Antibiotikaresistens, antibiotikabruk og antiviral resistens - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Med antibiotikaresistens menes en mikrobes evne til å motstå virkningen av antibiotika. Det kan bety at bruken av antibiotika ikke vil ha ønsket klinisk effekt, og det kan få konsekvenser både for den enkelte pasient, helsetjenesten og samfunnet.
Antibiotikaresistens
Antibiotika brukes til behandling av infeksjoner ved å hemme eller ødelegge mikrobene som forårsaker sykdom. Antibiotika omfatter medikamenter som brukes mot bakterier (antibakterielle midler), sopp (antimykotiske midler) og parasitter (antiparasittære midler). Midler som påvirker virus kalles antivirale midler.
Resistens mot antibiotika kan enten være naturlig eller ervervet. Naturlig resistens innebærer at mikroben i utgangspunktet ikke blir påvirket av et antibiotikum da den mangler nødvendige strukturer og metabolske mekanismer som middelet virker mot. Ervervet resistens innebærer at mikrober som primært er følsomme mot et antibiotikum utvikler resistens ved at arvestoffet endres. Endring av arvestoffet kan skje ved en mutasjon eller ved overføring av arvestoff, dvs. at mikroben tar opp i seg arvestoff fra omgivelsene eller direkte fra andre bakterier i form av genelementer som kalles plasmider og transposoner. Slik ervervet antibiotikaresistens er nært knyttet til bruk av antibiotika. Det er grunn til å anta at resistensutvikling skjer uansett om antibiotika brukes til mennesker, dyr eller planter, og uansett om bruken er riktig eller ikke.
Historisk bakgrunn
Penicillin ble oppdaget av Alexander Fleming i 1928, men det var først i 1939 at man utviklet en metode til å isolere penicillin slik at det kunne brukes til å behandle infeksjoner. Penicillin ble allment tilgjengelig rett etter annen verdenskrig og ble særlig brukt mot infeksjoner forårsaket av stafylokokker og streptokokker. Allerede i 1947 kom de første rapporter om at Staphylococcus aureus hadde utviklet klinisk resistens mot penicillin. På 1930-tallet ble det i Tyskland utviklet syntetiske molekyler som hadde antibakterielle egenskaper, sulfonamidene, disse ble særlig brukt i behandling av urinveisinfeksjoner og pneumonier. På 1940- og 1950-tallet ble det utviklet en rekke nye antibiotika som streptomycin, paraaminosalisylsyre (PAS), cefalosporiner, kloramfenikol og tetracykliner. På begynnelsen av 1950-tallet kom det rapporter fra Japan om resistens mot flere antibiotika på en gang hos Shigellabakterier og E.coli. Siden har, med få unntak, introduksjon av nye antibiotika i løpet av få år resultert i rapporter om resistensutvikling.
Antibiotikaresistens som folkehelseproblem
Antibiotikaresistene bakterier er som regel ikke mer smittsomme eller sykdomsfremkallende enn andre bakterier, men infeksjoner med resistente bakterier er vanskeligere å behandle og kan derfor få et lengre og alvorligere forløp. Vellykket antibiotikabehandling mot følsomme bakterier bidrar til å kurere infeksjonen og fører til at smittebæring hos pasientene minsker relativt fort. Hvis behandlingseffekten blir dårlig, vil de syke kunne skille ut bakteriene i større mengder og over lengre tid. Dette øker risikoen for spredning av disse bakteriene.
Økende forekomst av resistente mikrober skyldes dels økt forbruk av antibiotika og dels økt spredning av resistente mikrober. Fra 1950-årene og frem til begynnelsen av 1990-årene kom det stadig nye antibiotika som, til en viss grad, kunne erstatte dem som ikke lenger var virksomme på grunn av mikrobenes resistens. Men utviklingen av nye antibiotika har stoppet opp og de siste tiårene er det kommet ytterst få helt nye antibiotika på markedet. Det betyr at resistensproblemet hovedsakelig må løses gjennom begrenset og riktigere bruk av antibiotika og ved å forbedre smittevernet.
Pga. økende resistensproblemer rapporteres det nå om stadig flere bakterier som er resistente mot nesten alle kjente antibiotika, men heldigvis er resistens overfor alle antibiotika (såkalt panresistens) svært sjelden, og effektive antibiotika er tilgjengelig for nesten alle typer infeksjoner. For å avgjøre om en bakterie er følsom for et antibiotikum er vi i økende grad avhengig av at mikroben påvises og at det utføres resistensbestemmelse ved et laboratorium.
Den europeiske antibiotikadagen markeres i hele Europa 18. november hvert år. Formålet er å skape oppmerksomhet rundt folkehelseproblemet antibiotikaresistens og betydningen av riktig antibiotikabruk.
Dagens situasjon
Internasjonalt har man sett en akselererende økning av forekomsten av resistente, sykdomsfremkallende mikrober hos dyr og mennesker. Utviklingen ses også i Norge, men problemet er foreløpig mindre her enn i de fleste andre land. Forekomsten av antibiotikaresistens i Norge er fortsatt lav i bakterier fra mennesker og dyr. Dette skyldes lavt forbruk av antibiotika, et fordelaktig forbruksmønster, og effektive tiltak mot spredning av resistente bakterier. Norske strategier når det gjelder antibiotikabruk og antibiotikaresistens ser hittil ut til å ha vært vellykkede både i husdyrholdet og i helsevesenet. Sammenlignet med mange andre land er Norge i en unik posisjon med lave forekomster av resistente bakterier hos dyr, i mat og i fôr. Kun 10% av all antibiotika i Norge går til dyr og kun 0,5 % til oppdrettsfisk.
Faren for økende resistensproblemer er imidlertid til stede i form av økt antibiotikaforbruk også i Norge og import av resistente mikrober fra andre land. En av de kliniske viktigste resistente bakteriene i Norge er meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Blant land som overvåker MRSA, har Norge sammen med Island den laveste forekomsten i verden. I de fleste andre land i Europa er andelen MRSA av blodkulturisolater med S. aureus over 20%, i andre verdensdeler ofte over 50%, mens i Norge er andelen under 1%. Økt reisevirksomhet – og da særlig økt kontakt med utenlandske sykehus for helsearbeidere og pasienter – øker smittepresset mot Norge og norske helseinstitusjoner. Bredspektrede beta-laktamaser (ESBL) er blitt et økende problem verden over og forekomsten har vært økende også i Norge.
- Antibiotikaresistens- kunnskapshull, utfordringer og aktuelle tiltak (Folkehelseinstituttet 2014)
Studier fra Det europeiske smittevernsenteret (ECDC) 2015 og beregninger fra Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) viser bl.a. at:
- 33000 mennesker årlig dør av antibiotikaresistens i Europa, hvorav ca. 70 dødsfall i Norge
- håndhygiene er et av de mest kostnadseffektive tiltakene i kampen mot antibiotikaresistens
- 75% av sykdomsbyrden av antibiotikaresistens kan knyttes til helsetjenesteassosierte infeksjoner.
Overvåking av antibiotikaresistens
I Norge overvåkes antibiotikaresistens på flere måter:
Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) er et nasjonalt helseregister som ble startet i 2000 som en del av regjeringens tiltaksplan mot antibiotikaresistens og formelt opprettet i 2003 med Folkehelseinstituttet som databehandlingsansvarlig. Mikrobiologisk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge HF er databehandler og har ansvar for drift av registeret og rapportering av resultatene. NORM inneholder avidentifiserte helseopplysninger om personer som har avgitt prøve med nærmere bestemte bakterie- og sopparter, opplysninger om disse mikroorganismene og om deres resistens mot antibiotika og antimykotika. NORM er basert på frivillig deltakelse fra medisinsk mikrobiologiske laboratorier eller annen virksomhet. Formålet med NORM er å:
- innsamle og behandle data om bakterie- og soppisolaters resistens mot antibiotika og antimykotika for å kartlegge forekomst og utbredelse av resistens mot slike midler og belyse endringer over tid
- drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om årsaker til bakteriers og sopps utvikling av resistens mot antibiotika og antimykotika, med den hensikt å fremme og utvikle kvaliteten på forebyggende tiltak mot resistens og helsehjelp som tilbys og ytes mot infeksjonssykdommer forårsaket av bakterier og sopp
- bidra til å skaffe grunnlag for å gi befolkningen og lokal, regional og sentral helseforvaltning og helsetjeneste råd og informasjon om tiltak som kan forebygge utvikling av resistens mot antibiotika og antimykotika
- gi norske myndigheter grunnlag for å bidra til internasjonal statistikk på nærmere avgrensede områder
Fra 2004 er NORM ansvarlig for norsk deltagelse i Det europeiske overvåkingssystemet for antibiotikaresistens (EARS-Net) som koordineres av Det europeiske smittevernsenteret (ECDC).
Overvåkningsprogrammet for antibiotikaresistens og antibiotikaforbruk knyttet til dyr og mat (NORM-VET) ble etablert i 2000 som en del av regjeringens tiltaksplan mot antibiotikaresistens. NORM-VET koordineres av Veterinærinstituttet på oppdrag for Mattilsynet. NORM-VET overvåker forekomsten av antibiotikaresistens blant bakterier fra dyr, fôr og næringsmidler i Norge. NORM og NORM-VET samarbeider nært og utgir blant annet en felles årsrapport.
Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) hvor fire ulike infeksjoner og bærerskap forårsaket av resistente mikrober overvåkes. Disse er:
- Smittebærertilstand eller infeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Infeksjon meldingspliktig siden 1995, bærerskap fra 2005
- Smittebærertilstand eller infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker. Infeksjon meldingspliktig siden 1995, bærerskap fra 2005.
- Smittebærertilstand eller infeksjoner med vankomycinresistente enterokokker. Infeksjon meldingspliktig siden 1995, bærerskap fra 2005.
- Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre. Meldingspliktig siden 2012. Kriterier for melding er påvisning av Enterobacteriaceae, Pseudomonas og Acinetobacter species med for fenotypen uvanlig omfattende resistensegenskaper, herunder ESBLcarba.
I tillegg er det en begrenset overvåking av Neisseria gonorrhoeae resistens som en del av gonoréovervåkingen i MSIS.
Arbeid mot antibiotikaresistens i Norge
Myndighetene utarbeidet den første tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens i 2000. Denne ble etterfulgt av Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens i 2008 og en ny strategiplan i 2015:
- Nasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015-2020 (Helse- og omsorgsdepartementet 2015)
Ved siden av opprettelsen av NORM og NORM-VET er det opprettet en rekke grupper og tjenester som arbeider med antibiotikaresistens:
Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål og metoder for resistensbestemmelse (AFA) er et uavhengig faglig utvalg organisert under Helsedirektoratet som ble oppnevnt i 2015. AFAs oppgaver består blant annet i å anbefale nasjonale metoder for in vitro resistensbestemmelse, utarbeide norske brytningspunkter for antibiotika og anbefale metoder for kvalitetskontroll og resistenspaneler.
Senter for antimikrobiell resistens (AMR-senteret) ved Folkehelseinstituttet ble opprettet i 2017. Senteret har som hovedmål å studere hvilke effekter intervensjoner mot AMR har på folkehelsen og bidra til policyutforming på området.
Antibiotikakomitéen er Folkehelseinstituttets komité for forebygging og bekjempelse av antibiotikaresistens og ble opprettet i 2003. Komitéen er en rådgivende ekspertgruppe innen medisinsk mikrobiologi, infeksjonsmedisin, farmasi, allmennmedisin, veterinærmedisin, folkehelsevitenskap og eventuelt andre relevante fagområder. Komitéen arbeider for å forebygge og bekjempe antibiotikaresistens i Norge gjennom å vurdere eksisterende tiltak, samt foreslå og ta initiativ til nye aktiviteter og tiltak.
Nasjonal kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) er et nasjonalt senter for kompetanseoppbygging, kurs - og formidlingsvirksomhet innenfor antibiotikaresistens. Senteret ble opprettet i 2000 og er organisert som en seksjon under mikrobiologisk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge i samarbeid med Universitetet i Tromsø.
Antibiotikaforbruk
Den totale antibiotikabruken i Norge er kontinuerlig redusert siden 2012. I Norge er målet å redusere antibiotikabruken med 30% fra 2012 til 2020. Bruken er gått ned med 21 % siden 2012 målt i DDD (definerte døgndoser). Med total antibiotikabruk menes alt salg i Norge av antibakterielle midler til systemisk bruk hos mennesker i primærhelsetjenesten og i institusjoner (med unntak av metenamin). Rundt 82 % av antibakterielle midler forskrives i primær-helsetjenesten, det vil si utenfor helseinstitusjoner. I 2017 var penicilliner mest brukt i primærhelsetjenesten; 54 % av alle døgndoser for antibakterielle midler til systemisk bruk, etterfulgt av tetracykliner. Tannleger forskriver rundt 5 % av alle døgndoser i primærhelsetjenesten. Antibiotikasalg til sykehus utgjorde 8 % av totalt solgte antibakterielle midler til mennesker i 2017. Sentralt i arbeidet mot antibiotikaresistens er smitteforebyggende tiltak, som f.eks. god håndhygiene og at antibiotika bare blir brukt når det er nødvendig.
Antibakterielle midler brukes i ulik grad i ulike aldersgrupper. Barn mellom 8 and 15 år bruker lite antibiotika. Fra 16-17 årsalderen får vi en rask økning i antibakterielt bruk. Storbrukere av antibakterielle midler er de aller yngste barna og de eldre. Penicillinasefølsomme penicilliner brukes av nesten en av ti nordmenn i løpet av ett år. Dette er den mest brukte antibiotikagruppen i alle aldersgrupper utenom for kvinner over 75 år der flere bruker penicilliner med utvidet spektrum ofte grunnet bruk til urinveisinfeksjoner.
Overvåking av antibiotikabruk
Avdeling for legemiddelepidemiologi ved Folkehelseinstituttet har ansvaret for to store databaser med opplysninger om legemiddelbruken i den norske befolkningen:
- Reseptregisteret inneholder en komplett oversikt over alle reseptpliktige legemidler som er utlevert fra apotek fra og med 2004. Formålet med Reseptregisteret er å samle inn og behandle data om legemiddelbruk. Registeret er hjemlet i egen forskrift. Data fra Reseptregisteret kan blant annet brukes til å kartlegge legemiddelforbruket og belyse endringer over tid. Myndighetene har gjennom registeret et statistisk grunnlag for kvalitetssikring av legemiddelbruket, overordnet tilsyn, styring og planlegging.
- Grossistbaserte legemiddelstatistikk er statistikk basert på totalt salg av legemidler fra legemiddelgrossist til apotek, sykehus og sykehjem har vært tilgjengelig i Norge siden 1970-tallet. Denne statistikken gir en totaloversikt over langtidsutviklingen i legemiddelomsetningen til mennesker og dyr, inklusive reseptfrie legemidler. Statistikken er ikke basert på resepter, og har derfor ikke opplysninger om den enkelte legemiddelbruker. Et eksempel på slik legemiddelstatistikk er vist i figur 1 som viser en klar økning i salg av makrolider under Mycoplamsa pneumoniae-epidemien i Norge høst/vinter 2011-12.
Figur 1. Salg av makrolider januar 2010 - april 2012 som definerte døgndoser (DDD)/1000 innbyggere/døgn. Kilde: Grossistbasert legemiddelstatistikk, Folkehelseinstituttet
Overvåking antibiotikabruk i helseinstitusjoner
Data om antibiotikabruk i helseinstitusjoner innhentes av Folkehelseinstitutt gjennom forskrift om Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS-registerforskriften). Registering av antibiotikabruk ved sykehjem og sykehus var frivillig fra 2009, siden mai 2015 er punktprevalens-undersøkelser to ganger per år obligatorisk for alle sykehus og sykehjem. Data registreres i helseregisteret NOIS-PIAH (Prevalensundersøkelser av helsetjenesteassosierte Infeksjoner og Antibiotikabruk i Helseinstitusjoner) ved Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet publiseres 2 ganger årlig resultater fra disse prevalensundersøkelsene.
Nasjonale kompetansetjenester for antibiotikabruk
Det er utpekt to nasjonale kompetansetjenester for antibiotikabruk:
Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) ble opprettet i 2006 og er lokalisert ved Institutt for allmenn og samfunnsmedisin (IASAM) ved Universitetet i Oslo. ASP har som formål å fremme rasjonell og begrenset bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten, og på den måten redusere utviklingen av antibiotika-resistens i Norge. Dette er en viktig arena fordi 90% av all antibiotika forskrives i primærhelsetjenesten i Norge. Sentret har utpekt 3 hovedoppgaver de neste årene: Initiere og støtte relevant forskning primærhelsetjenesten, oppdatere retningslinjer og videreutdanningsaktiviteter for norske fastleger og informasjon til publikum. Senteret har ansvar for utarbeidelsen av Norske faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten som utgis av Helsedirektoratet.
- Antibiotikasenteret for primærmedisin
- Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten
Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten ble opprettet i 2011 og er lokalisert til Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus. Hovedoppgaven for kompetansetjenesten er å støtte norske sykehus i arbeidet for ansvarlig antibiotikabruk. Senteret har ansvar for å sikre nasjonal kompetanseoppbygging og -spredning gjennom informasjon, undervisning av helsepersonell, veiledning og rådgivning samt forskning og fagutvikling
- Nasjonalt kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten
- Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
Publikumsinformasjon om antibiotikabruk
Luftveisinfeksjoner, spesielt ørebetennelser, er den vanligste årsaken til antibiotikabruk hos barn. Folkehelseinstituttet har derfor utarbeidet brosjyrer beregnet på foreldre om luftveisinfeksjoner hos barn og bruk av antibiotika. Det er også utviklet animasjonsvidoer.
- Når barnet ditt har bronkitt
- Når barnet ditt har feber
- Når barnet ditt har halsbetennelse
- Når barnet ditt har kraftig host
- Når barnet ditt har mellomørebetennelse
Overvåking av antiviral resistens
Register for resistensovervåking av virus i Norge (RAVN) er et nasjonalt helseregister som ble startet i 2010 som en del av regjeringens tiltaksplan mot antibiotika-resistens og formelt opprettet i 2014 med Folkehelseinstituttet som databehandlingsansvarlig. Fra 2014 ble RAVN inkludert i Resistensregisterforskriften. RAVN inneholder avidentifiserte helseopplysninger om personer som har avgitt prøve med nærmere bestemte virus, opplysninger om disse virus og om deres resistens mot antiviralia.
De siste årene har utviklingen innen antivirale midler overfor hiv og viral hepatitt gått raskt. Samtidig har man fått tilsvarende problemer hos virus som hos bakterier, det oppstår stammer som er motstandsdyktige mot disse legemidlene. Dersom resistente virus sprer seg i befolkningen, innebærer det at virusinfeksjoner kan bli vanskelige å behandle. Formålet med RAVN er å:
- innsamle og behandle data om resistens hos virus for å kartlegge forekomst og utbredelse av resistens mot antiviralia og belyse endringer over tid
- drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om årsaker til virus utvikling av resistens mot antiviralia, med den hensikt å fremme og utvikle kvaliteten på forebyggende tiltak mot antiviral resistens og helsehjelp som tilbys og ytes mot infeksjonssykdommer forårsaket av virus
- bidra til å skaffe grunnlag for å gi befolkningen og lokal, regional og sentral helseforvaltning og helsetjeneste råd og informasjon om tiltak som kan forebygge utvikling av resistens mot antiviralia
- gi norske myndigheter grunnlag for å bidra til internasjonal statistikk på nærmere avgrensede områder
Folkehelseinstitutt har systematisk overvåket forekomsten av resistens hos influensavirus siden 2005. Fra 2006 har også prøver fra alle nydiagnostiserte hiv-tilfeller i Norge vært undersøkt for primær resistens. RAVN omfatter også overvåking av resistens ved hepatitt B og herpesinfeksjoner, og det er planer om å inkludere hepatitt C-virus i RAVN.