Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Hivinfeksjon/Aids - veileder for helsepersonell

Hivinfeksjoner en virussykdom som globalt smitter seksuelt, ved blodsmitte og fra mor til barn. Sykdommen vil over tid medføre redusert immunforsvar slik at opportunistiske infeksjoner opptrer. Hivinfeksjon kan resultere i hivsykdom og aids.

Hopp til innhold

Om hivinfeksjon

Hiv-viruset forårsaker immunsvikt ved at viruset ødelegger såkalte CD4-positive T-celler. Denne celletypen koordinerer og forsterker immunologiske reaksjoner av betydning for infeksjonsforsvaret. Ved hivinfeksjon ødelegges milliarder av CD4-celler daglig, mens milliarder av CD4-celler dannes for å erstatte disse. Gradvis vil denne kompensatoriske mekanismen svikte og antall CD4-celler vil falle og føre til immunsvikt. Kun ca 2 % av kroppens CD4-celler er i blodet, de fleste (ca. 80%) er i tarmens slimhinner.

Historisk bakgrunn

Aids ble første gang beskrevet som en egen sykdom i USA i 1981. I 1983 påviste man hiv som årsak til aids. Hiv har senere blitt påvist i en blodprøve fra 1959 hos en mann i nåværende Kinshasa. Første aidstilfelle i Norge ble diagnostisert i januar 1983. Noen av de første veldokumenterte aidstilfellene i verden ble behandlet på Rikshospitalet på 1970-tallet da en norsk sjømann, som trolig ble smittet i Afrika på 1960-tallet, døde i 1976. I ettertid har det vist seg at sjømannen, hans kone og datter hadde aids. De første medikamenter mot aids kom i bruk i 1987, betydelig bedret behandlingsopplegg ble tilgjengelig fra 1996.

Infeksjonen forårsakes av humant immunsviktvirus (hiv) som er et virus familien retroviridae. Det er to hovedtyper av viruset: hiv-1 som ble oppdaget i 1983, og hiv-2 som ble oppdaget i 1986. Hivantistofftest har vært tilgjengelig i Norge siden våren 1985.

Ulike genetiske hovedgrupper av hiv-1 er identifisert; M (major), O (outlier), N (new) og P (pending). I gruppen M som er den klart vanligste finnes ulike genetiske subtyper med betegnelsen A til K. Vanligst forekommende subtype i Europa, Nord- og Sør-Amerika og Thailand er subtype B, i Afrika subtype A, C og D og i India subtype C. Genetisk hovedgrupper O og N ses vanligvis kun i Afrika. Hiv-2 finnes spesielt i Vest Afrika, Angola og Mosambik og forårsaker, sammenlignet med hiv-1, en langsommere utvikling av immunsviktsykdom. Resistensbestemmelse av hiv har vært tilgjengelig siden 1999.

Hivsituasjonen globalt

Hivinfeksjon er påvist i alle land i verden. UNAIDS anslår at det ved utgangen av 2015 var ca. 36,7 millioner mennesker som lever med hivinfeksjon, ca. 17 millioner av disse har tilgang til antiviral behandling. Siden starten av epidemien anslås det at ca. 78 millioner mennesker er blitt smittet med hiv og ca. 35 millioner mennesker har død av aidsrelaterte sykdommer. Kvinner utgjør globalt anslagsvis 52% av de hivsmittede. Ca. 69%  av de hivsmittede lever i afrikanske land sør for Sahara. Ca. 2,1 millioner smittes nå globalt årlig med hiv (2015). Dette er det laveste antall nydiagnostiserte siden midten av 1990-tallet. Situasjonen er spesielt alvorlig i land som Den sentralafrikanske republikk, Demokratiske republikk Kongo, Indonesia, Nigeria, Russland og Sør-Sudan hvor hivsykdomsbyrden er høy, behandlingsdekningen er lav og hvor det er lite nedgang i nye hivinfeksjoner. Det er anslått at 1, 1 millioner personer døde av aids i 2015. Antall døde av aids synker for hvert år som resultat av at flere og fler i lav- og mellominnkomstland får tilgang til behandling.  Globalt er tuberkulose den vanligste dødsårsak for personer som lever med hiv. 

Den globale hivepidemien ser ut til å ha vært på sitt høyeste på slutten av 1990-tallet og har siden stabilisert seg. Antall ny hivtilfeller har siden slutten av 1990-tallet gradvis blitt redusert og aidsrelaterte dødsfall har også minsket. Nye infeksjoner har blitt redusert med mer enn 50% eller mer i 25 lav- og mellominnkomstland. Halvparten av reduksjonen av nye tilfeller siste to årene har skjedd blant barn. Antall personer som globalt lever med sin hivinfeksjon fortsetter å øke hovedsakelig pga. at flere blir behandlet for sin hivinfeksjon. Verdens aidsdag markeres 1.desember hvert år.

Hivsituasjonen i Norge

Etter å ha vært svært stabil under 1990-tallet økte antall påviste hivtilfeller på begynnelsen av 2000-tallet (fig 1). Dette skyldtes i all hovedsak flere hivpositive innvandrere som er smittet i sitt tidligere hjemland før ankomst til Norge samt en betydelig økning av smitte blant menn som har sex med menn (msm). Bildet var preget av at mange msm er nysmittet på arenaer for tilfeldig eller anonym sex. I 2015 var det en betydelig nedgang i meldte tilfeller hos msm. Innvandrere utgjør nesten en tredel av dem som har fått påvist hivinfeksjon i Norge. De fleste kommer fra konfliktområder i det sentrale og østlige Afrika, samt fra Sørøst-Asia. Heteroseksuell smittespredning blant personer som er bosatt i Norge er fortsatt forholdsvis sjeldent. De fleste i denne gruppen er menn som smittes i utlandet, spesielt i Thailand. Det skjer lite nysmitte blant injiserende misbrukere i Norge (tab 1).

Totalt er det per slutten av 2016 diagnostisert 6064 hivpositive i Norge (4105 menn og 1959 kvinner). Det er beregnet at det per 2016 er anslagsvis 4500-5000 personer som lever med hivinfeksjon i Norge.

Hivarbeidet i Norge

En rekke statlige etater, kommunehelsetjenesten og frivillige organisasjoner har gjennom årene spilt en viktig rolle i hivarbeidet, både nasjonalt og internasjonalt. Av frivillige organisasjoner kan nevnes Helseutvalget (opprettet 1983), Aksept (drevet av Kirkens bymisjon opprettet 1987) og HivNorge (opprettet 1999) som en sammenslåing av Landsforeningen mot Aids (stiftet 1987) og hivpositives interesseorganisasjon Pluss (stiftet 1988). En ny organisasjon av og for hivpositive (Nye Pluss) ble stiftet i 2012.

Hoveddelen av den norske økonomiske støtten til internasjonalt hiv/aidsarbeid går gjennom de multilaterale organisasjonene innenfor FN-systemet, for eksempel UNAIDS. Norge er også aktiv deltaker i og en stor bidragsyter til Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria som ble etablert i 2002. I perioden 2014 -2016 bidro Norge med 1,7 milliarder kroner til fondet. 

Det nasjonale hiv- og aidsrådet ble opprettet i 2007. Dette er et samarbeidsråd oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet og Utenriksdepartementet med oppgave å samordne de nasjonale tiltak med den internasjonale aidspolitikken. Rådet har medlemmer fra berørte statlige etater og fra det sivile samfunn, inkludert representanter for mennesker som lever med hiv og organisasjoner som jobber med hivspørsmål både nasjonalt og internasjonalt.

Helse- og omsorgsdepartementet, i samarbeid med seks andre departementer, lanserte i 2009 en ny nasjonal hivstrategi. Strategiens visjon var at samfunnet skal akseptere og mestre hiv på en måte som både begrenser antallet av nye hivtilfeller, samtidig som de hivsmittede kan leve et godt liv. Denne strategiplanen ble i 2016 erstattet med en ny, samlet strategiplan for å ivareta det nasjonale arbeidet på hivfeltet og for å forebygge uønskede svangerskap og abort.

Smittemåte og smitterisiko

Hiv smitter gjennom seksuell kontakt og blodkontakt. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men spiller liten rolle i smitteoverføring. Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie hvor den hiv-smittede er ubehandlet er meget lav, trolig så lav som 0,1% eller lavere. Risikoen er noe høyere ved ubeskyttet analt samleie hvor den smittede er ubehandlet eller dersom en av partnerne har en annen seksuelt overført infeksjon. Transmisjonsraten ved stikkuhell er beregnet til ca. 0,3%, ved fellesbruk av sprøyter ca. 1% og svangerskap, fødsel og amming 30-50% (uten antiviral behandling av barnet eller moren).

Allerede 1-2 uker etter nysmitte kan smitten føres videre. Smittefaren varierer med virusmengden i blodet og regnes generelt som størst de første månedene etter smittetidspunktet og etter utvikling av svekket immunforsvar (ofte med ledsagende hivsykdom og aids).

Smitterisiko hos velbehandlede

Hivpositive som er velbehandlet med antivirale medisiner og som ikke har andre seksuelt overførbare infeksjoner vil ha svært lave virusmengder i blodet (mindre enn 50 viruskopier per ml). Risikoen for å smitte en partner anses derfor som minimal. Oralsex med en person som er velbehandlet anses i praksis ikke å innebære noen smittefare.

Inkubasjonstid 

Svært varierende. 50-70% av de smittede utvikler primærinfeksjon (akutt hivsykdom) 2-4 uker etter smitte. Mange av de hivsmittede forblir asymptomatiske flere år etter smittetidspunkt.

Symptomer og forløp 

Primærinfeksjon (akutt hivinfeksjon): Symptomer kan hos 50-70% av de smittede opptre 2-4 uker etter smittetidspunkt. Symptomene kan være uspesifikke, de vanligste er:

  • feber
  • influensalignende symptomer med faryngitt
  • utslett
  • forstørrede lymfekjertler
  • mer sjeldne symptomer som uttalt hodepine, diaré eller sår på genitalia.

Symptomene varer vanligvis opptil 3 uker med full restitusjon. Akutt hivinfeksjon defineres av klinikere som høy-risikoeksponering de siste 2-8 uker, kliniske symptomer forenlig med akutt hiv, påvisbart hiv-RNA i plasma >10 000 kopier/mL eller p24Ag og serologiske funn som indikerer nylig smitte.

Hivsykdom (tidlig symptomatisk hivinfeksjon): Ved økende immunsvikt sees en rekke symptomer, vanligvis candidainfeksjoner i munn og svelg, herpes simplex-utbrudd, forstørrete lymfeknuter, vekttap, nattesvette og kroppssmerter.

Aids (langtkommen hivinfeksjon) : Aids-sykdom ved symptomer/opportunistiske infeksjoner iflg. internasjonale kriterier fra 1987, revidert i 1993. En rekke indikatorsykdommer inngår i aidsdefinisjonen. De viktigste er pneumocystispneumoni, residiverende bakterielle pneumonier, candidaøsofagitt, tuberkulose, infeksjon med atypiske mykobakterier, kronisk herpes simplexvirusinfeksjon, Kaposi sarkom, hivencefalopati med demens, hiv-avmagringssyndrom og cytomegalovirusretinitt.

Effektiv medikamentell behandling har medført at flere typer av opportunistiske infeksjoner nå er mye mindre vanlige hos hivsmittede. Nye antivirale behandlingsregimer har forbedret prognosen betydelig og ført til lengre overlevelse og et relativt normalt liv for den hivsmittede. Man kan si at hivinfeksjonen har endret seg fra å være en dødelig sykdom til å bli en kronisk sykdom med livslangt behandlingsbehov. Samtidig blir flere og flere av de hivsmittede eldre, og det er viktig å identifisere andre helseproblemer enn de tidligere så vanlige aidsrelaterte sykdommene.

Andre hivrelaterte  sykdommer

Studier siste årene har vist at hivpositive har økt forekomst av en rekke sykdommer som vanligvis rammer eldre, ikke-smittede personer. Dette er kardiovaskulære sykdommer, osteoporose (redusert beinmineraltetthet), leversykdommer, nyresykdommer, kreft, diabetes og nevrokognitiv dysfunskjon. Dette kan bl.a. skyldes at hiv forårsaker betennelsestilstander, spesielt i årevegger og økt tendens til levring av blodet samt immunologisk hyperaktivitet. Tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger av antiviral behandling kan også ha innvirkning på utvikling av slike sykdommer i tidlig alder.   

Diagnostikk 

Infeksjon med hiv-1 og hiv-2 diagnostiseres vanligvis ved påvisning av antistoffer. Et primært positiv hivantistoff resultat må konfirmeres med videre undersøkelser ved et referanselaboratorium. For å utelukke prøveforbytting skal det tas to separate blodprøver fra pasienten. Ved hivkombotestene som ble tatt i bruk i 2003 påvises både hivantigen (p24) og hivantistoff. Denne testen har høy spesifisitet og kan påvise smitte så tidlig som 1- 2 uker etter eksponering. Hurtigtester for hiv er i bruk ved enkelte klinikker, bl.a. ved Olafiaklinikken i Oslo. Hurtigtester som i dag brukes påviser bare antistoff og har derfor lavere sensitivitet ved nylig eksponeringen (vindusfasen). En vanlig kombitest bør derfor utføres samtidig med en hurtigtest. Det er utviklet munnsekrettester som brukes i forskning.

Ved negativ prøve etter sikker eksponering for hiv, bør den eksponerte følges opp i 6 uker.

Viruspåvisning ved bruk av tester som er basert på nukleinsyreamplifisering, f.eks. PCR, brukes ved oppfølging av nyfødte av hivpositive mødre, ved stikkskader med kontakt med hivpositivt materiale og evt. i serokonversjonsfasen. De vanligste er hiv-1-RNA kvalitativ og hiv-1-provirus-DNA kvalitativ tester. Hiv-RNA og hiv-DNA kan vanligvis påvises ca 1 uke etter smitte.

CD4-telling er en immunologisk markør og brukes ved oppfølging av hivsmittede. HIV 1-RNA kvantitativ test ("viral load") brukes ved monitorering av behandling. Nasjonale referansefunksjoner for hiv er lagt til Oslo universitetssykehus, Ullevål

Testing i allmennpraksis

Tidlig diagnostikk ved hivinfeksjon er svært viktig for å kunne gi optimal behandling og hinder videre smittespredning. Spesielt allmennpraktikere har en viktig rolle i tidlig diagnostikk av hivinfeksjon. Personer som har vært i en risikosituasjon for hivsmitte skal alltid tilbys hivtest. Allmennpraktikere må ‑ spesielt hos pasienter som tilhører en risikoutsatt gruppe (menn som har sex med menn, personer som har hatt ubeskyttet sex i høyrisikoområder, innvandrere fra de samme områder og injiserende misbrukere) – være oppmerksom på symptomer og evt. tilby hivtest ved symptomer som;

  • mononukleoseliknende symptomer
  • lymfadenopati
  • herpes zooster
  • malignt lymfom
  • candidainfeksjoner i munn og svelg
  • utslett i ansiktet
  • seksuell overførbar sykdom
  • hepatitt (A, B eller C)
  • vekttap, nattesvette eller kroppssmerter
  • langvarig febril sykdom.

Testing av menn som har sex med menn

Det er opprettet egne testtilbud for hiv og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn.

Helseutvalget tilbyr også gratis selvtest for hiv til hjemmebruk. Tilbudet er primært ment for menn som har sex med menn som sjelden eller aldri har testet seg for hiv og som ikke ønsker å teste seg andre steder. Ved positivt resultat har Helseutvalget tilbud om samtale og rådgiving samt henvising til oppfølging og behandling i helsevesenet.  

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Hivinfeksjon er mer vanlig blant enkelte grupper av innvandrere – særlig blant personer fra Afrika og Sørøst-Asia – enn i den generelle norske befolkningen. Moderne behandling bedrer leveutsiktene for pasientene, og personer som kjenner sin hivstatus kan ta forholdsregler overfor partnere. Det er derfor viktig for både personene selv og samfunnet at hivinfeksjon diagnostiseres tidlig. Innvandrere som kommer fra land med høy forekomst av hiv eller tilhører tradisjonelle risikogrupper bør tilbys testing for hiv innen 3 måneder. Overføringsflyktninger og familiegjenforente bør tilbys testing med hivantistofftest så snart som mulig etter ankomst. Testen må følges av rådgiving og informasjon om smitteveier og smitteforebyggende atferd. Personer med hivinfeksjon må sikres videre støtte og medisinsk oppfølging ved flytting.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hivtesting:

Hivinfeksjon og graviditet

Alle gravide bør tilbys antistofftest for hivinfeksjon under svangerskapet. Dersom den gravide er risikoutsatt for hivsmitte under graviditeten (f.eks. gjennom å ta stoff med sprøyter) anbefales flere tester under svangerskapet. 

Gravide bør få brosjyren "Tilbud om hvitest til alle gravide"  slik at hun kan orientere seg om tilbudet før testing. Ved positivt hivtest skal den gravide henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste infeksjonsmedisinske avdeling.

Bakgrunn

Gravide har i Norge blitt tilbudt hivtest siden 1987, og testaktiviteten er svært høy. I perioden 1985-2016 er det ved rutineundersøkelse av gravide påvist 230 hivtilfeller hos gravide. Ca. 90 % av disse er gravide innvandrere, de resterende er norskfødte. De norskfødte er hovedsakelig smittet seksuelt av partner fra land med høy forekomst av hivinfeksjon. I samme periode er det til MSIS meldt 12 barn som er født i Norge med hivinfeksjon. De siste tilfellene var i 2000 (2 tilfeller) og 2013.

Oppfølging av hivpositive gravide gjøres av infeksjonsmedisnke avdelinger. Hivpositive gravide tilbys antiviral kombinasjonsbehandling under siste del av svangerskapet, vanligvis etter 28 ukers graviditet. Forløsningsmetode bør planlegges ved konsultasjon med gynekolog ved fødeavdelingen innen uke 36. Barnet behandles vanligvis med zidovudin 6 uker etter fødsel. Risikoen for mor-til-barn smitte ved disse optimale tiltakene er ca. 1%. Maternelle hiv-antistoffer passerer morkaken og kan gjenfinnes hos barnet inntil 18 måneders alder. Antistoffbestemmelse kan derfor ikke anvendes til å bekrefte evt. vertikal smitte. I stedet tas HIV-PCR. Første prøve tas et par uker etter fødselen. Ved tre negative PCR-tester ved 4-6 måneders alder kan smitte utelukkes og kontrollene avsluttes. Hivpositive mødre anbefales ikke å amme barnet selv om de står på tilfredsstillende behandling. 

Forekomst i Norge

Aids har vært nominativt meldingspliktig siden 1983, og hivinfeksjon har vært anonymt meldingspliktig siden 1986. 

Tabell 1. Hivinfeksjon meldt MSIS 1984-2016 etter diagnoseår og smittemåte

 

Før 2012

2012

2013

2014

2015

2016

Totalt

%

 Heteroseksuell

 2542

142

124 130 138  120

3196

52,7

   - smittet mens bosatt i Norge

 803

46

31 47 52  50

1029

 

   - smittet før ankomst Norge

 1739

96

93 83 86  70

2167

 

 Homoseksuell

 1551

76

98 107 70  87

1989

32,8

 Sprøytebruk

 585

11

8 7 8  8

627

10,3

 Blod/blodprodukter

 47

0

0 1 0  0

48

0,8

 Fra mor til barn

 68

7

1 3 2  2

83

1,4

 Annen/ukjent

 105

6

3 1 3  3

121

2,0

 Totalt

 4898

242

234 249 221  220

6064

100,0

Figur 1. Tilfeller av hivinfeksjon per 100 000 innbyggere i Norge meldt MSIS 1984 - 2016 etter diagnoseår.

HIV.jpg

Figur 2. Hivinfeksjon i Norge 1984-2015 etter bostedsfylke på diagnose­tidspunktet (kumulativ rate per 100 000 innbyggere).

HIV_2010_2015 (4).
HIV_2010_2015 (4).

Oppfølging og behandling 

Effekten av behandling med antivirale midler ved primærinfeksjon (akutt hivsykdom) er usikker, men bør vurderes av spesialist i infeksjonsmedisin. 

Indikasjoner for oppstart av behandling

Det finnes foreløpig ingen helbredende behandling mot hiv som kan utrydde viruset og gjenopprette et helt normalt immunforsvar. Tilgjengelig behandling retter seg mot virusets evne til å reprodusere seg i kroppen, og dermed mot dets evne til å fremkalle sykdom.

Norsk forening for infeksjonsmedisin utgir retningslinjer for behandling av hivpositive. I disse retningslinjene anbefales at alle pasienter med nyoppdaget hivinfeksjon snarest mulig bør henvises til infeksjonsmedisiner med hivkompetanse. Antiviral behandling er vist å redusere risikoen for alvorlig kompliserende sykdom eller død selv ved høye CD4-tall. Det anbefales at alle starter hivbehandling uavhengig av CD4-tall, dels av hensyn til pasientens egen helse, dels for å hindre videre smitteoverføring. Psykiske, sosiale, kognitive og økonomiske problemer, rusmisbruk og komorbiditet bør kartlegges ved diagnosetidspunkt og før ART-behandling iverksettes.

Behandling skal uansett igangsettes umiddelbart ved:

  • Hivinfeksjon med alvorlige opportunistiske sykdommer
  • Hivassosiert kognitiv svikt
  • Hodgkins lymfom
  • Hivassosiert nyresykdom
  • HPV-assosiert kreftsykdom
  • Ved graviditet skal ART iverksettes i løpet av 2. trimester

Det er viktig at pasienten involveres i beslutningen om å starte behandling, da behandlingen har et livslangt perspektiv og nøyaktig etterlevelse er viktig.

Andre forhold som også vektlegges med tanke på oppstart av behandling er:

  • Høy grad av pasientmotivasjon
  • Akutt hivinfeksjon, spesielt ved vedvarende symptomer
  • Kronisk aktiv viral hepatitt (leverbetennelse)
  • Betydelig forhøyet hiv-RNA (> 250 000 kopier) eller rask stigning i hiv-RNA
  • Raskt fall i antall CD4-celler (CD4 tall faller >150-200 per år).
  • Alder over 55 år
  • Økt risiko for hiv-overføring (for eksempel partner(e) med ukjent eller hivnegativ serostatus)
  • Annen kreftsykdom
  • Hivassosiert autoimmun tilstand
  • Høy risiko for eller kjent kardiovaskulær sykdom

Ved oppstart av behandling velges medikamenter fra fire ulike  klasser:

  • Nukleosid (-tid) analoger (NRTI)
  • Proteasehemmere (PI)
  • Integrasehemmere  (INSTI)
  • Non-nukleosid revers transkriptase inhibitorer  (NNRTI)

Behandling består av en kombinasjon av tre ulike medikamenter samtidig, som oftest kombinasjonstabletter (antiretroviral terapi, ART). Samtidig behandling av hivinfeksjon og tuberkulose kan være utfordrende pga. interaksjon mellom flere av medikamentene og oppblussing av latent tuberkulosesykdom ved igangsetting av hivbehandling. Norsk forening for infeksjonsmedisin har utgitt retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv:

Oppfølging under behandling

Behandlingen styres ved kvantifisering av hivRNA i plasma, effekten på CD4-nivået og resistensbestemmelse av virus. Dersom det oppstår alvorlige bivirkninger er det i de fleste tilfellene mulig å endre på medikamentkombinasjonene slik at pasienten tolererer behandlingen. Mål for behandling er hivRNA < 500 kopier/ml etter 12 uker og < 50 kopier/ml etter 24 uker. Resistensutvikling hos hivpositive skyldes vanligvis dårlig medikamentetterlevelse. Behandlingen er livslang og enhver pause i behandlingen kan utgjøre en risiko for resistensutvikling. Geno- eller fenotypisk resistensbestemmelse brukes i økende grad ved behandling som en indikator på resistensutvikling. Alle nydiagnostiserte hivsmittede i Norge har siden 2006 blitt undersøkt mhp. resistensmønster for revers transkriptase og protease. Psykologisk støtte er viktig under hele sykdomsforløpet. I tillegg må den hivsmittede informeres om rettigheter og plikter, få regelmessige samtaler om sex, samliv og smitterisiko samt hjelp til å slutte røyke og redusere alkohol og annet rusforbruk. Det bør tas regelmessige prøver for andre seksuelt overførbare infeksjoner som gonoré, syfilis og klamydia samt serologi for hepatitt B og C. I tillegg bør det tas regelmessige prøver for evt. å påvise utvikling av andre sykdommer som nyre-, lever-, kardiovaskulære- og bensykdommer.

Behandlingen er livslang og fører til redusert sykelighet og død, og de fleste kan i dag leve et relativt normalt liv. Bivirkninger av behandlingen er bl.a. hodepine, svimmelhet, benmargsdepresjon, psykiske forstyrrelser, hyperlipidemi med økt risiko for hjerte/karsykdom, lipodystrofi (forandringer i kroppens fettfordeling) og diabetiske stoffskifteforandringer. En rekke medikamenter (for eksempel kolesterolsenkende medikamenter) kan medføre interaksjoner med antivirale midler og kan derfor påvirke behandling. Dette gjelder også en del naturmidler.

Personer med hivinfeksjon bør vaksineres mot pneumokokksykdom, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Hivsmittede bør årlig vaksineres mot influensa og vaksine fås til redusert pris hos kommunelegen. Hivsmittede og deres partnere kan få gratis kondomer som bestilles fra Helsedirektoratet. Kondomer rekvireres anonymt fra brukerens eller partnerens faste lege eller helsepersonell ved asylmottak.

Hivinfeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2 og § 9 punkt 38). Legemiddelbehanding av hivinfeksjon skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk sykehusavdeling eller poliklinikk, eller av relevant spesialist. Legen kan rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet.

Forebyggende tiltak

Kondom ved vaginalt og analt samleie og oralsex. Hiv smitter i praksis svært sjeldent ved oralsex, men dagens epidemiologiske situasjon for andre seksuelt overførbare infeksjoner som gonoré og syfilis blant utsatte grupper for hiv tilsier at kondom bør benyttes ved oralsex. 

Fjerning av blodsøl med kloroppløsning. Rene sprøyter ved stoffmisbruk. Det er utviklet genitale kremer og salver som inneholder mikrobicider med effekt på hiv, men effekten av disse er fortsatt usikker. Utvikling av en effektiv, forebyggende vaksine har pågått i mange år og en rekke vaksiner er under utprøvning.

Undersøkelser i høyendemiske områder har vist at mannlig omskjæring reduserer risikoen for seksuelt overført hivsmitte hos heteroseksuell menn med ca 60 %. Ca. 30 % av menn på verdensbasis er omskåret. Omskjæring av menn har ingen innvirkning på risikoen for smitte fra mann til kvinne. Det er heller ikke vist at omskjæring reduserer risiko for smitte mellom menn som har sex med menn.

Det er utarbeidet flere brosjyrer og nettsider som omhandler hivinfeksjon.  

Posteksponeringsprofylakse (PEP)

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv kan være aktuelt etter stikkuhell, ved deling av sprøyte eller samleie med en kjent hivpositiv. Ved slike tilfeller bør infeksjonsmedisiner kontaktes øyeblikkelig med tanke på behandling med antivirale medikamenter. Behandlingen varer normalt i fire uker. PEP kan benyttes når andre forebyggende tiltak har sviktet eller ved uventet hendelse, som ved en kondomsprekk. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling og senest innen 48 timer etter at risikosituasjonen fant sted, se kapittel Posteksponeringsprofylakse mot hiv

Preeksponeringsprofylakse (PrEP)

Studier har vist at medisin som brukes i behandlingen av hivpositive også kan forbygge hivsmitte dersom man tar medisinen før en mulig smittesituasjon oppstår. Dette kalles preeksponeringsprofylakse (PrEP). PrEP beskytter ikke mot andre seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP anbefales derfor brukt i tillegg til kondom, jevnlig testing og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner.

PrEP kan være aktuelt dersom man:

  • ofte har sex uten kondom med partnere som man ikke kjenner
  • sliter med konsekvent kondombruk ved analsex
  • er bekymret over at man droppet kondom ved siste samleie, eller at man ikke turte å insistere på at det skulle brukes kondom
  • nylig har brukt PEP 
  • nylig har hatt en seksuelt overførbar sykdom analt 

PrEP kan brukes på to måter, enten tas tabletter hver dag (kontinuerlig) eller  tablettene tas ved behov (intermitterende).

  • Ved kontinuerlig behandling tar man 1 tablett daglig. Denne måten passer for de som har mange sexpartnere hele tiden, eller at det er uforutsigbart når man kommer til å ha sex.

  • Ved intermitterende behandling skal det tas 2 tabletter 2-24 timer før seksuell kontakt. Deretter tas 1 tablett daglig i to dager. De siste tablettene tas 24 og 48 timer etter siste risikoeksponering (ubeskyttet sex). Det er viktig at man ikke tar mer enn 7 tabletter per uke. Den intermitterende behandlingen passer best for de som har sjeldnere sex, f.eks. ubeskyttet sex ved reise til utlandet eller sex i helgene etc.

For å bli vurdert til å starte bruk av PrEP skal man være hivnegativ og i betydelig risiko for å bli smittet. I praksis betyr dette at tilbudet hovedsaklig er for menn som har sex med menn. Foreløpig er PrEP bare tilgjengelig ved Olafiaklinikken ved Oslo universitetssykehus og infeksjonsmedisinske avdelinger.

Folketrygden dekker utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Stikkskader og annen eksponering

Personer som stikker seg på kanyler, enten det er innenfor eller utenfor helseinstitusjon, opplever dette som svært dramatisk og har stor frykt for å bli smittet med hiv eller andre blodoverførbare agens. De må derfor følges opp godt og eventuelt gis psykologisk hjelp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk med infisert kanyle er ca. 0,3% for hivinfeksjon. For oppfølging ved stikkskade, se kapittel Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer – posteksponeringsprofylakse.

Hivinfeksjon og blodgivning

Personer som har hivinfeksjon utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som besvarer spørreskjemaet for blodgivere på en måte som er forenlig med risiko for hivsmitte ekskluderes fra blodgivning permanent eller tidsbegrenset. Følgende personer utelukkes permanent fra blodgivning pga. bl.a. økt risiko for hiv:

  • menn som har eller har hatt seksuell kontakt med andre menn
  • personer som bruker eller har brukt dopingmidler eller narkotiske midler som sprøyter eller ved sniffing
  • prostituerte og tidligere prostituerte

Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hivinfeksjon utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning. Blodgivere blir testet ved hver blodtapping.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Enhver lege som diagnostiserer et tilfelle av hivinfeksjon har plikt til å foreta smitteoppsporing. Denne plikten gjelder inntil legen eventuelt har henvist pasienten til kommuneoverlegen. Den hivsmittede har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra og hvem man selv kan ha overført smitten til.

Rådgiving til hivpositive

Ved nyoppdaget hivpositivitet skal pasienten få grundig informasjon om sykdommen og om tiltak for å unngå videre smitte (bl.a. sikker sex), samt tilbys rådgiving og psykologisk støtte. Den hivsmittede må ikke være giver av blod eller annet humant materiale, og må unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Sprøytebrukere må ikke dele sprøyte med andre.

Den som har hivinfeksjon, har et ansvar for ikke å utsette andre for smittefare. I praksis innebærer dette at den hivsmittede bør bruke kondom ved seksuell kontakt og at han/hun alltid bør informere faste eller tilfeldige seksualpartner om at man er hivpositiv.  Dette gjelder også de som er på effektiv behandling og har fått påvist lav virusmengde i blodet. Grunnen til dette er at kondomet kan sprekke eller falle av og at den hivsmittede eller seksualpartneren kan ha en annen seksuelt overførbar sykdom (som f.eks. gonoré, syfilis, klamydia) som øker risikoen for smitteoverføring. Ved å være åpen overfor en partner om at man er hivsmittet kan man sammen ta ansvar for å praktisere sikker sex og unngå at den annen partner blir hivsmittet .

Det finnes en rekke genetiske varianter av hiv. Ved smitte med én variant av viruset, kan man ved å ha ubeskyttet samleie med en annen hivpositiv bli smittet med en annen genetisk variant av viruset som kan være resistent for noen hivmedisiner. Med dagens gode behandlingsmuligheter spiller antagelig slik smitte med nye varianter av hiv liten rolle.

Spørsmål om graviditet kan drøftes med lege i hvert tilfelle. Risiko for smitte fra hivpositiv mor til barn ved optimale tiltak og god oppfølging er ca. 1%. 

Folkehelseinstituttet har utarbeidet et hefte på norsk og engelsk beregnet på nydiagnostiserte hivpositive:

Hivpositivitet og yrke

Hivsmittede kan fortsette i alle typer yrker, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes individuelt av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver.

Hivpositive og reiser til utlandet

Hivpositive med nedsatt immunforsvar kan være mer utsatt for å pådra seg sykdom ved reise til utlandet.  Hivsmittede bør være spesielt påpasselig med god hygiene i forhold til mat og drikke ved reiser til områder med dårlig hygienisk standard. Det kan hos enkelte være aktuelt å utstyre disse med antibiotika som de kan ta under reisen dersom de utvikler diarétilstander. Generelt anbefales et man kun benytter drikkevann solgt på flasker. De fleste vaksiner som anbefales ved utenlandsreiser kan benyttes av hivsmittede. I tillegg kan det være aktuelt å tilby hivsmittede reisende vaksiner mot pneumokokkinfeksjon og influensa. Såkalte ”levende vaksiner” bør generelt ikke gis til hivsmittede med lave CD4-tall. Dette er vaksine mot gulfeber, tuberkulose og meslinger (som inngår i MMR-vaksinen). Hivsmittede som skal reise til land som krever attest for utført gulfebervaksinasjon og som ikke bør vaksineres, kan utstyres med attest på engelsk hvor det går fram at gulfebervaksine ikke er gitt av medisinske årsaker. Malariamedikamenter kan og bør benyttes av hivsmittede ved reiser til malariaområder, men det kan være interaksjon mellom enkelte hiv- og malariamidler. Per 2015 er det 57 land som har restriksjoner for hivsmittede med hensyn på innreise eller opphold i landet (kortvarig eller langvarig opphold). 

Barnehager og skoler

Oppdatert kunnskap gir ikke grunnlag for å anta at barn med hivinfeksjon i praksis representerer noen smitterisiko overfor andre barn eller voksenpersoner i sitt nærmiljø. Barn med hivinfeksjon kan derfor gå i barnehage sammen med andre barn. Basert på opplysninger om helseforhold gitt av foreldrene er barnehagen forpliktet til å tilrettelegge for å ivareta det enkeltes barns helsemessige behov. Barnets foreldre har ingen opplysningsplikt overfor barnehagen, men foreldre bør vurdere å informere styrer og leder for den enheten der barnet skal gå om barnets hivinfeksjon slik at forholdene rundt barnet kan tilrettelegges på en trygg måte. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets hivstatus.

Dersom barnet har spesielle atferdsproblemer som kan medføre at andre barn kommer i kontakt med barnets blod (biting/kloring) eller spesielle hudproblemer som kan medføre at personalet kommer i kontakt med barnets blod, anbefales det å foreta en medisinsk og pedagogisk vurdering av barnet før oppstart i barnehage. 

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Ved opportunistiske infeksjoner skal pasientene isoleres i henhold til regimer for disse.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS. Aids og dobbeltinfeksjon tuberkulose og hiv er meldingspliktig gruppe A, hivinfeksjon gruppe B.

Kriterier for melding av hivinfeksjon hos voksne, ungdommer og barn over 18 måneder er påvising av:

  • Ÿ Hiv-antistofftest eller kombinert hiv-antigen/antistofftest (anti-HIV) bekreftet med Western blot eller med annen mer spesifikk hiv-antistofftest eller
  • Ÿ Hiv-nukleinsyreundersøkelse (HIV-RNA eller HIV-DNA) i to separate prøver eller
  • Ÿ Hiv- p24 antigen test, inkludert nøytralisasjonstest i to separate prøver eller
  • Ÿ Hiv-isolering

Kriterier for melding av hivinfeksjon hos barn < 18 måneder er påvisning i to separate prøver (navlestrengsblod ikke gyldig materiale) av:

  • ŸHiv-nukleinsyreundersøkelse (HIV-RNA eller HIV-DNA) eller
  • ŸHiv-p24 antigen test, inkludert nøytralisasjonstest hos et barn i alderen 1 måned eller eldre eller
  • Hiv- isolering 

Kriterier for melding aids er alle personer med hiv-infeksjon som har én eller flere av 28 kliniske tilstander beskrevet i den europeiske kasusdefinisjonen for aids.

Fra 1.7.2012 er dobbeltinfeksjonen tuberkulose og hiv meldingspliktig. Ved påvisning av latent tuberkulose er samtidig hivinfeksjon en betydelig risikofaktor for utvikling av aktiv tuberkulose. Slik dobbeltinfeksjon er derfor gjort meldingspliktig (gruppe A). Ved funn av hivinfeksjon hos en person med aktiv tuberkulose har personen per definisjon aids, og skal meldes nominativt til MSIS både på skjema for tuberkulose og for aids. Melding på eget skjema for aids vil normalt gjøres av infeksjonsmedisiner som overtar behandlingsansvaret for pasienten.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

 

Aids: acquired immune deficiency syndrome, Moritz Kaposi (1837-1902, Østerrike), CD4 (cluster of differentiation 4)

Relaterte saker

Eksterne lenker