Influensa

Det er to typer influensavirus, influensa A og influensa B, som hvert år forårsaker epidemier i den kalde års­tiden her i landet, vanligvis i perioden november til mars. Et spesielt trekk ved influensavirus er at de stadig forandrer seg, dels ved mindre endringer fra år til år (drift), dels ved større plutselige forandringer (skift). Det medfører at immunitet etter gjennomgått sykdom eller vaksinasjon kan ha begrenset varighet, og vaksinene evalueres derfor årlig. Omfanget av vinterens epidemi vil avhenge av hvor stor del av befolkningen som har beskyttende immunitet mot årets virus. Etter større virusendringer vil svært få ha beskyt­telse mot sykdom­men. Med jevne mellomrom er endringen i et influensa A-virus så store at man får en pandemi, med millioner av sykdomstilfeller over hele verden.

• Les mer i kapittel om Influensa i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI). 

Figur 1. Influensalignende sykdom i Norge i utvalgte influensasesonger. Diagrammet viser prosentandel konsultasjoner for ”influensalignende sykdom” av alle legekonsultasjoner per uke (Kilde: Sykdomspulsen).

Sesonginfluensavaksiner

Influensavaksiner står i en særstil­ling blant vaksiner fordi de må tilpas­ses stadige end­ringer hos virus. Vaksinens sammensetning evalueres derfor hvert år. Endringer i virussammensetningen gjøres etter anvisning fra WHO [1;2].

Sesonginfluensavaksiner som er tilgjengelig i Norge inneholder antigener fra fire influensavirustyper: to influensa A-stammer og to influensa B-stammer. Tre typer sesonginfluensavaksine er tilgjengelig i Norge:

• Inaktivert injeksjonsvaksine (inaktivert vaksine, IIV) er godkjent for alle over alder 6 måneder.
• Adjuvantert inaktivert injeksjonsvaksine (adjuvantert inaktivert vaksine, aIIV) til personer over 65 år. 
• Levende svekket influensavaksine (levende attenuert influensavaksine, LAIV) er godkjent for aldersgruppen 2-17 år. Vaksinen administreres som nesespray.

Årlig sesonginfluensavaksinering anbefales først og fremst til personer som risikerer alvorlig sykdom eller død hvis de blir syke med influensa (risikogrupper). Folkehelseinstituttet publiserer før hver influensasesong oppdaterte vaksinasjonsanbefalinger både for risikogrupper og andre målgrupper som bør la seg vaksinere mot sesonginfluensa, se tabell 1. For å lese mer om bakgrunnen for disse anbefalingene, se Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Inaktivert influensavaksine

Vaksinene består av virusdeler (splittvaksiner; f.eks. Vaxigriptetra®) eller rensede overflateproteiner fra virus (subenhetsvaksiner; Influvac Tetra®).

Per i dag inneholder disse vaksinene to influensa A-stammer og to influensa B-stammer (firevalent vaksine).

Virus til vaksinene dyrkes i befruktede hønseegg eller i cellekultur. Etter dyrking inaktiveres virusene, vanligvis med formalin. Deretter splittes virusene i biter og gjennomgår ulik grad av rensing (avhengig av vaksinetype; splitt eller subenhet), før vaksinene formuleres ferdig.

Inaktivert sesonginfluensavaksine har ATC-kode J07BB02 og SYSVAK-kode FLU02.

Fullstendige preparatomtaler (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner inaktivert influensavaksine

• Beskyttelse mot sesonginfluensa.

Inaktivert influensavaksine anbefales først og fremst til personer som risikerer alvorlig sykdom eller død hvis de blir syke med influensa og til personer som kan smitte spesielt sårbare pasienter, se tabell 1: Målgrupper for influensavaksinasjon.

Kontraindikasjoner inaktivert influensavaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Alvorlige straksallergiske reaksjoner mot egg (For nærmere omtale, se avsnitt under om eggallergi)
• Kjent allergi mot andre innholdsstoffer i vaksinen
• Alder under 6 måneder, fordi sikkerhet og effekt av vaksinen hos så små barn ikke er undersøkt
• Akutt infeksjon med feber over 38 °C

Graviditet, amming og inaktivert influensavaksine

Influensa kan ha et alvorlig forløp hos gravide kvinner og spedbarn. Inaktivert influensavaksine anbefales derfor til gravide i 2. og 3. trimester dersom de er gravide i influensasesongen. Gravide i 1. trimester som tilhører andre målgrupper for influensavaksinasjon skal også få tilbud om vaksine. Vaksinen beskytter både moren og barnet, og medfører ingen økt risiko for fosterskade, fosterdød eller for tidlig fødsel.

For nærmere omtale av influensavaksinasjon av gravide og underlag for denne anbefalingen, se Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Inaktivert influensavaksine kan gis til ammende. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Bivirkninger inaktivert influensavaksine

Bivirkninger av ikke-levende vaksiner begynner som regel kort tid etter vaksinasjon, og sjelden senere enn etter 2 døgn. Bruk av inaktivert influensavaksine forårsaker svært sjelden alvorlige medisinske hendelser [1].

• Lokalreak­sjon med rødhet, ømhet og/eller hevelse på injek­sjonsstedet (5 – 20 %)
• Allmennsymptomer med feber, muskelsmerter og generell uvel­het (1 – 10 %)
• Allergiske reaksjoner (generell urtikaria, anafylaksi) (meget sjelden)

Hyppigheten av bivirkninger kan variere med vaksine­type og preparat.

Nevrologiske og immunologiske tilstander rapporteres svært sjelden i sammenheng med influensavaksinasjon. For nærmere omtale av Guillain-Barrés syndrom, oculo-respiratorisk syndrom og alvorlig straksallergisk reaksjon mot rester av eggeprotein i vaksinen, se Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Anbefalt vaksinasjonsregime inaktivert influensavaksine

Anbefalt injeksjonsteknikk (i.m. eller s.c.) varierer mellom preparatene. Vaksinen kan gis samtidig med andre vaksiner på annet injeksjonssted.

• For barn over 6 måneder og voksne anbefales dose på 0,5 ml. 
• Barn under 9 år som ikke tidligere er vaksinert mot sesonginfluensa bør få to doser med intervall på minst 4 uker, alle andre skal ha én dose [1]

Vaksinen bør gis før vinterens influensasesong (dvs. fra oktober til desember). Vaksinasjon under en influensaepidemi, dvs. etter at sykdomssesongen er i gang, har trolig en mer begrenset ef­fekt. Vaksine anbefales likevel for personer i høyrisiko­gruppene som ikke er blitt vaksinert før sykdomssesongen begynner.

Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon - inaktivert influensavaksine

Full effekt av vaksinasjon inntrer i løpet av 1-2 uker. Hvor god beskyttelse vaksinen gir påvirkes blant annet av hvilket virus som sirkulerer og hvor god overensstemmelse det er mellom vaksinen og sirkulerende virus. De senere år har effekten mot laboratoriebekreftet influensasykdom i gjennomsnitt ligget rundt 60 %.

Immuniteten en person oppnår etter influensavaksinasjon kan variere i styrke og varighet. I noen tilfeller varer immuniteten i mange år - kan hende livet ut - i andre tilfeller kan immuniteten tape seg merkbart allerede noen få måneder etter vaksinasjonen. I tillegg er influensavirus i stadig forandring. De som bør unngå influensa sikrer seg derfor best ved å ta vaksinen hvert år.

• Les mer om effekt av influensavaksine i Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Adjuvantert inaktivert influensavaksine

Adjuvantert inaktivert influensavaksine (Fluad Tetra "Seqirus") har antigener fra 4 ulike stammer; to influensa A-stammer (A(H1N1) og A(H3N2)) og to influensa B-stammer (B-Victoria og B-Yamagata). 

Virus til vaksinen dyrkes i befruktede hønseegg. Etter dyrking inaktiveres og splittes virusene. Overflateantigenene haemagglutinin og neuraminidase ekstraheres og renses. Antigenene blir så tilsatt adjuvansen MF59C.1, salter og vann.

Adjuvantert inaktivert sesonginfluensavaksine har ATC-kode J07BB02 og SYSVAK-kode AII02.

Fluad Tetra skal primært brukes til beboere i sykehjem, som en del av influensavaksinasjonsprogrammet (se omtale om Fluad i Kunnskapsgrunnlaget for influensavaksinasjon). Fullstendig preparatomtale (SPC) kan finnes på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.

Indikasjoner adjuvantert inaktivert influensavaksine

• Beskyttelse mot sesonginfluensa for personer eldre enn 65 år

Adjuvantert inaktivert influensavaksine skal i sesongen 2022/23 primært gis til beboere over 65 år i sykehjem. 

Kontraindikasjoner adjuvantert inaktivert influensavaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
• Alvorlige straksallergiske reaksjoner mot egg ( For nærmere omtale, se avsnitt under om eggallergi)
• Kjent allergi mot andre innholdsstoffer i vaksinen
• Akutt infeksjon med feber over 38 °C

Graviditet, amming og adjuvantert inaktivert influensavaksine

Vaksinen er kun indisert til personer over 65 år.  

Bivirkninger adjuvantert inaktivert influensavaksine

Bivirkninger av ikke-levende vaksiner begynner som regel kort tid etter vaksinasjon, og sjelden senere enn etter 2 døgn. Bruk av adjuvantert inaktivert influensavaksine forårsaker svært sjelden alvorlige medisinske hendelser, men hyppigheten av milde lokalreaksjoner og allmennsymptomer er høyere enn etter vanlig inaktivert vaksine.

• Lokalreak­sjon med rødhet, smerte, ømhet og/eller hevelse på injek­sjonsstedet (opp mot 30 %)
• Allmennsymptomer med feber, frysninger, muskelsmerter og generell uvel­het (omtrent 5-10 %)
• Allergiske reaksjoner (generell urtikaria, anafylaksi) (sjelden)

Nevrologiske og immunologiske tilstander rapporteres svært sjelden i sammenheng med influensavaksinasjon. For nærmere omtale av Guillain-Barrés syndrom, oculo-respiratorisk syndrom og alvorlig straksallergisk reaksjon mot rester av eggeprotein i vaksinen, se Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Anbefalt vaksinasjonsregime adjuvantert inaktivert influensavaksine

Vaksinen gis som én dose på 0,5 ml og skal sette intramuskulært i deltoidmuskelen. Vaksinen må ikke gis subkutant eller intravaskulært. Det er ingen tilgjengelige kliniske data om samtidig administrering av Fluad Tetra med andre vaksiner. Hvis Fluad Tetra skal brukes samtidig med en annen vaksine, bør den administreres på separate injeksjonssteder og helst i hver sin arm.

Samtidig vaksinering med koronavaksiner og Fluad Tetra bør unngås for særlig skrøpelige pasienter på grunn av noe høyere risiko for bivirkninger ved samvaksinering. 

Vaksinen bør gis før vinterens influensasesong (dvs. fra oktober til desember). Vaksinasjon under en influensaepidemi, dvs. etter at sykdomssesongen er i gang, kan ha en mer begrenset ef­fekt. Vaksine anbefales likevel for personer i høyrisiko­gruppene som ikke er blitt vaksinert før sykdomssesongen begynner.

Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon - adjuvantert inaktivert influensavaksine

Full effekt av vaksinasjon inntrer i løpet av 2 uker. Hvor god beskyttelse vaksinen gir påvirkes blant annet av hvilke virus som sirkulerer og hvor god overensstemmelse det er mellom vaksinen og sirkulerende virus. De senere år har effekten av vanlig inaktivert influensavaksine mot laboratoriebekreftet influensasykdom i gjennomsnitt ligget rundt 60 % blant friske voksne, men er lavere blant eldre personer. Adjuvantert vaksine er vist å gi vesentlig bedre immunrespons hos eldre enn vanlig inaktivert vaksine og har også vist seg å gi bedre beskyttelse mot laboratoriebekreftet influensa.

Immuniteten en person oppnår etter influensavaksinasjon kan variere i styrke og varighet. I noen tilfeller varer immuniteten i mange år - kan hende livet ut - i andre tilfeller kan immuniteten tape seg merkbart allerede noen få måneder etter vaksinasjonen. I tillegg er influensavirus i stadig forandring. De som bør unngå influensa sikrer seg derfor best ved å ta vaksinen hvert år.

• Les mer om effekt av adjuvantert inaktivert influensavaksine i Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Levende influensavaksine

Levende svekket (attenuert) influensavaksine (LAIV) i form av nesespray kom på markedet i Norge i 2013. Vaksinen beskytter mot to influensa A-stammer og to influensa B-stammer. Vaksinen inneholder kuldeadapterte, temperaturfølsomme, svekkede influensavirus, fremstilt ved revers genteknologi og deretter dyrket i befruktede hønseegg. Vaksinevirusene replikerer godt i det kjølige miljøet i neseslimhinnen, men ikke ved vanlig kroppstemperatur. Virusreplikasjon fører til beskyttende immunitet. Det er ikke etablert noe serologisk korrelat for beskyttelse for LAIV [1].

Vaksinen har vært i bruk i flere år og har vært godkjent i USA siden 2003. En lignende vaksine har vært i bruk i Russland i mer enn 50 år [1]. I Storbritannia og i Finland er vaksinen tatt inn i barnevaksinasjonsprogrammet.

Levende svekket influensavaksine (FluenzTetra) har ATC-kode J07BB03 og SYSVAK-kode FLU03. Fullstendig preparatomtale finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner levende influensavaksine

Beskyttelse mot sesonginfluensa hos personer i alderen 2-17 år [3]. Målgruppene er definert i tabell 1 over.

Levende nasal influensavaksine anbefales først og fremst til personer som risikerer alvorlig sykdom eller død hvis de blir syke med influensa, se tabell 1.

Angående valg av vaksinetype for barn, se også tabell 2.

Kontraindikasjoner levende influensavaksine

• Alvorlig astma eller aktivt pustebesvær
• Bruk av acetylsalisylsyrepreparater
• Ubehandlede craniofaciale misdannelser
• Klinisk immunsvikt pga. tilstander eller immunsupprimerende legemidler, som f.eks. leukemi, lymfom, symptomatisk hiv-infeksjon, cellulær immunsvikt, høye doser kortikosteroider. Kortikosteroider i lav dose eller som substitusjonsterapi og hiv-infeksjon uten symptomer er ikke kontraindikasjon.
• Alvorlig allergi mot innholdsstoffer i vaksinen (se avsnitt under om eggallergi)
• Akutt infeksjon med feber over 38 °C.
• Alder under to år fordi det ikke er funnet at vaksinen er trygg for så små barn. Hos barn under 12 måneder var det i studiene økt forekomst av sykehusinnleggelser etter vaksinasjon. I en klinisk studie ble det rapportert økning av pustebesvær hos barn mellom 1 og 2 år.

Graviditet

Levende attenuert influensavaksine skal ikke gis til gravide eller ammende kvinner.

Bivirkninger levende influensavaksine

I kontrollerte studier har alvorlige uønskede hendelser forekommet med samme hyppighet i vaksinegruppene som i placebogruppene. Vaksinevirusutskillelse en ukes tid eller mer etter vaksinasjon er vanlig.

• Nesetetthet (mer enn 10 %), rennende nese
• Hodepine, sykdomsfølelse, muskelsmerter, manglende appetitt, feber over 38 °C (mer enn 1 %)
• Hvesende respirasjon er rapportert, særlig hos barn under to år

Anbefalt vaksinasjonsregime levende influensavaksine

En vaksinedose består av 0,1 ml i hvert nesebor, totalt 0,2 ml.

• Barn under 9 år som ikke tidligere har fått sesonginfluensavaksine anbefales to doser med intervall på minst 4 uker.
• Alle andre barn anbefales 1 dose (0,1 ml i hvert nesebor) hver sesong.

Vaksinen bør gis før vinterens influensasesong (dvs. fra oktober til desember). Vaksinasjon under en influensaepidemi, dvs. etter at sykdomssesongen har begynt, har trolig en mer begrenset ef­fekt. Vaksine anbefales likevel for barn i høyrisiko­gruppene som ikke er blitt vaksinert før sykdomssesongen begynner.

Beskyttelse etter vaksinasjon - levende influensavaksine

LAIV og IIV ansees som likestilte vaksinealternativer for aldersgruppen 2-17 år. Full effekt av vaksinasjon med LAIV inntrer i løpet av 1-2 uker. Beskyttelsen vaksinen gir påvirkes blant annet av hvilke virus som sirkulerer og hvor god overensstemmelse det er mellom vaksinen og sirkulerende virus. Beskyttelsen etter vaksinering med LAIV er bedre for de mindre barna som ikke har tidligere immunitet mot influensa. Beskyttelsesstudier gjort før 2009 viste en beskyttelse på 60-90 %. Observasjonsstudier gjort i årene etter pandemien, der vaksinen i økende grad er brukt i vaksinasjonsprogram i enkelte land, har imidlertid vist en noe lavere beskyttelse mot influensa A(H1N1) pdm2009.

De fleste studiene er gjort på friske barn. Det er foreløpig begrenset dokumentasjon for effekt hos personer i flere av risikogruppene som anbefales årlig influensavaksine (jfr tabell 1).

• Les mer om effekt av influensavaksiner og LAIV i Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Valg av type influensavaksine til barn i risikogrupper

Barn i risikogrupper anbefales årlig vaksine mot sesonginfluensa. Risikogruppedefinisjonene for barn er de samme som for voksne. For barn i alderen 2-17 år finnes det to prinsipielt ulike vaksinealternativer å velge mellom. Tabell 2 gir en oversikt over godkjent vaksinetype og vaksineeffekt i ulike aldersgrupper.

Influensavaksinasjon og eggeallergi

Alle influensavaksiner som er tilgjengelig i Norge er produsert fra virus som dyrkes i hønseegg. De kan derfor inneholde spor av eggeproteiner (ovalbumin) og mengden kan variere. Kravet for vaksiner solgt i Norge er at de skal inneholde mindre enn 1 µg/ml, men stort sett er mengden godt under dette nivået. I likhet med helsemyndighetene i flere andre land, anser Folkehelseinstituttet at:

• De aller fleste eggallergikere kan vaksineres med influensavaksine hos fastlege, helsestasjon eller annet vaksinasjonssted med normal anafylaksiberedskap.
• Personer som har hatt alvorlig straksallergisk reaksjon/anafylaktisk sjokk etter inntak av eggeprotein, eller har hatt alvorlig straksallergisk reaksjon mot tidligere dose av influensavaksine, bør vaksineres under utvidet anafylaksiberedskap dersom de har behov for influensavaksine. De bør henvises til sykehus eller spesialist for vaksinasjon.

For nærmere omtale av influensavaksinasjon av eggallergikere, se Kunnskapsgrunnlag for influensavaksinasjon.

Bestilling og utlevering av influensavaksine

Veiledning for bestilling av influensavaksine til målgruppene for vaksinasjon blir sendt til kommuner og helseforetak hver vår, og vaksine blir sendt ut i september/oktober. Kommunene distribuerer selv videre til vaksinatørene (fastlegekontor, helsestasjon, andre).

Influensavaksinene til risikogrupper og øvrige målgrupper for influensavaksinasjon koster 88 kroner per dose i sesongen 2022/23. Det er samme pris for alle typer vaksiner i vaksinasjonsprogrammet.

Det er ingen fast pris for administrering av influensavaksine til risikogruppene utover vaksineprisen.

Helsepersonell med pasientkontakt, laboratoriepersonell som håndterer prøver som kan inneholde influensavirus, personer som jobber med levende griser, samt saneringspersonell og andre som jobber med mistenkt eller bekreftet influensasyk tamfugl skal få kostnader knyttet til vaksinering dekket av arbeidsgiver.

For sesongen 2022/23 kan all influensavaksine både til risikogrupper og andre målgrupper for vaksinasjonsprogrammet, samt til personer utenom disse gruppen bestilles samlet fra Folkehelseinstituttet. Fluad Tetra kan bare bestilles til beboere over 65 år i sykehjem.

Influensavaksine(inaktivert) til personer som ikke er i målgruppene for vaksinasjonsprogrammet leveres fra apotek eller fra Folkehelseinstituttet 

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI).

Vaksine mot pandemisk influensa

Hvis store endringer i virus gir grunn til å frykte en alvor­lig pandemi, kan det være nødvendig å gjøre særskilte prioriteringer hva gjelder målgrupper for vaksinering. Dette gjelder først og fremst nøkkelpersonell i samfunnet og helsepersonell som skal ta seg av dem som blir syke [4;5].

Vaksiner mot pandemisk influensa inneholder andre aktive komponenter i tillegg til virusantigener. Dette for å øke effekten mot et helt nytt virus. Sesonginfluensavaksinene inneholder ikke disse stoffene. Informasjon om pandemivirusstamme vil ikke være tilgjengelig før pandemi oppstår. Preparatomtaler (SPC) for pandemivaksiner finnes på www.ema.europa.eu/ema.

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon