Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Diagnostikk av temporomandibulære tilstander»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Diagnostikk av temporomandibulære tilstander

Systematisk oversikt

Diagnostikk av temporomandibulære tilstander

Publisert Oppdatert

I denne oversikten over systematiske oversikter oppsummeres vitenskapelig dokumentasjon om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å identifisere og påvise temporomandibulær dysfunksjon (TMD).

I denne oversikten over systematiske oversikter oppsummeres vitenskapelig dokumentasjon om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å identifisere og påvise temporomandibulær dysfunksjon (TMD).


Om publikasjonen

  • Utgitt: 2013
  • Forfattere: Strøm, V, Brurberg KG, Dahm KT, Kirkehei I.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-535-1

Hovedbudskap

Temporomandibulær dysfunksjon (TMD) er en fellesbetegnelse på en gruppe tilstander i kjeveleddet, inkludert omkringliggende tyggemuskulatur og andre strukturer. Det finnes ulike tester for å påvise TMD-tilstander.  

I denne oversikten over systematiske oversikter oppsummeres vitenskapelig dokumentasjon om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å identifisere og påvise TMD. I mangel av en metodisk gullstandard for diagnostisering av TMD-tilstander gir funnene i denne oversikten ikke grunnlag for å avgjøre hvilke tester som best påviser eller utelukker TMD. Derimot kan funnene si noe om og i hvor stor grad ulike diagnostiske tester fører til samme konklusjon.

Oppsummerte resultater fra seks systematiske oversikter med i alt 67 primærstudier og over 5400 deltakere viser at:

  • Undersøkelse med magnetisk resonanstomografi (MR) ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise eller utelukke diskusforskyvning, diskusdeformitet og ossøse kondylendringer i kjeveleddet, sammenliknet med frysesnitt (post mortem) eller biopsier.
  • Ultralyd ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise, men ikke utelukke, diskusforskyvning, sammenliknet med MR-undersøkelse.
  • Kliniske tester for undersøkelse av kjeveleddslyder, smerte og kjeveleddsbevegelser, ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke TMD-tilstander, sammenliknet med MR-undersøkelse.
  • Elektromyografi ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke myofascial TMD sammenliknet med kliniske tester.

Resultatene må tolkes med forsiktighet, fordi primærstudiene i de inkluderte systematiske oversiktene kan ha metodiske svakheter, det er stor variasjon i resultatene, og feilmarginene i nøyaktighetsmålene er gjennomgående brede eller ikke oppgitt.

Sammendrag

Bakgrunn

I denne oversikten over systematiske oversikter oppsummerer vi vitenskapelig dokumentasjon om diagnostisk nøyaktighet av ulike tester for å påvise temporomandibulær dysfunksjon (temporomandibular disorder; TMD). TMD er en fellesbetegnelse på en gruppe tilstander i kjeveleddet, inkludert omkringliggende tyggemuskulatur og andre strukturer. Tilstandene karakteriseres av kliniske tegn og symptomer som muskel- og/eller kjeveleddsmerte, ansiktssmerter, kjeveleddslyder (klikke-/skrapelyder; krepitasjon) og begrenset eller avvikende gapeevne.

Symptomer og tegn på TMD forekommer hyppig, men den reelle forekomsten av TMD i Norge er ikke kartlagt. Man skiller mellom ekstraartikulære og intraartikulære TMD-tilstander. I den første gruppen inngår myofasciale smertetilstander, det vil si smerter i muskulatur og sener. De intraartikulære tilstandene omfatter interne kjeveleddsforandringer (som diskusforskyvning med eller uten tilbakegang), degenerative kjeveleddsforandringer (som osteoartritt), og inflammatoriske tilstander (som ulike artritt-/synovitt-sykdommer).

Tester eller prosedyrer for å diagnostisere en gitt tilstand bør være reliabilitetstestet og validert. Studier som reliabilitetstester og validerer prosedyrer, tester eller diagnostiske kriteriesett, kjennetegnes ved at en indekstest, dvs. den testen man skal evaluere, benyttes på pasienter for så å sammenliknes med resultater fra en gullstandard (eller referansetest) som er benyttet på de samme pasientene. Nøyaktigheten av en diagnostisk test kan karakteriseres ved dens sensitivitet (evne til å oppdage sykdom), spesifisitet (evne til å utelukke sykdom) og sannsynlighetsratioer (sannsynlighet for å ha eller ikke ha sykdom).

Metode

Vi søkte systematisk etter vitenskapelig litteratur, dvs. systematiske oversikter som evaluerte diagnostiske tester for påvisning av TMD, t.o.m. september 2012, i følgende databaser: MEDLINE, EMBASE, AMED, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), ISI Web of knowledge, PubMed, CINAHL, Prospero, Clinical Evidence og UptoDate. Vi vurderte alle artikler der sammendrag var tilgjengelig på engelsk eller skandinavisk. Vi inkluderte systematiske oversikter av høy eller moderat metodisk kvalitet, med sammenstillinger av primærstudier som reliabilitetstester eller validerer diagnostiske tester, avbildningsprosedyrer eller kriteriesett for påvisning av kjeveleddsdysfunksjon. Vi hadde også krav om at indekstest og referansetest var benyttet på de samme personene/pasientmaterialet. Tre prosjektmedarbeidere gikk gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hverandre. Alle systematiske oversikter som møtte inklusjonskriteriene ble kritisk vurdert ved hjelp av sjekkliste, og kvaliteten ble kategorisert som ”høy”, ”moderat” eller ”mangelfull”.

Resultater

Litteratursøket ledet til 406 unike referanser, hvorav 29 artikler ble innhentet i fulltekst. Av disse inkluderte vi til slutt seks systematiske oversikter. Disse var publisert i tidsrommet 2006-2012. Totalt omfattet oversiktene 67 unike primærstudier med til sammen ca. 5400 deltakere. Tre av oversiktene vurderte vi til å ha høy- og tre til å ha moderat metodisk kvalitet. Indekstestene som ble evaluert omfattet kliniske tester, magnetisk resonanstomografi (MR), ultralyd og elektromyografi (EMG). Det var benyttet ulike referansetester, men oftest MR.

Tre systematiske oversikter med til sammen 30 primærstudier og ca. 3900 deltakere, omhandlet diagnostisk nøyaktighet av kliniske tester sammenliknet med MR for påvisning av ulike TMD-tilstander. For kjeveleddslyder varierte punktestimatene for sensitivitet fra 0,02 til 0,95, og for spesifisitet fra 0,14 til 1,0. Tilsvarende resultater var for smerte fra 0,05 til 1,0, og fra 0,02 til 0,96, for kjeveleddsbevegelse fra 0,05 til 0,92, og fra 0,08 til 0,97, og for testkluster fra 0,05 til 0,97 og fra 0,26 til 1,0, for hhv. sensitivitet og spesifisitet. De positive sannsynlighetsratioene (LR+) var med få unntak lavere enn 2,5, og de negative (LR-) høyere enn 0,2.

Én systematisk oversikt med 22 primærstudier og ca. 430 deltakere omhandlet diagnostisk nøyaktighet av MR sammenlignet med biopsi eller frysesnitt (post mortem) for påvisning av diskusforskyvning, degenerative eller inflammatoriske lidelser i kjeveleddet. For påvisning av diskusforskyvning varierte sensitivitet fra 0,75 til 0,90 og spesifisitet fra 0,63 til 1,0, og for diskusdeformitet var sensitivitet rundt 0,8, men med svært varierende spesifisitet. For påvisning av ossøse endringer i kjeveleddet varierte sensitivitet fra 0,50 til 0,87 og spesifisitet fra 0,71 til 1,0.

Én systematisk oversikt med 15 enkeltstudier og til sammen 924 deltakere omhandlet diagnostisk nøyaktighet av ultralyd sammenliknet med MR for påvisning av diskusforskyvning. Sensitivitet (ved lukket munn) varierte fra 0,50 til 0,93, og spesifisitet fra 0,47 til 0,92. Statisk ultralyd hadde noe nøyere sensitivitet enn dynamisk. Ved ultralyd med munnen åpen var sensitivitet, 0,81 (95 % KI 0,77 -0,84) og spesifisitet 0,78 (95 % KI 0,74 -0,82). Dynamisk avbildning hadde noe bedre diagnostiske egenskaper enn statisk avbildning. Omtrent halvparten av primærstudiene hadde høy eller uklar risiko for metodiske skjevheter.

Én systematisk oversikt omhandlet diagnostisk nøyaktighet av elektromyografi (EMG) sammenliknet med kliniske tester for påvisning av myofascial TMD. Sensitiviteten varierte fra 0,15 til 0,69, og spesifisiteten fra 0,67 til 0,98. Disse resultatene var basert på kun to enkeltstudier som begge hadde høy risiko for metodiske skjevheter.

Diskusjon

I mangel av en metodisk gullstandard for diagnostisering av TMD-undergrupper er det viktig å presisere at funnene i denne oversikten ikke gir grunnlag for å avgjøre hvilke tester som best påviser eller utelukker TMD, men derimot om og i hvor stor grad ulike diagnostiske tester fører til samme konklusjon. Mange av primærstudiene har metodiske svakheter som øker risikoen for at resultatene er utsatt for metodiske feilkilder. I tillegg er det gjennomgående et problem at punktestimatene for diagnostisk nøyaktighet i studier som ser på tilnærmet samme problemstilling varierer mye. En tests sensitivitet og spesifisitet er avhengig av nivået man har satt som grense for om man er syk eller ikke. Forsøk på å øke sensitiviteten til en test vil redusere spesifisiteten og omvendt. Sensitivitet ≥ 0,7 og spesifisitet > 0,95 kan anses som akseptable terskler ved diagnostikk av TMD. Dette betyr, basert på det utvalget man har studert, at man vil oppdage minst 70 % av de som faktisk har sykdommen, og at testen vil være negativ hos minst 95 % av de som faktisk er friske. Dette betyr også at 30 % av de som er syke feilaktig vil bli diagnostisert som friske (falsk negative), og 5 % av de friske vil feilaktig bli diagnostisert som syke (falsk positive). Det er imidlertid få enkeltstudier som dokumenterer akseptable verdier. Populasjonen i de inkluderte studiene omfattet gjennomgående selekterte pasientgrupper i spesialisthelsetjenesten. Dette kan ha betydning for generaliserbarheten av resultatene.

Konklusjon

  • MR-undersøkelse, særlig bilder kombinert i sagittal- og koronalplan, ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise eller utelukke diskusforskyvning, diskusdeformitet og ossøse kondylendringer i kjeveleddet, sammenliknet med frysesnitt (post mortem) eller biopsier.
  • Ultralyd ser ut til å ha akseptabel nøyaktighet for å påvise, men ikke utelukke, diskusforskyvning, sammenliknet med MR-undersøkelse.
  • Kliniske tester for undersøkelse av kjeveleddslyder, smerte og kjeveleddsbevegelser, ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke TMD-tilstander, sammenliknet med MR-undersøkelse.
  • Elektromyografi ser ikke ut til å ha tilfredsstillende nøyaktighet for å påvise eller utelukke myofascial TMD sammenliknet med kliniske tester.
  • Resultatene må tolkes med forsiktighet, fordi primærstudiene i de inkluderte systematiske oversiktene kan ha metodiske svakheter, det er stor variasjon i resultatene, og feilmarginene (konfidensintervallene) i nøyaktighetsmålene er gjennomgående brede eller ikke oppgitt.