Effekter av legemiddelassistert rehabilitering sammenliknet med ikke-medikamentell behandling av opioidavhengighet: En systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Hensikten med denne systematiske oversikten var å oppdatere kunnskapsgrunnlaget for effekter av LAR sammenliknet med ikke-medikamentell behandling.
Hovedbudskap
Personer som bruker illegale opiater som heroin eller opioide legemidler kan utvikle opioidavhengighet. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er et helhetlig behandlingstilbud for personer med opioidavhengighet, hvor legemidlene buprenorfin og metadon brukes for å erstatte bruken av heroin eller ikke-medisinsk bruk av opioide legemidler. Oppsummert forskning viser at LAR-pasienter blir lenger i behandling og bruker mindre heroin enn pasienter i ikke-medikamentell behandling. Det kan ikke utelukkes at nyere forskning vil ha betydning for disse konklusjonene.
Hensikten med denne systematiske oversikten var å oppdatere kunnskapsgrunnlaget for effekter av LAR sammenliknet med ikke-medikamentell behandling.
- Vi fant ingen nyere, relevante systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier.
- Vi fant og inkluderte fem relevante kohortstudier med til sammen 34 651 pasienter.
- De fem studiene var lagt opp på en måte som innebar en stor risiko for feil i resultatene.
- Resultatene antydet at:
- LAR-pasientene var lenger i behandling og hadde lavere overdosedødelighet enn pasienter i ikke-medikamentell behandling.
- Det ikke var noen forskjell mellom behandlingsformene når det gjelder bruk av ikke-foreskrevne opioider og selvmordsforsøk.
Vi har svært lav tillit til resultatene. Det er uvisst om det i virkeligheten var noen forskjell i effekt mellom LAR og ikke-medikamentell behandling i observasjonsstudiene, og i hvilken retning eventuelle forskjeller ville peke.
Funnene fra denne systematiske oversikten kan ikke tilføre noe til det eksisterende kunnskapsgrunnlaget om effekt av LAR sammenliknet med ikke-medikamentell behandling.
Sammendrag
Innledning
Legemiddelassistert behandling (LAR) er et helhetlig tiltak for mennesker med opioidavhengighet (kode F11.2 i det internasjonale klassifiseringssystemet ICD-10) som kan oppstå ved ulovlig bruk av opiater og medisinsk eller ikke-forskreven bruk av opioide legemidler. Substitusjonsbehandling med de langtidsvirkende opioidene buprenorfin og metadon er en hovedkomponent i LAR. Ved utgangen av 2018 fikk 7 762 personer LAR i Norge. Pasientenes gjennomsnittsalder var 46 år og 71 % var menn.
Ikke-medikamentelle behandlingsalternativer for opioidavhengighet kan være ulike psykologiske eller psykososiale tiltak gitt poliklinisk eller i døgninstitusjon. Viktige behandlingsmål ved opioidavhengighet er å redusere rusmiddelbruk og relaterte helseproblemer, men også å øke pasientenes evne til å nyttiggjøre seg andre tiltak, for eksempel annen helsehjelp og sosiale tjenester rettet mot bolig, utdanning og arbeid.
I Norge har vi en forskrift om at LAR som hovedregel ikke skal være det første behandlingsalternativet som velges for opioidavhengighet. LAR er derimot helsemyndighetenes anbefalte førstevalg i land som Canada, Storbritannia, Sverige og USA. Anbefalingene er basert på oppsummert forskning som samlet viser en godt dokumentert effekt av substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin sammenliknet med ikke-medikamentell behandling. LAR-pasientene blir lenger i behandling og reduserer bruken av heroin og andre ikke-foreskrevne opioider. Det kan ikke utelukkes at nyere forskning vil ha betydning for disse konklusjonene.
Mål
Hensikten med denne systematiske oversikten var å oppdatere det eksisterende kunnskapsgrunnlaget for LAR sammenliknet med ikke-medikamentell behandling for opioidavhengighet.
Metode
Vi utviklet søkestrategier for henholdsvis systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier (RCT-er) og observasjonsstudier. Vi søkte først etter systematiske oversikter publisert i 2014 eller senere, i databasene Cochrane Database of Systematic Reviews, Epistemonikos, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) og PsycINFO (Ovid) (september 2019). Da dette søket ikke identifiserte noen relevante systematiske oversikter, utvidet vi søket til RCT-er publisert i 2005 eller senere, i databasene Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL), Embase, MEDLINE og PsycINFO (september 2019). Dette søket identifiserte heller ingen relevante studier. Vi søkte derfor etter observasjonsstudier publisert i den samme perioden og i de samme databasene som for RCT-er (november 2019).
For å bli inkludert i denne systematiske oversikten, skulle studiene sammenlikne LAR med ikke-medikamentell behandling. Pasientene skulle ha diagnosen opioidavhengighet. Utfallene skulle være retensjon, opioidbruk, dødelighet, livskvalitet og/eller bivirkninger/uønskete hendelser.
Vi vurderte alle treffene i litteratursøket først på grunnlag av titler og sammendrag, så på fulltekstnivå. Fra hver inkluderte studie hentet vi ut forhåndsbestemte data og vurderte risiko for skjevheter (metodisk kvalitet). Hvert av disse trinnene ble utført av to medarbeidere uavhengig av hverandre.
Vi slo sammen effektestimater fra de inkluderte studiene i metaanalyser der det var mulig. To medarbeidere vurderte tillit til effektestimatene ved hjelp av verktøyet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Resultater
Litteratursøkene etter systematiske oversikter, RCT-er og observasjonsstudier ga henholdsvis 2 444, 1 694 og 5 870 unike treff. Av disse var det kun fem observasjonsstudier som oppfylte våre inklusjonskriterier og ble inkludert.
De fem studiene var kohortstudier med kontrollgrupper (fire prospektive og én retrospektiv studie). Studiene ble gjennomført mellom 1998 og 2012 i henholdsvis Australia, India, Iran, Italia og Storbritannia. Deltakerne i de fem studiene var til sammen 34 651 pasienter med opioidavhengighet. Substitusjonsbehandlingen var buprenorfin eller metadon i to studier, kun metadon i én studie og kun buprenorfin i én studie. Den ikke-medikamentelle behandlingen (sammenlikningen) var samtaleterapi og støttesamtaler/rådgivning, individuelt og i gruppe, poliklinisk og i døgninstitusjon. Vi vurderte risikoen for skjevheten som høy i alle de fem kohortstudiene.
De samlede resultatene fra studiene antydet at flere LAR-pasienter (72 %) var i behandling enn pasienter i ikke-medikamentell behandling (57 %) da studiene ble avsluttet. Videre var det færre pasienter i LAR som døde av overdoser enn pasienter i ikke-medikamentell behandling (henholdsvis 3 % og 15 %). Det var ingen forskjell mellom behandlingsformene når det gjaldt andel pasienter som hadde brukte ikke-foreskrevne opioider under behandling (henholdsvis 42 % og 35 % av pasientene). Pasientene i begge grupper rapporterte å ha brukt ikke-foreskrevne opioider gjennomsnittlig 7 av de siste 28 dagene. Forskerne fant heller ingen forskjell mellom behandlingsformene når det gjaldt selvmordsforsøk (cirka 1 % av pasientene i begge grupper hadde forsøkt å ta sitt liv den siste måneden de mottok behandling). Selvmordsforsøk var det eneste rapporterte utfallet som falt inn under kategorien uønskete hendelser. Vi har imidlertid svært lav tillit til disse resultatene. Det er uvisst om det i virkeligheten er noen forskjell i effekt mellom LAR og ikke-medikamentell behandling, og i hvilken retning eventuelle forskjeller peker.
Konklusjon
Det er ikke publisert systematiske oversikter som sammenlikner effekten av LAR med ikke-medikamentell behandling de siste fem årene, eller tilsvarende RCT-er de siste femten årene.
Siden 2005 er kun fem relevante observasjonsstudier publisert. Resultatene fra disse studiene er så usikre at de ikke kan sies å tilføre det eksisterende forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget noe. Det kan se ut som det eksisterende kunnskapsgrunnlaget fortsatt er solid nok til å basere behandlingsanbefalinger på.
