Systematisk oversikt
Effekt av langtids mekanisk ventilasjonsstøtte (LTMV) del 2 – brystvegglidelser eller adipositas hypoventilasjonssyndrom
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Kunnskapssenteret fikk i oppdrag av Helsedirektoratet å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av LTMV. Som svar på bestillingen publiserer vi en rapportserie bestående av tre delrapporter. Dette er den andre delrapporten hvor vi oppsummerer forskning om effekt av LTMV for pasienter med adipositas hypoventilasjonssyndrom og for pasienter med brystvegglidelser.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Langtids mekanisk ventilering (LTMV), eller mekanisk pustestøtte, skal helt eller delvis kompensere for sviktende evne til å puste selv og bidra til at lufttilførselen opprettholdes gjennom kortere eller lengre perioder. Pasienter som har behov for LTMV gjennom hele eller deler av døgnet er en heterogen gruppe med hensyn til alder, diagnoser, prognose og omfang av LTMV. Norske registerdata viser store regionale forskjeller i hvor mange pasienter som blir behandlet med LTMV.
Oppdrag
Kunnskapssenteret fikk i oppdrag av Helsedirektoratet å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av LTMV. Som svar på bestillingen publiserer vi en rapportserie bestående av tre delrapporter. Dette er den andre delrapporten hvor vi oppsummerer forskning om effekt av LTMV for pasienter med adipositas hypoventilasjonssyndrom og for pasienter med brystvegglidelser.
Hovedfunn
Adipositas hypoventilasjonssyndrom
- Vi identifiserte ingen studier som rapporterte overlevelse og vet derfor ikke i hvor stor grad bruk av LTMV påvirker overlevelse.
- Bruk av LTMV bidrar muligens til færre sykehusinnleggelser og en viss bedring i livs- og søvnkvalitet. Dokumentasjonen er av svært lav kvalitet, og det er derfor ikke mulig å konkludere sikkert basert på oppsummert forskning alene.
Brystvegglidelser
- For pasienter med redusert pusteevne (underventilerte pasienter) kan LTMV muligens gi bedret overlevelse sammenlignet med langtids oksygenbehandling (LTOT) alene. Kvaliteten på dokumentasjonen er lav, og konklusjonen er derfor usikker.
- For pasienter med redusert pusteevne (underventilerte pasienter) kan behandling med LTMV muligens føre til færre sykehusinnleggelser og en viss bedring i livs- og søvnkvalitet, men kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav. Det er derfor ikke mulig å konkludere sikkert basert på oppsummert forskning alene.
Sammendrag
Bakgrunn
En rekke sykdommer kan medføre behov for mekanisk pustestøtte eller langtids mekanisk ventilasjon (LTMV), og potensielle brukere varierer når det gjelder alder, diagnoser (patofysiologi), prognose og omfang av LTMV-bruk. Norske registerdata antyder at utbredelsen av LTMV per 31.desember 2007 var 19,9 per 100 000 innbyggere. De vanligste diagnosene blant voksne brukere av LTMV er stabil kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som utgjør 23,7 prosent av brukerne, adipositas hypoventilasjonssyndrom som utgjør 21,8 prosent, amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og følgetilstander etter poliomyelitt.
Indikasjoner for behandling med LTMV er i enkelte tilfeller åpenbar, for eksempel vil en omfattende ryggmargsskade lokalisert i øvre del av nakken ramme både sentralt pustesenter og hjelpemuskulatur, og døgnkontinuerlig respiratorbruk er helt nødvendig for å kunne opprettholde åndedrettet. I andre tilfeller er det behov for understøttende ventilering, og det er ofte tilstrekkelig at pasienten benytter ventilator deler av døgnet. De medisinske kriteriene for oppstart av LTMV er uklare, og de norske registerdataene viser store regionale variasjoner i hvilke pasientgrupper som blir behandlet med LTMV.
Vi har i våre tre delrapporter sammenstilt resultater fra forskning som ser på effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulær sykdom, svikt i sentral respirasjonsstyring, brystvegglidelser, adipositas hypoventilasjonssyndrom og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Denne andre delrapporten omhandler effekt av LTMV for pasienter med adipositas hypoventilasjonssyndrom og for pasienter med brystvegglidelser. Vi ønsker primært å måle effekt på pasientnære utfall som overlevelse, livskvalitet, søvn og behov for uforutsette sykehusinnleggelser.
Metode
Vi søkte etter systematiske oversikter og primærstudier i MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, HTA, Cochrane CENTRAL og ISI Web of Science. To personer vurderte titler og sammendrag og valgte uavhengig av hverandre ut relevante systematiske oversikter og primærstudier. Alle inkluderte primærstudier ble kvalitetsvurdert med tanke på risiko for systematiske feil.
Vi kategoriserte inkluderte studier etter sykdomsgrupper og hentet ut data. Den samlede kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert for livsforlengelse, livskvalitet, sykehusinnleggelse og søvn ved hjelp av GRADE. Der det var mulig ble resultatene slått sammen i meta-analyser.
Resultat
I denne andre delrapporten inkluderte vi i alt 33 artikler – 16 omhandlet pasienter med adipositas hypoventilasjonssyndrom og 22 omhandlet pasienter med brystvegglidelser. Materialet består i hovedsak av observasjonsstudier uten kontrollgruppe (før-versus-etter), men vi inkluderte også én randomisert kontrollert studie og fire observasjonsstudier med relevante kontrollgrupper.
Vi inkluderte én randomisert kontrollert studie om effekt av BiPAP (Bilevel Positive Airways Pressure) versus CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) for pasienter med adipositas hypoventilasjonssyndrom, men studien rapporterte i liten grad på våre primærutfall. Forskjeller i overlevelse og hospitalisering ble ikke rapportert. Med hensyn på søvn- og livskvalitet observerte ikke forfatterne forskjeller mellom grupper, men effektestimatene var for upresise til at det var mulig å konkludere.
For sammenligningen av LTMV versus ingen LTMV identifiserte vi én randomisert kontrollert studie og 15 observasjonsstudier uten kontrollgruppe. Ingen målte effekt av LTMV på overlevelse. To pasientserier med svært lav dokumentasjonskvalitet antydet positiv sammenheng mellom LTMV og underdomener av livskvalitetsskalaene SRI og SF-36.
Vi så antydninger til at oppstart av LTMV var assosiert med redusert behov for sykehusinnleggelser og liten endring eller bedring i flere søvnrelaterte utfall. Mange studier indikerte at oppstart av LTMV var forbundet med bedre arterielle blodgassverdier på dagtid, men for alle utfallsmål er kvaliteten på dokumentasjonen svært lav grunnet mangel på metodisk robuste studier.
Om pasienter med brystvegglidelser inkluderte vi fire observasjonsstudier med kontrollgruppe som sammenlignet overlevelse ved bruk av LTMV versus oksygenbehandling alene. Alle de tre studiene viste bedre overlevelse blant pasientene i LTMV-gruppen, men det er ikke mulig å konkludere sikkert fordi kvaliteten på dokumentasjonen er lav. Data om effekt av LTMV på livskvalitet kommer fra ukontrollerte før versus etter studier. Oppstart av LTMV kan assosieres med positive endringer på ulike livskvalitetsskalaer, men kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav. Ukontrollerte observasjonsstudier antyder en nedgang i behov for sykehusinnleggelser, bedret søvnkvalitet og liten eller ingen endring i søvneffektivitet etter oppstart av LTMV, men resultatene er beheftet med stor usikkerhet og har svært lav dokumentasjonskvalitet.
Diskusjon
De fleste vil være enige om at det finnes situasjoner der igangsetting av LTMV er livsnødvendig, og hvor indikasjonen er åpenbar. Når effekten av et tiltak er åpenbar kan tradisjonelle effektstudier være overflødig, og det er viktig å understreke at denne rapporten ikke omhandler disse behandlingssituasjonene. Det finnes imidlertid situasjoner der det kan være tvil om pasienter bør behandles med LTMV eller ikke. Både norske og svenske prevalensdata viser store lokale og regionale ulikheter i bruk av LTMV, som igjen antyder variasjon i hvilke kriterier som legges til grunn for oppstart av LTMV. Variasjonen tyder på at behandlingsindikasjonen ikke alltid er åpenbar, og at det kan være behov for flere robuste studier på området.
I denne systematiske oversikten identifiserte vi 33 relevante studier med sterk overvekt av studier med lite robuste design. Ytterligere forskning på feltet, spesielt i form av godt gjennomførte og robuste observasjonsstudier eller avbrutte tidsserier, kan bidra til å øke vår kunnskap og sikre et likeverdig tilbud i Norge.
Konklusjon
Adipositas hypoventilasjonssyndrom
- Vi identifiserte ingen studier som rapporterte overlevelse og vet derfor ikke i hvor stor grad bruk av LTMV bidrar til økt overlevelse.
- Bruk av LTMV kan muligens gi færre sykehusinnleggelser og en viss bedring i livs- og søvnkvalitet, men kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav og det er derfor ikke mulig å konkludere sikkert.
- Én randomisert kontrollert studie sammenlignet effekt av CPAP versus BiPAP i en pasientpopulasjon som responderte tilfredsstillende på CPAP, men ga ikke entydige svar i forhold til viktige utfallsmål som overlevelse, hospitalisering og livskvalitet.
Brystvegglidelser
- Bruk av LTMV kan muligens gi bedret overlevelse sammenlignet med bruk av LTOT alene. Kvaliteten på dokumentasjonen er lav og konklusjonene usikre.
- Bruk av LTMV kan muligens gi færre sykehusinnleggelser og en viss bedring i livs- og søvnkvalitetsrelaterte parametre, men kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav og det er ikke mulig å konkludere med sikkerhet.
Behov for videre forskning
Kvaliteten på tilgjengelig forskningsdokumentasjon er gjennomgående lav eller svært lav, og videre forskning med fokus på viktige utfall som overlevelse og livskvalitet kan bidra til å sikre bedre og likeverdig praksis. Randomiserte kontrollerte forsøk kan i enkelte tilfeller være vanskelig å gjennomføre, men flere observasjonsstudier av høy kvalitet kan bidra til å øke vår kunnskap.