Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studier
Systematisk oversikt
|Publisert
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag fra Helsedirektoratet om å lage en kvalitativ oppsummering over pasienter og helsepersonells erfaringer med legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Helsedirektoratet skal utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengighet.
Hovedbudskap
Norge tilbys legemiddelassistert rehabilitering (LAR) for personer med opioidavhengighet. Pasienters og helsepersonells erfaringer med LAR kan gi verdifull kunnskap til å forbedre tiltakets kvalitet og akseptabilitet, og tilgang til og bruk av tjenester knyttet til LAR. Vi oppsummerte 24 kvalitative studier om pasienters og helsepersonells erfaringer med LAR. Vi brukte Andersens modell for helsetjenestebruk som rammeverk i analysene. Vi vurderte deretter tilliten til resultatene ved hjelp av Grade CERQual.
Våre analyser resulterte i seks hovedfunn:
-
Stigma fra personer utenfor LAR, var en barriere for å oppsøke og forbli i behandling (Høy tillit).
-
Pasienter og helsepersonell opplevde at LAR-systemet bidro til ytterligere stigma (Høy tillit).
-
Mangelfull kunnskap og kompetanse blant helsepersonell reduserte kvaliteten på LAR, og påvirket pasientenes opplevelse av LAR og behandlingsutfall negativt (Moderat tillit).
-
Kommunikasjon og forhold mellom pasienter og personell var enten fasilitatorer eller barrierer for etterlevelse i LAR (Høy tillit).
-
Pasienter hadde mange forventninger om ikke-helserelaterte individuelle utfall av LAR, for eksempel å komme seg i jobb, få bolig, og å få tilbake sosiale relasjoner (Moderat tillit).
-
Pasientene balanserte kontinuerlig positive forventninger til LAR, opp mot negative utfall, spesielt utfall knyttet til stigma (Lav tillit).
Sammendrag
Innledning
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag fra Helsedirektoratet om å lage en kvalitativ oppsummering over pasienter og helsepersonells erfaringer med legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Helsedirektoratet skal utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengighet. LAR-pasientenes behandlingserfaringer har en sentral betydning som bidrag til god kunnskap for å bedre akseptabilitet, tilgang til og bruk av tjenester knyttet til LAR. Helsepersonells erfaringer med LAR kan i tillegg danne et verdifullt kunnskapsgrunnlag for kompetanseheving hos helsepersonell og til policy-utvikling. Hensikten med denne oversikten er å oppsummere kunnskapsgrunnlaget – på pasienter og helsepersonell sine erfaringer med LAR.
Metode
Vi gjennomførte et systematisk litteratursøk i elektroniske databaser i september 2019, og et oppdateringssøk etter norske studier i oktober 2019. To medarbeidere gikk uavhengig av hverandre gjennom alle titler og sammendrag og så fulltekst for å vurdere relevans i henhold til inklusjonskriteriene. Tre medarbeidere hentet ut følgende data fra studiene som møtte inklusjonskriteriene: Formål/problemstilling, deltakere, kontekst, metoder, hovedresultater og om studiene hadde rike data. Basert på denne informasjonen gjorde tre medarbeidere først et strategisk utvalg av disse studiene uavhengig av hverandre og ble deretter enige om hvilke studier som skulle inkluderes. Vi vurderte den metodiske kvaliteten til de inkluderte studiene ved hjelp av CASP Checklist. Vi brukte NVivo programvare for koding i to runder, og i analysene brukte vi Andersens modell som et rammeverk for å forstå og beskrive kontekstuelle og individuelle faktorer, helseatferd, og utfall. Vi brukte Andersen-modellen for å organisere og videreutvikle koder i fire hoved domener: 1) Kontekstuelle faktorer, 2) individuelle faktorer, 3) helseatferd og 4) utfall/resultater av behandlingen. Vi vurderte deretter tilliten til kunnskapsgrunnlaget med hjelp av Grade CERQual.
Resultat
I alt 54 enkeltstudier møtte inklusjonskriteriene, og ble innhentet som fulltekst. Vi gjorde deretter et strategisk utvalg på 24 studier som ble inkludert i rapporten. Det var i alt 17 studier der deltakerne var pasienter (N= 364), ni studier der deltakerne var helsepersonell (N= 327) og tre studier som inkluderte erfaringene til både pasienter og helsepersonell (N=86). Utvalget av studier var fra USA (7), Norge (6), Storbritannia (5), Canada (2), Sverige (2), Belgia (1) og New Zealand (1).
Våre analyser avdekket seks hovedfunn:
- Stigma fra personer utenfor LAR kunne være en kontekstuell barriere for å oppsøke og bli i behandlingen. Stigma fremsto som en barriere, som kan forstås som negative holdninger til LAR i den sosiale konteksten som omga individet/pasienten. Stigmaet kunne også være en brobygger mellom helseoppfatninger i samfunnet og individets egne helseoppfatninger. Ved å holde rusproblemene skjult og ikke oppsøke LAR unngikk man stigma, mens ved å starte opp i LAR så aksepterte man stigmaet (Høy tillit).
- LAR som kilde til stigma ble rapportert av både pasienter og helsepersonell. Både helsepersonell og pasienter snakket om stigma som et uheldig kjennetegn av behandlingsprosessen (Høy tillit).
- Manglende kunnskap og kompetanse blant helsepersonell var en barriere rapportert av både pasienter og helsepersonell, som påvirket tilgang til og kvalitet på LAR, pasienters opplevelse av LAR og behandlingsutfall. Pasienter og helsepersonell rapporterte at manglende kunnskap og faglig kompetanse om klientpopulasjonen og behandlingen gikk utover hvor god oppfølging pasientene fikk. Manglende kunnskap kan også ha bidratt til negative holdninger til LAR og LAR-pasienter blant helsepersonell (Moderat tillit).
- Kommunikasjon og forhold mellom personell og pasienter var avgjørende for kvaliteten på LAR, og var både fremmere og barrierer for behandlingsetterlevelse og utfall. Både helsepersonell og pasienter identifiserte god kommunikasjon og gode terapeutiske forhold mellom pasient og behandler som viktig for kvaliteten på behandlingen og en muliggjørende faktorer for å forbli i behandling. Manglende kommunikasjon og problematiske, ikke-eksisterende relasjoner påvirket behandlingssituasjonen negativt for både pasienter og helsepersonell (Høy tillit).
- Pasienter hadde forventninger om mange ikke-helserelaterte individuelle utfall av LAR, for eksempel å komme seg i jobb, få bolig, og å få tilbake sosiale relasjoner. Resultatene tyder på at pasientene opplevde ikke-helserelaterte utfall av behandlingen som svært viktige for hvorvidt de opplevde behandlingen som meningsfull og at de så behov for en helhetlig og tverrfaglig tilnærming som inkluderer støtteordninger utover det rent medisinske (Moderat tillit).
- Pasientene balanserte kontinuerlig positive forventninger til LAR, med negative opplevelser og stigma knyttet til LAR. Et «normalt liv» var et hyppig uttrykk som kan være utrykk for et kompromiss mellom stigma som følger med LAR og pasienters forventninger til positive utfall av LAR (Lav tillit).
Basert på våre GRADE-CERQual-vurderinger hadde vi høy tillit til tre av funnene: Stigma fra personer utenfor LAR, som er internalisert av noen pasienter, var en barriere for å oppsøke og forbli i behandling. LAR kan bidra til en økt stigmatiseringsprosess blant pasienter og kommunikasjon og forhold mellom personell og pasienter var enten fremmere eller barrierer for behandlingsetterlevelse og utfall. Vi hadde moderat tillit til to av funnene: Manglende kunnskap og kompetanse blant helsepersonell var en barriere rapportert av både pasienter og helsepersonell, som påvirket tilgjengeligheten og kvaliteten på LAR, pasientenes tilfredshet med LAR, og behandlingsutfall og pasienter hadde forventninger om mange ikke - helse relaterte individuelle utfall av LAR. Vi hadde lav tillit til funnet at pasienter balanserte kontinuerlig positive forventninger til LAR, med negative opplevelser og stigma knyttet til LAR. Vår høye vurdering av tilliten til de fleste av funnene tyder på at de er en god representasjon av hvordan deltakerne opplevde LAR.
Diskusjon
Sett i lys av Andersens modell, har de inkluderte studiene identifisert en rekke dynamiske faktorer som fremmer eller hindrer tilgang til og bruk av helsetjenester, som gjensidig påvirker hverandre. Pasientenes behandlingsetterlevelse og utfall i LAR var påvirket av sosial kontekst og ulike behandlingsprosesser som kommunikasjon og helsepersonells kompetanse, men også av pasientenes egne forventninger av og holdninger til LAR.
Vi har brukt en systematisk metode for å søke, identifisere, og analysere relevante studier. En godt gjennomført kvalitativ systematisk oversikt kan gi grundige forståelser av komplekse fenomener da man utforsker menneskers oppfatninger og opplevelser i sammenheng med konteksten de befinner seg i. Da vi identifiserte et stort antall studier med svært rike data valgte vi å bruke en målrettet tilnærming for å velge et utvalg kvalitative studier med tilstrekkelig bred geografisk spredning (med relevans til norsk kontekst) som hadde rike data og som var relevante for å besvare forskningsspørsmålene.
Ved å avgrense antall studier til en håndterlig mengde var det mulig for oss å gjøre grundige analyser av materialet, og vi har ved hjelp av Andersens teoretiske modell belyst forståelser og praksiser og hvordan opplevelsene henger sammen med de situasjonene de kommer fram i – innenfor LAR systemet og utenfor– og hva slags dynamikker som her opererer.
Videre forskning bør fokusere på å øke helsepersonells kompetanse om avhengighet og avhengighetsbehandling samt hvordan stigmatiserende holdninger og adferd blant helsepersonell i og utenfor LAR kan forebygges. Det er også behov for flere studier som ser nærmere på erfaringer og opplevde behov utover den medikamentelle behandlingen og på tiltak som går på ikke helserelaterte utfall (som jobb, utdannelse, fritidsinteresser el.) og hvordan disse kan knyttes opp mot LAR. Vi ser videre behov for økt kunnskap om hvordan LAR kan organiseres for å tilrettelegge for individuell oppfølging og redusere stigma.
Konklusjon
Behandlingssøkende atferd, behandlingsetterlevelse og utfall av LAR påvirkes av stigma i samfunnet og i LAR, av behandlingsprosesser som kommunikasjon og helsepersonells kompetanse, samt av pasientenes egne forventninger av og holdninger til LAR. Pasientene overveide kontinuerlig fordelene med LAR opp mot stigma og andre negative utfall av LAR i sine beslutninger om å oppsøke LAR eller forbli i LAR. Disse resultatene viser behov for økt faglig og relasjonell kompetanse blant LAR personell for å øke kvaliteten på LAR og for å unngå stigma og negative holdninger blant personell. LAR bør også ha en helhetlig tilnærming på tvers av profesjoner og systemer for også å ivareta pasientenes ikke-helse-relaterte behov da disse ser ut til å være avgjørende for behandlingsetterlevelse og utfall.
