Om shigellose

Shigellabakterien har fire arter: S. dysenteriae (tidligere også kalt S. shigae), S .boydii, S. flexneri og S. sonnei. De to førstnevnte er de alvorligste (den mest alvorlige erS. dysenteriae type 1) og forekommer oftest i utviklingsland, de to sistnevnte gir vanligvis mildere sykdomsbilder og er de hyppigst forekommende i Norge. Sykdommen rammer hovedsakelig tykktarmen og kalles også bakteriell dysenteri. I lavinnkomstland forekommer flest tilfeller hos barn under 10 år, mens i høyinnkomstland er sykdom vanligere hos voksne. Reservoar for bakterien er bare mennesker.

Dagens situasjon

I dag opptrer sykdommen i Norge vanligvis som importtilfeller, spesielt fra Egypt og Asia. Innenlandssmitte kan forekomme, enten som sekundærtilfeller til pasienter som er smittet i utlandet eller i forbindelse med importerte, forurensede næringsmidler. I 2010 var det et mindre utbrudd med antatt fem smittede blant homofile menn på Østlandet. Forsvaret har rapportert utbrudd av shigellose blant norsk personell i ISAF-styrken i Afghanistan i 2004 med antatt 35 syke (S. flexneri) og i 2006 med ca. 100 syke (S. sonnei). For utbrudd av shigellose senere årene se: 

• Utbrudd av shigellose i Norge

Smittemåte og smitteførende periode

Kontaktsmitte ved fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold eller vehikkelsmitte gjennom kontaminert vann eller matvarer. Disse igjen kan være kontaminert som følge av at de er håndtert av smitteførende personer eller blitt vasket med kontaminert vann (f.eks. salat). Sekundærtilfeller forekommer relativt ofte når barn er smittet. Den infeksiøse dosen er liten. Smitteoverføring kan også skje gjennom seksuell praksis som medfører oral-anal kontakt. Bærertilstand er sjelden, men kan forekomme og kan være langvarig. Smitteførende under akutt sykdom og mens bakterien finnes i feces.

Inkubasjonstid   

1-7 dager, vanligvis 1-3 dager.

Symptomer og forløp  

Initialt ofte en vandig ”tynntarmsdiaré” som i løpet av kort tid kan gå over til kolitt med feber, kvalme og abdominalkramper. Typisk dysenteri er diaré med blod og slim og noen ganger puss. Dehydrering kan forekomme. Sykdomsbildet er avhengig av hvilken bakterietype som forårsaker sykdommen. S. dysenteriae og S. boydii gir de alvorligste symptomene, mens S. flexneri og S. sonnei, som er de hyppigst forekommende hos oss, gir mildere sykdomsbilde. Bakteriemi er uvanlig. Shigellose kan i sjeldne tilfeller gi reaktiv artritt.

Diagnostikk  

Agenspåvisning ved dyrkning fra avføring eller ved PCR-undersøkelse. Kan være vanskelig å dyrke, og prøven bør nå laboratoriet innen ett døgn. Undersøkelse for shigella inngår for mange laboratorier som del av panelet for tarmpatogene agens ved utredning for diarétilstander (multiplex-PCR). Shigella er nært beslektet med enteroinvasive E. coli (EIEC), og påvisning kun med PCR vil ikke kunne skille disse to fra hverandre. Dyrkning er nødvendig for å kunne avgjøre om den positive prøven er Shigella eller EIEC. Av hensyn til nasjonal overvåking skal alle isolater sendes inn til det nasjonale referanse laboratoriet ved Folkehelseinstituttet. Her vil de bli identifisert til species- og serotypenivå.  Antistoffundersøkelse av pasienter er ikke indisert.

Forekomst i Norge

Shigellose vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Figur 1. Shigellose meldt MSIS 1977-2018 etter diagnoseår og smittested

I perioden 2011-2018 ble 37% av de utenlandssmittede smittet i Asia og 34% ble smittet i Afrika. Vanligste smitteland i denne perioden var for turister India (48 tilfeller), Egypt (29), Spania (22), Tyrkia (19), Tanzania (18), Marokko (18) og Cuba (13). For personer med innvandrerbakgrunn på besøk i tidligere hjemland var viktigste smitteland Pakistan (33), India (14) og Irak (10). Les mer om shigellasituasjonen i Norge: 

• Overvåkning av smittsomme sykdommer som smitter fra mat, vann og dyr. Årsrapport 2018

Behandling 

Behandling er avhengig av den kliniske og epidemiologiske situasjonen. Generelt kan man her være mer liberal med å iverksette antibiotikabehandling enn ved salmonelloser. Hos voksne uten risikoyrke kan man ofte avvente ev. behandling, men behandling vil redusere sykdommens alvorlighetsgrad og forkorte tiden for smittsomhet. Barn og personer i utsatte yrker samt bærere som skiller ut bakterien i over to måneder, bør behandles med antibiotika. Ciprofloksacin bør da gis til voksne i fem døgn, trimetoprimsulfa, ev. azitromycin bør gis til barn. Ellers symptomatisk behandling.

Shigellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Forebyggende tiltak

Spesielt ved utenlandsreiser til områder med dårlige hygieniske forhold er følgende forholdsregler viktige:

• bruk bare vann som selges på flasker
• unngå ukokte grønnsaker og uvasket salat og frukt
• sørg for at hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat er godt gjennomstekt eller gjennomkokt
• sørg for at andre kjøttprodukter er godt stekt på overflaten
• unngå upasteurisert melk og produkter laget av slik melk
• vask hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider.

Det finnes ingen vaksine.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

For smittede nøye håndvask etter toalettbesøk og før matlaging. Undersøkelse av familiemedlemmer eller andre nærkontakter med symptomer. Ved enkelttilfelle med antatt innenlandssmitte anbefales det å innhente reise- og sykeanamnese for nærkontakter (dvs. personer som har matfellesskap med pasienten) for 1-2 uker forut for pasientens sykdomsdebut. Ved flere tilfeller med mistanke om innenlands felleskildeutbrudd, oppklaring av utbrudd i samarbeid med det lokale Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet.

Kontroll og oppfølging

Personer som har fått påvist shigellose og er:

• personer som produserer, videreforedler, tilbereder eller serverer mat (inkl. ansatte i næringsmiddelvirksomhet, serveringssteder og ansatte i barnehager og institusjoner med slikt ansvar) og som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming
• helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l.

bør ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer og før det ved S. dysenteriae 1 foreligger 3 på hverandre følgende negative avføringsprøver og ved andre typer shigelloser 2 negative prøver, tatt med minst 24 timers mellomrom. Første kontrollprøve bør tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet, evt. etter avsluttet antibiotikakur. Se Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner .

Familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter til en person som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som arbeider i ovennevnte yrker med spesiell risiko for smittespredning bør (uavhengig av ev. egne symptomer) likeledes ekskluderes fra sin arbeidssituasjon så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve. Nærkontakter til personer som har fått påvist andre Shigellaspecies trenger ikke gjennomgå slike kontrollprøver. 

For personer utenom disse yrkene som har fått påvist S. dysenteriae 1 anbefales generelt 3 negative kontrollprøver.

Barnehager

Barn i førskolealder som har fått påvist S. dysenteriae 1 og som er i institusjoner (inkl. barnehage) bør holdes hjemme fra institusjonen til symptomfrihet og 3 negative kontrollprøver foreligger. Barn som har fått påvist andre Shigella spp. bør holdes hjemme fra institusjonen til symptomfrihet og 2 negative kontrollprøver foreligger.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av Shigella spp. i et klinisk prøvemateriale ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse. Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella fra EIEC, bør gjøres.

Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: feber, diaré, magesmerter, oppkast.

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av en matvare eller vann der Shigella er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring med næringsmidler, se Varsling av smittsomme sykdommer . 

Kiyoshi Shiga (1870-1957, Japan), Carl Sonne (1882-1948, Danmark), Simon Flexner (1863-1946, USA). John Boyd (1891-1981, Skottland).