Shigellose - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Shigellose en bakteriell sykdom som hovedsakelig rammer tykktarmen og gir ofte kraftig blodig diaré. Sykdommen kalles også bakteriell dysenteri.
Om shigellose
Shigellabakterien har fire arter: S. dysenteriae (tidligere også kalt S. shigae), S. boydii, S. flexneri og S. sonnei. De to førstnevnte er de alvorligste (den mest alvorlige er S. dysenteriae type 1) og forekommer oftest i lavinntektsland, de to sistnevnte gir vanligvis mildere sykdomsbilder og er de hyppigst forekommende i Norge. Sykdommen rammer hovedsakelig tykktarmen og kalles også bakteriell dysenteri. I lavinntektsland forekommer flest tilfeller hos barn under 10 år, mens i høyinntekstland er sykdom vanligere hos voksne. Reservoar for bakterien er mennesker.
Historisk bakgrunn
Shigellabakterien var antagelig årsak til de mange dysenteriepidemier som er beskrevet siden oldtiden, ofte i forbindelse med militære felttog. Sykdommen kunne få stor utbredelse under dårlige hygieniske forhold. Skille mellom amøbe- og bakteriell dysenteri ble først anerkjent på slutten av 1800-tallet. Bakterien ble første gang påvist i 1897.
Norge
Utbrudd av dysenteri ble første gang beskrevet i Norge på 1600-tallet og var forholdsvis vanlig på 1700- og 1800 tallet. Sykdommen ble den gang kalt blodgang eller blodsot. Dysenteripasienter utgjorde gjennom hyppige diaréer og dårlige hygieniske forhold en stor smitterisiko overfor sine omgivelser. Det største registrerte utbruddet i Norge var «Maridalssyken» i Kristiania 1888 som i løpet av få dager rammet ca. 30 000 personer med seks kjente dødsfall.
Flere vannbårne utbrudd i Norge er beskrevet fram til 1940-tallet. Et større utbrudd i Norge var i 1974 da mer enn 100 psykisk utviklingshemmede (og pleiepersonale) ble smittet etter reise til en norsk institusjon i Spania. Året før var et par av gjestene her blitt smittet, de klarte å importere mikroben til institusjoner i Norge, spredte smitten i en viss grad her og reeksporterte så smitten ved neste reise til institusjonen i Spania. I 1980 ble en ny kontingent gjester ved den samme institusjonen smittet. Ved et vannbårent utbrudd i 1978 Brandbu ble ca. 400 syke.
Dagens situasjon
I dag opptrer sykdommen i Norge vanligvis som importtilfeller, spesielt fra Asia og Nord-Afrika. Innenlandssmitte kan forekomme, enten som sekundærtilfeller til pasienter som er smittet i utlandet eller i forbindelse med importerte, forurensede næringsmidler. I 2010 var det et mindre utbrudd med antatt fem smittede blant menn som har sex med menn på Østlandet. Forsvaret har rapportert utbrudd av shigellose blant norsk personell i ISAF-styrken i Afghanistan i 2004 med antatt 35 syke (S. flexneri) og i 2006 med ca. 100 syke (S. sonnei). De senere år har det vært flere utbrudd med shigellose i Norge knyttet til importerte urter og sukkererter, se:
Antibiotikaresistens er vanlig blant de ulike shigellastammene, inkludert multiresistens. Særlig resistens mot tredjegenerasjons cefalosporiner og kinoloner er et økende globalt problem. Se NORM NORM-VET Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway 2021. Økningen av antibiotikaresistens og særlig multiresistens kan ha betydning for eventuell antibiotikabehandling etter smitte av Shigella.
Smittemåte og smitteførende periode
Kontaktsmitte ved fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold eller gjennom kontaminert vann eller matvarer. Disse igjen kan være kontaminert som følge av at de er håndtert av smitteførende personer eller blitt vasket med kontaminert vann (f.eks. salat). Sekundærtilfeller forekommer relativt ofte når barn er smittet. Den infeksiøse dosen er liten. Smitteoverføring kan også skje gjennom seksuell praksis som medfører oral-anal kontakt, og menn som har sex med menn kan av den grunn ha økt risiko for smitte. Bærertilstand er sjelden, men kan forekomme og kan være langvarig. En person regnes som smitteførende under akutt sykdom og mens bakterien finnes i avføring.
Inkubasjonstid
1-7 dager, vanligvis 1-3 dager.
Symptomer og forløp
Initialt ofte en vandig ”tynntarmsdiaré” som i løpet av kort tid kan gå over til kolitt med feber, kvalme og abdominalkramper. Typisk dysenteri er diaré med blod og slim og noen ganger puss. Dehydrering kan forekomme. Sykdomsbildet er avhengig av hvilken bakterietype som forårsaker sykdommen. S. dysenteriae og S. boydii gir de alvorligste symptomene, mens S. flexneri og S. sonnei, som er de hyppigst forekommende i Norge, gir mildere sykdomsbilde. Bakteriemi er uvanlig. Shigellose kan i sjeldne tilfeller gi reaktiv artritt.
Diagnostikk
Agenspåvisning ved dyrkning fra avføring eller ved PCR-undersøkelse. Bakterien kan være vanskelig å dyrke, og prøven bør nå laboratoriet innen ett døgn. Undersøkelse for Shigella inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Shigella er nært beslektet med enteroinvasive E. coli (EIEC), og påvisning kun med PCR vil ikke kunne skille disse to fra hverandre. Dyrkning er nødvendig for å kunne avgjøre om den positive prøven er Shigella eller EIEC. Av hensyn til nasjonal overvåking skal alle isolater sendes inn til det nasjonale referanse laboratoriet ved Folkehelseinstituttet. Her vil de bli identifisert til species- og serotype- og genotypenivå. Antistoffundersøkelse av pasienter er ikke indisert.
Forekomst i Norge
Shigellose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.
For nærmere beskrivelser:
|
Aldersgruppe |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Under 1 år |
3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
|
1-9 |
13 |
9 |
8 |
17 |
12 |
6 |
6 |
14 |
|
10-19 |
6 |
5 |
5 |
7 |
7 |
3 |
2 |
4 |
|
20-49 |
34 |
46 |
64 |
46 |
62 |
23 |
15 |
37 |
|
Over 50 |
29 |
23 |
38 |
32 |
52 |
5 |
9 |
25 |
|
Totalt |
85 |
83 |
115 |
102 |
133 |
37 |
33 |
80 |
|
Species |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
S. sonnei |
45 |
54 |
65 |
49 |
86 |
16 |
21 |
44 |
|
S. flexneri |
30 |
24 |
39 |
45 |
36 |
18 |
9 |
28 |
|
S. boydii |
5 |
3 |
8 |
3 |
8 |
3 |
2 |
3 |
|
S. dysenteriae |
2 |
1 |
3 |
2 |
2 |
0 |
1 |
3 |
|
S. ina |
3 |
1 |
0 |
3 |
1 |
0 |
0 |
2 |
|
Totalt |
85 |
83 |
115 |
102 |
133 |
37 |
33 |
80 |
|
Smittested |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Utlandet |
68 |
63 |
84 |
72 |
85 |
18 |
19 |
52 |
|
Norge |
11 |
12 |
22 |
20 |
36 |
13 |
10 |
16 |
|
Ukjent |
6 |
8 |
9 |
10 |
12 |
6 |
4 |
12 |
|
Totalt |
85 |
83 |
115 |
102 |
133 |
37 |
33 |
80 |
I perioden 2015 - 2022 ble 37% av de utenlandssmittede smittet i Afrika og 35% ble smittet i Asia. Vanligste smitteland i denne perioden for turister var Spania (23 tilfeller), Egypt (15), India (14) , Marokko (14), Tanzania (11) og Cuba (9). For personer med innvandrerbakgrunn på besøk i tidligere hjemland var vanligste smitteland Pakistan (34), India (15), Etiopia (11), Somalia (10) og Irak (7). Les mer om shigellasituasjonen i Norge:
Behandling
Behandling er avhengig av den kliniske og epidemiologiske situasjonen. I tillegg til symptomatisk behandling kan antibiotikabehandling vurderes. Hos voksne uten risikoyrke kan man ofte avvente ev. antibiotikabehandling, men behandlingen vil redusere sykdommens alvorlighetsgrad og forkorte tiden for smittsomhet. Barn og personer i utsatte yrker samt bærere som skiller ut bakterien i over to måneder, bør behandles med antibiotika. Se antibiotika i primærhelsetjenesten.
Shigellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).
Forebyggende tiltak
Ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold er følgende forholdsregler viktige:
- bruk bare vann som selges på flasker
- unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt
- sørg for at hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat er godt gjennomstekt eller gjennomkokt
- sørg for at andre kjøttprodukter er godt stekt på overflaten
- unngå upasteurisert melk og produkter laget av slik melk
- vask hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider
Se også Menn som har sex med menn og smittevern - veileder for helsepersonell i Smittevernveilederen.
Det finnes ingen vaksine.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
For smittede, nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging. Undersøkelse av familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer. Ved enkelttilfelle med antatt innenlandssmitte anbefales det å innhente reise- og sykeanamnese for nærkontakter (dvs. personer som har matfellesskap med pasienten) for 1-2 uker forut for pasientens sykdomsdebut. Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd, oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet.
Kontroll og oppfølging
Personer som har fått påvist shigellose og tilhører smittefaregruppe 1 eller 2 gjelder særskilte smittevernanbefalinger:
- Gruppe 1 – Forebygge smittespredning til mange personer: Personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming. Dette gjelder bl.a. ansatte i næringsmiddelvirksomhet og serveringssteder, samt ansatte i barnehager og institusjoner som tilbereder og serverer mat.
- Gruppe 2 – Forebygge smittespredning til spesielt sårbare personer: Helsepersonell som har direkte kontakt med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller som infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser for, f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.
bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det foreligger 3 dyrkningsnegative avføringsprøver ved påvist S. dysenteriae 1, og 2 dyrkningsnegative avføringsprøver ved andre Shigella species, tatt med minst 24 timers mellomrom. Første kontrollprøve bør tas tidligst 48 timer etter symptomfrihet, evt. etter avsluttet antibiotikakur. Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner.
Familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter til en person som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som arbeider i ovennevnte yrker med spesiell risiko for smittespredning bør (uavhengig av ev. egne symptomer) likeledes ekskluderes fra sin arbeidssituasjon så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger én negativ prøve. Nærkontakter til personer som har fått påvist andre Shigella species trenger ikke gjennomgå slike kontrollprøver.
Personer utenom disse yrkene som har fått påvist S. dysenteriae 1 bør anbefales eksklusjon og kontrollprøver etter individuell risikovurdering av kommuneoverlegen.
Barnehager
Barn i førskolealder som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som er i institusjoner (inkl. barnehage) bør holdes hjemme fra institusjonen til symptomfrihet og 3 negative kontrollprøver foreligger. Barn som har fått påvist andre Shigella species bør holdes hjemme fra institusjonen til symptomfrihet og 2 negative kontrollprøver foreligger.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Shigella spp. i et klinisk prøvemateriale ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse. Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella fra EIEC, bør gjøres.
Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: feber, diaré, magesmerter, oppkast.
Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare eller vann der Shigella er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer.
Kiyoshi Shiga (1870-1957, Japan), Carl Sonne (1882-1948, Danmark), Simon Flexner (1863-1946, USA). John Boyd (1891-1981, Skottland).