Om sykdommen difteri

Difteri skyldes toksin som dannes av bakterien Corynebacterium diphtheriae eller andre toksindannende corynebakterier. Bakterien sprer seg ved kontakt- eller dråpesmitte. Inngangsporten er vanligvis luftveiene, men av og til huden. Inkubasjonstiden er oftest 2-5 dager, men kan være opp til 10 dager [1]. Sykdommen forløper vanligvis som en akutt infeksjon i øvre luftveier med dannelse av en fastsittende membran som kan føre til luftveisobstruksjon. Bakterien produserer toksin, og tok­sinet gir celleskade i organer som hjertemuskulatur, nervevev, lever og nyrer. Dødeligheten angis å være 5-10 %. Halvparten av dødsfallene skyldes myokarditt. Huddifteri gir langvarig infeksjon begrenset til sår. Beskyttende immunitet oppstår ikke alltid etter gjennomgått difterisykdom. Pasienter som har hatt difteri anbefales derfor full revaksinasjon (3 doser) i rekonvalesensfasen [2].

I Norge var det store difteriepidemier under 2. verdenskrig, og sykdommen forekom endemisk til midten av 1950-tallet. Siden 1960 har det bare forekommet enkelttilfeller med utenlandske smittekilder. Sykdommen er imidlertid fortsatt endemisk i store deler av verden. På 1990-tallet var det et kraftig oppbluss, blant annet i Russland [3].. Nå er det lav forekomst av difteri i Russland, men fremdeles forekommer enkelte tilfeller både der og i nabostater [4,5].

Les mer om difteri i kapittel om difteri i Smittevernveilederen for helsepersonell (FHI).

Difterivaksine

Vaksinen består av renset difteritoksoid (difteritoksin som er avgiftet ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Difteritoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsor­bsjon. Difterivaksinepro­dukter som brukes i Norge inneholder ikke thiomersal. 

Difterivaksine har vært tilgjengelig her i landet fra senhøsten 1941 [6], og ble brukt i ganske stor utstrekning også før den ble innført i barnevak­sinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes vanligvis kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) til spedbarnsvaksinasjon. Til boosterdoser i voksen alder brukes vanligvis redusert dose av difteri-tetanusvaksine (dt) i kombinasjoner med eller uten kikhoste- og poliovaksine, se også kapittel om tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). Ren difterivaksine kan brukes til tidligere uvaksinerte barn eller voksne, men slik vaksine er nå svært vanskelig å få tak i. Les om boostervaksinasjon av voksne i se kapittel om boostervaksinasjon av voksne i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-HepB-vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) har ATC-kode J07CA09 og SYSVAK-kode KOM09.  
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode J07CA06 og SYSVAK-kode KOM06.  
• Difteri-tetanus-kikhoste-polio-vaksine (DTP-IPV, dtp-IPV) har ATC-kode J07CA02 og SYSVAK-kode KOM02.
• Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og SYSVAK-kode DTP52.
• Ren difterivaksine er ikke tilgjengelig, men har SYSVAK-kode DIF01.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på Legemiddelverkets nettside.

Indikasjoner difterivaksine

• Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksina­sjons­pro­grammet (DTP-IPV-Hib-vaksine), eller tidligst fra alder 6 uker
• Skoleelever i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
• Nærkontakt til mulig smitteførende person, avhengig av tidligere vaksina­sjonsstatus (vanligvis en kombinasjonsvaksine)
• Før reise til område hvor difteri forekommer, avhengig av tidligere vaksina­sjonsstatus
• Boostervaksinasjon av voksne
• Helsepersonell som kan få pasienter med mulig difteri

Kontraindikasjoner difterivaksine

• Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
• Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.

I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot er livstruende.

Graviditet og difterivaksine

Gravide og ammende kan vaksineres hvis det er indisert. Som hovedprinsipp
frarådes vaksinasjon i 1. trimester hvis utsettelse vurderes som forsvarlig. Se også kapittel om Hib-vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) . 

Bivirkninger difterivaksine

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. Bivirkninger til difterivaksine er vanligvis milde [2].

• Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varieren­de størrelse på injek­sjonsstedet. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til mer enn en uke. Lokalreak­sjoner fore­kommer hyp­pigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksina­sjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok. De krever ingen behandling.
• Steril abscess på injeksjonsstedet. Abscess opptrer uker til måne­der etter injeksjon. Forekomsten kan påvirkes av dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injeksjon og bruk av vaksine som har vært fros­set. Sterile abscesser krever ingen behandling. Risikoen for varig arr kan øke hvis abscessen incideres.
• Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber forekommer, men er mindre vanlige.

Anbefalt vaksinasjonsregime difterivaksine

Basisvaksinasjon består av tre doser.

• I barnevaksinasjonsprogram­met tilbys DTP-IPV-Hib-Hep B-vaksine ved alder 3, 5 og 12 måneder. I det norske programmet er minimumsintervallet mellom 1. og 2. dose 2 måneder og minimumsintervallet mellom 2. og 3. dose er 6 måneder. Det er ingen maksimumsintervall. Premature barn født før svangerskapsuke 32, skal tilbys en ekstra dose (dose 0) DTP-IPV-Hib-Hep B ved alder 6-8 uker. I skolealder tilbys DTP-IPV (full dose) på 2. klassetrinn (ved 7-årsalder) og dtp-IPV (redusert dose) på 10. klassetrinn (ved 15-årsalder).  Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [7], men barn over 5 år trenger ikke Hib-vaksine, se kapittel om Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  
• Det kan være aktuelt å framskynde vaksinasjon hos spedbarn som skal tas
  med på reise til områder hvor difteri er endemisk, se kapittel om barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning til norsk program i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). 
• Til basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser av DTP-IPV vaksine
  gitt med samme minimumsintervall som til spedbarn [8,9]. Se også kapittel om vaksinasjon av tidligere uvaksinerte voksne i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) . Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4 - 8 uker.  Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
• Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert er aktuelt når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som også inneholder difterivaksine [2]. Skolebarn som har fått en ekstra dose tetanusvaksine i forbindelse med sårskade kan trygt få sin boosterdose kombinasjonsvaksine i vaksinasjonsprogrammet når det har gått et års tid siden forrige dose [10].

Vaksineprodukter som inneholder difterivaksine bør vanligvis settes i. m. [11,12].Dosestørrelsen (antigeninnholdet) kan variere fra preparat til preparat, se preparatomtale eller pakningsvedlegg.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser av difterivaksine

Vaksinasjon beskytter godt mot difterisykdom, som skyldes bakterietoksin, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer [2, 13]. Studier fra ulike land angir ulik varighet av beskyttende antistoffer [14].To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år.

Hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende be­skyttelse anbefales det i slike tilfeller å revaksinere etter 1-4 år. Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser tel­les (ingen maksimumsintervall). Personer som er basisvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose med en kombinasjonsvaksine som inneholder difterivaksine selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose [2].

I en befolkning uten difteri skjer ingen naturlig boostring. Med så kort inkubasjonstid som 2-5 dager er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [14, 15]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose. 

Difteriantitoksin

Antitoksin mot difteri produseres av blod fra immunisert hest. Spesifikt humant immunglobulin laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke anti­stoffer mot difteri finnes, men det har vist seg å være mindre effektivt enn antitoksin og anbefales derfor ikke [16].

Indikasjoner difteriantitoksin

• klinisk difterisykdom

Det er ikke aktuelt å gi antitoksin eller immunglobulin profylaktisk.

Kontraindikasjoner difteriantitoksin

I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.

Graviditet og difteriantitoksin

Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobulin eller antitoksin.

Bivirkninger difteriantitoksin

• smerter på stikkstedet
• feber og uvelfølelse
• alvorlige allergiske reaksjoner (serumsyke) i sjeldne tilfeller. Om forsiktighetsregler, se pakningsvedlegg.

Administrering av difteriantitoksin

Behandling må foregå i sykehus. Difteriantitoksin settes intramuskulært. Intravenøs administrering kan være aktuelt ved toksisk difteri. Anbefalt dosering er angitt i pakningsvedlegget. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder hvis det er ønskelig. Difterivaksine gis samtidig, men på annet injeksjonssted.

Bestilling og utlevering av difterivaksine og difteriantitoksin

Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet.

Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon og til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge refunderes utgiftene til difterivaksine av Folketrygden etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. § 4, punkt 3 (blå resept). Vaksine på blå resept rekvireres fra apotek eller Folkehelseinstituttet.

Det er ingen refusjonsordning for difterivaksine til andre grupper eller
indikasjoner. Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Difteriantitoksin rekvireres fra Folkehelseinstituttet og leveres direkte til rekvirerende sykehus. For øyeblikkelig hjelp-utlevering anbefales telefonbestilling, se kapittel om bestilling av vaksine, immunglobulin og sera/antitoksin i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) . 

Relaterte artikler

• Hvorfor er det viktig å vaksinere?
• Før og etter vaksinasjon