Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

17. Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer - veileder for helsepersonell

Stikkskader etter kontakt med kanyler eller annen eksponering (seksuell, bitt, øyeslimhinner) kan utgjøre en risiko for overføring av hiv og hepatitter. Det er derfor viktig at slike hendelser følges godt opp.

Hopp til innhold

Risiko for smitteoverføring

Personer som stikker seg på kanyler eller blir eksponert for blod i åpne sår eller slimhinner opplever dette som dramatisk og det er stor frykt for å bli smittet med hiv eller hepatitt B og C. Dette gjelder både innenfor og utenfor helseinstitusjon. De må derfor følges godt opp.

Risikoen for smitteoverføring ved stikk på kontaminert kanyle er 10-30% for hepatitt B, 3-5% for hepatitt C og ca. 0,3% for hivinfeksjon. Henslengte, brukte sprøyter som man stikker seg på, kan være brukt av stoffmisbrukere og kan derfor inneholde blodbårne virus. Misbrukere i Norge har høy forekomst av smitteførende hepatitt C, moderat forekomst av smitteførende hepatitt B og svært lav forekomst av hiv. Det er sjeldent mulig å vurdere hvor lenge en sprøyten har ligget ute, og det er i praksis ikke mulig å teste blodrester i sprøyter eller kanyler.

Bittskader med penetrering av hud og blødninger behandles som en stikkskade. 

Forekomst av blodbårne infeksjoner etter stikkskader

Folkehelseinstituttet overvåker gjennom meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) forekomsten av blodbårne infeksjoner som skyldes stikkskadeeksponering.

Hivinfeksjon

Det er aldri i Norge eller i de andre nordiske land påvist overføring av hiv ved stikkeskade verken i eller utenfor helsetjenesten.

Hepatitt B

I perioden 1992-2016 er det til MSIS meldt 14 tilfeller av hepatitt B-smitte etter stikkskader i helsevesenet (6 sykepleier, 3 leger, 2 tannleger og 3 øvrige helsepersonell). Typisk for disse tilfellene er at helsearbeideren ikke er vaksinert etter gjeldene anbefalinger og at stikkskaden ikke ble erkjent umiddelbart og fulgt opp med posteksponeringsprofylakse I tillegg er det meldt følgende tilfeller etter andre typer stikkskader:

  • 3 yrkesrelaterte tilfeller utenom helsevesenet (en fengselsbetjent, en hjemmehjelper og en hjelpearbeider som ble smittet i utlandet)
  • 2 tilfeller etter stikkskade med henslengt kanyle (en mann i en park og ett barn på en badeplass)
  • 8 tilfeller etter stikkskade på sprøytebrukerutstyr i hjemmet (hvorav fire var foreldre av misbrukere)

Hepatitt C

Overvåking av hepatitt C i MSIS har vært mangelfull fram til 2008. I perioden 1992-2016 er det til MSIS kun meldt noen titals tilfeller av hepatitt C blant helsearbeidere der yrkesmessig eksponering ikke kan utelukkes.

Prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer i helsetjenesten

  • Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.
  • Vurder om det er en reel smittefare. Ved stikkskader og annen eksponering vil man normalt anta at det foreligger en reel risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. ved stikk etter insulin- eller vaksineinjeksjon der kilden er en person som ikke anses å være i risiko for å ha de aktuelle sykdommene. Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reel smittefare anbefales ikke videre oppfølging.
  • Undersøk om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende. Dersom man vurderer at det foreligger en reel smitterisiko, bør man innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Det er ikke anledning til å foreta undersøkelser av kildens smittestatus uten vedkommendes samtykke. Dersom det foreligger tidligere negative prøver hos pasienten er det ikke nødvendig å ta nye prøver dersom kilden ikke har vært utsatt for smitterisiko siden forrige prøve. Dersom kilden er negativ på hiv og hepatitt B- og C bør det likevel tas en null-prøve for å sikre at den eksponerte ikke har vært smittet tidligere. Utover dette trengs ingen videre oppfølging av den eksponerte, men hendelsen skal rapporteres i HMS-systemet.  
  • Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent skal det iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og evt. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 1). Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi. Dersom kilden er anti-HBc-alene positiv (uavhengig av PCR-positivitet) skal det iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 1). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B- vaksine. Etter fullført vaksinasjon anbefales måling av anti-HBs hos den eksponerte helsearbeider. 
  • Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antisoffnivå  < 10 IU/l  målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke. Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 1). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten.
  •  Gjør en risikovurdering dersom kildens hepatitt B-status er ukjent. Dersom hepatitt B-status for kilden til eksponering er ukjent, bør det gjøres en risikovurdering for å avgjøre om HBIG skal benyttes samtidig med hurtigvaksinasjon. HBIG brukes bare når det kan sannsynliggjøres at kilden er en hepatitt B-smitteførende person. 
  • Ta blodprøver. Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt nullprøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc alene positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hivkontroller kan sløyfes. Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det evt. også tas prøver før det er gått 6 uker. Etter 3 måneder tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative prøver etter 3 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver for hepatitt C. For hepatitt B bør det tas ny prøve etter 6 måneder. Ved negative hepatitt B-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg positivitet) skal den eksponerte følges opp på vanlig måte for å avdekke en evt. kronisk infeksjon.  
  • Vurder bruk av PEP mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden, er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv. Det kan også være aktuelt å vurdere å gi PEP når kildepersonens hiv-status er ukjent og hvor helsepersonalet arbeider ved en avdeling hvor det behandles hiv-positive pasienter (se kapittel ”Posteksponeringsprofylakse mot hiv”). Slik profylakse bør startes så snart som mulig og innen 48 timer. Rask henvisning til infeksjonsmedisiner med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle. 
  • Dokumenter hendelsen. Stikkskaden og oppfølging bør dokumenteres og melding om hendelsen skal rapporteres i HMS-systemet. 
  • Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.

Prosedyrer ved stikkskader og andre blodeksponeringer utenfor helsetjenesten

  • Utfør førstehjelp. Vask sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og desinfiser deretter med spritløsning dersom dette er tilgjengelig.  
  • Vurder om det er en reel smittefare. Ved stikkskader og annen eksponering utenfor helsevesenet kan det foreligge en reel risiko for smitteoverføring. Det kan likevel være situasjoner hvor risikoen kan anses som neglisjerbar, f.eks. der henslengte kanyler åpenbart har ligget lenge i miljøet, der bitt ikke har medført hudpenetrering eller der spytting ikke med sikkerhet har kommet i øyne/munn. Man bør i slike situasjoner gjøre en risikovurdering i samråd med den eksponerte. Dersom man etter en samlet vurdering anser at det ikke foreligger en reel smittefare anbefales ikke videre oppfølging.  
  • Undersøk om mulig om kilden er hepatitt- eller hiv-smitteførende.  Dersom man vurderer at det foreligger en reel smitterisko, bør man om mulig innen 1-2 døgn undersøke hiv- og hepatittstatus hos kilden. Ved kjent kilde etter stikkskader eller annen eksponering utenfor helsetjenesten, for eksempel henslengte sprøyter, brukerutstyr til andre familiemedlemmer eller i risikoutsatte yrker utenom helsetjenesten (risikoutsatte ansatte i politi, fengsler, brann- og redningstjeneste og lignende) bør det gjøres forsøk på å avklare kildens hiv- eller hepatitt status. Ofte er det ikke mulig å identifisere kildens hiv- eller hepatitt-status. Det er som regel ikke tid til å undersøke om den eksponerte er bærer, naturlig immun eller vaksinert mot hepatitt B ved hjelp av serologisk testing. 
  • Vurder vaksinasjon mot hepatitt B. Hvis kilden er HBsAg-positiv eller hepatitt B-status er ukjent skal det iverksettes tiltak basert på den eksponertes vaksinasjonsstatus og evt. resultat av tidligere hepatitt B-antistoffprøver (se tabell 1). Antistoffundersøkelse tatt flere måneder eller år etter siste vaksinedose vil ikke kunne si noe sikkert om de eksponerte har beskyttelse eller ikke og har derfor liten verdi. Dersom kilden er anti-HBc-alene positiv (uavhengig av PCR-positivitet) skal det iverksettes tiltak som om kildens HBsAg-status er ukjent (se tabell 1). Vaksinasjonen utføres som hurtigvaksinasjon (0, 1, 2 og 12 måneder) med hepatitt B- vaksine. 
  • Vurder bruk av spesifikt immunglobulin. Spesifikt immunglobulin mot hepatitt B (HBIG) brukes sammen med vaksine når kilden er kjent HBsAg positiv og den eksponerte er uvaksinert, delvis vaksinert eller har fått påvist antisoffnivå < 10 IU/l  målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose. Dersom det er gått mer enn 48 timer siden eksponering har immunglobulin ikke effekt og gis ikke. Dersom den eksponerte er vaksinert og antistoffnivå er ukjent eller ≥ 10 IU/l målt 1-3 måneder etter siste vaksinedose anses det ikke indisert med immunglobulin selv om kilden er kjent positiv (se tabell 1). HBIG i tillegg til vaksinasjon bør vurderes i de sjeldne tilfeller når kildens hepatitt B-status er ukjent og hvor personen som er blitt eksponert er en kjent ikke-responder etter tidligere vaksinasjon. Ved anti-HBc-alene positivitet hos kilden anses ikke HBIG indisert da smitterisikoen anses som svært liten. 
  • Ta blodprøver. Så tidlig som mulig etter eksponeringen tas prøver av den eksponerte med henblikk på hiv, hepatitt B (HBsAg og anti-HBc) og hepatitt C (HCV-antistoff), en såkalt nullprøve. Dette gjøres uavhengig om kilden er kjent negativ på disse sykdommene eller ikke. Dersom den eksponerte viser seg å være anti-HBc alene positiv regnes han/hun som immun mot hepatitt B og vaksinasjon og ytterligere hepatitt B oppfølging er ikke nødvendig. Etter 6 uker tas ny prøve for hiv. Negativ hivtest etter 6 uker gir meget høy sannsynlighet for at den eksponerte ikke har blitt hivsmittet og ytterligere hivkontroller kan sløyfes. Hvis den eksponerte er svært urolig for hivsmitte kan det evt. også tas prøver før det er gått 6 uker. Etter 3 måneder tas nye prøver for hepatitt B og hepatitt C. Ved negative prøver etter 3 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver for hepatitt C. For hepatitt B bør det tas ny prøve etter 6 måneder. Ved negative hepatitt B-markører for infeksjon etter 6 måneder er det ikke nødvendig å følge opp med nye prøver. Ved positive markører for infeksjon (f.eks. HBsAg positivitet) skal den eksponerte følges opp på vanlig måte for å avdekke en evt. kronisk infeksjon.  
  • Vurder bruk av PEP mot hivinfeksjon. Dersom det er kjent at kilden, er hivsmittet kan det være aktuelt å gi antiviral medikamentell posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv (se kapittel ”Posteksponeringsprofylakse mot hiv”). Slik profylakse bør startes så snart som mulig og innen 48 timer. Rask henvisning til infeksjonsmedisiner eller pediater med erfaring i hivbehandling er derfor nødvendig. Anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
  • Det finnes ingen spesifikk posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.

  

Tabell 1Posteksponeringsprofylakse (PEP) hepatitt B etter stikkskader og annen eksponering 

Vaksinasjon-status hos den eksponerte

Anti-HBs målt 1-3 mnd etter avsluttet vaksinasjon 

Tiltak om kilden er sikker HBsAg-positiv 

Tiltak om kildens HBsAg-status er ukjent

Ikke vaksinert

 -

Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd)

Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd)

Fått 1 dose

 -

Straks HBIG og full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd)

Straks full hurtigvaksinasjon (0,1,2 og 12 mnd)

Fått 2 doser

 -

Straks HBIG og en dose vaksine

Straks en dose vaksine

Fått 3 eller flere doser

< 10 IU/l

Straks HBIG og en dose vaksine

Straks en dose vaksine

Fått 3 eller flere doser*

Ukjent

Straks en dose vaksine

Straks en dose vaksine

Fått 3 eller flere doser*

≥ 10 IU/l

Ingen tiltak

Ingen tiltak

* Forutsetter vaksinasjon etter anbefalt regime (doser gitt med riktige minimumsintervaller)

Bestilling av hepatitt B-vaksine og immunglobulin.

Utgifter til hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin brukt som posteksponeringsprofylakse dekkes av folketrygden. Preparatene rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er i samsvar med denne paragrafen. Rekvisisjonen skrives på en blå resept eller eget ark. Vaksine og immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttets vaksineforsyning telefaks 21077012 eller ved øyeblikkelig hjelp i arbeidstiden tlf 210770 00. Utenfor arbeidstid kan vaksine bestilles som øyeblikkelig hjelp fra Vitusapotek Jernbanetorget tlf 23358100

 

Relaterte saker

Eksterne lenker