Hopp til innhold

Systematisk oversikt

Effekt av langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) del 1 – nevromuskulær sykdom eller svikt i sentral respirasjonsstyring

Helsedirektoratet har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av LTMV. Som svar på bestillingen publiserer vi en rapportserie bestående av tre delrapporter. I denne første delrapporten oppsummerer vi forskning om effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulære lidelser og for pasienter med svikt i sentral respirasjonsstyring.

Helsedirektoratet har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av LTMV. Som svar på bestillingen publiserer vi en rapportserie bestående av tre delrapporter. I denne første delrapporten oppsummerer vi forskning om effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulære lidelser og for pasienter med svikt i sentral respirasjonsstyring.


Hovedbudskap

Bakgrunn

Langtids mekanisk ventilering (LTMV) skal bidra til å opprettholde tilfredsstillende åndedrett gjennom kortere eller lengre perioder. Pasienter som har behov for LTMV gjennom hele eller deler av døgnet er an mangeartet gruppe med hensyn til alder og diagnoser. Norske registerdata viser store regionale forskjeller i hvilke kriterier som legges til grunn for oppstart av behandling med LTMV.

Oppdrag

Helsedirektoratet har bedt Kunnskapssenteret om å utarbeide en systematisk oversikt om effekt av LTMV. Som svar på bestillingen publiserer vi en rapportserie bestående av tre delrapporter. I denne første delrapporten oppsummerer vi forskning om effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulære lidelser og for pasienter med svikt i sentral respirasjonsstyring:

Hovedfunn

  • LTMV kan føre til en viss livsforlengelse og bedre livskvalitet for pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS), og effekten er muligens størst for pasienter med god tale-, tygge- og svelgefunksjon. Dokumentasjonen er av lav kvalitet. Det er derfor vanskelig å trekke sikre konklusjoner basert på forskningen alene.
  • LTMV kan føre til livsforlengelse for underventilerte pasienter med Duchennes muskeldystrofi. Dokumentasjonen er av lav kvalitet, og det er derfor vanskelig å trekke sikre konklusjoner basert på forskningen alene.
  • Uavhengig av diagnose kan oppstart av LTMV assosieres med nedgang i antall sykehusinnleggelser. LTMV med invasiv tilslutning kan muligens assosieres med større risiko for komplikasjoner og sykehusinnleggelser enn ikke-invasiv LTMV, det vil si  maskebehandling. Dokumentasjonen er av svært lav kvalitet, som betyr at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner.
  • For noen aktuelle diagnoser, herunder svikt i sentral respirasjonsstyring, finnes det svært lite forskning om effekt av LTMV.

Sammendrag

Bakgrunn

En rekke sykdommer kan medføre behov for mekanisk pustestøtte eller langtids mekanisk ventilasjon (LTMV).  Brukere av LTMV varierer når det gjelder diagnoser (patofysiologi), alder og prognose. Data fra norske registre viser at barn som bruker LTMV fordeler seg på 40 ulike diagnoser, med spinal muskelatrofi (SMA) og Duchenne muskeldystrofi (DMD) som de vanligste. Hos voksne brukere av LTMV er de vanligste diagnosene stabil kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), adipositas hypoventilasjonssyndrom, amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og følgetilstander etter poliomyelitt.

Indikasjoner for behandling med LTMV er i enkelte tilfeller åpenbar. En omfattende ryggmargsskade lokalisert i øvre del av nakken vil for eksempel ramme både sentralt pustesenter og hjelpemuskulatur, og døgnkontinuerlig respiratorbruk er helt nødvendig for å opprettholde åndedrettet. I andre tilfeller er det behov for understøttende ventilering der pasienten benytter ventilator deler av døgnet. De medisinske kriteriene for oppstart av LTMV er uklare, og norske registerdata viser at det er stor regional variasjon med hensyn til når og hvilke pasienter som blir anbefalt bruk av LTMV.     

Vi har oppsummert forskning om effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulær sykdom, svikt i sentral respirasjonsstyring, brystvegglidelser, adipositas hypoventilasjonssyndrom og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Denne delrapporten omhandler effekt av LTMV for pasienter med nevromuskulær sykdom og for pasienter med svikt i sentral respirasjonsstyring.

Metode

Vi søkte etter systematiske oversikter og primærstudier i MEDLINE, EMBASE, SVEMED, PeDRO, COCHRANE LIBRARY, DARE og ISI Web of Science. To personer vurderte titler og sammendrag og valgte ut relevante systematiske oversikter og primærstudier, uavhengig av hverandre. Vi vurderte systematiske oversikter med henblikk på metodisk kvalitet ved bruk av sjekklister, mens primærstudier ble vurdert med henblikk på risiko for systematiske feil ved hjelp av Cochrane Collaborations Risk of Bias-verktøy.

Vi kategoriserte inkluderte studier etter sykdomsgrupper og hentet ut data. Den samlede kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert for livsforlengelse, livskvalitet, sykehusinnleggelse og søvn ved hjelp av GRADE. Hvis mulig ble resultatene slått sammen i meta-analyser.

Resultat

Totalt inkluderte vi 34 publikasjoner, hvorav én systematisk oversikt som oppsummerer 12 primærstudier (625 deltakere) om effekt av LTMV for pasienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS). Videre inkluderte vi tre randomiserte kontrollerte studier som omhandler pasienter med med henholdsvis Duchenne muskeldystrofi (70 deltakere), følgetilstander etter poliomyelitt (8 deltakere) og ulike nevromuskulære diagnoser (26 deltakere). De resterende 30 studiene var observasjonsstudier og omfattet mellom 1500 og 2000 pasienter med ulike nevromuskulære diagnoser.

Forskning på pasienter med ALS viser at ikke-invasiv LTMV (maskebehandling) muligens fører til livsforlengelse og bedre livskvalitet. Økning i median overlevelse er begrenset til noen dager (219 versus 171 dager), og utsiktene er muligens best for pasienter med god bulbær funksjon - det vil si at pasientenes svelge-, tygge- og talefunksjoner er i god behold.

LTMV kan også føre til livsforlengelse hos underventilerte pasienter med Duchenne muskeldystrofi (DMD), men data fra én randomisert kontrollert studie kan tyde på at det er ugunstig å starte behandling med LTMV for tidlig i sykdomsforløpet (før klare tegn til underventilering inntrer). Det ble ikke observert signifikante forskjeller i dødelighet mellom pasienter med Duchenne muskeldystrofi som benyttet LTMV med henholdsvis ikke-invasiv (maskebehandling) og invasiv tilslutning (trakeostomi). 

 På tvers av diagnoser antyder resultatene at LTMV med invasiv tilslutning kan medføre noe høyere risiko for komplikasjoner og sykehusinnleggelser sammenlignet med ikke-invasiv tilslutning. Kvaliteten på denne dokumentasjonen er imidlertid svært lav, primært fordi sammenhengen baserer seg på observasjonsstudier der gruppene som blir ventilert ved hjelp av invasive og ikke-invasive metoder ikke nødvendigvis er prognostisk balansert.

Pasienter med ryggmargsskader og tetraplegi som er avhengige av LTMV, har like god livskvalitet som pasienter med tetraplegi som ikke er avhengig av LTMV.

For mange relevante diagnoser, deriblant svikt i sentral respirasjonsstyring, viser vår gjennomgang at det finnes svært lite forskning om effekt av LTMV. Vi fant også svært få studier som undersøkte effekt av LTMV med henblikk på livs- og søvnkvalitet.      

Kvaliteten på dokumentasjonen er gjennomgående lav eller svært lav, og det er ikke mulig å konkludere sikkert om effektspørsmål på bakgrunn av forskning alene.

Diskusjon

På tross av at langtids mekanisk ventilering (LTMV) kan være aktuelt ved behandling av en lang rekke tilstander har vi funnet få robuste studier om effekt av LTMV ved behandling av nevromuskulær sykdom eller svikt i sentral respirasjonsstyring. Én mulig årsak er at mange av de aktuelle diagnosene er sjeldne og at det derfor kan være vanskelig å rekruttere deltakere til store studier. I noen tilfeller er studier også overflødige idet behandlingseffekten er åpenbar, dette gjelder for eksempel personer med ryggmargsskade lokalisert i øvre del av nakken og som dermed er avhengig av respirator for å kunne opprettholde respirasjonen. I andre tilfeller er behandlingsindikasjonen mindre åpenbar. De første symptomene på underventilering er gjerne diffuse, som slapphet, morgentretthet og nedsatt kognitiv funksjon. I et progressivt forløp kan det være relevant å spørre når LTMV bør introduseres, og slike spørsmål lar seg besvare med forskning der deltakere fordeles til ulike former for aktiv behandling. I denne oversikten presenterer vi resultater fra én randomisert studie som tilsier at tidspunktet for oppstart av LTMV kan være avgjørende for effekten. Det finnes også eksempler på studier der effekt av ulike ventilatorer og ventilatorinnstillinger testes mot hverandre, men disse problemstillingene falt utenfor rammene av denne oversikten.

Konklusjon

  • LTMV kan muligens gi en viss livsforlengelse og bedre livskvalitet for pasienter med ALS. Effekten er størst for pasienter med god bulbærfunksjon. Dokumentasjonen er av lav kvalitet, som betyr at resultatene er usikre.
  • LTMV kan muligens gi livsforlengelse for underventilerte pasienter med DMD. Dokumentasjonen er av lav kvalitet, som betyr at resultatene er usikre.
  • Uavhengig av diagnose ser det ut til at:
    • Behandling med LTMV kan sees i sammenheng med en reduksjon i antall sykehusinnleggelser.
    • LTMV med invasiv tilslutning kan sees i sammenheng med større risiko for komplikasjoner og sykehusinnleggelser enn ikke-invasiv tilslutning.
    • Dokumentasjonen er av svært lav kvalitet, og vi kan derfor ikke trekke sikre konklusjoner basert på forskning alene. 
  • For noen diagnoser, herunder svikt i sentral respirasjonsstyring, fant vi svært lite forskning om effekt av LTMV.

Ofte er det ikke relevant å stille spørsmål ved nødvendigheten av LTMV. Det kan være mer interessant å spørre når behandling bør startes opp for å gi best resultat og i hvilken form. Fremtidig forskning kan bidra til å besvare disse spørsmålene.

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2012
  • Forfattere: Brurberg KG, Landmark B, Kirkehei I, Reinar LM.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-489-7