Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Difterivaksine og difteriantitoksin - veileder for helsepersonell

Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksine.

Hopp til innhold

Sykdommen

Difteri skyldes toksin som dannes av bakterien Corynebacterium diphtheriae eller andre toksindannende corynebakterier. Bakterien sprer seg ved kontakt- eller dråpesmitte. Inngangsporten er vanligvis luftveiene, men av og til huden. Inkubasjonstiden er 2-5 dager. Sykdommen forløper vanligvis som en akutt infeksjon i øvre luftveier med dannelse av en fastsittende membran som kan føre til luftveisobstruksjon. Bakterien produserer toksin, og tok­sinet gir celleskade i organer som hjertemuskulatur, nervevev, lever og nyrer. Dødeligheten angis å være 5-10 %. Halvparten av dødsfallene skyldes myokarditt. Huddifteri gir langvarig infeksjon begrenset til sår. Vanligvis oppnås ikke beskyttende immunitet etter gjennomgått difterisykdom.

I Norge var det store difteriepidemier under 2. verdenskrig, og sykdommen forekom endemisk til midten av 1950-tallet. Siden 1960 har det bare forekommet enkelttilfeller med utenlandske smittekilder. Sykdommen er imidlertid fortsatt endemisk i store deler av verden. På 1990-tallet var det et kraftig oppbluss, bl.a. i Russland [1]. Nå er det lav forekomst av difteri i Russland, men fremdeles forekommer enkelte tilfeller både der og i nabostater [2;3].

Les mer om Difteri - veileder for helsepersonell.

Difterivaksine

Vaksinen består av renset difteritoksoid (difteritoksin som er avgiftet ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Difteritoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsor­bsjon. Difterivaksinepro­dukter som brukes i Norge inneholder ikke thiomersal. 

Difterivaksine har vært tilgjengelig her i landet fra senhøsten 1941 [4], og ble brukt i ganske stor utstrekning også før den ble innført i barnevak­sinasjonsprogrammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes vanligvis kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) til spedbarnsvaksinasjon. Til boosterdoser i voksen alder brukes vanligvis redusert dose av difteri-tetanusvaksine (dt) i kombinasjoner med eller uten kikhoste- og poliovaksine, se også Tetanusvaksinasjon (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin - veileder for helsepersonell. Ren difterivaksine kan brukes til tidligere uvaksinerte voksne. Se 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser.

  • Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode J07CA06 og SYSVAK-kode KOM06.  
  • Difteri-tetanus-kikhoste-polio-vaksine (DTP-IPV, dtp-IPV) har ATC-kode J07CA02 og SYSVAK-kode KOM02.
  • Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og SYSVAK-kode DTP52.
  • Difteri-tetanusvaksine (dt) har ATC-kode J07AM51 og SYSVAK-kode DT51.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Difterivaksine til basisvaksinasjon har ATC-kode J07AF01 og SYSVAK-kode DIF01. Enkeltkomponent difterivaksine har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men kan skaffes på spesielt godkjenningfritak.

Indikasjoner

  • Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksina­sjons­pro­grammet (DTP-IPV-Hib-vaksine), eller tidligst fra alder 6 uker
  • Skoleelever i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
  • Nærkontakt til mulig smitteførende person, avhengig av tidligere vaksina­sjonsstatus (vanligvis en kombinasjonsvaksine)
  • Før reise til område hvor difteri forekommer, avhengig av tidligere vaksina­sjonsstatus
  • Boostervaksinasjon av voksne
  • Helsepersonell som kan få pasienter med mulig difteri [5]

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot er livstruende.

Graviditet

Gravide og ammende kan vaksineres hvis det er indisert. Som hovedprinsipp frarådes vaksinasjon i 1. trimester hvis utsettelse vurderes som forsvarlig. Se også 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser.

Bivirkninger

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. Bivirkninger til difterivaksine er vanligvis milde og anafylaktiske reaksjoner som tilskrives difterikomponenten er ikke rapportert [5].

  • Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varieren­de størrelse på injek­sjonsstedet. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til mer enn en uke. Store lokalreaksjoner kan til forveksling likne erysipelas, men CRP er normal eller bare moderat forhøyet. Lokalreak­sjoner fore­kommer hyp­pigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksina­sjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok. De krever ingen behandling.
  • Steril abscess på injeksjonsstedet. Abscess opptrer uker til måne­der etter injeksjon. Forekomsten kan påvirkes av dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injeksjon og bruk av vaksine som har vært fros­set. Sterile abscesser krever ingen behandling. Risikoen for varig arr kan øke hvis abscessen incideres.
  • Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber er mindre vanlig.

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av tre doser.

  • I barnevaksinasjonspro­gram­met gis DTP-IPV-Hib ved alder 3, 5 og 12 måneder. Boosterdoser gis i skolealder. Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [6], men barn over 5-6 år trenger ikke Hib-vaksine (se Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) - veileder for helsepersonell). Det kan være aktuelt å framskynde vaksinasjon hos spedbarn som skal tas med på reise til områder hvor difteri er endemisk, se 1.06 Barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning for barn som flytter.
  • Til basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser av samme dosestørrelse som til spedbarn [7;8]. Se også 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser. Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4 - 8 uker.  Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
  • Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert er aktuelt når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Imidlertid er det ikke mye økt risiko for bivirkninger om det en enkelt gang gis en boosterdose difteri-kikhoste-stivkrampevaksine til en person som relativt nylig har fått DT og som får behov for kikhosteboosterdose [9]. Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som også inneholder difterivaksine [5]. Skolebarn som har fått en ekstra dose tetanusvaksine i forbindelse med sårskade kan trygt få sin boosterdose kombinasjonsvaksine i vaksinasjonsprogrammet når det har gått et års tid siden forrige dose.

Vaksineprodukter som inneholder difterivaksine bør vanligvis settes i. m. For noen vaksineprodukter angis s.c. vaksinasjon som et alternativ, men flere undersøkelser viser at risikoen for lokalreaksjoner er større ved s.c. enn ved i.m. administrasjon [10;11]. Dosestørrelsen (antigeninnholdet) kan variere fra preparat til preparat, se preparatomtale eller pakningsvedlegg.

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

Vaksinasjon beskytter godt mot difterisykdom, som skyldes bakterietoksin, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer [5;12]. Studier fra ulike land angir ulik varighet av beskyttende antistoffer [13]. To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år.

Hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende be­skyttelse anbefales det i slike tilfeller å revaksinere etter 1-4 år. Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser tel­les (ingen maksimumsintervall). Personer som er basisvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose med en kombinasjonsvaksine som inneholder difterivaksine selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose [5].

I en befolkning uten difteri skjer ingen naturlig boostring. Med så kort inkubasjonstid som 2-5 dager er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [13;14]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose. 

Det anbefales vanligvis ikke å gi boosterdoser til voksne oftere enn ca. hvert 10. år. Et unntak er behov for kikhostevaksine for en person som relativt nylig har fått difteri-tetanusvaksine [15].

Difteriantitoksin

Antitoksin mot difteri produseres av blod fra immunisert hest. Spesifikt humant immunglobulin laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke anti­stoffer mot difteri finnes, men det har vist seg å være mindre effektivt enn antitoksin og anbefales derfor ikke [16].

Indikasjoner

  • klinisk difterisykdom

Det er ikke aktuelt å gi antitoksin eller immunglobulin profylaktisk.

Kontraindikasjoner

I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.

Graviditet

Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobulin eller antitoksin.

Bivirkninger

  • smerter på stikkstedet
  • feber og uvelfølelse
  • alvorlige allergiske reaksjoner (serumsyke) i sjeldne tilfeller. Om forsiktighetsregler, se pakningsvedlegg

Administrering av difteriantitoksin

Behandling må foregå i sykehus. Difteriantitoksin settes intramuskulært. Intravenøs administrering kan være aktuelt ved toksisk difteri. Anbefalt dosering er angitt i pakningsvedlegget. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder hvis det er ønskelig. Difterivaksine gis samtidig, men på annet injeksjonssted.

Bestilling og utlevering av difterivaksine og difteriantitoksin

Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet.

Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon og til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge refunderes utgiftene til difterivaksine av Folketrygden etter bestemmelsene i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. § 4, punkt 3 (blå resept). Vaksine på blå resept må rekvireres direkte fra Folkehelseinstituttet.

Det er ingen refusjonsordning for difterivaksine til andre grupper eller indikasjoner. Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser .

Difteriantitoksin rekvireres fra Folkehelseinstituttet og leveres direkte til rekvirerende sykehus. For øyeblikkelig hjelp-utlevering anbefales telefonbestilling, se 1.02 Om vaksinasjonsvirksomhet.

Referanser

  1. Vitek CR, Wharton M. Diphtheria in the former Soviet Union: reemergence of a pandemic disease. Emerg Infect Dis 1998 Oct;4(4):539-50.
  2. De Zoysa A, Efstratiou A. Eighth International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria and the Diphtheria Surveillance Network - June 2004 : Progress is needed to sustain control of diphtheria in European Region. Euro Surveill 2004 Nov 1;9(11).
  3. Wagner KS, White JM, Lucenko I, et al. Diphtheria in the postepidemic period, Europe, 2000-2009. Emerg Infect Dis 2012 Feb;18(2):217-25.
  4. Mathisen RT. Difteriepidemien i Oslo 1941-45. Hvordan ville den forløpt uten vaksinasjon? Nordisk hygienisk tidsskrift 1947;1947(7):206-13.
  5. WHO position paper. Diphtheria vaccine. Weekly Epidemiological Record 2006 Jan 20;81(3):24-32.
  6. Borrow R, Balmer P. The immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus. www who int 2006 [cited 2013 Mar 8];Module 3Available from: URL: http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241595551/en/index.html
  7. Bjorkholm B, Granstrom M, Hagberg L. Diphtheria antitoxin titres six years after basic immunization of adults. Vaccine 1996 Dec;14(17-18):1633-6.
  8. Hasselhorn HM, Hofmann F, Nubling M. Effect of a diphtheria booster vaccination in adults with a documented history of an incomplete primary series vaccination. Infection 2004 Oct;32(5):282-6.
  9. Beytout J, Launay O, Guiso N, et al. Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: A placebo-controlled trial. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2009 May 1;5(5):315-21.
  10. Mark A, Carlsson RM, Granstrom M. Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents. Vaccine 1999 Apr 9;17(15-16):2067-72.
  11. Sandbu S, Nokleby H, Helland OS, et al. Bør skolebarn få kikhostevaksine? Tidsskr Nor Laegeforen 2001 May 10;121(12):1464-8.
  12. Skogen V, Jenum PA, Danilov E, Korolev VN, Halvorsen DS, Sjursen H. Immunity to diphtheria among children in Northern Norway and North-Western Russia. Vaccine 2000 Sep 15;19(2-3):197-203.
  13. Scheifele DW, Ochnio JJ. The immunological basis for immunization. Diphtheria. www who int 2009 [cited 2013 May 6];(Module 2)Available from: URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597869_eng.pdf
  14. Ipsen J. Circulating antitoxin at the onset of diphtheria in 425 patients 293. J Immunol 1946;54:325-47.
  15. Halperin SA, Sweet L, Baxendale D, et al. How soon after a prior tetanus-diphtheria vaccination can one give adult formulation tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine? Pediatr Infect Dis J 2006 Mar;25(3):195-200
  16. Wagner KS, Stickings P, White JM, et al. A review of the international issues surrounding the availability and demand for diphtheria antitoxin for therapeutic use. Vaccine 2009 Dec 10;28(1):14-20.

Relaterte saker