Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Rapport

Utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten

  • Utgitt: 2008
  • Forfattere: Rygh LH, Saunes IS.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-196-4

Målet med dette prosjektet har vært å innhente og systematisere kunnskap fra andre lands forskning og erfaring knyttet til utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Kvalitetsindikatorer er en av flere metoder som benyttes for å overvåke og dokumentere kvaliteten i helsetjenesten. De senere årene har interessen for slik monitorering økt betraktelig, ikke minst for hvordan evalueringen av sykehussektoren kan settes i system.

Målet med dette prosjektet har vært å innhente og systematisere kunnskap fra andre lands forskning og erfaring knyttet til utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer. Kartleggingen omfatter seks ulike nasjonale kvalitetsindikatorsystem utviklet av de internasjonale organisasjonene OECD og WHO og av helsemyndighetene i Canada, USA, Danmark og Sverige.

Systemene er evaluert på basis av tilgjengelig informasjon innhentet ved søk på Internett og i PubMed i perioden fra april 2006 til april 2007. Viktige kjennetegn ved systemene beskrives og sammenliknes med utgangspunkt i følgende vurderingstema:

  • Kontekst som indikatorsystemet er utviklet i
  • Mål og målgruppe for systemet
  • Overordnet rammeverk som grunnlag for utvikling av systemet
  • Evalueringskriterier benyttet for seleksjon av indikatorer
  • Prosedyrer for valg av indikatorer
  • Valgt rapporteringsformat for indikatorer og indikatorsystem
  • Empirisk testing av indikatorer
  • System for revisjon og oppdatering

Selv om de valgte indikatorsystemene bare utgjør et lite utvalg, belyser de en relativt stor bredde i tilnærmingsmåter og et betydelig erfaringsgrunnlag. Mange av landene og organisasjonene har satset store ressurser både faglig og økonomisk i utviklingsarbeidet. Resultatene av innsatsen bør derfor kunne danne et nyttig utgangspunkt for det videre arbeidet med kvalitetsindikatorsystem i Norge.

Vi anbefaler at man ved videreutviklingen av kvalitetsindikatorsystem i Norge:

  • Tar utgangspunkt i internasjonalt aksepterte prosedyrer og normer som foreligger på feltet
  • Særlig bygger på system der det foreligger tilgjengelig og eksplisitt dokumentasjon. Indikatorsettene i disse systemenes bør videreutvikles og tilpasses norske forhold
  • Sørger for legitimitet og faglig forankring, både i relevante fagmiljøer og blant publikum
  • Prioriterer å utvikle et overordnet rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem som bidrar til å sikre helheten i systemet og som setter klare føringer for policy- og verdivalg, faglige prioriteringer og metodiske tilnærminger
  • Utvikler en langsiktig plan for kompetanseoppbygging på dette området og for hvordan forskning og videreutvikling skal ivaretas

Sammendrag

Bakgrunn
Kvalitetsindikatorer kan defineres som indirekte mål på kvalitet innen et område og er en av flere metoder som benyttes for å overvåke og dokumentere kvaliteten i helsetjenesten. Bruk av kvalitetsindikatorer kan ha flere formål: De kan fungere som støtte til virksomhetsstyring og intern kvalitetsforbedring, og de kan benyttes for å sammenlikne tjenestenes faglige standard og hvilke resultater som er oppnådd.

Problemstillingene knyttet til kvalitetsindikatorfeltet er komplekse, og antall land og organisasjoner som anvender slike system er mange. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten startet i 2006 prosjektet "Informasjonsbank for kvalitetsindikatorer – kunnskapsgrunnlaget for utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer i spesialisthelsetjenesten".

I denne rapporten kartlegger vi og sammenlikner seks utvalgte kvalitetsindikatorsystem som alle har et nasjonalt eller internasjonalt perspektiv, og som har myndigheter og beslutningstakere på ulike nivå i helsetjenesten som målgrupper. To av systemene er utviklet av de internasjonale organisasjonene OECD og WHO, mens fire systemer er utviklet av helsemyndigheter i henholdsvis Canada, USA, Danmark og Sverige. Systemene er valgt for å belyse viktige internasjonale utviklingstrekk og aktuelle temaer på dette området. Bredden i modeller og metodetilnærminger er egnet som utgangspunkt for tilsvarende arbeid med kvalitetsindikatorer i Norge.

Metode
Opplysninger og dokumentasjon om indikatorsystemene er innhentet ved søk på Internett og i PubMed i perioden fra april 2006 til april 2007. Kartleggingen omfatter primært kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten som egner seg til kvalitetsoppfølging og sammenlikninger på subnasjonalt, nasjonalt eller internasjonalt nivå. Kartleggingen er særlig rettet mot prosess- og resultatmålinger, dvs. kvalitetsdimensjoner som viser til handlinger som fører til gode helsetjenester og helseeffekter for pasientene. Indikatorer som beskriver pasientsikkerhet er tatt med. Prosjektet omfatter ikke indikatorer knyttet til kostnadseffektivitet eller produktivitet. Det er i utgangspunktet også foretatt avgrensninger slik at indikatorer som er rettet mot befolkningens helsestatus og helseproblemer er utelatt.

Systemene er evaluert på basis av hvordan de er presentert i de nevnte kildene. Følgende kriterier har vært utgangspunkt for vurderingene:

  • Kontekst som indikatorsystemet er utviklet i
  • Mål og målgruppe for systemet
  • Overordnet rammeverk som grunnlag for utvikling av systemet
  • Evalueringskriterier benyttet for seleksjon av indikatorer
  • Prosedyrer for valg av indikatorer
  • Valgt rapporteringsformat for indikatorer og indikatorsystem
  • Hvordan empirisk testing av indikatorer er gjennomført
  • System for revisjon og oppdatering av indikatorer

Resultater
Kartleggingen viser at man i varierende grad har synliggjort og dokumentert seleksjonsprosessene og evalueringskriteriene som har vært benyttet i utviklingen av indikatorsystemene. Dette til tross for at teoretisk og empirisk dokumentasjon i utgangspunktet er vektlagt i alle systemene. I løpet av datainnhentingsperioden var det en tendens til forbedring når det gjaldt ryddighet og tilgang til informasjon om systemene.

Status for de ulike systemene er nokså forskjellig. Mens systemene i Canada, USA og Danmark har vært implementert i noe lengre tid, er det svenske relativt nyetablert. Systemene utviklet av OECD og WHO er også relativt nye og foreløpig ikke iverksatt i det omfanget som er planlagt. Alle de fire landenes kvalitetsindikatorsystem er myndighetsforankret, noe som bidrar til å sikre nødvendig deltakelse fra aktuelle institusjoner. I OECDs og WHOs systemer er man avhengig av landenes velvilje både når det gjelder økonomiske ressurser og deltakelse i utviklingsarbeidet.

Systemene er utviklet innen ulike kontekster, og viser relativt stor bredde i policytilnærminger, som igjen påvirker formål og målgrupper for målingene. Det primære formålet for WHOs og Danmarks systemer er å understøtte tjenestene i deres kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid, mens siktemålet for OECDs, Canadas, USAs og Sveriges systemer primært er å bidra til vurderinger av om tjenestene yter det som forventes i forhold til deres samfunnsmessige oppdrag og mandat. Sekundære mål bidrar ofte til å viske ut en del av forskjellene. Alle system har læring og intern kvalitetsforbedring som et av sine formål. De fleste har også som mål å bidra til økt offentlig innsyn i tjenestenes kvalitet.

Hovedparten av systemene har lagt mye arbeid i å utvikle overordnede rammer som gir klare helsepolitiske føringer for hva som skal måles og faglige kriterier for hvordan målingene skal utføres og rapporteres. For de fleste av systemene er ambisjonsnivået høyt, både i forhold til systematikken ved utviklingen og valideringen av indikatorsettene, og ressursbruken knyttet til datainnhenting, kvalitetssikring og IT-infrastruktur. For det svenske systemet synes ambisjonsnivået foreløpig å ha måttet vike for en mer pragmatisk tilnærming med hensyn til overordnede rammer og systematikk ved utvikling og validering av systemet som helhet.

Majoriteten av systemene har prioritert kvalitetsdimensjonene effekt, sikkerhet, brukerorientering og tilgjengelighet for sine målinger, mens likeverd, kostnadseffektivitet og ledelse/organisering er med i varierende grad. Det kanadiske systemet har den bredeste tilnærmingen, med alle de nevnte dimensjonene inkludert. Også WHOs system har en bred tilnærming, mens Danmarks system fremstår som det smaleste og mest klinisk rettede.

Alle systemene har såkalt store, viktige pasientgrupper høyt på sin prioriteringsliste når det gjelder sykdoms- og diagnosegrupper. Kreftsykdommer og hjerte-karsykdommer er inkludert i alle systemene. Diabetes, ortopedi, fødselshjelp/gynekologi, mor/barnproblematikk, lungesykdommer og infeksjonssykdommer er også høyt prioritert. Pasientsikkerhet er egen kvalitetsdimensjon i Canadas, USAs og OECDs systemer. WHO har en særskilt tilnærming, idet sikkerhetsbegrepet ikke er avgrenset til pasientene, men også omfatter de ansatte og miljøet. Sverige og Danmark har ingen indikatorer som eksplisitt knyttes til pasientsikkerhet. Selv om brukerorientering er oppført som en prioritert kvalitetsdimensjon i de fleste av systemene, er dette ikke alltid inkludert som del av indikatorsettene. Kommunikasjon, respektfull opptreden og tilgjengelighetsproblematikk er blant de vanligste av et stort mangfold temaer på dette området.

Hovedkriterier for hvordan indikatorene eller indikatorsettene skal evalueres er angitt i alle systemene. Relevans, vitenskapelig dokumentasjon og gjennomførbarhet er sentrale kriterier. USA, Sverige og OECD baserer seg på å anvende eksisterende indikatorer. Det samme gjelder WHO som til dels også har videreutviklet indikatorene og utviklet nye. Begrunnelsen for å bruke eksisterende indikatorer er dels tids- og ressurshensyn, dels at man forutsetter at indikatorene i utgangspunktet er valide og kan benyttes i andre kontekster. De fleste systemene tar utgangspunkt i at indikatorer skal baseres på eksisterende datakilder, for eksempel pasientadministrative system, medisinske kvalitetsregistre eller pasientsurveyer. I Danmark er det valgt et annet prinsipp, idet man foretar prospektiv datainnhenting som også skal ivareta relevante data for å justere for ulikheter i pasientsammensetningen.

Prosessene for å velge ut indikatorer synes å være nokså likeartede. Det dreier seg i stor grad om systematiske prosesser der tverrfaglige ekspertpanel vurderer indikatorene i mer eller mindre formaliserte konsensusprosesser.

I alle system, bortsett fra WHOs, offentliggjøres kvalitetsrapporter på nasjonalt nivå . Det interne rapporteringssystemet utviklet av WHO er ment som grunnlag for sykehusledere som ønsker å sammenlikne seg med relevante institusjoner nasjonalt eller internasjonalt.

Det er til dels ulike tilnærminger og ulikt ambisjonsnivå når det gjelder rapporteringsformat. I de fleste kvalitetsrapportene ligger en form for normering til grunn. I varierende grad gis det utdypende fortolkninger og analyser. Det vanligste er trendanalyser på nasjonalt eller subnasjonalt nivå og sammenlikninger med et lands- eller regionsgjennomsnitt.

Anbefalinger
Kvalitetsindikatorsystemene som er vurdert her, belyser en stor bredde i tilnærmingsmåter og representerer et verdifullt erfaringsgrunnlag. De fleste system har satset store ressurser over lang tid, og det har deltatt et bredt spekter av høyprofilert fagkompetanse på ulike områder. Resultatene av denne innsatsen bør derfor danne et nyttig utgangspunkt for det videre arbeidet med nasjonale eller lokale kvalitetsindikatorer i Norge. 

Kartleggingen har tydeliggjort betydningen av å ha overordnede rammer som setter klare føringer for policy- og verdivalg, faglige prioriteringer og metodiske tilnærminger. Det mangler foreløpig et rammeverk for et nasjonalt system i Norge; dette bør etter vår vurdering prioriteres høyt. Ved utviklingen av et slikt rammedokument bør det sørges for legitimitet og faglig forankring ved å involvere relevante fag- og brukermiljøer.

Videreutvikling av et norsk kvalitetsindikatorsystem bør bygge på de beste systemene hvor det foreligger tilgjengelig og eksplisitt dokumentasjon. Indikatorsettene i disse systemene bør testes og eventuelt tilpasses norske forhold. Hvilket eller hvilke man velger som modell, vil også avhenge av formål og målgruppe, for eksempel hvilken type kontroll og hvilke typer tiltak som forventes på bakgrunn av målingene.

Selve utviklingen av kvalitetsindikatorer bør ta utgangspunkt i internasjonalt aksepterte prosedyrer og normer som foreligger på feltet. Et kjernepunkt her er den systematiske tilnærmingen, som tar sikte på å ivareta både det vitenskapelige og faglige aspektet og den helsepolitiske og verdimessige dimensjonen. Vi anbefaler at dette gjøres i konsensusprosesser som vurderer forskningsbasert kunnskap i kombinasjon med kollektive ekspertvurderinger, og som dokumenterer beslutningsprosessene. Innen det besluttes å inkludere noen av systemenes indikatorer i et norsk system, bør hver indikator gjennomgå en validering med de datakilder man velger å benytte.

Vår gjennomgang viser at det er stort behov for forskning på kvalitetsindikatorfeltet. Vi anbefaler at det utvikles en langsiktig plan for kompetanseoppbygging og for hvordan forskning og videreutvikling skal ivaretas. Utredning av ressursmessige konsekvenser må være sentralt i en slik planprosess.