Difteri - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Difteri er en akutt bakterieinfeksjon forårsaket av Corynebacterium diphtheriae eller en annen korynebakterie. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom.
Om difteri
Toksinproduksjon skjer bare når bakterien selv er infisert med en bakteriofag som bærer gen for toksinproduksjon. Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom. De tre viktigste biotypene av bakterien er gravis, intermedius og mitis. Alvorlig sykdom er vanligvis assosiert med biotype gravis, men alle biotypene kan produsere toksin. Reservoar for bakterien er kun mennesker, dvs. symptomfrie bærere eller syke. Difteri kan opptre som luftveisinfeksjon (klassisk) og/eller som hudinfeksjon.
Enkelte korynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan i sjeldne tilfeller produsere toksiner og gi et difteriliknende sykdomsbilde. Difteri forårsaket av C. ulcerans er primært en zoonose og var tidligere assosiert med inntak av råmelk og kontakt med storfe, men bakterien er de siste årene også isolert fra gris, hund og katt. Person til person smitte med C. ulcerans er aldri ordentlig dokumentert. Difteroider er apatogene korynebakterier som normalt finnes på hud og i luftveier.
Historisk bakgrunn
Difteri har vært kjent siden antikken. På 1700- og 1800-tallet spredte luftveisdifteri seg som betydelige epidemier over hele Europa og Nord-Amerika. Industrialisering med fattigdom og trangboddhet i byene kunne medføre at mange i en familie døde i løpet av noen uker. Bakterien ble første gang påvist i 1883. Difteri fortsatte å være en viktig dødsårsak, spesielt hos barn, fram til midten av 1900-tallet selv om antitoksinserum for behandling ble utviklet på 1890-tallet. Vaksine ble utviklet på 1920-tallet, og difteri var den første sykdommen som i industrialiserte land kom under kontroll ved utbredt vaksinasjon på 1940-tallet. Et utbrudd i alkoholmisbrukermiljø i Gøteborg i 1984 forårsaket 50 smittede. Antatt smittemåte var felles bruk av flasker og sigaretter. Fra 1990 til 1998 var det en betydelig difteriepidemi i de fleste land i tidligere Sovjetunionen. Det er antatt at denne epidemien omfattet mer enn 150 000 infeksjoner med over 5000 dødsfall. Årsakene til dette utbruddet var bl.a. at den endrete sosiale og økonomiske situasjonen medførte et dramatisk fall i vaksinasjonsdekning hos barn. Situasjonen i Russland, de baltiske land, Ukraina og Hviterussland har bedret seg betraktelig de senere årene. Fram til 2009 ble det i Finland rapportert 13 tilfeller og i Norge 5 tilfeller av difteri som hadde sammenheng med difteriepidemien i Russland og de baltiske land. Hud-difteri opptrer hovedsakelig i tropiske områder og var et betydelig problem blant soldater under andre verdenskrig både i Nord-Afrika og Asia.
Norge
Difteri ble omtalt i Norge første gang i 1822, og sykdommen forekom som epidemier ca. hvert tjuende år på 1800- og første halvdel av 1900-tallet. Difteri ble lenge kalt “den trondhjemske halsesyke” etter et større utbrudd i byen i 1845-48. Sykdommen opptrådte vanligvis hos barn under 10 år og var ofte assosiert med dårlige sosiale forhold. Letaliteten var i Norge 20-30%, men ved introduksjon av behandling med antitoksinserum i 1895 falt letaliteten til 5-10%. Den siste europeiske epidemien som rammet Norge var under andre verdenskrig. Utbruddet nådde toppen i 1943 da ble det registrert 22 700 tilfeller av difteri med en letalitet på ca. 3%. Norge var relativt sett ett av de hardest rammete landene under denne epidemien. Det ble under krigen innført obligatorisk vaksinering av alle skolebarn og omfattende vaksinering av voksne i de aller fleste distriktene her i landet. Etter krigen avtok epidemien, og etter at difterivaksine ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952 har sykdommen forekommet svært sjeldent her i landet. I 1956 var det et mindre utbrudd med tre tilfeller, og etter et rapportert tilfelle i 1962 ble det ikke registrert tilfeller av C. diphtheriae før i 1992.
Dagens situasjon globalt
Luftveisdifteri rapporteres mest fra tempererte områder, mens huddifteri er mer vanlig i tropiske områder og i lavinntektsland. Globalt meldes det til Verdens helseorganisasjon i overkant av 7000 tilfeller av luftveis-infeksjonsdifteri årlig (2016). WHO har estimert at 86% av verdens barn per 2018 er vaksinert med tre doser DTP-vaksine i løpet av første leveår og at 129 land hadde nådd en dekning på minst 90%. Difteri er endemisk i mange land i Asia, Afrika, Sør-Stillehavet, Midtøsten, Øst-Europa og Haiti og Den dominikanske republikk. Flest tilfeller meldes fra India. Større utbrudd har siden i 2011 forekommet i Indonesia, India, Thailand og Laos. Siden 2017 har det også vært utbrudd av difteri i Bangladesh og Jemen. I EU/EØS-området ble det i 2016 rapportert 47 tilfeller av difteri, 65 % av disse var importert. Latvia var i 2016 det eneste landet i området som meldte kontinuerlig innenlands difterismitte. Importerte tilfeller av huddifteri i Norge kan forekomme hos reisende som har vært i endemiske områder og blant asylsøkere og flyktninger fra endemiske områder.
Smittemåte og smitteførende periode
Dråpesmitte vanligvis gjennom kyssing, spytt eller deling av glass, flaske eller sigaretter. Intim kontakt ved seksuell aktivitet kan medføre smitteoverføring. Dråpesmitte gjennom hosting og nysing og indirekte kontaktsmitte gjennom forurensete gjenstander kan også forekomme.
Asymptomatisk bærerskap kan forekomme i inkubasjonstiden og etter symptomfrihet og hos friske personer. I endemiske land kan 3-5% av befolkningen være friske bærere av difteribakterien i halsen. Smittede personer kan ha bakterien i hals og nese flere uker etter symptomfrihet. Kroniske bærere forekommer sjelden. Nær kontakt gjennom lengre tid er vanligvis nødvendig for at smitteoverførings skal finne sted.
Inkubasjonstid
Vanligvis 2–5 dager.
Symptomer og forløp
Bakterien koloniserer slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Vanligste symptomer ved halsdifteri er nedsatt allmenntilstand med feber, hoste, forstørrete lymfekjertler og utvikling av membraner som kan gå utover tonsillene. Membranen er døde celler og fibrose som gir en tynn, fastsittende membran. Et typisk tegn er at blødning oppstår om man skarper på membranen. Membranen kan sitte i nese, larynks, luftrør eller på tonsiller.
Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg kan gi såkalt "ekte krupp" med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro med blekhet og cyanose. Toksinet spres med lymfe og med blodet og kan angripe hjerte og nervesystem og forårsake myokarditt og polynevritt. Slike symptomene kan komme noen uker etter symptomdebut. Letalitet ved difteri (utenom huddifteri) er 5-10%.
Huddifteri kan forårsake sår som ofte blir kroniske. Såret er ofte koinfisert (kolonisert) med Staphylococcus aureus og gruppe A-streptokokker slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterien. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfelller av både luftveisdifteri og huddifteri og utbrudd.
Diagnostikk
Agenspåvisning med dyrkning fra halsprøve eller sår. Prøven må til laboratorium samme dag. Isolatet videresendes til Folkehelseinstituttets referanselaboratorium som undersøker om bakterien har genet for toksinproduksjon. Dersom isolatet mottas på flytende medium kan svar foreligge i løpet av 2-3 timer. Serologi har liten plass i diagnostikk av et mistenkt tilfelle, men ved høye antistoffverdier mot toksin kan diagnosen ofte utelukkes. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser
Forekomst i Norge
Difteri har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-2017 er det til MSIS meldt 11 tilfeller av difterisykdom eller bærerskap forårsaket av Corynebacterium diphtheriae.
Luftveisdifteri:
- 1992: Ett tilfelle, antatt smittested Russland
- 2008: Fire tilfeller med epidemiologisk tilknytning, alle med utgangspunkt i smitte i Latvia
Huddifteri:
- 2014: To tilfeller
- 2015: Ett tilfelle
- 2016: Ett tilfelle
- 2018: Ett tilfelle (barn)
- 2019: To tilfeller (ett barn)
- 2020: Ingen tilfeller
- 2021: Ingen tilfeller
- 2022: Syv tilfeller
For fem av tilfellene med huddifteri var smittested i utlandet kjent (Asia, Afrika). I 2022 var alle rapporterte tilfeller blant migranter. Tilsvarende funn ble observert i flere europeiske land.
I tillegg ble det i 1998 diagnostisert ett tilfelle av toksinproduserende C. ulcerans, og i 2012 ble Folkehelseinstituttet informert om at en nordmann bosatt i Thailand ble diagnostisert med luftveisdifteri under et utbrudd i landet og utviklet der alvorlig sykdom.
Figur 1. Tilfeller av difteri per 100 000 innbyggere i Norge 1882-2021. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1882-1974) og MSIS (1975-2021).
Forebyggende tiltak
Difterivaksine ble introdusert i Norge i 1942 og ble brukt i stor utstrekning også før den ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Difterivaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert seksvalent vaksine (DTP-IPV-Hib-HepB) ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdose gis som kombinert vaksine DTP-IPV i 2. klasse (7-8 år) og dtp-IPV i 10.klasse (15-16 år). Vaksinasjonsdekning for difteri i 2016 var 96 % for 2-åringer og 92 % for 16-åringer.
Vaksinering beskytter godt mot sykdom, dvs. toksineffekten av bakterien, men ikke mot kolonisering og bærerskap av bakterien. Oppfriskningsvaksinasjon anbefales når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. I våre nærområder regnes Russland, Hviterussland, Ukraina og Latvia som endemiske områder. De fleste land i Afrika og Asia og Sør- og Mellom-Amerika regnes også som endemiske områder. Hos spedbarn som reiser til områder hvor difteri er endemisk bør DTP-IPV-Hib-Hep B vaksine framskyndes til 6 ukers alder.
Les mer om difterivaksine og antitoksin i Vaksinasjonsveilederen:
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2), samt utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4.3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet.
Tiltak for smittede og friske bærere
- Prøvetaking til dyrkning fra hals og evt. åpne sår
- Antitoksin: Difteri antitoksin er fremstilt fra hesteserum og kan gi alvorlige allergiske reaksjoner. Behandlingen skal derfor kun gis under overvåking i sykehus. Ved klassisk luftveisdifteri og fare for obstruksjon av luftveiene er behandling med antitoksin indisert. Antitoksin er sjeldent aktuelt ved huddifteri, men kan vurderes i tilfeller med store eller multiple sår av kort varighet og systemisk påvirket pasient, særlig hos uvaksinert/undervaksinert pasient. Ta kontakt med infeksjonsmedisinsk avdeling og Folkehelseinstituttets smittevernvakt for råd. For mer informasjon om antitoksin, se Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI)
- Antibiotika: Både luftveis- og huddifteri behandles med antibiotika. Infeksjon med ikke-toksinproduserende difteri/korynebakterier bør også behandles med antibiotika.
- Både syke smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer (både luftveis- og huddifteri) skal isoleres i sykehus eller i hjemmet.
- Dekk til eventuelle sår.
- Vaksine: Klinisk difteri gir ikke nødvendigvis naturlig immunitet. Ved toksinproduserende difteri bør pasienten vaksineres med difteriholdig vaksine i rekonvalesensfasen. Tidligere uvaksinerte personer tilbys grunnvaksinasjon. Personer som er grunnvaksinerte siden tidligere tilbys en oppfriskningsdose. Se anbefalt vaksinasjonsregime for grunnvaksinasjon med difterivaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI)
Tiltak for nærkontakter
Dersom en pasient med huddifteri har hatt det difteri-infiserte såret tildekket og det ikke vokser toksinproduserende C. diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudoturbeculosis i prøve fra hals, vil det ikke være nødvendig med tiltak overfor nærkontakter.
Nærkontakter er vanligvis personer i samme husstand, og kysse- og seksualkontakter. I tillegg kan andre i nærmiljøet, for eksempel skoleelever fra samme klasse eller helsepersonell som har behandlet eller tatt prøver av den smittede uten tilstrekkelig beskyttelse, betraktes som nærkontakter. Tiltak i nærmiljøet kan vanligvis settes i gang når laboratoriet har bekreftet at bakterien har genet for difteritoksin, med mindre det tar lang tid til prøvesvar foreligger, eller det er epidemiologisk kobling til et tilfelle med toksinproduserende difteri. Ved både luftveis- og huddifteri hvor det påvises toksinproduserende difteribakterier (ikke nødvendig for ikke-toksinproduserende stammer) bør følgende tiltak gjennomføres hos de som defineres som nærkontakter:
- Prøvetaking til dyrkning fra hals og evt. åpne sår. Merk prøven med spørsmål om difteri.
- Profylaktisk behandling med antibiotika inntil svar på dyrkning. Behandlingen kan avsluttes dersom dyrkningssvaret er negativt.
- Dekk til eventuelle sår.
- Unngå kontakt med uvaksinerte eller immunsvekkede personer før negativt dyrkningsresultat fra hals (og ev. utildekket, åpent sår) foreligger. Isolering er ikke nødvendig med mindre nærkontakten har difteri-suspekte symptomer (halsinfeksjon, sår).
- Være observant på feber og symptomer fra hals i 10 dager siden siste eksponering
- Tidligere uvaksinerte personer tilbys grunnvaksinasjon. Personer som er grunnvaksinerte siden tidligere tilbys en oppfriskningsdose dersom det er gått mer enn 5 år siden siste dose.
Vaksinasjon gir ikke full beskyttelse mot kolonisering og bærerskap. Fullvaksinerte nærkontakter bør derfor ikke utelukkes fra prøvetaking og forebyggende antibiotikabehandling.
Vurdering av tidspunkt for avisolering av pasienter og nærkontakter
Isolering av smittede og friske bærere av toksinproduserende stammer (både luftveis- og huddifteri) kan oppheves når følgende foreligger:
- Luftveisdifteri: 2 negative dyrkningsprøver fra hals (og ev. utildekket, åpent sår) tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom. Alternativt kan isolering av syke oppheves etter 14 dagers antibiotikabehandling. Friske bærere skal antibiotikabehandles for å utrydde bærerskapet og bør i utgangspunktet isoleres like lenge som syke.
- Huddifteri: 1 negativ dyrkningsprøve fra hals er tilstrekkelig så lenge såret kan tildekkes.
For å tilse at bærerskap av bakterien er utryddet, bør det ved både luftveis- og huddifteri foreligge to dyrkningsprøver fra henholdsvis hals og sår tatt mer enn 24 timer etter fullført antibiotikabehandling og med minst 24 timers mellomrom.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime ved kutane infeksjoner og dråpesmitteregime ved faryngeal infeksjon.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et tilfelle klinisk forenlig med respiratorisk eller ikke-respiratorisk difteri med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av toksinproduserende C. diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudoturbeculosis ved isolering.
Kliniske kriterier er respiratorisk difteri, dvs. sykdom i øvre luftveier karakterisert ved adherente membraner på tonsiller, i svelg eller nese, i kombinasjon med sår hals og feber eller ikke-respiratorisk difteri, dvs. sykdom karakterisert ved sår på hud, konjunktiva, genitalia eller andre steder.
Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller overføring fra dyr til mennesker.
I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer, se Varsling av smittsomme sykdommer .
Gresk: diphtera (garvet hud), coryne (klubbe)