPEC, ETEC og EAEC. Personer som arbeider i næringsmiddelvirksomheter, med spesielt sårbare personer (smittefaregruppe 1 og 2) og barn i barnehage (smittefaregruppe 3) kan returnere til jobb og barnehage 48 timer etter opphør av symptomer. Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet. Det er ingen kontrolltiltak rundt husholdningsmedlemmer.
Ved utbrudd kan disse rådene fravikes og strengere kontrolltiltak igangsettes.
Meldings- og varslingsplikt for E.coli-enteritter - andre (tEPEC, ETEC, EIEC, EAEC)
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning, eller
laboratoriepåvisning av tEPEC, ETEC, EIEC, EAEC ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.
Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella spp. fra EIEC, bør gjøres.
Med klinisk forenlig tilfelle menes minst ett av følgende symptomer: diaré, magesmerter.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der tEPEC, ETEC, EIEC eller EAEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Varslingsplikt
Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Meldings- og varslingsplikt for E. coli - eae-positive (aEPEC, EHEC-LST*)
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning, eller
laboratoriepåvisning av eae i et bakterieisolat av Escherichia coli eller ved nukleinsyreundersøkelse (uavhengig av stammeisolering) når minst ett av følgende symptomer:
- Diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
- Smitteoppsporing rundt et HUS-tilfelle ved funn av EHEC-LST*
Med klinisk forenlig tilfelle menes HUS (alle aldre).
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der EHEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
* EHEC-LST er en eae-positiv E. coli som kan være en HUS-assosiert EHEC som har mistet sine stx-gener.
Diaréassosiert HUS er varslingspliktig
Sykdommen er varslingspliktig etter MSIS-forskriften § 3-1. Lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle av diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS), skal umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Theodor Escherich (1857-1911, Tyskland), Alfred Nissle (1874- 1965, Tyskland).