Rotårsaksanalyse - et verktøy til forbedringsarbeid
Artikkel
|Publisert
Det er utarbeidet råd/veiledning om forbedringsarbeid for pasientsikkerhet og færre pasientskader. Denne artikkelen har vedlagte dokumenter for analyse i forbedringsarbeid samt lenker til nettsider for hjelp og rammeverk i arbeidsprosessene.
I de siste årene har det vært stort fokus på å redusere pasientskader og bedre pasientsikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.
Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI)
HAI er infeksjoner som oppstår i forbindelse med opphold i en helseinstitusjon. HAI er en av de hyppigst forekommende pasientskader og er alvorlige og uønskede hendelser som i de fleste tilfellene kan forebygges gjennom systematisk forbedringsarbeid. Dette beskrives i;
I Handlingsplan for et bedre smittevern (delmål 4.6, tiltak 12) om å sikre nødvendig beredskap for utbrudd av infeksjoner i helseinstitusjon, er gjennomføring av rotårsaksanalyser for utvalgte alvorlige HAI beskrevet som et tiltak for å redusere forekomsten.
Nasjonal Handlingsplan for Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019-2023) omtaler behovet for å sikre tydelig ledelse, en kultur for åpenhet og læring, samt et system for å kunne gjennomføre forbedringer og systematisk styrking av forbedringskompetanse.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten understreker at ledelsen har ansvaret for at virksomheten yter faglig forsvarlige tjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Ledelsesforankring for forebygging av enkelte typer pasientskader er også tydeliggjort i Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten.
Rotårsaksanalyse (root cause analysis = hendelsesanalyse)
Dette er en systematisk metode for å identifisere underliggende årsaker til en uønsket hendelse. Systematisk gjennomføring av rotårsaksanalyser vil kunne bidra til å forebygge HAI samt spredning av antibiotikaresistente mikroorganismer. Positive effekter er styrket beredskap, reduserte kostnader samt bedret pasientsikkerhet. Rotårsaksanalyse er derfor et viktig verktøy både for systematisk ledelse. styring og for kontinuerlig forbedring av tjenestene som virksomhetene tilbyr.
Formålet med og ansvar for rotårsaksanalyse
Formålet med rotårsaksanalyse er å identifisere mulige årsaker til alvorlige HAI og forekomst av multiresistente mikroorganismer, samt bidra til gjennomføring av systematiske forbedringstiltak. Hovedansvar for forbedringsarbeid ligger hos ledelsen og bør gjennomføres i samarbeid med smittevernpersonell lokalt.
Rotårsaksanalysen gjennomføres ved å følge disse 8 trinnene iht. Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten:
Igangsette analyse (trinn 1):
- Avklare hvem som skal være oppdragsgiver f.eks. smittevernpersonell eller leder i avdelingen infeksjonen oppstod ved. Det er vanlig at oppdragsgiver har ansvar for trinn 1, 7 og 8.
- Oppdragsgiver vurderer behov for rotårsaksanalyse basert på lokale prosedyrer. Eksempel på risikovurderingsmatrise og prioritering av rotårsaksanalyse
- Når beslutning om rotårsaksanalysen er tatt, avtale tidspunkt, møtested, hvem skal delta, lede møtet, skrive rapport.
Før møte: samle inn fakta, beskrive hendelsesforløp (trinn 2 og 3)
Smittevernpersonell bør i forkant av møte:
- Lese i journalen til pasienten for å få en overordnet oversikt over hendelsesforløpet forut for infeksjon, plukke ut det som er relevant for hendelsen, lage en skjematisk oversikt
- Se på ulike risikofaktorer pasienten har/hadde
- Få oversikt over hvor mange HAI avdelingen har hatt hittil i år
- Fylle ut fiskebeinsdiagram med informasjon som er tilgjengelig, resten fylles ut i samarbeid med avdelingen i møtet.
- Ta med fiskebensdiagram malen og evt. et rapportark som du kan notere på.
Gjennomføring av møte – identifisere bakenforliggende årsaker (trinn 4):
- Innledningsvis kort informasjon om: insidensregistrering av respektive HAI, hensikten og gjennomføring av denne rotårsaksanalysen, samt at fokuset er rettet mot systemet, ikke enkeltpersoner
- Start med et åpent spørsmål og spør hva de tror er årsaken til at pasienten fikk en infeksjon. Still oppfølgingsspørsmål hvis noe er uklart. Det er viktig at det er deltagerne fra avdelingen som gjør analysen
- Deltagerne beskriver hendelsesforløpet. Beskrivelsen skal være kortfattet, saklig og objektiv. En oversiktlig beskrivelse er nødvendig for å kunne gjennomføre analysen og komme frem til de bakenforliggende årsakene
- Når hendelsesforløpet er beskrevet, skal analyseteamet sammen identifisere mulige bakenforliggende årsaker til hendelsen. Still åpne spørsmål og bruk hjelpemidler som: Identifisering av årsaker "5 X hvorfor" og fiskebeinsdiagram. Bakenforliggende årsaker kan kategoriseres i følgende kategorier: kommunikasjon/informasjon, utdanning/kompetanse/opplæring, omgivelser/organisering, teknologi/utstyr/apparatur og prosedyrer/rutiner/retningslinjer
Gjennomføring av møte - identifisere tiltak/metode for oppfølging (trinn 5):
- Oppsummere hendelsesforløp
- Foreslå sammen med avdelingen hvilke forbedringstiltak som er nødvendige, hvordan disse skal følges opp, og hvem som har ansvar
- Avdelingen der hendelsen oppstod melder saken i institusjonens forbedringssystem (avvikssystem)
- Informere deltagerne om at det kommer en kort rapport i etterkant av møtet
Etter møte - skrive sluttrapport, beslutte og gjennomføre tiltak (trinn 6 og 7):
- Skrive kort sluttrapport ut ifra hva dere kom frem til i analysen
- Sende rapporten til deltagerne i analysen og til avdelingsledelsen
- Avdelingsledelse bør bruke rapporten som grunnlag for videre arbeid med gjennomføring av tiltak
Etter møte - evaluering og oppfølging av tiltak (trinn 8):
- Ansatte etterlever forbedringstiltakene som man var enig om i analysen
- Avdelingsledelse følger opp etterlevelse av tiltakene
- Læringsmomenter fra de ulike analysene oppsummeres i en samlerapport til klinikken f.eks. hvert halvår
- Gjennomgang av antall analyser, hyppigheten av analyser og konklusjoner/tiltak bestemmes lokalt basert på antall hendelser, f.eks. 1 gang/måned
