Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Rubella (røde hunder) - veileder for helsepersonell

Rubella (røde hunder) en vanligvis mild virussykdom som forårsakes av rubellaviruset. Hos gravide kan rubella medføre abort og alvorlige fosterskader.

Hopp til innhold

Om rubella

Rubella forårsakes av rubellavirus som er et virus i familien togaviridae. Mennesket er eneste reservoar for rubellaviruset. Sammenheng med fosterskade ble identifisert i 1941, viruset ble påvist i 1962, og vaksine ble utviklet i 1969. Verdens helseorganisasjon hadde som mål å utrydde rubella i Europaregionen innen 2015. Iflg WHO er rubellavaksine per 2015 en del av vaksinasjonsprogrammene i 147 land, og global vaksinasjonsdekning er estimert til 46%.  I 2013 var det et større utbrudd av rubella i Polen. 

I Norge var rubella hovedsakelig en barnesykdom som før introduksjon av vaksinasjon opptrådte i epidemier hvert 4-5 år. Siste store utbrudd i Norge var i 1978-79, siste mindre utbrudd av rubella var knyttet til en internasjonal skole i Sogn og Fjordane årsskiftet 1995-96. Siste registrerte tilfelle av rubellaencefalitt i Norge var i 1984. Rubella er i dag en svært sjelden sykdom i Norge, og diagnostiserte rubellatilfeller er vanligvis smittet i utlandet. Overføring av rubellasmitte fra mor til barn skjer svært sjeldent i Norge. Siste tilfelle var i 2002 hos en innvandrer som var smittet i Somalia og barnet ble født i Norge.

Undersøkelser på 1990-tallet har vist at 95-98% av norske kvinner i 20-28 års alder er immune mot rubella. Fremdeles må man derfor regne med at 5-10% av fertile kvinner ikke er immune.

Smittemåte og smitteførende periode

Nærdråpesmitte. Smitteførende 1 uke før og minst 4 dager etter utbrudd av utslett. Barn med medfødt rubellasyndrom kan utskille virus lenge og må anses som smitteførende inntil minst 1 års alder og inntil to negative viruspåvisningprøver. 

Inkubasjonstid

14-21 dager, vanligvis 16-18 dager.

Symptomer og forløp

Opp til halvparten av de smittede har få eller ingen symptomer. Moderat feber og utslett som brer seg fra ansikt til hele kroppen. Forstørrete lymfeknuter på halsen. Konjunktivitt ses spesielt hos voksne. Rubellainfeksjon kan i sjeldne tilfeller gi komplikasjoner i form av encefalitt og leddaffeksjon.

Diagnostikk

Det er utenom utbruddssituasjoner svært vanskelig å stille sikker diagnose uten støtte i laboratoriebekreftelse. Flere andre virussykdommer kan gi liknende kliniske bilder. Derfor bør man alltid, når man har pasient med utslettsykdom som kan tenkes være rubella, ta prøve for laboratorieanalyse, og det kan være lurt også å be om meslingetest.

Diagnose bekreftes ved påvisning av antistoffer i parsera. Ved positiv IgM og IgG, skal rubella IgG aviditetsundersøkelse utføres. Ved mistanke om aktuell infeksjon bør det i tillegg til serum også tas munnsekret, urin, EDTA-blod, halsprøve, nasopharyngealaspirat eller spinalvæske for påvisning av rubellavirusnukleinsyre. Prøve til nukleinsyrepåvisning bør tas i løpet av første sykdomsuke. Utstyr til prøvetaking av munnsekret fås ved henvendelse til Folkehelseinstituttet. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, og alle positive prøver skal sendes Folkehelseinstituttet for verifisering og aviditetsundersøkelse.    

Alle førstegangsfødende anbefales undersøkt for rubella. Testing kan også være aktuelt ved eksposisjon for rubellavirus.

Rubella og graviditet

Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått to doser rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK, Mine vaksiner) eller tidligere har fått påvist antistofftiter > 10 IU/ml har ikke behov for antistofftesting under svangerskapet. Kvinner som har dokumentasjon på at de har fått en dose rubellaholdig vaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK)har heller ikke behov for testing under svangerskapet, men det anbefales én dose MMR-vaksine etter avsluttet svangerskap.

Kvinner med som ikke er vaksinert eller har usikker vaksinasjonsstatus bør få målt rubellaantistoff. Lege/jordmor som rekvirerer blodprøver i svangerskapet har ansvaret for å vurdere behovet for testing. Vaksinasjonsanbefaling avhenger av prøvesvaret (tabell 1). 

Tabell 1. Behov for rubellavaksinasjon etter antistoffmåling

Tidligere vaksinasjon eller

antistoffmåling

Antistofftesting Vaksinasjonsanbefaling
To doser rubellavaksine Nei 0
Antistofftiter > 10 IU/ml Nei 0
En dose rubellavaksine Nei 1 dose MMR

Ikke vaksinert / usikker

vaksinasjonsstatus

Ja > 10 IU/ml: 0
> 5 IU/ml < 10 IU/ml: 1 dose MMR
< 5 IU/ml: 2 doser MMR

Ved positivt antistoffprøve som indikerer aktuell rubellainfeksjon skal den gravide henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste fostermedisinske senter.

Bakgrunn

Siden 1992 er alle gravide blitt testet for antistoffer mot rubella, for å sikre at de er beskyttet mot sykdommen. Personer uten antistoffer har blitt tilbudt vaksine etter fødselen. Sykdommen er nå eliminert i Norge, selv om importerte tilfeller kan forekomme. Samtidig har det vært mye usikkerhet rundt betydningen av lave antistoffer. Der er derfor gjort en vurdering av hvor vidt generell undersøkelse av rubella-antistoffer i svangerskapet vil redusere risiko for fosterskade eller smitte i seinere svangerskap.

Infeksjon tidlig i svangerskapet kan forårsake intrauterin død og spontanabort. Fosterskader (medfødt rubellasyndrom) kan opptre spesielt ved infeksjon i første trimester i form av misdannelser i øye, øre, hjerte og psykomotorisk retardasjon. Risiko for fosterskade anslås til omtrent 90 % dersom den gravide blir smittet de første åtte til ti ukene av svangerskapet. Risikoen synker til omkring 35 % i tredje svangerskapsmåned og til omkring 10 % i fjerde svangerskapsmåned. Etter 20. svangerskapsuke er fosterskade svært sjelden.

Fra 1978 ble vaksine gitt til jenter i ungdomsskolen, og fra 1983 er det gitt til alle barn, og rubella er i dag en svært sjelden sykdom i Norge. Formålet med vaksinasjonsprogrammet er å forebygge at gravide kvinner blir smittet og dermed risikerer å føde barn med medfødt rubellasyndrom. Etter en vaksinedose vil omtrent 98 % av de vaksinerte utvikle beskyttelse i løpet av fire uker, og denne beskyttelsen varer sannsynligvis hele livet.

Siste tilfelle av medfødt rubellasyndrom der kvinnen ble smittet i Norge, var i 1990. Ved det siste tilfellet, i 2002, var kvinnen smittet i utlandet. Norge oppfyller derfor WHOs kriterier for eliminering av rubella.

Etter vaksinering mot rubella faller antistoffnivået over tid. Hos en del personer faller det under det som er definert som beskyttende nivå. En litteraturgjennomgang viser likevel at det aldri er beskrevet rubellautbrudd i en gjennomvaksinertbefolkning. Forklaringer på det kan være at cellulær immunitet er av betydning og at testenes «beskyttende nivå», som er definert før man begynte å vaksinere, er høyere enn det som egentlig er nødvendig. Andre land som har eliminert rubella har sluttet å teste gravide kvinner som har fått to doser rubellaholdig vaksine. 

Forekomst i Norge

Rubella har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1977-89 var kun encefalitt og medfødt sykdom meldingspliktig. I perioden 1990-94 var også tilfeller hos kvinner over 15 år meldingspliktig. Fra 1995 er alle tilfeller meldingspliktig.

Tabell 2. Rubella meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 1 år

0

0

0

1

0

0

0

0

 1-9

0

0

0

0

0

0

0

0

 10-19

0

0

0

0

1

0

0

0

 20-49

0

0

2

0

2

2

0

0

 50 og over

0

0

0

0

0

1

0

0

 Totalt

0

0

2

1

3

3

0

0

Siste tilfelle av mor-til-barn smitte var i 2002 hos en innvandrer som var smittet i Somalia og fødte barnet i Norge.

Behandling

Ingen spesifikk behandling.

Forebyggende tiltak

Rubellavaksine er fremstilt av levende, svekket rubellavirus dyrket i humane diploide celler. Etter én vaksinedose vil ca. 98% av de vaksinerte utvikle beskyttelse i løpet av tre uker. Denne beskyttelsen varer sannsynligvis hele livet. Ren rubellavaksine finnes, men er ikke alltid tilgjengelig. Vaksinen gis vanligvis som kombinert vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine). Det er ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene.

Formålet med å vaksinasjon mot røde hunder er å forebygge at gravide kvinner blir smittet og dermed risikerer å føde barn med medfødt rubellasyndrom. Vaksinasjon ble gitt til jenter i ungdomsskolen fra 1978, siden 1983 til alle barn som en del av MMR-vaksinen. Siden da har formålet vært å stoppe sirkulasjonen av rubellaviruset i Norge.

Vaksinen gis i barnevaksinasjonsprogrammet ved 15 måneders og 6. klasse (11-12 år). Vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine i 2016 var 96% hos 2-åringer og 91% hos 16-åringer. Dersom første dose er gitt tidligere enn 15 måneders alder, vil vaksinasjon etter fylte 1 år være tellende i norsk program. Vaksine kan også gis fra 9-12 måneders alder ved økt smitterisiko, men da anbefales ytterligere én dose ved 15 måneders alder.  

Alle som ikke er vaksinert før og ikke har gjennomgått rubella anbefales vaksinasjon. Antistoffundersøkelse på forhånd er ikke nødvendig. MMR-vaksine for alle aldersgrupper finansieres over statsbudsjettet og utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet. Folketrygden yter stønad til MMR-vaksine til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4.3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Les mer om vaksinen i Vaksinasjonsboka:

Fra 2011 ble helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Forsvaret har siden 1999, som et tiltak for å unngå meslingeutbrudd i forlegninger, tilbudt MMR-vaksine til rekrutter ved innrykk.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

De syke bør unngå nær kontakt med gravide. Ved gravide i nærmiljø anbefales evt. serologisk testing. Ved mistenkt infeksjon hos gravide skal serologisk undersøkelse alltid gjøres.

Barnehager

Barnet kan vende tilbake til barnehagen minimum 5 dager etter utbrudd av utslett. Hvis barnet er vaksinert er det lite sannsynlig at utslettsykdommen er rubella.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Dråpesmitteregime i 1 uke etter debut av utslett når det er mottakelige personer i avdelingen. Ikke-vaksinerte helsearbeidere bør ikke være i kontakt med pasienten hvis det er immune helsearbeidere tilgjengelig.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle eller laboratoriepåvisning, i fravær av nylig rubellavaksinasjon, av:

  • rubellavirus ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse eller
  • rubellavirus antistoff (IgM antistoff eller IgG serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar eller vedvarende IgG hos nyfødt med minst to prøver med lignende antistoffmengde mellom 6 og 12 måneders alder).

Kliniske kriterier er akutt debut av generalisert makulopapuløst utslett og minst én av følgende: cervikal lymfadenopati, suboccipital lymfadenopati, post-auriculær adenopati, artralgi eller artritt. Medfødt rubellasyndrom: Et barn < 1 år eller en dødfødt hvor det påvises minst to av tilstandene som er oppført under kategori A eller én tilstand i kategori A og én tilstand i kategori B.

  • kategori A: katarakt, medfødt glaukom, medfødt hjertelidelse, hørselstap og pigmentretinopati
  • kategori B: purpura, splenomegali, mikrocefali, forsinket utvikling, meningoencefalitt, ”radiolucent bone disease” og ikterus med debut innen 24 timer etter fødsel.

 

I tillegg skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Latin: ruber (rød). Gammelnorsk: hundr (utslett).

Relaterte saker

Eksterne lenker