Om hivinfeksjon

Hivviruset forårsaker immunsvikt ved at viruset ødelegger såkalte CD4-positive T-celler. Denne celletypen koordinerer og forsterker immunologiske reaksjoner av betydning for infeksjonsforsvaret. Ved hivinfeksjon ødelegges milliarder av CD4-celler daglig, mens milliarder av CD4-celler dannes for å erstatte disse. Gradvis vil denne kompensatoriske mekanismen svikte og antall CD4-celler vil falle og føre til immunsvikt. Kun ca 2 % av kroppens CD4-celler er i blodet, de fleste (ca. 80%) er i tarmens slimhinner.

Infeksjonen forårsakes av humant immunsviktvirus (hiv) som er et virus familien retroviridae. Det er to hovedtyper av viruset; hiv-1 og hiv-2. Ulike genetiske hovedgrupper av hiv-1 er identifisert; M (major), O (outlier), N (new) og P (pending). I gruppen M som er den klart vanligste finnes ulike genetiske subtyper med betegnelsen A til K. Vanligst forekommende subtype i Europa, Nord- og Sør-Amerika og Thailand er subtype B, i Afrika subtype A, C og D og i India subtype C. Genetisk hovedgrupper O og N ses vanligvis kun i Afrika. Hiv-2 finnes spesielt i Vest Afrika, Angola og Mosambik og forårsaker, sammenlignet med hiv-1, en langsommere utvikling av immunsviktsykdom. 

Hivsituasjonen globalt

Hivinfeksjon er påvist i alle land i verden. UNAIDS anslår at det ved utgangen av 2019 var ca. 38 millioner mennesker som lever med hivinfeksjon, ca. 25,4 millioner av disse har tilgang til antiviral behandling. Siden starten av epidemien anslås det at ca. 78 millioner mennesker er blitt smittet med hiv og ca. 35 millioner mennesker har dødd av aidsrelaterte sykdommer (2016). Kvinner utgjør globalt anslagsvis 52% av de hivsmittede. Ca. 69% av de hivsmittede lever i afrikanske land sør for Sahara. Ca. 1,8 millioner smittes nå globalt årlig med hiv (2016). Dette er det laveste antall nydiagnostiserte siden midten av 1990-tallet. Situasjonen er spesielt alvorlig i land som Den sentralafrikanske republikk, Demokratiske republikk Kongo, Indonesia, Nigeria, Russland og Sør-Sudan hvor hivsykdomsbyrden er høy, behandlingsdekningen er lav og hvor det er lite nedgang i nye hivinfeksjoner. Det er anslått at ca. 1 million personer døde av aids i 2016 hvorav 120 000 barn under 14 år. Antall aidsdøde var globalt på topp i 2005 da ca 1,9 millioner døde av aids. Antall døde av aids synker for hvert år som resultat av at flere i lav- og mellominnkomstland får tilgang til behandling.  Globalt er tuberkulose den vanligste dødsårsak for personer som lever med hiv. 

• Kart over global forekomst hiv (Verdens helseorganisasjon)
• UNAIDS data 2017

Den globale hivepidemien ser ut til å ha vært på sitt høyeste på slutten av 1990-tallet og har siden stabilisert seg. Antall ny hivtilfeller har siden slutten av 1990-tallet gradvis blitt redusert og aidsrelaterte dødsfall har også minsket. Nye infeksjoner har blitt redusert med mer enn 50% eller mer i 25 lav- og mellominnkomstland. Halvparten av reduksjonen av nye tilfeller siste to årene har skjedd blant barn. Antall personer som globalt lever med sin hivinfeksjon fortsetter å øke hovedsakelig pga. at flere blir behandlet for sin hivinfeksjon. Verdens aidsdag markeres 1.desember hvert år.

Hivsituasjonen i Norge

Etter å ha vært svært stabil under 1990-tallet økte antall påviste hivtilfeller på begynnelsen av 2000-tallet (fig 1). Dette skyldtes i all hovedsak flere hivpositive innvandrere som er smittet i sitt tidligere hjemland før ankomst til Norge samt en betydelig økning av smitte blant menn som har sex med menn (msm). Bildet var preget av at mange msm er nysmittet på arenaer for tilfeldig eller anonym sex. Fra 2015 har det vært en klar nedgang i meldte tilfeller hos msm. Nedgangen blant norskfødte msm kan tyde på at nye forebyggingstiltak som rask igangsatt og effektiv behandling av alle nydiagnostiserte samt legemiddelprofylakse til risikoutsatte (PrEP) har effekt. Meldte tilfeller blant nyankomne asylsøkere har også falt siste årene. Dette kan relateres til nedgang i nyankommede asylsøkere de siste årene. Totalt har meldte hivtilfeller i Norge falt med 42 % i perioden 2008 til 2019. 

Innvandrere utgjør nesten en tredel av dem som har fått påvist hivinfeksjon i Norge. De fleste kommer fra konfliktområder i det sentrale og østlige Afrika, samt fra Sørøst-Asia. Heteroseksuell smittespredning blant personer som er bosatt i Norge er fortsatt forholdsvis sjeldent. De fleste i denne gruppen er menn som smittes i utlandet, spesielt i Thailand. Det skjer lite nysmitte blant personer som tar stoff med sprøyter i Norge (tab. 1). Mer om hivsituasjonen i Norge:

• Seksuelt overførbare infeksjoner - årsrapport 2021 

Totalt er det per slutten av 2021 diagnostisert 6880 hivpositive i Norge (4649 menn og 2231 kvinner). Det er beregnet at det per 2021 er anslagsvis 4500 personer som lever med hivinfeksjon i Norge.

Hivarbeidet i Norge

En rekke statlige etater, kommunehelsetjenesten og frivillige organisasjoner har gjennom årene spilt en viktig rolle i hivarbeidet, både nasjonalt og internasjonalt. Av frivillige organisasjoner kan nevnes Helseutvalget (opprettet 1983), Aksept (drevet av Kirkens bymisjon opprettet 1987) og HivNorge (opprettet 1999) som en sammenslåing av Landsforeningen mot Aids (stiftet 1987) og hivpositives interesseorganisasjon Pluss (stiftet 1988). En ny organisasjon av og for hivpositive (Nye Pluss) ble stiftet i 2012.

• HivNorge
• Helseutvalget 
• Hivfondet - til hjelp i en vanskelig situasjon
• Pro Sentret (nasjonalt kompetansesenter hjelpetiltak for kvinner og menn i prostitusjonen)
• Aksept
• Primærmedisinsk verksted (PMV) - Senter for helse, dialog og utvikling helsefremmende arbeid i et flerkulturelt fellesskap. Kirkens bymisjon.

Hoveddelen av den norske økonomiske støtten til internasjonalt hiv/aidsarbeid går gjennom de multilaterale organisasjonene innenfor FN-systemet, for eksempel UNAIDS. Norge er også aktiv deltaker i og en stor bidragsyter til Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria som ble etablert i 2002. I perioden 2017-19 er det norske bidraget til fondet 2 milliarder kroner.

• NORAD
• Norsk hiv- og aidspolitikk. Posisjonsnotat for utviklingssamarbeidet (Utenriksdepartementet 2006)
• Meld. St. 11 (2011–2012) Global helse i utenriks- og utviklingspolitikken (Utenriksdepartementet 2012, norsk)
• Meld. St. 11 (2011–2012). Global health in foreign and development policy (engelsk)
• Leger uten grenser

Det nasjonale hiv- og aidsrådet ble opprettet i 2007. Dette er et samarbeidsråd oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet og Utenriksdepartementet med oppgave å samordne de nasjonale tiltak med den internasjonale aidspolitikken. Rådet har medlemmer fra berørte statlige etater og fra det sivile samfunn, inkludert representanter for mennesker som lever med hiv og organisasjoner som jobber med hivspørsmål både nasjonalt og internasjonalt.

Helse- og omsorgsdepartementet, i samarbeid med seks andre departementer, lanserte i 2009 en ny nasjonal hivstrategi. Strategiens visjon var at samfunnet skal akseptere og mestre hiv på en måte som både begrenser antallet av nye hivtilfeller, samtidig som de hivsmittede kan leve et godt liv. Denne strategiplanen ble i 2016 erstattet med en ny, samlet strategiplan for å ivareta det nasjonale arbeidet på hivfeltet og for å forebygge uønskede svangerskap og abort.

• Snakk om det! Strategi for seksuell helse 2017–2022 (Helse- og omsorgsdepartementet 2016)

• Aksept og mestring. Nasjonal hivstrategi 2009-2014 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009)
• Acceptance and coping. National HIV strategy 2009-2014 (Norwegian Ministry of Health and Care services 2009)

Smittemåte og smitterisiko

Hiv smitter gjennom seksuell kontakt og blodkontakt. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men spiller liten rolle i smitteoverføring. Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie hvor den hiv-smittede er ubehandlet er meget lav, trolig så lav som 0,1% eller lavere. Risikoen er noe høyere ved ubeskyttet analt samleie hvor den smittede er ubehandlet eller dersom en av partnerne har en annen seksuelt overført infeksjon. Transmisjonsraten ved stikkuhell er beregnet til ca. 0,3%, ved fellesbruk av sprøyter ca. 1% og svangerskap, fødsel og amming 30-50% (uten antiviral behandling av barnet eller moren).

Allerede 1-2 uker etter nysmitte kan smitten føres videre. Smittefaren varierer med virusmengden i blodet og regnes generelt som størst de første månedene etter smittetidspunktet og etter utvikling av svekket immunforsvar (ofte med ledsagende hivsykdom og aids).

Smitterisiko hos velbehandlede

Hivsmittede som er velbehandlet med antivirale medisiner vil ha svært lave eller ikke påvisbare virusmengder i blodet. Det har vist seg i praksis at velbehandlede ikke smitter sine seksualpartnere.

Inkubasjonstid 

Svært varierende. 50-70% av de smittede utvikler primærinfeksjon (akutt hivsykdom) 2-4 uker etter smitte. Mange av de hivsmittede forblir asymptomatiske flere år etter smittetidspunkt.

Symptomer og forløp 

Primærinfeksjon (akutt hivinfeksjon): Symptomer kan hos 50-70% av de smittede opptre 2-4 uker etter smittetidspunkt. Symptomene kan være uspesifikke, de vanligste er:

• feber
• influensalignende symptomer med faryngitt
• utslett
• forstørrede lymfekjertler
• mer sjeldne symptomer som uttalt hodepine, diaré eller sår på genitalia.

Symptomene varer vanligvis opptil 3 uker med full restitusjon. Akutt hivinfeksjon defineres av klinikere som høy-risikoeksponering de siste 2-8 uker, kliniske symptomer forenlig med akutt hiv, påvisbart hiv-RNA i plasma >10 000 kopier/mL eller p24Ag og serologiske funn som indikerer nylig smitte.

Hivsykdom (tidlig symptomatisk hivinfeksjon): Ved økende immunsvikt sees en rekke symptomer, vanligvis candidainfeksjoner i munn og svelg, herpes simplex-utbrudd, forstørrete lymfeknuter, vekttap, nattesvette og kroppssmerter.

Aids (langtkommen hivinfeksjon) : Aids-sykdom ved symptomer/ opportunistiske infeksjoner ifølge internasjonale kriterier fra 1987, revidert i 1993. En rekke indikatorsykdommer inngår i aidsdefinisjonen. De viktigste er pneumocystispneumoni, residiverende bakterielle pneumonier, candidaøsofagitt, tuberkulose, infeksjon med atypiske mykobakterier, kronisk herpes simplexvirusinfeksjon, Kaposi sarkom, hivencefalopati med demens, hiv-avmagringssyndrom og cytomegalovirusretinitt.

Effektiv legemiddelbehandling har medført at flere typer av opportunistiske infeksjoner nå er mye mindre vanlige hos hivsmittede. Nye antivirale behandlingsregimer har forbedret prognosen betydelig og ført til lengre overlevelse og et relativt normalt liv for den hivsmittede. Man kan si at hivinfeksjonen har endret seg fra å være en dødelig sykdom til å bli en kronisk sykdom med livslangt behandlingsbehov. Samtidig blir flere og flere av de hivsmittede eldre, og det er viktig å identifisere andre helseproblemer enn de tidligere så vanlige aidsrelaterte sykdommene.

Andre hivrelaterte  sykdommer

Studier siste årene har vist at hivpositive har økt forekomst av en rekke sykdommer som vanligvis rammer eldre, ikke-smittede personer. Dette er kardiovaskulære sykdommer, osteoporose (redusert beinmineraltetthet), leversykdommer, nyresykdommer, kreft, diabetes og nevrokognitiv dysfunskjon. Dette kan bl.a. skyldes at hiv forårsaker betennelses-tilstander, spesielt i årevegger og økt tendens til levring av blodet samt immunologisk hyperaktivitet. Tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger av antiviral behandling kan også ha innvirkning på utvikling av slike sykdommer i tidlig alder.   

Diagnostikk 

Infeksjon med hiv-1 og hiv-2 diagnostiseres vanligvis ved påvisning av antistoffer. Et primært positiv hivantistoff resultat må konfirmeres med videre undersøkelser ved et referanselaboratorium. For å utelukke prøveforbytting skal det tas to separate blodprøver fra pasienten. Ved hivkombotestene som brukes i dag påvises både hivantigen (p24) og hivantistoff. Denne testen har høy spesifisitet og kan vanligvis påvise smitte så tidlig som 1- 2 uker etter eksponering. Ved over 90% av tilfellene vil testen ev. bli positiv etter 6 uker. Ved en høyrisikoeksponering (dvs. ubeskyttet sex med en kjent hivsmittet som ikke er på vellykket behandling) bør den eksponerte i tillegg følges opp med en prøve etter 3 måneder.

Hurtigtester for hiv er i bruk ved enkelte klinikker, bl.a. ved Olafiaklinikken i Oslo. Hurtigtester som i dag brukes påviser bare antistoff og har derfor lavere sensitivitet ved nylig eksponeringen (vindusfasen). En vanlig kombitest bør derfor utføres samtidig med en hurtigtest. Det er utviklet munnsekrettester som brukes i forskning.

Viruspåvisning ved bruk av tester som er basert på nukleinsyre-amplifisering, f.eks. PCR, brukes ved oppfølging av nyfødte av hivpositive mødre, ved stikkskader med kontakt med hivpositivt materiale og evt. i serokonversjonsfasen. De vanligste er hiv-1-RNA kvalitativ og hiv-1-provirus-DNA kvalitativ tester. Hiv-RNA og hiv-DNA kan vanligvis påvises ca 1 uke etter smitte.

CD4-telling er en immunologisk markør og brukes ved oppfølging av hivsmittede. HIV 1-RNA kvantitativ test (viral load) brukes ved monitorering av behandling. Nasjonalt referanselaboratorium for hiv ved Oslo universitetssykehus, Ullevål har ansvar for å utføre eller videreføre mikrobiologiske undersøkelser på vegne av andre laboratorier i Norge, samt tilby råd, informasjon og tilbakemeldinger vedrørende hiv-diagnostikk, rutiner og anbefalinger.

Testing i allmennpraksis

Tidlig diagnostikk ved hivinfeksjon er svært viktig for å kunne gi optimal behandling og hinder videre smittespredning. Spesielt allmennpraktikere har en viktig rolle i tidlig diagnostikk av hivinfeksjon. Personer som har vært i en risikosituasjon for hivsmitte skal alltid tilbys hivtest. Allmennpraktikere må ‑ spesielt hos pasienter som tilhører en risikoutsatt gruppe (menn som har sex med menn, personer som har hatt ubeskyttet sex i høyrisikoområder, innvandrere fra de samme områder og injiserende misbrukere) – være oppmerksom på symptomer og evt. tilby hivtest ved symptomer som;

• mononukleoseliknende symptomer
• lymfadenopati
• herpes zooster
• malignt lymfom
• candidainfeksjoner i munn og svelg
• utslett i ansiktet
• seksuell overførbar sykdom
• hepatitt (A, B eller C)
• vekttap, nattesvette eller kroppssmerter
• langvarig febril sykdom.

Testing av menn som har sex med menn

Det er opprettet egne testtilbud for hiv og andre seksuelt overførbare infeksjoner spesielt beregnet for menn som har sex med menn.

• Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus
• Sjekkpunkt (Helseutvalget)
• Sex og samfunn 

Helseutvalget har også tilbudt gratis selvtest for hiv til hjemmebruk. Tilbudet er primært ment for menn som har sex med menn som sjelden eller aldri har testet seg for hiv og som ikke ønsker å teste seg andre steder. Ved positivt resultat har Helseutvalget tilbud om samtale og rådgiving samt henvising til oppfølging og behandling i helsevesenet.  

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Hivinfeksjon er mer vanlig blant enkelte grupper av innvandrere – særlig blant personer fra Afrika og Sørøst-Asia – enn i den generelle norske befolkningen. Moderne behandling bedrer leveutsiktene for pasientene, og personer som kjenner sin hivstatus kan ta forholdsregler overfor partnere. Det er derfor viktig for både personene selv og samfunnet at hivinfeksjon diagnostiseres tidlig. Innvandrere som kommer fra land med høy forekomst av hiv eller tilhører tradisjonelle risikogrupper bør tilbys testing for hiv innen 3 måneder. Overføringsflyktninger og familiegjenforente bør tilbys testing med hivantistofftest så snart som mulig etter ankomst. Testen må følges av rådgiving og informasjon om smitteveier og smitteforebyggende atferd. Personer med hivinfeksjon må sikres videre støtte og medisinsk oppfølging ved flytting.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hivtesting:

• Oversikt over land med høy forekomst av hivinfeksjon, hepatitt B, hepatitt C og syfilis

Testekampanjer

Folkehelseinstituttet og mange andre instanser i Norge har siden 2013 deltatt i den årlige europeiske testkampanjen for økt hiv-testing som finner sted i november. Siden 2015 har kampanjen også inkludert hepatitt B- og C-testing. Kampanjen ledes av «HIV in Europe» som er et europeisk samarbeid mellom kliniske miljøer, folkehelseinstitusjoner og frivillige organisasjoner.

Hivinfeksjon og graviditet

Alle gravide bør tilbys antistofftest for hivinfeksjon under svangerskapet. Dersom den gravide er risikoutsatt for hivsmitte under graviditeten (f.eks. gjennom å ta stoff med sprøyter) anbefales flere tester under svangerskapet.

Gravide bør få brosjyren "Tilbud om hivtest til alle gravide"  slik at hun kan orientere seg om tilbudet før testing. Ved positiv hivtest skal den gravide henvises som øyeblikkelig hjelp til nærmeste infeksjonsmedisinske avdeling.

Bakgrunn

Gravide har i Norge blitt tilbudt hivtest siden 1987, og testaktiviteten er svært høy. I perioden 1985-2016 er det ved rutineundersøkelse av gravide påvist 230 hivtilfeller hos gravide. Ca. 90 % av disse er gravide innvandrere, de resterende er norskfødte. De norskfødte er hovedsakelig smittet seksuelt av partner fra land med høy forekomst av hivinfeksjon. I samme periode er det til MSIS meldt 12 barn som er født i Norge med hivinfeksjon. De siste tilfellene var i 2000 (2 tilfeller) og 2013.

Oppfølging av hivpositive gravide gjøres av infeksjonsmedisinske avdelinger. Hivpositive gravide tilbys antiviral kombinasjonsbehandling under siste del av svangerskapet, vanligvis etter 28 ukers graviditet. Forløsningsmetode bør planlegges ved konsultasjon med gynekolog ved fødeavdelingen innen uke 36. Barnet behandles vanligvis med zidovudin 6 uker etter fødsel. Risikoen for mor-til-barn smitte ved disse optimale tiltakene er ca. 1%. Maternelle hiv-antistoffer passerer morkaken og kan gjenfinnes hos barnet inntil 18 måneders alder. Antistoffbestemmelse kan derfor ikke anvendes til å bekrefte evt. vertikal smitte. I stedet tas HIV-PCR. Første prøve tas et par uker etter fødselen. Ved tre negative PCR-tester ved 4-6 måneders alder kan smitte utelukkes og kontrollene avsluttes. Hivpositive mødre anbefales ikke å amme barnet selv om de står på tilfredsstillende behandling. 

Forekomst i Norge

Aids har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1983. Hivinfeksjon var anonymt meldingspliktig i MSIS (gruppe B-sykdom) i perioden 1986- mars 2019. Fra 22.3.2019 ble hivinfeksjon flyttet fra gruppe B- til gruppe A-sykdom, dvs. hivinfeksjon skal meldes med fulle personidentifiserbare opplysninger. 

Figur 1. Tilfeller av hivinfeksjon per 100 000 innbyggere i Norge meldt MSIS 1985-2021 etter diagnoseår.

Oppfølging og behandling 

Effekten av behandling med antivirale midler ved primærinfeksjon (akutt hivsykdom) er usikker, men bør vurderes av spesialist i infeksjonsmedisin. 

Indikasjoner for oppstart av behandling

Det finnes foreløpig ingen helbredende behandling mot hiv som kan utrydde viruset og gjenopprette et helt normalt immunforsvar. Tilgjengelig behandling retter seg mot virusets evne til å reprodusere seg i kroppen, og dermed mot dets evne til å fremkalle sykdom.

Norsk forening for infeksjonsmedisin utgir retningslinjer for behandling av hivpositive. I disse retningslinjene anbefales at alle pasienter med nyoppdaget hivinfeksjon snarest mulig bør henvises til infeksjonsmedisiner med hivkompetanse. Antiviral behandling er vist å redusere risikoen for alvorlig kompliserende sykdom eller død selv ved høye CD4-tall.  Det anbefales at alle starter hivbehandling uavhengig av CD4-tall, dels av hensyn til pasientens egen helse, dels for å hindre videre smitteoverføring. Psykiske, sosiale, kognitive og økonomiske problemer, rusmisbruk og komorbiditet bør kartlegges ved diagnosetidspunkt og før ART-behandling iverksettes. Det er viktig at pasienten involveres i beslutningen om å starte behandling, da behandlingen har et livslangt perspektiv og nøyaktig etterlevelse er viktig.

Behandling skal uansett igangsettes umiddelbart ved:

• Hivinfeksjon med alvorlige opportunistiske sykdommer
• Hivassosiert kognitiv svikt
• Hodgkins lymfom
• Hivassosiert nyresykdom
• HPV-assosiert kreftsykdom
• Ved graviditet skal ART iverksettes i løpet av 2. trimester

Per 2018 er 31 ulike antivirale legemidler tilgjengelig i behandlingen av hivinfeksjon. Ved oppstart av behandling velges legemidler fra fire ulike  klasser:

• Nukleosidanaloger (NRTI)
• Proteasehemmere (PI)
• Integrasehemmere  (INSTI)
• Non-nukleosid revers transkriptase inhibitorer  (NNRTI)

Behandling består av en kombinasjon av tre ulike legemidler samtidig, som oftest kombinasjonstabletter (antiretroviral terapi, ART). Samtidig behandling av hivinfeksjon og tuberkulose kan være utfordrende pga. interaksjon mellom flere av legemidlene og oppblussing av latent tuberkulosesykdom ved igangsetting av hivbehandling. Norsk forening for infeksjonsmedisin har utgitt retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv:

• Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv (Norsk forening for infeksjonsmedisin)

Det anbefales antiretroviral behandling også til barn med hiv-infeksjon til alle uavhengig av hiv-RNA og CD4 tall.

• Generell veileder i pediatri (Norsk barnelegeforening)

Oppfølging under behandling

Behandlingen styres ved kvantifisering av hivRNA i plasma, effekten på CD4-nivået og resistensbestemmelse av virus. Dersom det oppstår alvorlige bivirkninger er det i de fleste tilfellene mulig å endre på legemiddelkombinasjonene slik at pasienten tolererer behandlingen. Mål for behandling er hivRNA < 500 kopier/ml etter 12 uker og < 50 kopier/ml etter 24 uker. Resistensutvikling hos hivpositive skyldes vanligvis dårlig legemiddeletterlevelse. Behandlingen er livslang og enhver pause i behandlingen kan utgjøre en risiko for resistensutvikling. Geno- eller fenotypisk resistensbestemmelse brukes i økende grad ved behandling som en indikator på resistensutvikling.  Psykologisk støtte er viktig under hele sykdomsforløpet. I tillegg må den hivsmittede informeres om rettigheter og plikter, få regelmessige samtaler om sex, samliv og smitterisiko samt hjelp til å slutte røyke og redusere alkohol og annet rusforbruk. Det bør tas regelmessige prøver for andre seksuelt overførbare infeksjoner som gonoré, syfilis og klamydia samt serologi for hepatitt B og C. I tillegg bør det tas regelmessige prøver for ev. å påvise utvikling av andre sykdommer som nyre-, lever-, kardiovaskulære- og bensykdommer.

Behandlingen er livslang og fører til redusert sykelighet og død, og de fleste kan i dag leve et relativt normalt liv. Bivirkninger av behandlingen er bl.a. hodepine, svimmelhet, benmargsdepresjon, psykiske forstyrrelser, hyperlipidemi med økt risiko for hjerte/karsykdom, lipodystrofi (forandringer i kroppens fettfordeling) og diabetiske stoffskifteforandringer. En rekke legemidler (for eksempel kolesterolsenkende legemidler) kan medføre interaksjoner med antivirale midler og kan derfor påvirke behandling. Dette gjelder også en del naturmidler.

Resistens

Alle nydiagnostiserte hivsmittede i Norge har siden 2006 blitt undersøkt mht. resistensmønster for revers transkriptase og protease. I 2017 ble det i Norge undersøkt for resistens hos 146 prøver av nydiagnostiserte hivsmittede. Surveillance drug-resistance mutations (SDRMs) ble påvist i 5.6% av prøvene. Prevalensen av overført resistens har vært stabil de siste årene med bare små variasjoner. 

Vaksiner

Personer med hivinfeksjon bør vaksineres mot pneumokokksykdom, og utgifter til vaksine dekkes av folketrygden (blåreseptforskriften § 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Hivsmittede bør årlig vaksineres mot influensa og vaksine fås til redusert pris hos kommunelegen. Hivsmittede og deres partnere kan få gratis kondomer som bestilles fra Helsedirektoratet. Kondomer rekvireres anonymt fra brukerens eller partnerens faste lege eller helsepersonell ved asylmottak.

Betalingsordninger

Hivinfeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge. Legemiddelbehanding av hivinfeksjon skal være instituert ved infeksjons-medisinsk sykehusavdeling eller poliklinikk, eller av relevant spesialist. Siden januar 2018 finansieres behandling med legemidler mot hivinfeksjon av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.

Forebyggende tiltak

Kondom ved vaginalt og analt samleie og oralsex. Hiv smitter i praksis svært sjeldent ved oralsex, men dagens epidemiologiske situasjon for andre seksuelt overførbare infeksjoner som gonoré og syfilis blant utsatte grupper for hiv tilsier at kondom bør benyttes ved oralsex. 

Fjerning av blodsøl med kloroppløsning. Rene sprøyter ved injeksjon av stoff med sprøyter. Det er utviklet genitale kremer og salver som inneholder mikrobicider med effekt på hiv, men effekten av disse er fortsatt usikker. Utvikling av en effektiv, forebyggende vaksine har pågått i mange år og en rekke vaksiner er under utprøvning.

Undersøkelser i høyendemiske områder har vist at mannlig omskjæring reduserer risikoen for seksuelt overført hivsmitte ved vaginalt samleie mellom en hiv negativ mann omskåret mann og en hiv positiv kvinne. Det er ved studier ikke dokumentert at transmisjonsraten reduseres ved sex mellom en hivpositiv omskåret mann og hiv negativ kvinne, eller ved analt samleie mellom to menn uavhengig om en eller begge er omskåret. Ca. 30 % av menn på verdensbasis er omskåret.

Det er utarbeidet flere brosjyrer og nettsider som omhandler hivinfeksjon.  

• Kunnskap om seksuell helse (Helseutvalget)
• Kondom med brosjyre på 7 språk (Folkehelseinstituttet 2003)
• Bestilling gratis kondomer på nett  (helsenorge.no)

Preeksponeringsprofylakse (PrEP)

Studier har vist at legemidler som brukes i behandlingen av hivpositive også kan forbygge hivsmitte dersom man tar legemidler før en mulig smittesituasjon oppstår. Dette kalles preeksponeringsprofylakse (PrEP). PrEP beskytter ikke mot andre seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP anbefales derfor brukt i tillegg til kondom, jevnlig testing og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner. PrEP kan brukes på to måter, enten tas tabletter hver dag (kontinuerlig) eller tablettene tas ved behov (intermitterende):

• Ved kontinuerlig behandling tar man 1 tablett daglig. Denne måten passer for de som har mange sexpartnere hele tiden, eller at det er uforutsigbart når man kommer til å ha sex.
• Ved intermitterende behandling skal det tas 2 tabletter 2-24 timer før seksuell kontakt. Deretter tas 1 tablett daglig i to dager. De siste tablettene tas 24 og 48 timer etter siste risikoeksponering (ubeskyttet sex). Det er viktig at man ikke tar mer enn 7 tabletter per uke. Den intermitterende behandlingen passer best for de som har sjeldnere sex, f.eks. ubeskyttet sex ved reise til utlandet eller sex i helgene etc.

Indikasjoner for PrEP

PrEP er først og fremst aktuelt for menn som har sex med menn (msm) og transpersoner som har (hatt):

• Ubeskyttet analt samleie med flere partnere siste 6 måneder. 
• Selvrapportert høy risiko for gjentakelse.

Følgende tilleggs-faktorer styrker indikasjonen for PrEP hos msm og transpersoner:

• Seksuelt overførbar infeksjon (SOI) eller behov for PEP siste 12 måneder.
• Sex under ruspåvirkning.
• Minoritetsbakgrunn.

For heteroseksuelle er nytten av PrEP dårligere dokumentert, og det må gjøres en individuell risikovurdering.

For å bli vurdert til å starte bruk av PrEP skal man være hivnegativ og i betydelig risiko for å bli smittet. PrEP er tilgjengelig ved Olafiaklinikken ved Oslo universitetssykehus og infeksjonsmedisinske avdelinger rundt om i landet.

• Olafiaklinikken  - tilbud til menn som har sex med menn 

PreP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene. Les mer om PrEP i faglige retningslinjer fra infeksjonsmedisinforeningen:

• PrEP - faglig retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Posteksponeringsprofylakse (PEP)

Posteksponeringsprofylakse (PEP) mot hiv kan være aktuelt etter ubeskyttet samleie med en kjent hivpositiv som ikke er velbehandlet, ved stikkuhell eller ved deling av sprøyte. Ved slike tilfeller bør infeksjonsmedisiner kontaktes øyeblikkelig med tanke på behandling med antivirale legemidler. PEP er ikke indisert hvis indekspasienten er fullt virussupprimert. Behandlingen varer normalt i 4 uker. PEP kan benyttes når andre forebyggende tiltak har sviktet eller ved uventet hendelse, som ved en kondomsprekk. PEP bør igangsettes så snart som mulig dersom det er indikasjon for slik behandling, helst innen 4 timer, og ikke senere enn 72 timer etter at risikosituasjonen fant sted. PEP finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte resept-legemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene. 

Les mer om PrEP i faglige retningslinjer fra infeksjonsmedisinforeningen: 

• PEP - faglig retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv

Stikkskader og annen eksponering

Personer som stikker seg på kanyler, enten det er innenfor eller utenfor helseinstitusjon, opplever dette som svært dramatisk og har stor frykt for å bli smittet med hiv eller andre blodoverførbare agens. De må derfor følges opp godt og eventuelt gis psykologisk hjelp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk med infisert kanyle er ca. 0,3% for hivinfeksjon. For oppfølging ved stikkskade, se  kapittel Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer.

Hivinfeksjon og blodgivning

Personer som har hivinfeksjon utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som besvarer spørreskjemaet for blodgivere på en måte som er forenlig med risiko for hivsmitte ekskluderes fra blodgivning permanent eller tidsbegrenset. Personer som bruker eller har brukt dopingmidler eller narkotiske midler som sprøyter utelukkes permanent fra blodgivning pga. bl.a. på grunn av økt risiko for hiv.

Risikosituasjoner for smitte som gir tidsbegrenset utelukkelse fra blodgivning bl.a. på grunn av økt risiko for hiv er:

• Menn som har eller har hatt seksuell kontakt med menn skal ikke gi blod før det er gått minimum 12 måneder etter siste seksuelle kontakt.
• Personer som selger eller har solgt seksuelle tjenester skal ikke gi blod før det er gått minimum 12 måneder etter siste seksuelle kontakt.

Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hivinfeksjon utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning. Blodgivere blir testet ved hver blodtapping.

• Veileder for transfusjonstjenesten i Norge (pdf) (Helsedirektoratet)

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd 

Enhver lege som diagnostiserer et tilfelle av hivinfeksjon har plikt til å foreta smitteoppsporing. Denne plikten gjelder inntil legen eventuelt har henvist pasienten til kommuneoverlegen. Den hivsmittede har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være overført fra og hvem man selv kan ha overført smitten til.

Rådgiving til hivpositive

Ved nyoppdaget hivpositivitet skal pasienten få grundig informasjon om sykdommen og om tiltak for å unngå videre smitte (bl.a. sikker sex), samt tilbys rådgiving og psykologisk støtte. Den hivsmittede må ikke være giver av blod eller annet humant materiale, og må unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Personer som tar stoff med sprøyter må ikke dele sprøyte med andre.

Hivsmittede som er velbehandlet med antivirale medisiner vil ha svært lave eller ikke påvisbare virusmengder i blodet. Det har vist seg i praksis at velbehandlede ikke smitter sine seksualpartnere. Kondom er likevel aktuelt for å forebygge andre seksuelt overførbare sykdommer som gonore og syfilis.

For personer på vellykket hiv-behandling og som ønsker å bli gravide er det ikke nødvendig med assistert befruktning for å unnfange og føde barn. For par som ønsker ekstra sikkerhet er det mulig å få utført sædvask. Hiv positive har på lik linje med resten av befolkningen rett til assistert befruktning (IVF) ved infertilitet. Slike tjenester utføres ved Reproduksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Det finnes en rekke genetiske varianter av hiv. Ved smitte med én variant av viruset, kan man ved å ha ubeskyttet samleie med en annen hivpositiv bli smittet med en annen genetisk variant av viruset som kan være resistent for noen hivmedisiner. Med dagens gode behandlingsmuligheter spiller antagelig slik smitte med nye varianter av hiv liten rolle. Folkehelseinstituttet har utarbeidet et hefte på norsk og engelsk beregnet på nydiagnostiserte hivpositive. Disse heftene ble utarbeidet siste gang i 2014, og kan derfor inneholde enkelte råd og opplysninger som ikke er i samsvar med dagens kunnskap.

• Om hivinfeksjon - informasjon og hjelp til å orientere seg for deg som har fått en positiv hivtest (norsk og engelsk)

Hivpositivitet og yrke

Hivsmittede kan fortsette i alle typer yrker, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes individuelt av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver.

Hivpositive og reiser til utlandet

Hivpositive med nedsatt immunforsvar kan være mer utsatt for å pådra seg sykdom ved reise til utlandet.  Hivsmittede bør være spesielt påpasselig med god hygiene i forhold til mat og drikke ved reiser til områder med dårlig hygienisk standard. Det kan hos enkelte være aktuelt å utstyre disse med antibiotika som de kan ta under reisen dersom de utvikler diarétilstander. Generelt anbefales et man kun benytter drikkevann solgt på flasker. De fleste vaksiner som anbefales ved utenlandsreiser kan benyttes av hivsmittede. I tillegg kan det være aktuelt å tilby hivsmittede reisende vaksiner mot pneumokokkinfeksjon og influensa. Såkalte ”levende vaksiner” bør generelt ikke gis til hivsmittede med påvist nedsatt immunitet, men kan vanligvis gis til hivsmittede som er under vellykket behandling med lavt virusnivå og tilfredsstillende CD4-verdier. Dette er vaksine mot gulfeber og meslinger (som inngår i MMR-vaksinen). Hivsmittede som skal reise til land som krever attest for utført gulfebervaksinasjon og som ikke bør vaksineres, kan utstyres med attest på engelsk hvor det går fram at gulfebervaksine ikke er gitt av medisinske årsaker. BCG-vaksine og oral tyfoidvaksine skal aldri gis til hivsmittede, uansett immunstatus. Malarialegemidler kan og bør benyttes av alle hivsmittede ved reiser til malariaområder, men det kan være interaksjon mellom enkelte hiv- og malariamidler. Per 2017 er det 58 land som har restriksjoner for hivsmittede med hensyn på innreise eller opphold i landet (kortvarig eller langvarig opphold). 

• Oversikt over reiserestriksjoner for hivsmittede ved innreise eller opphold i ulike land

Barnehager og skoler

Oppdatert kunnskap gir ikke grunnlag for å anta at barn med hivinfeksjon i praksis representerer noen smitterisiko overfor andre barn eller voksenpersoner i sitt nærmiljø. Barn med hivinfeksjon kan derfor gå i barnehage sammen med andre barn. Basert på opplysninger om helseforhold gitt av foreldrene er barnehagen forpliktet til å tilrettelegge for å ivareta det enkeltes barns helsemessige behov. Barnets foreldre har ingen opplysningsplikt overfor barnehagen, men foreldre bør vurdere å informere styrer og leder for den enheten der barnet skal gå om barnets hivinfeksjon slik at forholdene rundt barnet kan tilrettelegges på en trygg måte. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets hivstatus.

Dersom barnet har spesielle atferdsproblemer som kan medføre at andre barn kommer i kontakt med barnets blod (biting/kloring) eller spesielle hudproblemer som kan medføre at personalet kommer i kontakt med barnets blod, anbefales det å foreta en medisinsk og pedagogisk vurdering av barnet før oppstart i barnehage. 

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner. Ved opportunistiske infeksjoner skal pasientene isoleres i henhold til regimer for disse.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS som Hivinfeksjon, AIDS og dobbeltinfeksjon hiv og  tuberkulose (gruppe A-sykdom). Hivinfeksjon ble overført fra gruppe B- til gruppe A-sykdom 22.3.2019.

Kriterier for melding av hivinfeksjon hos voksne, ungdommer og barn over 18 måneder er påvising av:

• Hiv-antistofftest eller kombinert hiv-antigen/antistofftest (anti-HIV) bekreftet med Western blot eller med annen mer spesifikk hiv-antistofftest eller
• Hiv-nukleinsyreundersøkelse (HIV-RNA eller HIV-DNA) i to separate prøver eller
• Hiv- p24 antigen test, inkludert nøytralisasjonstest i to separate prøver eller
• Hiv-isolering

Kriterier for melding av hivinfeksjon hos barn < 18 måneder er påvisning i to separate prøver (navlestrengsblod ikke gyldig materiale) av:

• Hiv-nukleinsyreundersøkelse (HIV-RNA eller HIV-DNA) eller
• Hiv-p24 antigen test, inkludert nøytralisasjonstest hos et barn i alderen 1 måned eller eldre eller
• Hiv- isolering 

Kriterier for melding aids er alle personer med hivinfeksjon som har én eller flere av 28 kliniske tilstander beskrevet i den europeiske kasusdefinisjonen for aids.

• Europeisk kasus definisjon aids, 1993 
• Europeisk kasusdefinisjon for aids hos barn < 13 år, 1995

Fra juli 2012 ble dobbeltinfeksjonen tuberkulose og hiv meldingspliktig. Ved påvisning av latent tuberkulose er samtidig hivinfeksjon en betydelig risikofaktor for utvikling av aktiv tuberkulose. Ved funn av hivinfeksjon hos en person med aktiv tuberkulose har personen per definisjon aids, og skal meldes nominativt til MSIS både på skjema for tuberkulose og for aids. Melding på eget skjema for aids vil normalt gjøres av infeksjonsmedisiner som overtar behandlingsansvaret for pasienten.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer .

Aids: acquired immune deficiency syndrome, Moritz Kaposi (1837-1902, Østerrike), CD4 (cluster of differentiation 4)