Systematisk oversikt
Effekt av langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) del 3 – kols og cystisk fibrose
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Kunnskapssenteret har laget en rapportserie bestående av tre delrapporter om effekt av langtids mekanisk ventilering. I denne tredje og siste delrapporten oppsummerer vi forskning om effekt av langtids mekanisk ventilering for pasienter med cystisk fibrose og kronisk obstruktiv lungesykdom (kols).
Last ned
Hovedbudskap
Langtids mekanisk ventilering (LTMV), eller mekanisk pustestøtte, skal helt eller delvis kompensere for sviktende evne til å puste selv og 12bidra til at lufttilførselen opprettholdes gjennom kortere eller lengre perioder. Norske registerdata viser store regionale forskjeller i hvor mange pasienter som blir behandlet med langtids mekanisk ventilering.
Kunnskapssenteret har laget en rapportserie bestående av tre delrapporter om effekt av langtids mekanisk ventilering. I denne tredje og siste delrapporten oppsummerer vi forskning om effekt av langtids mekanisk ventilering for pasienter med cystisk fibrose og kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Oppsummeringen er basert på resultater fra to systematiske oversikter.
- Eksisterende forskning tyder ikke på at langtids mekanisk ventilering øker overlevelse eller reduserer behovet for sykehusinnleggelse for pasienter med alvorlig og stabil kols, men dokumentasjonen har for lav kvalitet til at vi kan trekke sikre konklusjoner.
- Langtids mekanisk ventilering har sannsynligvis liten eller ingen effekt på arterielle blodgassverdier hos pasienter med stabil kols.
- Vi trenger mer forskning før vi kan konkludere om langtids mekanisk ventilering påvirker søvn- og livskvalitet hos pasienter med alvorlig og stabil kols, og om tidspunktet som velges for oppstart av behandling har betydning for effektspørsmålet.
- Vi trenger mer forskning før vi kan konkludere om langtids mekanisk ventilering påvirker overlevelse, sykelighet, søvn- og livskvalitet hos pasienter med cystisk fibrose.
Sammendrag
Bakgrunn
En rekke sykdommer kan medføre behov for langtids mekanisk ventilering (LTMV), og potensielle brukere varierer når det gjelder alder, diagnose, prognose og omfang av LTMV-bruk. Norske registerdata antyder at utbredelsen av LTMV per 31.desember 2007 var 20 per 100 000 innbyggere. Pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) utgjør den største enkeltstående brukergruppen av LTMV med 24 prosent av alle registrerte brukere.
Indikasjoner for behandling med LTMV er i enkelte tilfeller åpenbar. I andre tilfeller er det bare behov for understøttende ventilering gjennom deler av døgnet. De medisinske kriteriene for oppstart av LTMV er uklare, og norske registerdata viser store regionale variasjoner i hvilke pasientgrupper som blir behandlet med LTMV.
I to tidligere rapporter har vi oppsummert effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulær sykdom, svikt i sentral respirasjonsstyring, brystvegglidelser eller adipositas hypoventilasjonssyndrom. I denne tredje rapporten ser vi nærmere på effekt av LTMV for pasienter med kols eller cystisk fibrose. Vi ønsker primært å måle effekt av LTMV på pasientnære utfall som overlevelse, livskvalitet, søvn og uforutsette sykehusinnleggelser.
Metode
Vi søkte etter systematiske oversikter og primærstudier i MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, HTA, Cochrane CENTRAL og ISI Web of Science. To personer vurderte titler og sammendrag og valgte uavhengig av hverandre ut relevante systematiske oversikter og primærstudier. Vi fant to systematiske oversikter som dekket problemstillingene. Kvaliteten ble vurdert ved hjelp av sjekkliste. Vi vurderte den samlede kvaliteten på dokumentasjonen ved hjelp av GRADE.
Resultat
Resultatene som presenteres i denne tredje delrapporten er basert på to systematiske oversikter – én om pasienter med cystisk fibrose (oppdatert søk per februar 2013) og én om pasienter med kols (oppdatert søk per august 2012).
Vi inkluderte én systematisk oversikt av god metodisk kvalitet som oppsummerer sju randomiserte studier (245 deltakere) om effekt av nattlig LTMV for pasienter med stabil kols. Oversikten konkluderer med at det ikke finnes konsistente resultater som peker i retning av at nattlig LTMV bidrar til vesentlig bedring i livskvalitet, søvneffektivitet, gassutveksling eller lungefunksjon på kort sikt (tre måneder). Oversiktsforfatterne sammenstilte også to studier som rapporterte livskvalitet, gassutveksling og lungefunksjon etter tolv måneders bruk av LTMV. Oversiktsforfatterne fant ingen bevis for en gunstig langtidseffekt, men understreker at resultatene er usikre grunnet få tilgjengelige studier med få deltakere.
Den inkluderte systematiske oversikten om kols rapporterte ikke overlevelse og uforutsette sykehusinnleggelser til tross for at relevante data ble rapportert i tre av primærstudiene. For å dekke utfallene som vi på forhånd hadde definert som de mest sentrale, valgte vi å hente ut overlevelsestall og innleggelsestall fra primærstudiene. Tre av primærstudiene som var inkludert i oversikten til Struik og medarbeidere, viste seg å rapportere dødelighet. Samlet sett viste de tre studiene ingen statistisk signifikant effekt av nattlig ikke-invasiv LTMV på dødelighet (RR 0,89, 95% KI 0,69 til 1,15), men vi vurderte dokumentasjonen til å være av lav kvalitet. Vi har følgelig begrenset tillit til effektestimatet, og finner det sannsynlig at den sanne effekten kan være vesentlig forskjellig fra dette effektestimatet. Vi fant tre studier som rapporterte data om sykehusinnleggelser. Ingen av studiene fant noen forskjell i behov for sykehusinnleggelser i LTMV-gruppen sammenlignet med kontrollgruppen, men igjen har dokumentasjonen for lav kvalitet til å tillate sikre konklusjoner.
Vi inkluderte én systematisk oversikt med god metodisk kvalitet som oppsummerer tre randomiserte overkryssingsstudier (27 deltakere) om effekt av nattlig ikke-invasiv LTMV for pasienter med cystisk fibrose. To av de tre inkluderte primærstudiene varte bare én natt, som er for kort til å belyse utfallsmålene vi definerte som primære for denne rapporten. I den tredje studien mottok pasientene nattlig ventilering med henholdsvis LTMV, oksygen og luft i tre perioder hver på seks uker. Ifølge oversiktsforfatterne rapporterte ikke studien overlevelse og sykehusinnleggelser, men studien antydet bedre score for enkelte livskvalitetsdomener og økt treningsytelse ved bruk av LTMV sammenlignet med luftkontroll. Kvaliteten på dokumentasjonen var for lav til å trekke sikre konklusjoner.
Diskusjon
Nyere norske og svenske prevalensdata viser lokale og regionale ulikheter i bruk av LTMV, en variasjon som antyder ulikheter i hvilke kriterier som legges til grunn for oppstart av LTMV. Variasjonen viser at behandlingsindikasjonen ikke alltid er åpenbar, og at det er behov for forskning som belyser når oppstart av LTMV kan være hensiktsmessig.
Vi fant, som forventet, lite forskning om effekt av LTMV ved cystisk fibrose. Cystisk fibrose en relativt sjelden tilstand som gjør det vanskelig å rekruttere deltakere til studier, og for denne pasientgruppen blir mekanisk ventilering oftest brukt i et mer kortsiktig perspektiv for å stabilisere hypoksemi/acidose og i forbindelse med transplantasjon.
Det finnes flere robuste studier som undersøker effekt av LTMV hos pasienter med stabil kols, og vi kan være ganske sikre på at LTMV ikke bidrar til vesentlig bedre gassutvekslingen på kort sikt (3 mnd.). Effekten av LTMV på lengre sikt (1 år) er mer usikre, særlig gjelder dette viktige pasientnære utfall som overlevelse, livskvalitet og uforutsette sykehusinnleggelser. Eksisterende forskning gir også begrenset grunnlag for å vurdere ulike LTMV-teknikker opp mot hverandre, det er for eksempel uklart om høyintensitetsbehandling der man tilstreber IPAP-verdier mellom 20 og 40 cmH2O kan assosieres med bedre resultater eller om bruk av LTMV har gunstige effekter når det kombineres med andre rehabiliteringsstrategier.
Konklusjon
- Forskning tyder ikke på at LTMV bedrer overlevelsen eller reduserer behovet for sykehusinnleggelse blant pasienten med stabil kols, men dokumentasjonen har for lav kvalitet til at vi kan trekke sikre konklusjoner.
- LTMV har sannsynligvis liten eller ingen effekt på arterielle blodgassverdier blant pasienter med stabil kols.
- Vi trenger mer forskning før vi kan konkludere om LTMV påvirker søvn- og livskvalitet hos pasienter med alvorlig og stabil kols og om effekten påvirkes av tidspunktet som velges for oppstart av behandling.
- Vi trenger mer forskning før vi kan konkludere om LTMV påvirker overlevelse, sykelighet, søvn- og livskvalitet hos pasienter med cystisk fibrose.
Det trengs mer forskning om effektene av behandling med LTMV på lang sikt, med spesiell vekt på pasientnære utfall som overlevelse, livskvalitet og behov for sykehusinnleggelser.